Tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder - Behandling

Behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder bør være omfattende (ætiologisk og patogenetisk) og primært sigte mod at eliminere årsagerne til hyppig tilbagefald af nedre urinvejsinfektion.

Blærebetændelse er en infektionssygdom , og derfor er der ingen infektion uden et patogen.

I øjeblikket er der udviklet patogenetisk underbyggede algoritmer til konservativ behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder. Patogenetiske behandlingsmetoder omfatter kirurgisk behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder, der sigter mod at korrigere anatomiske ændringer og eliminere årsagerne til urodynamiske lidelser.

I tilfælde af grove hyperplastiske forandringer i blærehalsvævet er det nødvendigt at udføre kirurgisk behandling af tilbagevendende blærehalsbetændelse hos kvinder med det formål at eliminere obstruktion og genoprette normal anatomi: meatotomi, turbulent urethrotomi af blærehalsen. Kombinationen af intern urethrotomi og turbulent urethrotomi af blærehalsen før påbegyndelse af lægemiddelbehandling bidrager til at forbedre dens resultater. I nærvær af pseudopolypose i blærehalsen og den proximale urethra på baggrund af kronisk blærehalsbetændelse er den foretrukne metode transuretral elektrovaporisering af blærehalsen og den proximale urethra, hvilket eliminerer årsagen til sygdommen og er den vigtigste komponent i kompleks terapi, hvilket har øget behandlingens effektivitet med 1,98 gange.

Hvis der opdages dystopi i urinrøret, anbefales kirurgisk korrektion af urinrørets position i mængden af transposition af urinrøret og dissektion af de urethrohymenale adhæsioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriel behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder

Ætiologisk behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder er antibakteriel terapi.

Valget af antimikrobielt lægemiddel bør baseres på data fra mikrobiologisk forskning. Hvis der ved akut ukompliceret blærebetændelse foretrækkes korte forløb med antibakteriel behandling (3-5 dage), bør varigheden af antibiotikabehandlingen ved kronisk tilbagevendende sygdom for fuldstændig udryddelse af patogenet være mindst 7-10 dage.

Ifølge anbefalingerne fra de europæiske og amerikanske urologiske foreninger til behandling af urinvejsinfektioner omfatter standard empirisk antibakteriel behandling til voksne ikke-gravide kvinder med akut blærebetændelse co-trimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) eller trimethoprim (i mangel af resistens på mere end 10-20% i regionen). Ved resistens over for disse lægemidler er de foretrukne lægemidler fluorquinoloner til oral administration, ordineret i tre dage, nitrofurantoin (i syv dage), fosfomycin og trometamol (i en enkelt dosis på 3 g). Børn ordineres hæmmerbeskyttede penicilliner og første- til tredjegenerations cefalosporiner (oralt), gravide kvinder - første- til tredjegenerations cefalosporiner, fosfomycin trometamol (enkelt dosis), nitrofurantoin (i andet trimester af graviditeten). Alle ovenstående lægemidler ordineres oralt ambulant. I tilfælde af tilbagevendende urinvejsinfektioner ordineres antibakteriel behandling under hensyntagen til det patogen, der er isoleret under bakteriologisk undersøgelse, og dets følsomhed over for antibiotika.

I det internationale ARESC-studie anses fosfomycin, trometamol, nitrofurantoin og ciprofloxacin for at være lægemidler, hvor patogeners følsomhed er mere end 90%. Ifølge de seneste undersøgelser anvendes fosfomycin og trometamol i en dosis på 3 g, nitrofurantoin (i fem dage) og fluorquinoloner (ciprofloxacin, norfloxacin i tre dage) derfor til empirisk behandling. Systemiske fluorquinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin) anses for at være de foretrukne lægemidler til behandling af tilbagevendende urinvejsinfektioner. De har meget høj aktivitet mod E. coli og andre gramnegative patogener af urologiske infektioner, hvilket skaber en høj koncentration i væv og blodserum.

I UTIAP-1- og UTIAP-11-studierne (2004) blev der fundet høj resistens hos E. coli over for ampicillin og co-trimoxazol, hvilket ikke tillader at anbefale disse lægemidler til behandling af urinvejsinfektioner. Brugen af co-trimoxazol anses kun for acceptabel i de regioner, hvor hyppigheden af E. coli-resistens ikke overstiger 20%. Hvis der ikke er information om lokal resistens over for antibiotika, bør lægemidlet ikke anvendes.

