Tolosa-Hunt syndrom

Superior orbital fissura-syndrom, patologisk oftalmoplegi - alt dette er intet andet end Tolosa Hunt syndrom, som er en læsion af strukturerne i den superior orbitale fissura. Processen involverer normalt de orbitale kar (arterielle og venøse), nervefibre (oculomotoriske, trochleariske, abducensnerve, samt den første gren af trigeminusnerven) og den nærliggende sinus cavernous. Sygdommen kan klassificeres som en relativt sjælden og ret vanskelig patologi at diagnosticere. [ 1 ]

Epidemiologi

Tolos Hunt syndrom blev beskrevet for ikke så længe siden: for omkring 70 år siden. Det blev undersøgt af den spanske neurolog E. Tolos. Få år senere blev arbejdet suppleret af englænderen, oftalmolog W. Hunt. Navnene på lægerne og forskerne blev grundlaget for syndromets navn.

Tolosa Hunt syndrom forekommer ligeligt hos mænd og kvinder. Patologien er normalt ensidig og observeres lige ofte på venstre eller højre side. Bilateralt syndrom er muligt, men forekommer kun i isolerede tilfælde.

Den gennemsnitlige alder for de berørte er 50 år. Generelt kan Tolosa Hunt syndrom registreres i alderen 15-85 år. De fleste patienter tilhører den ældre aldersgruppe: udviklingen af sygdommen fremmes af flere kardiovaskulære lidelser samt aldersrelaterede vævsændringer.

Det mest almindelige symptom på sygdommen er manifestationen af et klassisk migræneanfald: en person oplever en pludselig pulserende hovedpine i den ene side, "skydende" eller "vridende", med bestråling af øjenhulen. Da Tolosa Hunt syndrom mangler typiske specifikke symptomer, kaldes patologien ofte en "neurologisk kamæleon": diagnostikken er kompleks og kræver differentiering fra mange andre sygdomme.

Patienter med Tolosa Hunt syndrom findes med jævne mellemrum i forskellige lande i verden, uden territoriale eller sæsonbestemte træk. Incidensraten er 0,3-1,5 tilfælde pr. 1 million indbyggere. [ 2 ]

Årsager Tolosa-Hunt syndrom

I forbindelse med undersøgelsen af årsagerne til udviklingen af Tolosa Hunt syndrom opdagede forskerne følgende fakta:

• i de fleste tilfælde blev sygdommen fremkaldt af immunbetændelse i den ydre væg af den kavernøse sinus;
• i nogle tilfælde var årsagerne vaskulære misdannelser, tumorprocesser i hjernen (primære og sekundære former), lokaliseret kraniel pachymeningitis, orbital myositis, periarteritis nodosa og trombedannelse i sinus cavernous;
• Hos cirka 30% af patienterne kan årsagen til lidelsen ikke fastslås, så diagnosen idiopatisk Tolosa Hunt syndrom blev stillet.

Lad os se nærmere på disse formodede årsager.

• Autoimmun udvikling af syndromet er forbundet med både hypotermi og nylige infektiøse patologier, såvel som med dyb stress. Den autoimmune form af sygdommen er karakteriseret ved: akut debut, tilbagevendende forløb, høj effektivitet af glukokortikosteroidbehandling. Denne form af sygdommen rammer oftest mænd.
• Vaskulære misdannelser forekommer ofte ved dekompenseret arteriel hypertension. Kvinder er oftere berørt. Sygdommen begynder akut, smerten er moderat, stort set uden exoftalmos eller kemose.
• Blandt de tumorprocesser, der kan føre til udvikling af Tolosa Hunt syndrom, var de mest almindelige primære hjernetumorer, metastatiske tumorer med primære foci i lunger, bronkier, prostata eller metastaser af kutant melanom.
• Lokaliseret kraniel pachymeningitis forårsager en akut indsættende syndrom i fravær af generelle cerebrale og meningeale tegn, uden exophthalmus. Diagnosen bekræftes morfologisk under biopsi.
• Orbital myositis forårsager en subakut indsættende tilstand med intens smerte og exoftalmos, udtalt kemose og dobbeltsyn.
• Kavernøs sinustrombose forårsager total oftalmoplegi. Diagnosen bekræftes ved magnetisk resonansbilleddannelse.
• Nodulær periarteritis kan forårsage udvikling af Tolosa Hunt syndrom flere måneder efter sygdommens begyndelse.

