Tilpasningsforstyrrelse

Tilpasningsforstyrrelse (adaptiv reaktionsforstyrrelse) opstår som følge af betydelige ændringer i livsstil forårsaget af en nødsituation. Ifølge håndbogen i diagnostik og statistik over psykiske lidelser har tilpasningsforstyrrelsen, som kan udløses af stressfaktorer af varierende intensitet, forskellige manifestationer.

Tilpasningsforstyrrelse opstår normalt efter overgangsperioden. I de fleste tilfælde observeres depressive lidelser af varierende varighed og struktur; hos nogle patienter manifesterer depression inden for rammerne af tilpasningsforstyrrelse sig som en subjektiv følelse af nedtrykthed, håbløshed og mangel på fremtidsudsigter.

Udvendigt ser ofrene ældre ud end deres alder. De bemærker et fald i hudturgor, tidlig forekomst af rynker og grånende hår. De deltager ikke aktivt i samtaler, har svært ved at føre en samtale, taler med en rolig stemme, og talehastigheden er langsom. Ofrene bemærker, at det er svært for dem at samle deres tanker, ethvert foretagende synes umuligt, og det kræver en viljestyrke at gøre noget. De bemærker vanskeligheder med at koncentrere sig om ét emne, vanskeligheder med at træffe beslutninger og derefter implementere dem. Ofrene er som regel bevidste om deres fiasko, men forsøger at skjule det og opfinder forskellige grunde for at retfærdiggøre deres passivitet.

Søvnforstyrrelser observeres næsten altid (besvær med at falde i søvn, hyppige natlige opvågninger, tidlige opvågninger i angst), mangel på en følelse af livlighed om morgenen uanset den samlede søvnvarighed. Mareridtsagtige drømme observeres undertiden. I løbet af dagen er humøret nedtrykt, tårer "kommer let til øjnene" uden grund.

De observerer udsving i blodtrykket før et vejrskifte, tidligere usædvanlige anfald af takykardi, svedtendens, kolde ekstremiteter og en følelse af prikken i håndfladerne, afvigelser i fordøjelsessystemets funktion (appetitløshed, ubehag i maven, forstoppelse). I nogle tilfælde, hos personer, der lider af en tilpasningsforstyrrelse, træder en følelse af angst i forgrunden sammen med et subjektivt næppe mærkbart fald i humør.

Udadtil ser ofrene anspændte ud, og under samtalen sidder de i en "lukket stilling": let foroverbøjede, med benene over kors og armene over brystet. De går modvilligt og forsigtigt ind i samtalen. I starten giver de ikke udtryk for nogen klager, men efter samtalen begynder at berøre et "aktuelt emne", accelererer taletempoet, og en "metallisk tone" optræder i deres stemme. Under samtalen har de svært ved at følge samtalens disposition, kan ikke vente på, at samtalepartneren udtrykker sin mening, og afbryder ham konstant. Svar på spørgsmål er ofte overfladiske og uovervejede. De er let antydelige og giver hurtigt efter for overtalelse. De påtager sig den tildelte opgave med stort ansvar, men efterfølgende, på grund af koncentrationsbesvær, kan de ikke spore rækkefølgen af opgavernes udførelse, begår grove fejl og enten ikke fuldfører opgaven eller fuldfører den meget sent.

Søvnforstyrrelser forekommer også, men i modsætning til repræsentanterne fra den foregående gruppe udtrykkes vanskeligheder med at falde i søvn i disse tilfælde primært i, at der inden sengetid kommer "forskellige foruroligende tanker" i tankerne om vigtige emner. Fra det kardiovaskulære systems side observeres, ligesom i den foregående gruppe, en stigning i blodtrykket (dog mere stabilt og mindre afhængigt af ændringer i vejrforholdene), abnormiteter i fordøjelsessystemet (nedsat appetit, bevægelse med fremkomsten af en følelse af sult, ofte ledsaget af indtagelse af en stor mængde mad).

Hos nogle personer med tilpasningsforstyrrelse udvikler angst sig sammen med et subjektivt følt fald i humøret. Desuden hersker der i de tidlige morgentimer, umiddelbart efter at man vågner, en angstfyldt stemning, som "ikke tillader en at ligge i sengen længe." Derefter, inden for 1-2 timer, aftager den, og melankoli begynder at dominere i det kliniske billede,

I løbet af dagen er ofrene for denne gruppe inaktive. De søger ikke hjælp på eget initiativ. Under en samtale klager de over nedtrykthed og apati. Repræsentanter for denne gruppe klager kun over angst under en undersøgelse om aftenen, eller hvis en læge gør opmærksom på dens tilstedeværelse.