Ikke-fluorerede quinoloner - pipemidsyre og oxolinsyre - har mistet deres ledende rolle på grund af patogeners høje resistens. De tildeles rollen som lægemidler, hvis anvendelse er mulig i rekonvalescensstadiet ved ukomplicerede urinvejsinfektioner.

Hvis der opdages en seksuelt overført infektion (STI), ordineres en antibakteriel behandling, herunder makrolider, tetracykliner og fluorquinoloner, med det formål at udrydde patogenet. Derefter udføres en bakteriologisk kontrolundersøgelse.

Trods brugen af moderne antibakterielle og kemoterapeutiske lægemidler, der muliggør hurtig og effektiv undertrykkelse af tilbagefald af urinvejsinfektioner og reduktion af deres hyppighed ved at ordinere lave profylaktiske doser af lægemidler over en længere periode, er antimikrobiel behandling forbundet med en række problemer. En alternativ tilgang til behandling af urinvejsinfektioner er stimulering af patientens egne immunmekanismer rettet mod patogen mikroflora ved oral administration af immunterapeutiske lægemidler. En af dem er et frysetørret proteinekstrakt opnået ved fraktionering af alkalisk hydrolysat af nogle E. coli-stammer. E. coli-bakteriel lysat (uro-Vaxom) fås i kapsler, der hver indeholder 6 mg standardiserede fraktioner. Stimulering af uspecifikke immunforsvarsmekanismer med dette middel er et acceptabelt alternativ, lige så effektivt som lavdosis langvarig kemoprofylakse, som betragtes som en generelt accepteret metode til forebyggelse af urinvejsinfektioner. Lægemidlet anvendes én kapsel om dagen på tom mave i 3 måneder, derefter én kapsel om dagen på tom mave i 10 dage hver måned (kurens varighed - 6 måneder). Det anbefales at tage lægemidlet efter specifik terapi.

Når man overvejer behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder, er det nødvendigt at være opmærksom på brugen af polyvalente bakteriofager, hvilket er særligt vigtigt for patienter med polyvalent allergi over for antibakterielle lægemidler eller tilstedeværelsen af multiresistente patogener. Trods manglen på placebokontrollerede studier af brugen af pyobakteriofager er den kliniske effektivitet af disse lægemidler uden tvivl.

Urtebaserede diuretika anvendes som en metode til at forebygge tilbagefald af urinvejsinfektioner og i forbindelse med ambulant opfølgende behandling. Canephron H1 er et kombineret plantelægemiddel, der indeholder tusindfryd (Gentianaceae), løvstikke (Apiaceae) og rosmarin (Lamiaceae). Det har en kompleks effekt: diuretisk, krampestillende, antiinflammatorisk, antioxidant, antimikrobiel og nefrobeskyttende. Lægemidlet øger effektiviteten af antibakteriel behandling og forlænger den tilbagefaldsfri periode af kroniske urinvejsinfektioner. Påfør 50 dråber eller to drageer tre gange dagligt i 2-3 måneder.

Sammen med generelle behandlingsmetoder er det muligt at udføre instillationer af hydrocortisonsuspension, natriumheparin og andre mucopolysaccharider, der ligner i struktur glycosaminoglycanerne i blærevæggen, hvilket hjælper med at genoprette dens integritet og stabilisere mastceller.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Principper for behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder

Patienter med hyppigt tilbagevendende ukomplicerede urinvejsinfektioner (mere end to eksacerbationer inden for 6 måneder og mere end tre eksacerbationer inden for et år) får ordineret forebyggende behandling. Der er 4 hovedtilgange til forebyggende antibakteriel behandling:

