Steroidinduceret glaukom: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Sekundær åbenvinklet glaukom kan udvikles ved næsten enhver administrationsvej af glukokortikoidlægemidler.

Stigningen i det intraokulære tryk kan være udtalt og langvarig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi af steroidinduceret glaukom

Forekomsten af steroidinduceret glaukom i den generelle befolkning er ukendt. Signifikante stigninger i intraokulært tryk med topiske glukokortikoider er blevet rapporteret hos 50% til 90% af patienter med glaukom og hos 5% til 10% af patienter med normalt intraokulært tryk. Forekomsten af sådanne reaktioner på glukokortikoider varierer med type, dosis og administrationsvej. Stigninger i intraokulært tryk er blevet rapporteret ved topisk, nitrookulær, periokulær, inhalations-, oral, intravenøs og transdermal administration, såvel som ved endogene stigninger i glukokortikoidniveauer ved Cushings syndrom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patofysiologi af steroidinduceret glaukom

Som reaktion på administration af glukokortikoid øges mængden af glykosaminoglykaner i det trabekulære netværk, hvilket forhindrer normal udstrømning af intraokulær væske og fører til en stigning i det intraokulære tryk. Glukokortikoider reducerer også permeabiliteten af trabekulærets membraner, cellernes fagocytiske aktivitet og forårsager nedbrydning af ekstracellulære og intercellulære strukturelle proteiner, hvilket fører til et yderligere fald i permeabiliteten af det trabekulære netværk. Det er blevet vist, at myocillin/TIGR-genet (trabekulært netværk steroidinduceret respons) aktiveres i endotelcellerne i det trabekulære netværk som reaktion på administration af glukokortikoid. Forbindelsen mellem genet og glaukom samt steroidinduceret stigning i intraokulært tryk er endnu ikke blevet identificeret.

Symptomer på steroidinduceret glaukom

Hovedkendsgerningen i anamnesen er brugen af glukokortikoider i enhver form. Brugen af glukokortikoider i en fjern fortid med efterfølgende normalisering af det intraokulære tryk kan føre til udvikling af typisk normalspændingsglaukom. Tilstedeværelsen af astma, hudsygdomme, allergier, autoimmune sygdomme og lignende tilstande i anamnesen indikerer mulig brug af glukokortikoider. Nogle gange bemærker patienter en ændring i synskvaliteten forbundet med en udtalt indsnævring af synsfelterne.

Diagnose af steroidinduceret glaukom

Biomikroskopi

Normalt opdages intet. Selv i tilfælde af meget højt intraokulært tryk på grund af en kronisk proces forekommer der ikke hornhindeødem.

Gonioskopi

Normalt findes der ingenting.

Bagerste pol

I tilfælde af en signifikant og langvarig stigning i det intraokulære tryk detekteres ændringer i den optiske nerve, der er karakteristisk for glaukom.

Specialstudier

Seponering af glukokortikoider resulterer, hvis muligt, i en vedvarende reduktion af det intraokulære tryk. Den tid, det tager at reducere det intraokulære tryk, varierer og kan være meget lang i tilfælde af langvarig brug af glukokortikoid. Hvis lokal brug af glukokortikoid ikke kan seponeres (f.eks. hvis der er risiko for afstødning af hornhindetransplantat), kan steroidskader på det andet øje manifestere sig som en stigning i det intraokulære tryk, hvilket bekræfter diagnosen.

[ 11 ]

Behandling af steroidinduceret glaukom

Seponering af glukokortikoider kan resultere i fuldstændig bedring. Ved brug af topiske lægemidler kan det være nyttigt at skifte til svagere glukokortikoider, der øger det intraokulære tryk i mindre grad (f.eks. loteprednol, rimexolon, fluorometholon). Patienter med svær uveitis kræver særlig opmærksomhed, da behandling kan kræve glukokortikoider. Derudover kan uveitis føre til udvikling af forskellige former for glaukom eller maskeglaukom med nedsat sekretion af intraokulær væske.

Behandling af steroidinduceret glaukom

Dagen efter operationen	Intraokulært tryk (mmHg)	Behandlingsregime
Operation nr. 1. Vitrektomi/membranektomi, subkonjunktival administration af glukokortikoiddepot
1	25	Prednisolon, scopolamin, erythromycin
6	45	Tilsat timolol, iopidin og acetazolamid
16	20	Acetazolamid er udgået.
30	29	Dorzolamid tilsat, nedtrapning af prednisolon påbegyndt
48	19	Prednisolon-abstinenser
72	27	Fortsæt med at ordinere timolol, apraclonidin og dorzolamid
118	44	Latanoprost tilsat; konsultation om glaukom planlagt
154	31	Formålet med fjernelse af glukokortikoiddepoter
Operation nr. 2. Fjernelse af glukokortikoiddepot
1	32	Timolol, tilsat dorzolamid
4	28	Det samme fortsætter
23	24	Det samme fortsætter
38	14	Seponering af dorzolamid

Bemærk: Patienten ophørte efterfølgende med timolol; siden seponering af lægemidlet er det intraokulære tryk forblevet på 10-14 mmHg.

Generelt er topiske antiglaukomlægemidler af alle typer effektive hos patienter med steroidinduceret forhøjet intraokulært tryk. Generelt er lasertrabekuloplastik mindre effektiv hos disse patienter end hos patienter med andre typer glaukom. Resultaterne af operationer, der sigter mod at øge filtrationen, er de samme som ved primær åbenvinklet glaukom.