Angsten stiger om aftenen og aftager gradvist ved midnat. Ofrene anser selv denne periode for at være "den mest stabile og produktive", hvor der ikke er nogen følelse af melankoli og angst. Mange af dem understreger og erkender, at det er nødvendigt at hvile i denne periode af dagen, men de begynder at lave huslige pligter eller ser "en interessant film" på tv og går først i seng langt ud på natten efter midnat.

I nogle tilfælde manifesterer tilpasningsforstyrrelse sig i en ændring i livsstil. Nogle gange fjerner en person ubevidst ansvaret for sine familiemedlemmers velbefindende og helbred. I nogle tilfælde mener ofrene, at det er nødvendigt at ændre bopæl. Ofte flytter de til et nyt bopæl, hvor de heller ikke kan tilpasse sig levevilkårene. Repræsentanter for denne gruppe begynder at misbruge alkohol, bryder gradvist båndene til deres familie og tilslutter sig et miljø med lavere sociale krav og behov. Nogle gange fjerner de ubevidst ansvaret for deres familiemedlemmers velbefindende og helbred og tilslutter sig sekter. Som ofrene selv forklarer i disse tilfælde, "hjælper nye venner med at glemme gammel sorg."

Hos en række ofre manifesterer tilpasningsforstyrrelsen sig i tilsidesættelse af alment accepterede adfærdsnormer. I dette tilfælde handler det ikke om, at en person anser den ene eller den anden upassende handling for uacceptabel, men om at "behovet tvinger én til at handle på denne måde", men snarere at det bevidst defineres som "helt acceptabelt". I disse tilfælde handler det om en reduktion af individets individuelle moralske kriterier.

[ 1 ], [ 2 ]

Tilpasningsforstyrrelse og sorgreaktion

Tilpasningsforstyrrelser omfatter patologiske sorgreaktioner.

Før det kliniske billede af patologisk sorgreaktion beskrives, er det passende at skitsere, hvordan ukompliceret sorgreaktion forbundet med tab (kroppens følelsesmæssige og adfærdsmæssige reaktion på et uopretteligt tab) forløber.

I starten blev ordet "tab" forstået som en personlig oplevelse forbundet med tabet af en elsket. Lidt senere begyndte skilsmisse og andre typer af brud med en elsket at blive betragtet som tab. Derudover omfatter tab tab af idealer og en tidligere livsstil, samt amputation af en kropsdel og tab af en vigtig funktion i kroppen, forårsaget af en somatisk sygdom. Der er en særlig form for tab, der observeres hos mennesker, der lider af en kronisk sygdom. For eksempel er en person ved kroniske hjerte-kar-sygdomme tvunget til at leve et delvist invalidt liv, som man gradvist tilpasser sig og derefter vænner sig til. Efter den nødvendige operation og genoprettelse af funktion kan der forekomme en sorgreaktion i et begrænset liv. 

Der findes tab af en lidt anderledes type, som også kan udløse en sorgreaktion: tab af social status, tilhørsforhold til en bestemt gruppe, job, hjem. En særlig plads blandt tab (primært blandt ensomme mennesker) er tabet af elskede kæledyr.

Tab omfatter ikke kun tabet af en elsket. Et betydeligt tab kan også være tabet af en persons idealer eller livsstil.

Sorgreaktionen er til en vis grad en naturlig reaktion på tab. Ifølge ST Wolff og RC Simons er "formålet" med sorgreaktionen at frigøre personligheden fra bånd til den person, der ikke længere er der.

Intensiteten af sorgreaktionen er mere udtalt ved pludseligt tab. Graden af sorgreaktionens udtryk påvirkes dog af familieforholdet til den afdøde. Som bekendt ophører ægtepar, der har mistet børn, i 75% af tilfældene med at fungere som en samlet familie i en vis periode, og efterfølgende går familien ofte i opløsning. Blandt disse ægtepar er tilfælde af depression, selvmordsforsøg, alkoholisme og seksuelle problemer almindelige.