• Langvarig profylaktisk administration af lave doser af en af fluorquinolonerne (norfloxacin 200 mg, ciprofloxacin 125 mg, pefloxacin 800 mg/uge) eller nitrofurantoin (50-100 mg) eller co-trimoxazol (240 mg) eller fosfomycin og trometamol (3 g) hver tiende dag i 3 måneder. Under graviditet ordineres cephalexin (125 mg/dag) eller cefaclor (250 mg/dag).
• Patienter med tilbagevendende ukomplicerede urinvejsinfektioner i forbindelse med samleje anbefales at tage lægemidlet efter samleje. Denne forebyggende behandling reducerer lægemiddeldosis, forekomsten af bivirkninger og selektionen af resistente stammer.
• Patienter med sjældne tilbagefald af ukomplicerede urinvejsinfektioner, som ikke kan opsøge lægen, kan rådes til at tage et antibakterielt lægemiddel på egen hånd. For at bekræfte elimineringen af patogenet anbefales det at udføre en bakteriologisk undersøgelse af urinen 1-2 uger efter ophør af lægemidlets indtagelse.
• For kvinder efter overgangsalderen anbefales periuretral eller intravaginal brug af hormonelle cremer indeholdende østrogener i mangel af kontraindikationer (tilstedeværelsen af hormonafhængige tumorer). Behandling af denne patientgruppe bør omfatte brug af lokale hormonelle lægemidler (efter udelukkelse af hormonafhængige tumorer i de indre kønsorganer), såsom østriol (per vaginum), for at normalisere østrogenniveauet. Suppositorier eller creme ordineres dagligt i ugevis, derefter et suppositorium om aftenen hver anden dag i en uge, efterfulgt af en overgang til et vedligeholdelseskur (to gange om ugen i længere tid - fra et år eller mere). Dynamisk observation udføres for rettidig diagnose af hormonaktive sygdomme i de indre kønsorganer.
• Streng overholdelse af indikationer for invasive urologiske procedurer og obligatorisk brug af antibiotikaprofylakse før udførelse af dem.

Medicinsk postcoital profylakse af blærebetændelse er effektiv, når risikofaktorer som seksuelt overførte infektioner, inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne og abnormiteter i placeringen af urinrørets ydre åbning er udelukket.

Kronisk blærebetændelse er sjældent en uafhængig sygdom. Derfor er en omfattende tilgang til diagnostik (med fastlæggelse af årsagen til sygdommen), behandling (bør være ætiologisk og patogenetisk) og forebyggelse nødvendig.

Leukoplaki er en hvidlig plet på de synlige slimhinder (mundhulen, urinvejene, livmoderhalsen osv.). Morfologisk undersøgelse af leukoplakiområder afslører metaplasi af overgangsepitel til lagdelt pladeepitel (undertiden med keratinisering). Siden den første beskrivelse af blæreleukoplaki er der blevet foreslået forskellige teorier om dens oprindelse: defekter i embryonal udvikling, påvirkning af en specifik infektion (tuberkulose, syfilis), A-vitaminmangel. Disse antagelser er nu blevet afvist. I lang tid har den inflammatoriske teori om blæreleukoplakis oprindelse været accepteret, til fordel for hvilken P.A. Herzen (1910) udtalte sig. Imidlertid har udenlandske morfologers værker vist, at epitelmetaplasi ledsages af ødem i det underliggende væv og vasodilatation, men ikke af udtalt inflammation. I analogi med læsioner på andre lokalisationer betragtede mange forfattere leukoplaki i blæren som en præcancerøs tilstand, men der findes ikke en eneste pålidelig observation af overgangen fra leukoplaki i blæren til kræft. I lyset af moderne forskning er leukoplaki en patologisk proces, der er karakteriseret ved en krænkelse af de vigtigste funktioner i det lagdelte pladeepitel (mangel på glykogendannelse og forekomst af keratinisering, som er fraværende i normen).

