Stenose af gatekeeperen og 12-tarmen

Mavesår i maven og tolvfingertarmen kompliceres af pylorusstenose eller den første del af tolvfingertarmen i 6-15% af tilfældene. Organisk og funktionel pyloroduodenal stenose skelnes mellem organisk og funktionel. Organisk stenose er forårsaget af postulcus arforandringer, funktionel stenose er forårsaget af ødem og spasmer i pyloroduodenalzonen. Et karakteristisk træk ved funktionel (dynamisk) stenose er, at den udvikler sig under en forværring af mavesår og forsvinder efter omhyggelig behandling og lindring af forværringen.

Organisk pylorusstenose og stenose i tolvfingertarmen har et identisk klinisk billede og er forenet af betegnelsen pyloroduodenal stenose. Der skelnes mellem tre stadier af dens forløb: kompenseret, subkompenseret og dekompenseret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kompenseret pyloroduodenal stenose

Kompenseret pyloroduodenal stenose er karakteriseret ved moderat forsnævring, hypertrofi af mavemusklerne og øget motorisk aktivitet. Dette fører til, at udtømningen af mad fra maven sker på det sædvanlige tidspunkt eller er en smule langsommere. Følgende symptomer er karakteristiske for kompenseret pyloroduodenal stenose:

• efter at have spist er der en følelse af fylde i den epigastriske region;
• Tilbagevendende halsbrand forårsaget af gastroøsofageal refluks observeres ofte. For at lindre halsbrand tager patienter sodavand flere gange i løbet af dagen;
• sur bøvsen og opkastning af mad, hvilket bringer lindring, observeres ofte;
• Røntgenundersøgelse af maven afslører højintensiv, segmental peristaltik i maven, men der er ingen signifikant opbremsning i tømningen.

Varigheden af den kompenserede fase kan variere fra flere måneder til flere år.

Kompenseret pyloroduodenal stenose

Kompenseret stenose er karakteriseret ved følgende hovedmanifestationer:

• Det vigtigste symptom er kraftig opkastning, hvilket giver patienten betydelig lindring, da det slipper af med en meget smertefuld og ubehagelig følelse af udspiling af maven. Ofte fremkalder patienten selv opkastning for at lindre sin tilstand. Opkastet indeholder mad spist dagen før eller endda om aftenen;
• rådden bøvsning er meget karakteristisk;
• Ofte mærkes betydelig smerte og en følelse af udspiling i epigastriumet, selv efter at have spist en lille mængde mad;
• patientens progressive vægttab er observeret, men i begyndelsen af den subkompenserede fase udtrykkes det ikke skarpt;
• Når man undersøger maven, er peristaltiske bølger synlige i mavens fremspring, der bevæger sig fra venstre mod højre;
• Under perkussionspalpation af den øvre halvdel af maven, svarende til mavens placering (især i antralsektionen), bestemmes en udtalt plasklyd flere timer efter at have spist og selv på tom mave. Mavens nedre kant bestemmes betydeligt under navlen, hvilket indikerer en udvidelse af maven;
• Radiologisk observeres en betydelig mængde maveindhold på tom mave, moderat ekspansion, i starten rask, øget, men derefter hurtigt svækket peristaltik. Det mest karakteristiske radiologiske tegn er en krænkelse af mavens evakueringsfunktion: kontrastmidlet forbliver i maven i 6 timer eller mere, og nogle gange mere end en dag.

Varigheden af den subkompenserede fase varierer fra flere måneder til 1,5-2 år.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dekompenseret pyloroduodenal stenose

Dekompenseret pyloroduodenal stenose skyldes en tiltagende svækket motorisk evakueringsfunktion og en øget grad af stenose. Dette fremmes ofte af forværring af mavesår. De karakteristiske tegn på dekompenseret pyloroduodenal stenose er:

• hyppig opkastning, som næsten ikke længere bringer lindring til patienten, da den ikke helt tømmer maven for stillestående indhold;
• konstant opstød af rådden afføring;
• en smertefuld følelse af konstant fylde i maven;
• uudholdelig tørst på grund af det faktum, at patienten mister væske under opkastning og maveskylning;
• periodiske muskeltrækninger forårsaget af elektrolytforstyrrelser, og i tilfælde af meget udtalte elektrolytskift, krampeanfald ("gastrisk" tetani);
• fuldstændig mangel på appetit;
• patientens progressive udmattelse;
• et kraftigt fald i hudens turgor og elasticitet;
• skærpede ansigtstræk;
• udseendet af konturerne af den udspilede mave i den epigastriske region gennem den udtyndede forreste bugvæg og forsvinden af peristaltiske bølger bestemt i det subkompenserede stadie;
• en konstant hørbar plaskelyd, selv ved let, slagfuld banken på den forreste bugvæg;
• meget lavtliggende nedre kant af maven, undertiden under l. biliasa (afhængigt af plasklyden);
• behovet for regelmæssig maveskylning, som gør det muligt at tømme maven og lindre patientens tilstand;
• en kraftig udvidelse af maven, et fald i dens fremdriftskapacitet, en stor mængde indhold (alle disse tegn er tydeligt synlige under røntgenundersøgelse af maven).

Hyppig opkastning kan resultere i tab af store mængder elektrolytter og væske og kan føre til hypokloræmisk koma.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laboratoriedata og elektrokardiografi

• Fuldstændig blodtælling: normo- eller hypokrom anæmi kan udvikle sig (på grund af nedsat indtag og absorption af hovedkomponenterne i fødevarer og mikroelementer (især jern) i tarmen). Efterhånden som pyloroduodenal stenose udvikler sig med gentagen opkastning og dehydrering, kan antallet af røde blodlegemer og hæmoglobin stige (på grund af fortykkelse af blodet). En stigning i ESR er også karakteristisk.
• Biokemisk blodprøve: nedsat total protein og albumin; ved gentagen opkastning og dehydrering forekommer elektrolytforstyrrelser - hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypokloræmi, hypocalcæmi; et fald i jernindholdet er muligt. Alvorlig hypokloræmi ledsages af udvikling af hypokloræmisk alkalose og en stigning i blodets urinstofindhold.
• EKG. Udtalte diffuse ændringer i myokardiet - nedsat amplitude af T-bølgen i mange afledninger. Når blodets elektrolytsammensætning forstyrres, opstår karakteristiske EKG-ændringer:
  • ved hypocalcæmi - progressiv forlængelse af ventriklernes elektriske systole - QT-intervallet, sjældnere forkortelse af PQ-intervallet og et fald i T-bølgens amplitude;
  • ved hypokaliæmi - et fald i T-bølgens amplitude eller dannelsen af en bifasisk (±) eller negativ asymmetrisk T-bølge; en stigning i U-bølgens amplitude; en stigning i ventriklernes elektriske systole - QT-intervallet; vandret forskydning af ST-segmentet under baseline.