Systemisk glukokortikoidbehandling ved behandling af bronchial astma

Til behandling af patienter med bronchial astma er lægemidlet af prednisolon- og triamcinolongruppen mest egnede.

For meget alvorlig bronchial astma og i mangel af effekt fra andre behandlingsmetoder anbefales det at anvende kortvirkende lægemidler (prednison, prednison, methylprednisolon).

Indikationer

Systemisk glukokortikoidbehandling udføres kun på strenge indikationer:

• meget alvorligt forløb af bronchial astma i fravær af effekt fra alle andre behandlingsmetoder
• corticoafhængig bronchial astma (dvs. Når patienten allerede er behandlet i lang tid med glukokortikoider, og i øjeblikket er det umuligt at annullere dem);
• astmatisk status (glukokortikoider anvendes parenteralt);
• koma med bronchial astma (glukokortikoider anvendes parenteralt);

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandlingsprotokollen

Systemisk glukokortikoidbehandling har følgende virkningsmekanismer:

• stabiliserer mastceller, forhindrer deres degranulation og frigivelse af mediatorer af allergi og betændelse;
• blokere dannelsen af IgE (reaktin);
• inhiberer sen astmatisk reaktion, som er forårsaget af undertrykkelse af inflammatorisk celle reaktion som følge af omfordeling af lymfocytter og monocytter, neutrofiler, inhibering af evnen til at fange overgang fra vaskulære leje, omfordeling eosinofiler. Sen astmatisk reaktion begynder 3-4 timer efter eksponering for allergenet, dets maksimum observeres efter 12 timer, varer mere end 12 timer; det afspejler mekanismerne for progression af bronchial astma. Hyperreaktiviteten af bronchus, som vedvarer i lang tid (i uger og måneder), er forbundet med en sen astmatisk reaktion;
• stabilisere lysosomale membraner og reducere udbyttet af lysosomale enzymer, der beskadiger det bronchopulmonale system
• undertrykke vasodilatorvirkningen af histamin;
• øge antallet og følsomheden af bronchiale beta-adrenoreceptorer til bronchodilatorvirkninger af adrenomimetika;
• reducere ødem i bronkial slimhinden
• øge aktiviteten af endogene catecholaminer;

Efter indtrængning i cellen binder glucocorticoiderne til specifikke cytoplasmatiske receptorer, der danner et hormonreceptorkompleks, der interagerer i cellens nucleus med chromatin. Som et resultat aktiveres syntesen af proteiner, som medierer virkningerne af glucocorticoider. Hele processen tager cirka 6 timer, så glucocorticoider stopper ikke angreb af kvælning i tilfælde af forværring af bronchial astma, de virker ikke tidligere end 6 timer efter administrationen.

Der er 3 grupper af glukokortikoider:

• prednisolon gruppe: prednisolon (tabletter på 0,005 g; 1 ml ampuller indeholdende 30 mg af lægemidlet); methylprednisolon (metipred, urbazon - tabletter på 0,004 g);
• triamcinolongruppe: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (0,004 g tabletter);
• dexamethason-gruppen: dexamethason, Dexon, deksazon (tabletter af 0,0005 g, en ampul til intravenøs og intramuskulær administration af 1- og 2 ml 0,4% opløsning af lægemidlet med indholdet af 4 og 8 mg, henholdsvis).

Metoden til behandling ifølge M. E. Gershwin (1984):

• når eksacerbation begynder med høje doser (fx 40-80 mg prednisolon dagligt);
• efter reduktion af symptomer - reducer dosis langsomt (i 5-7 dage) til vedligeholdelse, for eksempel med 50% hver dag;
• Ved kronisk (langtidsbehandling) anvendes en daglig dosis prednisolon under 10 mg;
• tag stoffet om morgenen;
• i begyndelsen af behandlingen bør den daglige dosis opdeles i to eller tre doser;
• hvis der kræves mere end 7,5 mg prednisolon pr. Dag, skal du prøve en intermitterende behandling (f.eks. 15 mg prednisolon hver anden dag i stedet for 7,5 mg daglig)
• For at reducere den daglige orale dosis af prednisolon, kan du erstatte en del af indtagelsen af becotid taget internt, idet 6 mg prednisolon er lige i aktivitet til 400 mg becotid.