Ovenstående data bekræfter rollen af urogenitale infektioner (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) i ætiologien af urethritis og blærebetændelse hos kvinder. Samtidig er det blevet vist, at de forårsagende agenser for urogenitale infektioner forårsager usædvanlig inflammatorisk skade på urinvejsvævet, forskellig fra den skade, der forårsages af uspecifik mikroflora (E. coli osv.). Videnskabelige artikler har vist, at der som reaktion på infektionens indtrængen i urotelet konstant opstår forskellige former for dystrofisk skade: vakuolær, ballonformet og retikulær dystrofi af cellerne i det torntærte lag, små foci af akantolyse med dannelse af svampeformede vesikler. Foci af pladecellemetaplasi er ofte kombineret med overgangsepitel uden tegn på proliferation, men oftere med hyperplastisk urotel. I prolifererende og ikke-prolifererende overgangsepitel observeres dissociation og afskalning af paraplycellerne i det overfladiske lag. Det er blevet vist, at hos patienter med vedvarende dysuri og urgency med eller uden bakteriuri påvises pladecellemetaplasi med submukøs fibrose af varierende sværhedsgrad under cystoskopi med biopsi. Interessant nok var bakteriuri fraværende med udtalte morfologiske ændringer. Infektion er en ætiologisk faktor i urotelskade og metaplasidannelse, mens yderligere ændring forekommer uafhængigt af den og fører til vedvarende dysuri. Hos patienter med pladecellemetaplasi observeres øget epitelpermeabilitet, adaptiv omstrukturering af urotelet er umulig med fysiologisk fyldning af blæren, hvilket fører til diffusion af urinkomponenter i interstitiet og udvikling af hyppig smertefuld vandladning, forekomst af smerter over pubis, i urinrøret osv. Hovedstadiet i patogenesen af blæreleukoplaki anses for at være ødelæggelsen af det normale glycosaminoglycanlag i blærevæggen under påvirkning af urogenitale infektioner. Selv med udryddelse af patogenet efter et forløb med specifik antibakteriel behandling, fortsætter de kliniske symptomer.

I betragtning af den stadigt stigende andel af primære ukomplicerede urinvejsinfektioner og kroniske processer med hyppige tilbagefald i strukturen af inflammatoriske urologiske sygdomme, der forekommer på baggrund af asymptomatisk urogenital infektion, kræver sidstnævntes ætiologiske rolle i patogenesen af ukomplicerede urinvejsinfektioner yderligere undersøgelse og udvikling af behandlingstaktikker for denne patientkategori.

Ifølge nogle data blev 70 kvindelige patienter i alderen 16 til 40 år med tilbagevendende urinvejsinfektioner og vedvarende dysuri undersøgt fra 2005 til 2007. Alle gennemgik en generel analyse og bakteriologisk undersøgelse af urin. Til diagnosticering af seksuelt overførte infektioner blev der udført en undersøgelse med PCR-serologisk diagnostik i to biotopiske områder - fra cervikal- og urethralkanalerne. Alle patienter gennemgik en vaginal undersøgelse og O'Donnell-test. Cystoskopi blev udført på 54 kvinder med en sygdomsvarighed på mere end to år. Mikrofloravækst blev påvist i en bakteriologisk undersøgelse af urin hos 44 (63%) patienter, med E. coli isoleret i 30 (43%) prøver. Tilstedeværelsen af seksuelt overførte infektioner blev påvist ved PCR-metoden hos 51 (73%) patienter: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - hos 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex type I, II - hos 16 (23%); De resterende patienter havde en blandet infektion. Under vaginal undersøgelse blev der påvist vaginal ektopi af urinrørets ydre åbning hos 24 kvinder med tilbagevendende urinvejsinfektioner. Blandt de patienter, der fik foretaget cystoskopi, blev 4) 26 diagnosticeret med leukoplaki i blærehalsen og den vesikale trekant med et morfologisk billede af pladecellemetaplasi af epitelet og ødelæggelse af glycosaminoglykanlaget. Pladecellepapillom blev påvist hos to kvinder, og pseudopolypose i blærehalsen blev fundet hos tre undersøgte kvinder.

Selvom det endoskopiske billede af blæreleukoplaki er ret karakteristisk (billedet af "smeltende sne"), er histologisk bekræftelse af diagnosen nødvendig. Differentialdiagnostik bør udføres ved pladecellepapillom og i sjældne tilfælde ved blærekræft.

Efter morfologisk bekræftelse af diagnosen kan behandling iværksættes. Patogenetisk baseret behandling af leukoplaki betragtes som udryddelse af STI-patogener.

Desværre genoprettes det beskadigede urotel ikke, og det kliniske billede forsvinder ikke med antibakteriel behandling alene. Det er sandsynligt, at fortsat behandling med det formål at genoprette det ødelagte glycosaminoglycanlag er nødvendig. Kliniske forsøg er i øjeblikket i gang med intravesikal administration af eksogene glycosaminoglycananaloger (natriumheparin, hyaluronsyre, chondroitinsulfat, natriumpentosanpolysulfat osv.) hos denne patientkategori. Foreløbige data viser den høje effektivitet af denne behandlingsmetode. Turtelliniarion (TUR) udføres kun, hvis behandlingen er ineffektiv eller i nærvær af pseudopolypper.