Den autoimmune mekanisme ligger i de fleste tilfælde til grund for dannelsen af patologi, hvilket er blevet bevist af mange specialister. Den autoimmune natur er især indikeret af følgende faktorer:

• tilbagevendende forløb;
• dysmuniske lidelser;
• protein-celle dissociation i cerebrospinalvæsken og øgede niveauer af proinflammatoriske cytokiner i cerebrospinalvæsken og blodserum. [ 3 ]

Risikofaktorer

Forskere har endnu ikke fastslået den nøjagtige årsag til Tolosa Hunt syndrom. Men de har formået at identificere visse faktorer, der påvirker udviklingen af en sådan lidelse:

• Genetisk prædisposition for autoimmune sygdomme generelt. Hvis et familiemedlem har lidt eller lider af en autoimmun sygdom, kan andre slægtninge også have lignende eller andre patologier med en lignende udviklingsmekanisme. Denne faktor er stadig en antagelse, der kræver yderligere forskning og evidens.
• Miljøfaktorer, herunder kostvaner, miljøforhold, vandkvalitet, industrielle farer osv.
• Alvorlige stressfulde situationer, hyppig stress og psyko-følelsesmæssige chok, kraftige hormonelle forandringer (herunder graviditet, overgangsalder osv.).
• Langvarige kroniske infektionssygdomme, herunder hepatitis, herpesvirusinfektion, cytomegalovirus osv.
• Hypotermi, stråling, andre stærke irritanter og skadelige faktorer.

Patogenese

Den ætiologiske mekanisme for udviklingen af Tolosa Hunt syndrom er ikke fuldt ud klarlagt. Den afgørende rolle tillægges autoimmune reaktioner. Mange forskere antager, at virale og mikrobielle infektioner, stressfulde situationer og stråling kun fungerer som en provokerende faktor. Der er ingen stærke beviser for sammenhængen mellem indtrængen af patogene mikroorganismer i kroppen og udviklingen af Tolosa Hunt syndrom. Der er dog mistanke om involvering af cytomegalovirus i den autoimmune proces, hvilket bidrager til dannelsen af granulomer. [ 4 ]

Det patogenetiske skema er forårsaget af forekomsten af en lokal granulomatøs inflammatorisk proces i området omkring den ydre væg af sinus cavernosus, den infraklinoide eller supraklinoide del af den indre carotisarterie, hvilket fører til dens indsnævring. En vigtig rolle spilles også af forstyrrelser i humoral og cellulær immunforsvar. Den humorale side af syndromet er forbundet med øget dannelse af antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer, der virker mod enzymerne proteinase-3, myeloperoxidase og et specifikt membranprotein, der er i stand til at binde endotoksiner. Formentlig stimulerer cytoplasmatiske antistoffer eksisterende neutrofiler, hvorved de angriber "målorganerne"; især udvikler den inflammatoriske proces sig i den ydre væg af sinus cavernosus.

Cellulære forandringer spiller også en rolle i udviklingen af Tolosa Hunt syndrom. Dette demonstreres af overvægten af T-lymfocytter, makrofager og plasmaceller i granulomer.

Der findes information om meget aktive endotelstrukturer og antiinflammatoriske cytokiner, hvilket indikerer en tendens til, at sygdomsprocessen bliver kronisk.

I isolerede tilfælde blev der observeret fokale nekrotiske forandringer i området omkring den ydre væg af sinus cavernous.

Symptomer Tolosa-Hunt syndrom

Symptomer, der er karakteristiske for Tolosa Hunt syndrom, opstår pludseligt og uventet for patienten. De vigtigste symptomer anses for at være følgende:

• Stærke smerter i øjenhuleområdet, ekstremt ubehagelige, borende smerter, der spreder sig fra panden til øjenbrynsryggene, til øjnene og videre i hele hovedet.
• Dobbeltsyn, som opdages efter smertens begyndelse. Det bliver ekstremt vanskeligt for en person at koncentrere sig visuelt og undersøge ethvert objekt.
• Forstyrrelse af øjeæblets motoriske funktion, eller såkaldt oftalmoplegi, er overvejende ensidig. Den kan manifestere sig i varierende grad, afhængigt af sværhedsgraden af den patologiske proces og omfanget af læsionen.
• Konjunktival ødem.
• Anterior forskydning af øjeæblet (exophthalmos, "udstående" øjne).
• Afvigelse af den visuelle akse på det ene øjeæble til siden, strabismus, hvilket er typisk ved ensidig nerveskade.
• Generel forværring af helbredet, let stigning i temperatur, svaghed, irritabilitet.

Det kliniske billede udvikler sig gradvist, symptomerne ændrer sig og forværres, men kan forsvinde lige så pludseligt, som de opstod. Men i mangel af den nødvendige behandling minder Tolosa Hunt syndrom sig igen med et tilbagefald.