VI Trofimov (1996) anbefaler, startende behandling med oral glyukokortikovdami med en daglig dosis på 20-40 mg prednison eller 16-32 mg metipred, triamcinolon 2/3 - skal tages 3/4 af den daglige dosis af patienten om morgenen efter morgenmaden, resten - om eftermiddagen (til 15.00) i overensstemmelse med døgnrytmer for produktionen af glucocorticoider og følsomhed over for dem af væv og celler. Efter en signifikant forbedring af patienten (ingen astmaanfald inden for 7-10 dage) kan reduceres til 1/2 dosis glucocorticoid tabletter i 3 dage, og når en dosis på 10 mgDug prednisolon eller en ækvivalent dosis af et andet stof - 1/4 tabletter til 3 dage indtil vedligeholdelsesdosis er fuldstændig elimineret eller vedligeholdt (normalt 1,1 / 2 tabletter). Hvis en patient, der modtager glucocorticoider langvarig (mere end 6 måneder), skal dosisreduktion ske langsommere: 1/2 - 1/4 tabletter i 7-14 dage eller mere.

Det anbefales at kombinere indtaget af glucocorticoider indeni ved brug af deres inhalationsformer, hvilket kan reducere terapeutiske og vedligeholdelsesdoser af orale lægemidler betydeligt.

Hvis det kræves, at langvarig brug af glucocorticoider kontrollere svær astma tilrådeligt at anvende alternerende regimen (to gange om dagen daglig dosis én gang om dagen om morgenen), hvilket reducerer risikoen for adrenal suppression og udvikling af systemiske bivirkninger. En kort halveringstid af de orale glucocorticoider af prednisolon- og triamcinolongruppen tillader anvendelse af et alternativt regime. Det skal understreges, at der den alternerende regime af glucocorticoider generelt acceptabel ved brug deres daglige modtagelse er lykkedes at forbedre forløbet af astma og reducere den daglige dosis af prednisolon til 5-7,5 mg / dag; Men hvis der er en forværring af tilstanden, er det nødvendigt at vende tilbage til det daglige indtag af stoffet. Med en meget alvorlig astma-tilstand er den alternerende ordning ineffektiv, du skal anvende glukokortikoider dagligt og endog to gange om dagen.

Ifølge en fælles rapport fra National Institute of Heart, Lung, og Blood (USA) og WHO 'globale strategi for astma. '- en kort behandlingsforløb med orale kortikosteroider (5-7 dage), kan det anvendes som en' maksimal terapi "for at opnå kontrol af astma hos en patient. Dette kursus kan anvendes enten i begyndelsen af behandlingen af en patient med ukontrolleret astma eller i en periode, hvor patienten konstaterer en gradvis forringelse af hans tilstand. Bivirkninger med korte kurser (mindre end 10 dage) er som regel ikke observeret. Det er muligt at afbryde glucocorticoider umiddelbart efter korte kurser.

Hvis der er kontraindikationer for glukokortikoid lægemidler inde (erosiv gastritis, mavesår og sår på tolvfingertarmen sygdom) kan påføres kenolog-40 (triamcinolon forlænget virkning lægemiddel) intramuskulært i en dosis på 1-2 ml (40-80 mg) 1 hver 4. Uge.

Antallet af injektioner pr. Behandling og intervallerne mellem injektioner bestemmes individuelt, men desværre med langvarig behandling reduceres effektens varighed, og der er behov for hyppigere injektioner. Nogle patienter, der lider af en cortexafhængig variant af bronchial astma, i stedet for regelmæssigt oral indtagelse af glucocorticoider, anvender en intramuskulær injektion af Kenalog en gang hver 3-4 uger.

Når det udtrykkes forværringer, svær astma angreb, truer udviklingen af den astmatiske tilstand er ofte nødvendigt at anvende store doser af intravenøse kortikosteroider i korte intervaller. Det antages, at den optimale koncentration af glucocorticoid i plasmaet opnås hydrocortison hemisuccinat, når de indgives i en dosis på 4-8 mg / kg eller prednisolon i en dosis på 1-2 mg / kg med intervaller på 4-6 timer. Mere effektive intravenøse drop glukokortikoider, der kan være fremstillet af 1- 4 gange om dagen afhængigt af patientens tilstand. Normalt behandling intravenøst drop glukokortikoider indtil den optimale virkning er 3-7 dage, og derefter annullere glukokortikoider, gradvist at reducere dosis til 1/4 af startdosis tilsætning inhalerede glucocorticoider.

Med glucocorticoid bronchial astma er det umuligt at afskaffe glukokortikoider fuldstændigt. En daglig dosis prednisolon på 5-10 mg er ganske aktiv.

