Hyperimmunoglobulinæmi IgM-syndrom

IgM-hyperimmunoglobulinæmi-syndrom er forbundet med immunoglobulinmangel og er karakteriseret ved normale eller forhøjede serum-IgM-niveauer og fraværende eller nedsatte niveauer af andre serumimmunoglobuliner, hvilket resulterer i øget modtagelighed for bakterielle infektioner.

IgM hyperimmunoglobulinæmi-syndrom kan arves X-bundet eller autosomalt. De fleste tilfælde er forbundet med mutationer i gener, der er lokaliseret på X-kromosomet og koder for proteiner (CD154- eller CD40-ligander) på overfladen af aktiveret Th. I nærvær af cytokiner interagerer den normale CD40-ligand med B-lymfocytter og signalerer dem dermed til at skifte IgM-produktion til hyperimmunoglobulinæmi af IgG, IgA, IgE. Ved X-bundet IgM hyperproduktionssyndrom mangler T-lymfocytter fungerende CD154, og B-lymfocytter modtager ikke et signal om at skifte isotypesyntese. Således producerer B-lymfocytter kun IgM; niveauet kan være normalt eller forhøjet. Patienter med denne form for immundefekt har neutropeni og udvikler ofte Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii) lungebetændelse i den tidlige barndom. Med andre ord ligner de kliniske manifestationer X-bundet agammaglobulinæmi og inkluderer tilbagevendende bakterieinfektioner i bihulerne og lungerne i løbet af det første til andet leveår. Modtageligheden for Cryptosporidium sp. kan være øget. Lymfoidvæv udtrykkes dårligt, fordi germinalcentre er fraværende. Mange patienter dør før puberteten, mens dem, der overlever længere, udvikler cirrose eller B-celle lymfomer.

Mindst fire autosomalt recessive former af IgM-hyperimmunoglobulinæmisyndrom er forbundet med B-lymfocytdefekter. I to af disse former (aktiveringsinduceret cytidindeaminase-defekt og uracil-DNA-glykosylase-mangel eller uracil-DNA-glykosylase-mangel) er serum-IgM-niveauerne signifikant højere end i den X-bundne form; lymfoid hyperplasi (lymfadenopati, splenomegali, tonsillær hypertrofi) er til stede, og autoimmune sygdomme kan forekomme.

Diagnosen er baseret på kliniske manifestationer, normale eller forhøjede IgM-niveauer, lave eller fraværende andre Ig. Behandlingen omfatter intravenøs immunoglobulin i en dosis på 400 mg/kg/måned. Ved X-bundet form administreres granulocytkolonistimulerende faktor også i tilfælde af neutropeni, og da prognosen er ugunstig, foretrækkes knoglemarvstransplantation fra en HLA-identisk søskende.

IgA-mangel

IgA-mangel defineres som IgA-niveauer på under 10 mg/dl med normale IgG- og IgM-niveauer. Det er den mest almindelige immundefekt. Mange patienter er asymptomatiske, men andre udvikler tilbagevendende infektioner og autoimmune processer. Diagnosen stilles ved at måle serumimmunoglobulinniveauer. Nogle patienter udvikler almindelig variabel immundefekt, mens andre får spontan bedring. Behandlingen involverer fjernelse af IgA-holdige komplekser fra blodet; antibiotika gives om nødvendigt.

IgA-mangel rammer 1/333 af befolkningen. Det nedarves autosomalt dominant med ufuldstændig penetrans. IgA-mangel er normalt forbundet med en specifik HLA-haplotype, mindre almindeligt med alleler eller deletioner af gener i MHC klasse III-regionen af molekyler. IgA-mangel forekommer også hos søskende til børn med CVID og udvikler sig til CVID hos nogle patienter. Hos genetisk prædisponerede patienter kan administration af lægemidler som phenytoin, sulfasalazin, kolloidt guld og D-penicillamin føre til IgA-mangel.

Symptomer på IgA-mangel

Mange patienter er asymptomatiske; andre har tilbagevendende bihule- og lungeinfektioner, diarré, allergiske tilstande eller autoimmune lidelser (f.eks. cøliaki eller inflammatorisk tarmsygdom, systemisk lupus erythematosus, kronisk aktiv hepatitis). Anti-1gA-antistoffer kan udvikles efter administration af IgA eller immunoglobulin; anafylaktiske reaktioner på IVIG eller andre IgA-holdige produkter kan også forekomme.

Diagnosen overvejes hos patienter med tilbagevendende infektioner (herunder giardiasis); anafylaktiske reaktioner på transfusioner; en familiehistorie med CVID, IgA-mangel eller autoimmune sygdomme; og dem, der har taget medicin, der kan føre til IgA-mangel. Diagnosen bekræftes, hvis IgA-niveauet er < 10 mg/dl med normale IgG- og IgM-niveauer og normale antistoftitre som reaktion på antigenvaccination.

Prognose og behandling af IgA-mangel

Et lille antal patienter med IgA-mangel udvikler CVID; andre oplever spontan bedring. Prognosen forværres med udviklingen af autoimmune processer.

Behandling indebærer at undgå fødevarer, der indeholder IgA, da selv små mængder forårsager en anti-IgA-medieret anafylaktisk reaktion. Hvis transfusion af røde blodlegemer er nødvendig, anvendes kun vaskede røde blodlegemer eller frosne blodprodukter. Antibiotika anvendes efter behov til behandling af bakterieinfektioner i øret, bihulerne, lungerne, mave-tarmkanalen og urogenitalkanalen. IVIG er kontraindiceret, fordi mange patienter har antistoffer mod IgA, og IVIG leverer mere end 99% IgG, hvilket patienterne ikke har brug for.