Når en person dør, er det ikke kun forældrene, der lider. Efterlevende søskende føler sig ikke kun skyldige over at være i live, men opfatter også forældrenes lidelse som en bekræftelse på, at de døde børn var mere elsket.

Det ydre udtryk for sorg (sorg) bestemmes i høj grad af kulturel tilhørsforhold. Etnokulturelle traditioner (ritualer) er enten med til at svække sorgreaktionen eller forhindre dens udfoldelse.

Der er tre faser i sorgreaktionen. Den første fase er protestfasen. Den er karakteriseret ved et desperat forsøg fra individet på at genoprette relationen til den afdøde. Dette udtrykkes i den første reaktion af typen "Jeg tror ikke, at dette skete." Nogle individer kan ikke acceptere, hvad der skete, og fortsætter med at opføre sig, som om intet var sket. Nogle gange manifesterer protesten sig i en subjektiv følelse af sløvning af alle følelser (de hører ingenting, ser ingenting og føler ingenting). Som nogle forfattere påpeger, er en sådan blokering af den omgivende virkelighed i begyndelsen af protestfasen en form for massivt forsvar mod opfattelsen af tab. Nogle gange, når de indser, at individet er død, forsøger nære slægtninge at bringe ham tilbage på en urealistisk måde, for eksempel vender en kone sig mod sin afdøde mands lig med ordene: "Kom tilbage, forlad mig ikke nu." Protestfasen er karakteriseret ved hulken og klagen. Samtidig observeres ofte udtalt fjendtlighed og vrede, ofte rettet mod læger. Protestfasen kan vare fra flere minutter til flere måneder. Derefter viger den gradvist for desorganiseringsfasen (tabsbevidsthedsfasen). I denne fase er der en bevidsthed om, at den elskede ikke længere er der. Følelserne er meget intense og smertefulde. Hovedstemningen er dyb tristhed med oplevelsen af tab. Personligheden kan også opleve vrede og skyld, men den dominerende affekt forbliver dyb tristhed. Det er vigtigt at bemærke, at i modsætning til depression falder personlighedens selvværd ikke under sorgreaktionen.

Sorgreaktionen ledsages af forskellige somatiske fornemmelser, der kan fremkaldes af det omgivende miljø. Disse omfatter:

• tab af appetit:
• følelse af tomhed i maven:
• en følelse af sammentrækning i halsen;
• følelse af åndenød:
• følelser af svaghed, mangel på energi og fysisk udmattelse.

De kan også udløses af begivenheder i omgivelserne. Nogle gange opleves disse minder subjektivt så hårdt, at personen forsøger at undgå dem. 

En af manifestationerne af tilpasningsforstyrrelse er manglende vilje til at kommunikere og reduktion af kontakt med det omgivende mikrosociale miljø. Patienterne bliver introverte, de er ude af stand til at vise den spontanitet og varme over for andre, som tidligere var karakteristisk for dem.

Mennesker med sorgreaktioner rapporterer ofte skyldfølelser over for deres afdøde elskede. Samtidig kan de udtrykke irritabilitet og fjendtlighed. Mennesker med sorgreaktioner foretrækker at høre ordene "Jeg vil hjælpe dig med at bringe ham tilbage" fra deres pårørende snarere end ord medfølelse.

Generelt bemærker patienten i denne fase af sorgreaktionen uorganisering, formålsløshed og angst. Personerne selv siger, når de evaluerer denne periode retrospektivt, at alt, hvad de gjorde, blev "gjort automatisk, uden følelse, og det krævede en stor indsats".

I denne fase begynder individet gradvist at erkende tabet. Han husker i stigende grad den afdøde, hans sidste dage og minutter. Mange forsøger at undgå disse minder, fordi de er meget smertefulde: individet forstår, at denne forbindelse ikke længere er der.

Mange drømmer om at se den afdøde i en drøm. Nogle ser ofte den afdøde i live i en drøm. For dem er det ekstremt smertefuldt at vågne op (at vende tilbage til virkeligheden). Nogle gange i løbet af dagen oplever personer auditive hallucinationer: "nogen listede ned ad gangen og smækkede vinduet i", "den afdøde råber ved navn". Disse hallucinationer forårsager ofte alvorlig frygt og tvinger folk til at søge hjælp hos specialister på grund af frygt for at "blive sindssyg". Det skal bemærkes, at som nogle forskere mener, er frygten for at blive sindssyg, der forekommer hos personer med en tilpasningsforstyrrelse, ikke relateret til en tilpasningsforstyrrelse og ikke fører til udvikling af alvorlige sygdomme.