Neurologiske symptomer skyldes den lokale lokalisering af den smertefulde proces. Smerter opstår som følge af irritation af den første gren af trigeminusnerven, som passerer nær stammen af oculomotornerven, og er bemærket i området omkring øjenhulen, panden, tindingerne og næsebunden. Smerteintensiteten varierer: fra moderat til svær.

Atypiske symptomer er mulige, som er karakteriseret ved fravær af smerte. Dette kan observeres, når læsionen er lokaliseret, før det femte par kommer ind i den kavernøse sinus.

Oculomotoriske forstyrrelser manifesterer sig normalt som dobbeltsyn ved direkte blik.

Hvis den smertefulde proces er lokaliseret i orbita-apexområdet, ses neurologiske manifestationer ofte i kombination med synsforstyrrelser. Som følge heraf opstår ødem eller atrofi af synsnerveskiven, og centralt skotom observeres ofte. Eksophthalmos (udstående øjne) og kemose (konjunktivalødem) er mulig, hvis forekomst skyldes infiltrative forandringer i det retrobulbære væv og vanskeligheder med venøs udstrømning fra orbita.

Første tegn

Da Tolosa Hunt syndrom ikke er blevet undersøgt tilstrækkeligt indtil videre, fortsætter forskere med at afklare de mulige mekanismer for udvikling af denne patologi. Under hensyntagen til de kriterier, der er skitseret af International Neurological Society, er diagnosen Tolosa Hunt syndrom berettiget i nærvær af et granulom i den ydre væg af den kavernøse sinus, opdaget under MR-scanning af hjernen eller biopsi.

Listen over tegn, der accepteres som diagnostiske kriterier for syndromet, er som følger:

• "pikkende" eller "vridende" smerter i den ene øjenhule med efterfølgende udvikling af muskellammelse (oftalmoplegi);
• kombinerede læsioner af oculomotoriske nerver, den første gren af trigeminusnerven og den periarterielle nerveplexus;
• en stigning i det kliniske billede over flere dage (eller inden for 1-2 uger);
• muligheden for spontan remission (i nogle tilfælde – med bevarelse af defekter);
• sandsynligheden for et tilbagefald af syndromet, måneder eller år senere;
• uændret systemisk billede, ingen læsioner uden for sinus carotis;
• tilstedeværelsen af en positiv effekt fra kortikosteroidbehandling.

Der er en anden lignende diagnostisk liste over træk foreslået i 2003. Ifølge denne liste anses Tolosa Hunt syndrom for at være et resultat af proliferation af granulomatøst væv i den kavernøse sinus, den øvre orbitale fissur og orbitahulen:

• en eller flere episoder med ensidig smerte i orbitaområdet, der forsvinder uden behandling i et par uger;
• skade på kranienerven (III, IV eller VI) i form af parese, tilstedeværelsen af et granulom bekræftet ved magnetisk resonansbilleddannelse eller biopsi;
• udseendet af parese samtidig med smertesyndrom eller inden for 14 dage efter det;
• forsvinden af parese og smertesyndrom inden for 3 dage fra starten af kortikosteroidbehandling.

Forms

Ved Tolosa Hunt syndrom påvirkes venstre og højre side med omtrent lige stor hyppighed, så patologien er opdelt i venstresidig eller højresidig.

Sygdommen er normalt ensidig. Bilaterale læsioner er kun observeret i ekstremt sjældne tilfælde.

Det kliniske billede af sygdommen kan udvikle sig gennem følgende stadier:

• akut eller subakut, som opstår efter en nylig viral infektionssygdom, hypotermi, en stærk stigning i blodtrykket, nogle gange uden en åbenlys grund;
• kronisk tilbagefald, med en gradvis stigning i symptomer og periodiske eksacerbationer.

Derudover kan Tolosa Hunt syndrom være:

• total, med skade på alle nerver, der passerer gennem den superior orbitale fissur;
• ufuldstændig, med involvering i den patologiske proces af nerver VI, IV, III par og I gren af V-parret i forskellige kombinationer.

Med hensyn til sinus kan der skelnes mellem anterior, middle og posterior former af Tolosa Hunt syndrom.

Komplikationer og konsekvenser

Tolosa Hunt syndrom ledsages af stærke smerter, som medfører søvnløshed og forstyrrelser i den følelsesmæssige og mentale sfære. Syge mennesker bliver irritable og følelsesmæssigt ustabile. Hvis den nødvendige behandling ikke udføres, kan neurotiske lidelser opstå på denne baggrund: depressive tilstande, neurasteni og hypokondri udvikler sig. Arbejdsevnen reduceres betydeligt, patienten bliver tilbagetrukket.