Behandling af tilbagevendende urinvejsinfektioner

• Patogenetisk behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder.
  • Korrektion af anatomiske lidelser. For patienter, der har udviklet kronisk blærebetændelse på baggrund af "vaginalisering" af urinrørets ydre åbning, anbefales transposition af urinrøret og dissektion af urethrohymenale adhæsioner uden for en forværring af den kroniske proces.
  • Behandling af seksuelt overførte infektioner. Foretrukne lægemidler: makrolider (josamycin, azithromycin, midecamycin), tetracykliner (doxycyklin), fluorquinoloner (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • Postcoital profylakse.
  • Behandling af inflammatoriske og dysbiotiske gynækologiske sygdomme.
  • Korrektion af hygiejniske og seksuelle faktorer.
  • Korrektion af immunforstyrrelser. Uspecifikke immunmodulatorer anvendes (dioxomethyltetrahydropyrimidin 0,5 g 3 gange dagligt i 20-40 dage).
  • Lokal behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder. Intravesikale infusioner af mukopolysaccharider (25.000 U natriumheparin én gang dagligt i 10 dage), der strukturelt ligner glycosaminoglycaner i blærevæggen, hvilket hjælper med at genoprette dens integritet og stabilisere mastceller.
  • Diuretika og urtebaserede kombinationslægemidler (Kanefron) anvendes som en metode til at forebygge tilbagefald af urinvejsinfektioner og i forbindelse med ambulant opfølgende behandling.
• Ætiologisk behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder er antibakteriel terapi.
  • Varighed op til 7-10 dage.
  • Lægemidlet skal vælges under hensyntagen til det isolerede patogens følsomhed over for antibakterielle lægemidler.
  • Antibiotika med bakteriedræbende virkning er ordineret:
    • Til ukomplicerede nedre urinvejsinfektioner (hvis SOI'er er udelukket) anvendes fosfomycin, trometamol, fluorquinoloner (norfloxacin) og nitrofurantoin;
    • Ved seksuelt overførte infektioner er de foretrukne lægemidler makrolider (josamycin, azithromycin, midecamycin), tetracykliner (doxycyklin) og fluorquinoloner (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • Antiviral behandling af tilbagevendende blærebetændelse hos kvinder, når der påvises genital herpes: acyclovir, valacyclovir, famciclovir.
  • Immunbioterapi med Uro-Vaxom.

Et af de mest lovende lægemidler er Lavomaks (tiloron), en syntetisk lavmolekylær interferon-inducer, der er effektiv ved oral indtagelse. Lægemidlet har en immunmodulerende og antiviral effekt. Data om Lavomaks immunmodulerende virkninger indikerer, at det er tilrådeligt at anvende det ved forskellige infektiøse og ikke-infektiøse sygdomme ledsaget af immundefekttilstande, især kronisk tilbagevendende blærebetændelse. Lægemidlets immunmodulerende aktivitet manifesterer sig også ved en stigning i aktiviteten af det cellulære immunitetsled.

Som en del af den komplekse terapi fremmer lægemidlet Lavomaks en hurtigere forsvinden af kliniske tegn på blærebetændelse.

Inkluderingen af lægemidlet Lavomaks i behandlingen af kronisk blærebetændelse hjælper med at reducere hyppigheden af tilbagefald.

Lægemidlet undergår ikke biotransformation og akkumuleres ikke i kroppen.

Lavomaks til blærebetændelse ordineres i henhold til følgende skema: den første dag, 0,125 g 2 gange, derefter 0,125 g hver 48. time. Behandlingsforløbet er 1,25 g (10 tabletter). Derefter ordineres lægemidlet profylaktisk, 0,125 g en gang om ugen i 6 uger. Det profylaktiske behandlingsforløb er 0,75 g.

Til behandling af herpesinfektion ordineres Lavomaks i henhold til følgende skema: 0,125 g i de første to dage, derefter 0,125 g efter 48 timer. Kursdosis er 2,5 g.

Til behandling af klamydial infektion anvendes følgende regime: 0,125 g pr. dag i de første to dage, derefter efter 48 timer. Kuren er 1,25 g.