Desorganiseringsfasen efterfølges af reorganiseringsfasen, som varer fra flere uger til flere år. I denne fase vender personligheden sig igen mod virkeligheden. Individet begynder at fjerne genstande, der tilhører den afdøde, fra synlige steder. På dette tidspunkt forsvinder ubehagelige minder forbundet med en elsket persons død gradvist, og behagelige minder forbundet med den afdøde begynder at dukke op.

I den tredje fase begynder individet ofte at vise interesse for et nyt aktivitetsområde og samtidig genetablere gamle forbindelser. Til tider kan individet opleve en skyldfølelse på grund af det faktum, at vedkommende er i live og nyder livet, når den afdøde er fraværende. Dette syndrom blev engang beskrevet som overlevelsessyndromet. Det skal bemærkes, at den nye skyldfølelse nogle gange udtrykkes ret stærkt og nogle gange kan projiceres over på en ny person, der er dukket op i individets liv.

Selvom meget ændrer sig, bevarer de fleste mennesker med tilpasningsforstyrrelse nogle fælles mønstre i deres forhold til den afdøde:

• minder om den afdøde;
• intern støtte til fantasier om genforening med afdøde (ideen om en sådan mulighed i fremtiden understøttes af de fleste religioner);
• Forbindelsen med den afdøde opretholdes gennem identifikationsprocessen (over tid begynder folk gradvist at identificere sig med den afdøde med hensyn til vaner, værdier og aktiviteter, for eksempel begynder en hustru at fortsætte sin mands forretning i samme stil, nogle gange uden at være klar over det overhovedet).

Endelig skal det siges, at en person, der har oplevet et tab (en prøve), bliver mere moden og klogere. Hvis et individ har gennemgået sorgreaktionen med værdighed uden tab, udvikler vedkommende nye værdier og vaner, som gør det muligt for vedkommende at blive mere selvstændig og bedre i stand til at håndtere livets modgang.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologisk sorgreaktion

Den mest alvorlige manifestation af en patologisk sorgreaktion er fraværet af en sorgreaktion som sådan: personer, der har mistet en elsket, oplever ingen psykisk smerte eller melankoli og har ingen minder om den afdøde. De udviser ingen somatiske tilpasningsforstyrrelser. Nogle gange, efter tabet af en elsket, udtrykker en person angst og frygt for sit helbred på grund af tilstedeværelsen af en reel kronisk sygdom.

Ved patologisk tilpasningsforstyrrelse begynder individet ofte først at erkende sit tab efter 40 dage eller efter årsdagen for en elsket persons død. Nogle gange begynder tabet af en elsket at blive opfattet meget akut efter et andet betydeligt tab. Der beskrives et tilfælde, hvor en persons kone døde, efter hvis død han begyndte at sørge over sin mor, som var død 30 år tidligere.

Nogle gange begynder en person at sørge over en elsket, der er død i samme alder, som personen selv har nået.

I nogle tilfælde kan der udvikles progressiv social isolation, når individet praktisk talt ophører med at kommunikere med det omgivende mikrosociale miljø. Social isolation kan være ledsaget af konstant hyperaktivitet.

Den resulterende dybe tristhed og efterladteskyld kan gradvist udvikle sig til klinisk udtrykt depression med en følelse af selvhad. Ofte opstår fjendtlige følelser over for den afdøde samtidig, som er uacceptable både for individet og for det omgivende mikrosociale miljø. I sjældne tilfælde udvikler personer med udtalt fjendtlighed efterfølgende paranoide reaktioner. Især over for de læger, der behandlede den afdøde.

Blandt personer med tilpasningsforstyrrelse er dødeligheden og sygeligheden som følge af tabet af en partner i løbet af det første sorgår øget sammenlignet med den generelle befolkning.

I nogle tilfælde fortsætter personer med tilpasningsforstyrrelse med at kommunikere (tale) mentalt med den afdøde, og i deres fantasier tror de, at alt hvad de gør, gør de det samme, som de gjorde med den afdøde. Samtidig forstår de, at deres elskede ikke længere er i live.

I øjeblikket findes der ingen samlet klassificering af tilpasningsforstyrrelser forbundet med nødsituationer. Forskellige klassificeringer fortolker begreberne forløbstype (akut og kronisk) forskelligt og definerer varigheden af et bestemt syndrom forskelligt.