Et karakteristisk træk ved Tolosa Hunt syndrom er et tilbagefaldende forløb, som ofte forekommer ved autoimmune sygdomme. Varigheden af remissionsperioden kan være meget forskellig: den maksimale registrerede indikator for asymptomatisk varighed var 11 år. Efter behandling reduceres risikoen for tilbagefald betydeligt. Hvis der opstår eksacerbationer, er de mindre alvorlige.

Diagnosticering Tolosa-Hunt syndrom

Det bliver ofte vanskeligt for læger at stille en øjeblikkelig diagnose for Tolosa Hunt syndrom, da symptomerne minder meget om manifestationerne af andre mere almindelige sygdomme. I de fleste tilfælde kræves yderligere konsultation med en række snævre specialister: en neurolog, øjenlæge, endokrinolog, onkolog, neurokirurg osv.

I første fase er det nødvendigt at udelukke ondartede sygdomme, aneurismer, meningitis osv.

Tolosa Hunt syndrom diagnosticeres oftest ved udelukkelse: patienten gennemgår en række tests for at udelukke andre mest sandsynlige sygdomme. Følgende tests er nødvendige:

• detaljeret blodbillede;
• undersøgelse af skjoldbruskkirtlens hormonelle funktion;
• undersøgelse af niveauet af total protein i blodet (for at vurdere kvaliteten af proteinmetabolismen);
• analyse af cerebrospinalvæske.
• Instrumentel diagnostik involverer udførelse af følgende diagnostiske procedurer:
• magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen og orbitaregionen, med og uden kontrastmiddel;
• magnetisk resonansangiografi;
• digital subtraktionsangiografi (intravenøs subtraktionsangiografi);
• Computeriseret hjerne- og orbitaltomografi med og uden kontrastmiddel.

Gadolinium-forstærket MR-scanning er den foretrukne metode til evaluering af THS og kan påvise unormal forstørrelse og forstærkning af CS, der strækker sig gennem den superior orbitale fissur ind i orbital apex. Rapporterede MR-fund på T1-vægtede og T2-vægtede billeder er ekstremt variable og uspecifikke. MR spiller en nøglerolle i diagnosen og hjælper med at udelukke andre almindelige læsioner forbundet med CS, hvilket undgår behovet for invasive højrisikoprocedurer såsom SC-biopsi, den eneste måde at opnå histopatologisk bekræftelse af denne sygdom.[ 5 ]

Disse undersøgelser hjælper med at identificere spor af inflammatoriske processer i sinus cavernous, superior orbital fissure eller orbital apex. Spor af inflammation i orbitaregionen på tværsnitsbilleder i fravær af kranienerveparese anses for at være mere godartede med hensyn til prognose.

Nogle patienter, der mistænkes for at have Tolosa Hunt syndrom, rådes til at gennemgå en biopsi for at udelukke kræft.

Differential diagnose

Klinisk praksis indikerer, at lignende symptomer kan være til stede i mange somatiske og neurologiske patologier:

• i mikrobielle, virale og svampebetændelsesprocesser, der påvirker meninges eller den ydre væg af den kavernøse sinus;
• i tumorprocesser i hjernen og orbita - for eksempel i hypofyseadenom, kraniofaryngeom, neurinom, meningeom i sphenoidbenets vinge, i cerebrale eller orbitale metastaser;
• ved vaskulære misdannelser - især ved venøs-arterielle aneurismer, carotis-kavernøse fistler osv., samt ved dissektioner af grene af den indre carotisarterie;
• til trombose, cystiske formationer af den kavernøse sinus, lymfom;
• til sarkoidose, orbital myositis (øjenmuskler), Wegeners granulomatose (granulomatose med polyangiitis), oftalmogeni og visse blodpatologier.

Differentialdiagnostik involverer at undersøge muligheden for at udvikle alle ovenstående sygdomme baseret på resultaterne af en undersøgelse, undersøgelse, laboratorie- og instrumentstudier.

Tolosa Hunt syndrom skal oftest skelnes fra følgende patologier:

• blokering af den kavernøse sinus med en trombe;
• Rochon-Duvignod syndrom;
• retrosphenoidal space syndrom (Jacot syndrom);
• paratrigeminalt Raeder syndrom;
• kraniel polyneuropati.

Behandling Tolosa-Hunt syndrom

Tolosa Hunt syndrom reagerer godt på behandling med en immunsuppressiv kur med kortikosteroidhormoner. Sådanne lægemidler er i stand til at undertrykke immunsystemets aggressive reaktion og dets skadelige virkning på kroppens væv.

