Syndromet af dissemineret intravaskulær koagulering (ICD): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Syndromet af dissemineret intravaskulær koagulering (ICE, forbrugskoagulopati, defibrillationssyndrom) er en lidelse med en udtalt generation af thrombin og fibrin i det cirkulerende blod. Under denne proces er der en øget aggregering af blodplader og forbruget af koagulationsfaktorer. ICE, som går langsomt (uger eller måneder) forårsager overvejende venøs trombose og emboli; ICE, der opstår pludseligt (timer eller dage) manifesteres primært ved blødning. En alvorlig pludselige DVS diagnosticeres med trombocytopeni, øget TTH og PV, forøgede niveauer af fibrin nedbrydningsprodukter og reducerede fibrinogenniveauer. Behandlingen omfatter korrektion af den underliggende årsag til forbrændingsmotoren og udskiftning af blodplader, koagulationsfaktorer (friskfrosset plasma) og fibrinogen (kryoprecipitat) til bekæmpelse af alvorlig blødning. Heparin anvendes som terapi (profylakse) af hyperkoagulering hos patienter med langsomt udviklende ICE, hvor venøs tromboembolisme har udviklet sig (eller er i fare).

Årsager DIC

ICE er normalt resultatet af frigivelsen af vævsfaktoren i blodet, som initierer koagulationskaskaden. ICE forekommer i følgende kliniske situationer:

• obstetriske komplikationer, for eksempel placental abruption; medicinsk abort induceret af saltvand;
• intrauterin føtal død; fostervands emboli. Tilstrømningen af placentasvæv med vævsfaktorens aktivitet i moderens blodbanen;
• infektion, især forårsaget af gram-negative mikroorganismer. Gram-negativ endotoxin genererer vævsfaktoraktivitet i phagocytter, endotel- og vævsceller;
• tumorer, især mucinproducerende pankreatiske og prostatiske adenocarcinomer, pro-myelocytisk leukæmi, der udsætter og frigiver vævsfaktoraktivitet;
• chok forårsaget af enhver årsag, der fører til iskæmisk vævsskade og frigivelse af vævsfaktor.

En mere sjælden årsag til ICE er alvorlig vævsskade i hovedskader, forbrændinger, frostskader eller skudssår; komplikationer i operationer på prostatakirtlen med frigivelse af et prostatisk materiale med vævsfaktor (med plasminogenaktivatorer) i omløb; bites af giftige slanger, hvor enzymer indtræder i blodbanen og aktiverer en eller flere koagulationsfaktorer og genererer thrombin eller direkte konverterer fibrinogen til fibrin; alvorlig intravaskulær hæmolyse aorta-aneurisme eller kavernøs hæmangiom (Kazabaha-Merritt syndrom), der er forbundet med skade på vaskulærvæggen og blodets stasiszone.

Langsomt udvikling af DIC manifesteres hovedsageligt af en klinisk venøs tromboembolisme (for eksempel dyb venetrombose, lungeemboli), nogle gange er der en vegetation af mitralventilen; manifestationer af alvorlig blødning er ukarakteristiske. I modsætning hertil forekommer blødning med alvorlig pludselig opstart af DVS på grund af trombocytopeni og et fald i plasma koagulation og fibrinogen niveauer. Blødning til organerne sammen med mikrovaskulær trombose kan forårsage hæmoragisk nekrose af vævet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symptomer DIC

Med den langsomme udvikling af ICE kan manifestationer bestå i udvikling af venøs trombose og lungeemboli.

Ved alvorlig, pludseligt opstået en forbrændingsmotor er der en kontinuerlig bleed sæder hudpunkturer (fx intravenøse eller arterielle punkteringer), blødning inden for parenteral injektion, alvorlig gastrointestinal blødning. Forsinket fraktur fibrin fibre fibrinolyse, kan forårsage mekanisk ødelæggelse af erytrocytter og nemt udtrykte intravaskulært gemolizu.Inogda mikrovaskulær trombose og hæmoragisk nekrose fører til organdysfunktion og organsvigt.

[7], [8], [9], [10]

Diagnosticering DIC

DIC er mistænkt hos patienter med uforklarlig blødning eller venøs tromboembolisme. I sådanne tilfælde udføres følgende undersøgelser: Antallet af blodplader, PV, TCH, fibrinogen og plasma D-dimerniveauer (indikerer fibrinaflejring og nedbrydning).

Langsomt udviklende DVS forårsager en mild trombocytopeni, normal eller minimalt forstørrede tal protrombintid (resultatet er normalt repræsenteret MHO) og PTT, normal eller moderat reduceret fibrinogen syntese og forhøjede plasma D-dimer. Eftersom forskellige sygdomme stimuleret forøgelse i fibrinogen syntese som en markør for den akutte fase, kan bestemmelsen af reducerende fibrinogen i to på hinanden følgende målinger ved diagnosticering af DIC.

En alvorlig pludselig udvikling af ICE fører til dybere trombocytopeni, en mere udtalt stigning i PT og TCH, et hurtigt fald i plasmafibrinogenkoncentrationen og et højt plasma D-dimerniveau.

Bestemmelse af niveauet af faktor VIII kan være nyttigt, hvis det er nødvendigt at differentiere et tungt, akut ICE fra massiv levernekrose, hvilket kan føre til lignende afvigelser i koagulogrammet. Niveauet af faktor VIII kan stige med levernekrose, da faktor VIII produceres i hepatocytter og frigives, når de destrueres I DIC reduceres niveauet af faktor VIII, da trombininduceret generation af aktiveret protein C fører til proteolyse af faktor VIII.

[11], [12], [13]

Behandling DIC

Hurtig korrektion af den bagvedliggende årsag er en prioritet (for eksempel bredspektret antibiotika for mistænkt gramnegativ sepsis, fjernelse af livmoderen med placentaabruption). Med effektiv behandling af ICE sænkes hurtigt. Ved alvorlig blødning er tilstrækkelig erstatningsterapi nødvendig: blodplademasse til korrigering af trombocytopeni; kryopræcipitat til udskiftning af fibrinogen og faktor VIII; friskfrosset plasma for at øge niveauet af andre koagulationsfaktorer og naturlige antikoagulanter (antithrombin, protein C og S). Effektiviteten af infusion af et antithrombinkoncentrat eller aktiveret protein C i en alvorlig, hurtigt udviklende ICE undersøges i øjeblikket.

Indgivelsen af heparin er normalt ikke indiceret i ICE, undtagen i tilfælde af intrauterin føtal død hos kvinder og udvikling af ICE med progressivt fald i blodplade niveauer, fibrinogen og koagulationsfaktorer. Under disse omstændigheder anvendes heparin i flere dage til at kontrollere ICE for at forøge fibrinogen og blodplade niveauer for at reducere det hurtige forbrug af koagulationsfaktorer inden fjernelse af uterus.