Ifølge ICD-10 viser symptomerne ved tilpasningsforstyrrelse "et typisk blandet og skiftende billede og omfatter en indledende tilstand af sløvhed med en vis indsnævring af bevidsthedsfeltet og nedsat opmærksomhed, manglende evne til at reagere tilstrækkeligt på eksterne stimuli og desorientering." Denne tilstand kan være ledsaget af enten yderligere tilbagetrækning fra virkeligheden (op til dissociativ sløvhed) eller agitation og hyperaktivitet (flugtreaktion eller fuga). Vegetative tegn på panikangst er ofte til stede, og delvis eller fuldstændig dissociativ amnesi af episoden er mulig.

Når det er muligt at eliminere den stressende situation, overstiger varigheden af akut tilpasningsforstyrrelse ikke et par timer. I tilfælde, hvor stress er vedvarende eller af natur ikke kan stoppes, begynder symptomerne at forsvinde efter 24-48 timer og reduceres til et minimum inden for tre dage. Samtidig omfatter reaktionen hos den person, der er udsat for den traumatiske begivenhed, ifølge de diagnostiske kriterier for tilpasningsforstyrrelse intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel.

På tidspunktet for eksponering for den belastende begivenhed (stressor) eller efter den, skal personen have tre eller flere af følgende tilpasningsforstyrrelser:

• en subjektiv følelse af følelsesløshed, fremmedgørelse eller mangel på følelsesmæssig resonans;
• reduktion af opfattelsen af den omgivende virkelighed (tilstand af at være "lamslået" eller "forvirret");
• derealisering;
• depersonalisering;
• dissociativ amnesi (manglende evne til at huske vigtige aspekter af traumet).

Personen genoplever løbende den traumatiske begivenhed på mindst én af følgende måder:

• tilbagevendende ideer, tanker, drømme, illusioner, flashback-episoder; en følelse af genoplivning af den levede oplevelse;
• ubehag ved påmindelser om den traumatiske begivenhed.

Undgåelse af stimuli, der udløser minder om den traumatiske begivenhed, observeres: tanker, følelser, samtale, aktivitet, sted, involverede personer. Der findes væsentlige symptomer, der forårsager angst og øger ophidselse: søvnbesvær, irritabilitet, koncentrationsbesvær, overvågenhed, overdreven forskrækkelsesreaktion, motorisk rastløshed.

Den eksisterende tilpasningsforstyrrelse forårsager klinisk betydelig lidelse eller manglende evne til at udføre forskellige funktioner.

Tilpasningsforstyrrelsen varer i mindst to dage, men ikke mere end fire uger.

Som det fremgår af de fremlagte data, er selve OBM-GU-TI-klassifikationen mere detaljeret. Den adskiller sig dog væsentligt fra ICD-10. For det første omfatter akut tilpasningsstressforstyrrelse nogle symptomer, der ifølge ICD-10 klassificeres som diagnostiske kriterier for ASS. For det andet er varigheden af den akutte stressreaktion ifølge ICD-10 "reduceret til mindst tre dage, selv i tilfælde, hvor stressen fortsætter eller ikke kan stoppe af sin natur." Ifølge ICD-10 "opstår spørgsmålet om at ændre diagnosen, hvis symptomerne varer ved." For det tredje bør diagnosen "akut tilpasningsstressforstyrrelse" ifølge OBM-GU-TI erstattes af diagnosen ASS, hvis symptomerne, der er forbundet med akut stressforstyrrelse, varer mere end 30 dage. Derfor kan ASS ifølge OBM-GU-TI kun diagnosticeres inden for de første 30 dage efter den traumatiske begivenhed.

Diagnosen "overgangsperiode" findes ikke i nogen klassifikation. Vi har dog identificeret den af følgende årsager:

• i overgangsperioden dannes det kliniske billede af efterfølgende psykopatologiske lidelser;
• Det er netop i overgangsperioden, at det som regel er muligt at yde ofrene højt kvalificeret psykologisk og psykiatrisk hjælp;
• Omfanget og kvaliteten af den psykologiske og psykiatriske bistand, der ydes, og de sociale aktiviteter, der udføres i overgangsperioden, bestemmer i høj grad effektiviteten af hele spektret af rehabiliteringsforanstaltninger, der sigter mod resocialisering af ofrene.