De mest almindeligt ordinerede lægemidler er prednisolon, methylprednisolon, kortison eller alternative lægemidler, der har vist positive effekter i behandlingen af kendte autoimmune patologier. Fordelene ved steroider er sandsynligvis relateret til antioxidantmekanismen og/eller evnen af så høje doser til at reducere ødem og efterfølgende iskæmi i de berørte områder. [ 6 ]

Ud over kortikosteroider er det hensigtsmæssigt at anvende smertestillende og antikonvulsive midler. Komplekse multivitaminpræparater er obligatoriske.

Hvis du nøje følger alle din læges instruktioner og anbefalinger, lindres de smertefulde symptomer på Tolosa Hunt syndrom hurtigt: patienterne bemærker en markant forbedring af deres velbefindende omkring den anden eller tredje dag. I langt de fleste tilfælde opretholdes arbejdsevnen. [ 7 ]

Optimale doser og hyppighed af hormonelle lægemidler bestemmes individuelt. Der findes ingen generelt accepteret behandlingsregime, da det er meget vanskeligt at organisere placebokontrollerede studier, hvilket er forbundet med syndromets lave forekomst. Oftest anbefales høje doser kortikosteroider, selvom der har været tilfælde af effektivitet og forholdsvis små doser af lægemidlet (f.eks. brug af Prednisolon i en mængde på mindre end 0,5 mg/kg pr. dag). I dag er den gennemsnitlige mængde Prednisolon, der anvendes ved Tolosa-Hunts syndrom, 1-2 mg/kg pr. dag.

Omtrentlig behandlingsplan:

• Methylprednisolon (Solu-Medron 1000) som intravenøs dropinfusion med 250 ml isotonisk natriumchloridopløsning og Panangin (10,0) dagligt i fem dage;
• Mildronat til normalisering af cellulær metabolisme, 500 mg ved intravenøs jetinjektion dagligt i 10 dage;
• Neuromidin til forbedring af impulstransmission langs neuromuskulære fibre, 20 mg oralt tre gange dagligt;
• Clonazepam for at forstærke den hæmmende effekt på transmissionen af nerveimpulser og stimulering af benzodiazepinreceptorer, 2 mg oralt og/eller Trileptal 150 mg oralt før sengetid.

Det er muligt at ordinere et forlænget forløb af glukokortikosteroidbehandling med høje doser Prednisolon. [ 8 ]

Forebyggelse

Det er ikke muligt at forhindre forekomsten af Tolosa Hunt syndrom på forhånd. Dette skyldes i det mindste, at årsagerne til lidelsen endnu ikke er klart fastlagt. Hvis der opdages smertefulde symptomer - især hyppige smerter i frontalområdet og øjenhulerne, dobbeltsyn og svækkelse af øjenmusklerne - bør du hurtigst muligt kontakte den relevante specialist og foretage en fuldstændig diagnose.

Sekundær forebyggelse har til formål at forhindre tilbagefald hos patienter med allerede diagnosticeret Tolosa Hunt syndrom. Vigtige punkter i de forebyggende handlinger er:

• regelmæssige lægekonsultationer, diagnostiske procedurer og ambulant specialiseret overvågning;
• periodiske forløb med kortikosteroidbehandling;
• styrkelse og opretholdelse af en tilstrækkelig tilstand af immunsystemet.

Alle, der er syge, bør forsøge at undgå stressende situationer og straks behandle eventuelle inflammatoriske processer i kroppen.

Vejrudsigt

Prognosen for Tolosa Hunt syndrom anses for gunstig. Der er et godt respons på kortikosteroidbehandling, tilfælde af spontan remission er almindelige, selvom nogle patienter oplever restvirkninger i form af nedsat funktion af de beskadigede øjenmuskler. Hvis sygdommen ikke behandles, bliver den efterfølgende tilbagevendende. Hos patienter, der har modtaget behandling, observeres tilbagefald i cirka 35% af tilfældene. [ 9 ]

Efter afslutningen af det terapeutiske forløb er arbejdsevnen normalt genoprettet. Dette gælder dog for en korrekt diagnosticeret sygdom og ikke for andre patologier, der udvikler sig under syndromets "maske". [ 10 ]

Handicap observeres kun i sjældne tilfælde. Kun med dokumenterede hyppige forværringer er det muligt at tildele den tredje gruppe af handicap. I vanskelige tilfælde overføres patienten til let arbejde, som ikke ledsages af visuelle belastninger. Hvis Tolosa Hunt syndrom er af vedvarende tilbagevendende karakter, anbefales det ikke at køre bil, hvilket skyldes nedsat motorisk funktion af øjenæblerne og dobbeltsyn.