Diagnose af skelen

Evaluering af det oculomotoriske apparats tilstand involverer undersøgelse af både sensoriske og motoriske funktioner.

Ved diagnosticering af strabismus skal patientens sygehistorie også tages i betragtning.

1. Tidspunktet for debut kan indikere ætiologien for strabismus. Jo tidligere strabismus debuterer, desto mere sandsynligt er det, at kirurgisk korrektion er nødvendig. Jo senere strabismus debuterer, desto mere sandsynligt er det, at den har en akkommodativ komponent. Evaluering af tidligere fotografier kan være nyttig til at dokumentere strabismus eller tvungen hovedstilling.
2. Vinklens variation er et vigtigt kriterium, da periodisk strabismus indikerer en vis bevarelse af det binokulære syn. Alternerende strabismus antyder symmetrisk synsstyrke i begge øjne.
3. Den generelle tilstand eller udviklingsanomalier har et tegn (for eksempel hyppigheden af strabismus hos børn med cerebral parese).
4. Fødselshistorik, herunder graviditetsperiode, fødselsvægt, patologi i den intrauterine udvikling eller ved fødslen.
5. Familiehistorie er vigtig, fordi strabismus ofte er en arvelig tilstand, selvom der ikke er fundet noget specifikt arvemønster. Det er vigtigt at vide, hvilken behandling der er givet til andre familiemedlemmer.

Studiet af sensoriske funktioner omfatter bestemmelse af binokulært syn og graden af dets stabilitet, dybdesyn (eller stereoskopisk syn), dets skarphed, tilstedeværelsen eller fraværet af bifoveal fusion, fusionsreserver, funktionelt suppressionsskotom og diplopiens natur.

Ved undersøgelse af motoriske funktioner bestemmes øjenkuglernes mobilitet, størrelsen af afvigelsen og graden af dysfunktion i forskellige oculomotoriske muskler.

Når man indsamler en anamnese, er det nødvendigt at finde ud af, i hvilken alder strabismus udviklede sig, den formodede årsag til dens udvikling, tilstedeværelsen af skader og tidligere sygdomme, om det ene øje altid kneb øjnene sammen, eller om der var en alternerende afvigelse i begge øjne, behandlingens art og varigheden af at bære briller.

Synsskarphedstest bør udføres med og uden briller, samt med begge øjne åbne, hvilket er særligt vigtigt i tilfælde af nystagmus.

Ud over den generelle oftalmologiske undersøgelse anvendes særlige metoder.

For at bestemme strabismus' art (ensidig, alternerende) bør der udføres en fikseringstest: dæk det fikserende øje (f.eks. højre) på forsøgspersonen med håndfladen, og bed personen om at se på enden af en blyant eller håndtaget på et oftalmoskop. Når det afvigende øje (venstre) begynder at fiksere objektet, fjernes håndfladen, og det højre øje lades være åbent. Hvis det venstre øje fortsætter med at fiksere på enden af blyanten, har forsøgspersonen alternerende strabismus, men hvis det venstre øje kniber øjnene sammen igen med begge øjne åbne, er strabismus ensidig.

Typen af strabismus og størrelsen af afvigelsen (strabismusvinkel) bestemmes af øjets afvigelsesretning (konvergent, divergent, lodret).

Strabismusvinklen kan bestemmes ved hjælp af Hirschberg-metoden. Lægen anbringer et håndoftalmoskop på øjet og beder patienten om at se ind i oftalmoskopåbningen og observerer lysrefleksernes position på hornhinderne i begge patientens øjne fra en afstand på 35-40 cm. Vinklens størrelse bedømmes ud fra refleksens forskydning fra midten af hornhinden i det sammenknibende øje i forhold til iris' pupilkant og limbus med en gennemsnitlig pupilbredde på 3-3,5 mm. Ved konvergent strabismus bruges pupillens ydre kant som vejledning, og ved divergent strabismus bruges den indre kant.

Øjenmobilitet bestemmes ved at bevæge fikseringsobjektet, som patienten følger med øjnene, i otte blikretninger: højre, venstre, op, ned, op - højre, op - venstre, ned - højre, ned - venstre. Ved samtidig strabismus udfører øjnene bevægelser i et ret fuldt volumen. Ved paralytisk strabismus anbefales det at anvende specielle metoder - koordinatmåling og induceret diplopi, som gør det muligt at identificere den berørte muskel.

Ved vertikal afvigelse bestemmes strabismusvinklen i laterale positioner - under adduktion og abduktion. En stigning i den vertikale strabismusvinkel under adduktion indikerer skade på de skrå muskler, og under abduktion - på de rectusmuskler med vertikal aktivitet.

Ved amblyopi vurderes den visuelle fikseringstilstand ved hjælp af et monobinoskop, et af de vigtigste apparater, der anvendes til undersøgelse og behandling af strabismus. Apparatet er designet som et stationært Gulstrand-oftalmoskop, der gør det muligt, når barnets hoved er fikseret, at undersøge fundus, bestemme den visuelle fikseringstilstand og udføre behandlingsprocedurer. Barnet ser på enden af fikseringsstangen ("nålen") på monobinoskopet, hvis skygge projiceres (på fundus) på fikseringsområdet.