Behandling af glukokortikoider hos gravide kvinder, der lider af bronchial astma

De fleste pulmonologer mener, at systemisk oral glukokortikoidbehandling er kontraindiceret i graviditetens første trimester på grund af den store risiko for føtal misdannelser. Indåndede glucocorticoider kan anvendes til behandling af bronchial astma (i en dosis på højst 1000 mikrogram pr. Dag) i hele svangerskabsperioden, fordi deres systemiske bivirkninger er ubetydelige, og risikoen for fosterdød på grund af hypoxi ved astmaanfald er stor.

Små doser glucocorticoider kan om nødvendigt indgives internt i II-III trimesterne i kombination med inhalerede glucocorticoider. Med et alvorligt astmaangreb og astmatisk status indikeres intravenøse glukokortikoider.

Komplikationer efter proceduren

Bivirkninger ved systemisk behandling af glukokortikoider:

• fedme, hovedsageligt i brystet, maven, cervikal rygsøjlen, udseendet af det månelignende hyperemiske ansigt;
• psykoser, følelsesmæssig labilitet;
• udtynding, tør hud, lilla-violet striae;
• acne, hirsutisme;
• muskelatrofi
• osteoporose, inkl. Rygsøjlen (rygsøjlefrakturer er mulige);
• hypersekretion og øget surhed af mavesaft, udvikling af mave og duodenalsår;
• hyperglykæmi (steroid diabetes mellitus);
• arteriel hypertension;
• natriumretention, ødem;
• posterior subkapsulær katarakt;
• aktivering af tuberkulose processen
• undertrykkelse af adrenal funktion.

Pludselig afskaffelse af glucocorticoider efter længerevarende anvendelse, især i store doser, fører til et hurtigt udseende af tilbagetrækningssyndrom, hvilket manifesterer sig:

• forringelse af bronchial astma, genoptagelse af astmaanfald, mulig udvikling af astmatisk status;
• et signifikant fald i blodtrykket
• svær svaghed;
• kvalme, opkastning;
• artralgi, malliglia;
• mavesmerter
• en hovedpine.

For at reducere udviklingen af bivirkninger af glucocorticoidbehandling og reducere kortikositet anbefales det:

• forsøge at klare mindre doser af lægemidlet;
• Kombiner behandling med indånding;
• ordinerer kortvirkende stoffer (prednisolon, urbazon, polcortolon) og må ikke anvende langvirkende glukokortikoider (kenalog, dexazon osv.);
• udpege et glucocorticoid om morgenen, giv den største del af den daglige dosis om morgenen, så koncentrationen af lægemidlet i blodet falder sammen med den største frigivelse af endogent kortisol;
• Ved opretholdelse af dosis af lægemidlet (1,5-2 tabletter) anbefales det at give intermitterende måder (det vil sige to gange bæredosis taget en gang om morgenen, men hver anden dag). Med en sådan modtagelse nedsættes muligheden for at undertrykke binyrerne og udviklingen af bivirkninger;
• corticodependent at reducere den tid og nedsætte dosis af prednisolon overgang at tage etimiol vedligeholdelsesdoser på 0,1 g tre gange om dagen (under kontrol af blodtryk), 0,05 g glitsirram 2-3 gange dagligt gennem munden. Disse stoffer stimulerer binyrerne. For at reducere cortico-afhængighed kan du også bruge tinktur af kaukasisk dioscorea til 30 dråber 3 gange om dagen;
• anvende RDT i kombination med akupunktur
• For at forebygge eller reducere bivirkninger af oral glukokortikoidbehandling anbefales det at erstatte en del af dosen med inhalerede glucocorticoider.
• anvende plasmaferes, hæmosorption.

En af de alvorligste komplikationer ved systemisk glucocorticoidbehandling er osteoporose. Til forebyggelse og behandling anvendes stoffer, der indeholder hormon C-celler i skjoldbruskkirtlen calcitonin-calcitrin, miakaltsik. Calcitrine tildelt 1 IU subkutant eller intramuskulært dagligt i måneder med pauser hver 7. Dag (hastighed på 25 injektioner) eller 3 IU hver anden dag (15 injektioner af naturligvis). Miakaltsik (calcitonin laks) administreres subkutant eller intramuskulært ved 50 enheder (kursus 4 uger). Du kan også bruge myakalt i form af en intranasal spray på 50 enheder om dagen i 2 måneder efterfulgt af en to måneders pause. Behandling med calcitonin skal ske i kombination med calciumindtagelse af gluconat ved interiøret på 3-4 g / dag. Calcitoninpræparater fremme calciumindtrængning i knoglevæv, reducere fænomenerne osteoporose, har anti-inflammatorisk virkning, reducere mastcelledegranulering og corticodependent.

[6], [7], [8], [9]