Metoder til undersøgelse af binokulære funktioner ved strabismus er baseret på princippet om at adskille synsfelterne for højre og venstre øje (haploskopi), hvilket giver os mulighed for at identificere det skelende øjes deltagelse (eller manglende deltagelse) i binokulært syn. Haploskopi kan være mekanisk, farve, raster osv.

En af de vigtigste haploskopiske apparater er synoptoforen. Adskillelsen af synsfelterne for højre og venstre øje i denne enhed udføres mekanisk ved hjælp af to (separate for hvert øje) bevægelige optiske rør, hvorved parrede testobjekter præsenteres for forsøgspersonen.

Synoptofor-testobjekterne kan bevæge sig (horisontalt, lodret, vridningsmæssigt, dvs. med uret og mod uret) og installeres i overensstemmelse med strabismusvinklen. De adskiller sig i kontrolelementer for hvert øje, hvilket gør det muligt, når man kombinerer parrede (højre og venstre) tegninger, at bedømme tilstedeværelsen eller fraværet af binokulær fusion, dvs. fusion, og i dens fravær - tilstedeværelsen af funktionelt skotom (når en detalje eller hele tegningen foran det skelende øje forsvinder). Ved fusion bestemmes fusionsreserverne ved at bringe testobjekterne (synoptoforens optiske rør) sammen eller fra hinanden, indtil testobjektet fordobles. Når synoptoforrørene bringes sammen, bestemmes positive fusionsreserver (konvergensreserver), ved fra hinanden - negative fusionsreserver (divergensreserver).

De mest betydningsfulde er positive fusionsreserver. Når de undersøges på en synoptofor med test nr. 2 ("kat") hos raske individer, er de 16 ± 8°, negative - 5 + 2°, vertikale - 2-4 prismedioptrer (1-2°). Torsionsreserverne er: incykloreserver (med mønsterets vertikale meridian vippet mod næsen) - 14 ± 2°, excykloreserver (med vippet mod tindingen) - 12 + 2°.

Fusionsreserver afhænger af forskningsbetingelserne (ved brug af forskellige metoder - synoptofor eller prisme), størrelsen af testobjekterne, deres orientering (lodret eller vandret) og andre faktorer, der tages i betragtning ved fastlæggelse af behandlingstaktikker.

For at studere binokulært syn under naturlige og lignende forhold anvendes metoder baseret på farve-, polaroid- eller rasteropdeling af synsfelterne. Til dette formål anvendes for eksempel røde og grønne lysfiltre (rød - foran det ene øje, grøn - foran det andet), polaroidfiltre med lodret og vandret orienterede akser, rasterfiltre med gensidigt vinkelret orientering for begge øjne. Brugen af disse metoder giver os mulighed for at besvare spørgsmålet om patientens syns natur: binokulært, samtidig (diplopi) eller monokulært.

Belostotsky-Friedmans firepunkts farvetest har to grønne (eller blå) cirkler, en rød og en hvid cirkel. Personen ser gennem rød-grønne briller: der er et rødt filter foran det højre øje og et grønt (eller blåt) filter foran det venstre. Den midterste hvide cirkel, der er synlig gennem brillernes røde og grønne filtre, vil blive opfattet som grøn eller rød afhængigt af dominansen af højre eller venstre øje. Ved monokulært syn på det højre øje gennem det røde glas ser personen kun røde cirkler (der er to), ved monokulært syn på det venstre øje - kun grønne (der er tre). Ved samtidig syn ser personen fem cirkler: to røde og tre grønne, ved binokulært syn - fire cirkler: to røde og to grønne.

Når man bruger polaroid- eller rasterfiltre (de såkaldte Bagolini-briller), ligesom i et farveinstrument, er der et fælles objekt til sammenflettelse og objekter, der kun er synlige for højre eller kun for venstre øje.

Metoder til undersøgelse af binokulært syn adskiller sig i graden af den separaterende ("dissocierende") effekt: den er mere udtalt i en farveenhed, mindre i en Polaroid-test og i rasterbriller, da synsforholdene i dem er tættere på naturlige.

Når man bruger rasterbriller, er hele det omgivende rum synligt som under naturlige forhold (i modsætning til synet i farvede rød-grønne briller), og rasternes separationseffekt manifesterer sig kun ved tynde, indbyrdes vinkelrette lysstriber, der passerer gennem en fælles rund lyskilde - fikseringsobjektet. Derfor er det muligt at detektere samtidig syn på en firepunktstest og binokulært syn - i Bagolini-rasterbriller - når man undersøger den binokulære status med forskellige metoder hos den samme patient. Dette skal man huske på, når man vurderer den binokulære status og fastlægger behandlingstaktikker.

Der findes forskellige dybdemålere og stereoskoper, der gør det muligt at bestemme skarpheden og tærsklerne (i grader eller lineære værdier) for dybde og stereoskopisk syn. I dette tilfælde skal forsøgspersonen korrekt evaluere eller placere de præsenterede testobjekter, forskudt i dybden. Fejlgraden vil bestemme skarpheden af stereosynet i vinkel- eller lineære værdier.

Konjugeret divergent strabismus er en mere gunstig form for okulomotoriske lidelser end konvergent strabismus, den ledsages sjældnere af amblyopi. Binokulære synsforstyrrelser manifesterer sig ved divergerende strabismus i en mildere form, primært konvergensinsufficiens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]