Rygmarvsskade og rygsmerter

I litteraturen bruges dets engelske analog, vertebrospinal injuries, ofte sammen med udtrykket rygmarvsskade, til at betegne kombineret traume af rygsøjlen og rygmarven, hvilket fører til visse modsætninger. Hvad skal forstås ved udtrykket "rygmarvsskade"? Rygmarvsskade, som det er sædvanligt i russisk litteratur, eller rygmarvsskade, som følger af den bogstavelige oversættelse fra engelsk af ordet spine? Hvad er "spinal shock", "traumatisk sygdom i rygmarven", hvad er deres karakteristika, varighed, forløb, behandlingsprincipper? Uden at overveje at dykke ned i problemerne inden for neurokirurgi, hvor rygmarvsskader normalt betragtes, vil vi forsøge kun at fremhæve nogle grundlæggende spørgsmål vedrørende rygmarvsskader, som ikke er tilstrækkeligt afspejlet i den faglige litteratur.

Af klassifikationerne af korsbenets frakturer er den mest interessante, efter vores mening, den klassifikation, der er baseret på vurderingen af frakturlinjens forhold til den kaudale del af rygmarvskanalen og rodhullerne. Konventionelt er korsbenets region i frontalplanet opdelt i 3 zoner: zonen for den laterale del ("vinger") af korsbenet, zonen for rodhullerne og rygmarvskanalens region. Ved skrå og tværgående frakturer vurderes skadestypen ud fra den mest mediale skadede sektion. Frakturer placeret lateralt for rodhullerne ledsages aldrig af neurologiske lidelser. Til gengæld er burstfrakturer af korsbenet potentielt farlige med hensyn til kompression af korsbenets rødder, fraktur-dislokationer - med hensyn til deres ruptur. Der findes også en klassifikation af sakrale frakturer A0/ASIF, som er baseret på definitionen af det horisontale skadeniveau og skelner mellem en fraktur af den kaudale del af korsbenet (type A), en kompressionsfraktur af dens kraniale del (type B) og en fraktur-dislokation af den kraniale del af korsbenet (type C). En mere detaljeret opdeling af sakrale frakturer i grupper anvendes ikke i øjeblikket.

Den generelle struktur af lukkede rygmarvsskader præsenteres af SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) supplerer dette skema med posttraumatiske vaskulære syndromer: myeloiskæmi, hæmatomyeli, epidural, subdural og subarachnoidal blødning.

En anden type rygmarvsskade, der ikke er afspejlet i diagrammet ovenfor, er rygmarvsruptur. Imidlertid observeres en ægte anatomisk ruptur, ledsaget af divergens af rygmarvsfragmenter og dannelse af en diastase mellem dem, kun hos 15% af patienter med kliniske manifestationer af en tværgående ruptur af rygmarven. I andre tilfælde forekommer en intratekal eller axonal ruptur.

F. Denis og L. Krach (1984) identificerer følgende kliniske varianter af rygmarvsskade:

• Spinalchock - fuldstændigt tab af bevægelighed, følsomhed og reflekser i alle lumbale og sakrale segmenter på grund af skade på den cervikale og thorakale rygmarv (forfatterne lægger særlig vægt på lokalisering). Varigheden af spinalchock varierer fra flere minutter til 24 timer. Udseendet af den bulbocavernøse refleks betragtes som et tegn på bedring fra spinalchock;
• fuldstændig quadriplegi - fuldstændigt tab af bevægelse i øvre og nedre lemmer på grund af skade på den cervikale rygmarv;
• ufuldstændig quadriplegi - delvist tab af bevægelse i øvre og nedre lemmer på grund af skade på den cervikale rygmarv, herunder:
  • forhjernebassinsyndrom,
  • Brown-Sequarda syndrom,
  • centralt cerebralt bassinsyndrom;
• fuldstændig paraplegi - fuldstændigt tab af bevægelse i underekstremiteterne;
• ufuldstændig paraplegi (paraparese) - ufuldstændigt tab af bevægelse i underekstremiteterne;
  • falsk fuldstændig paraplegi - fuldstændig mangel på bevægelse i underekstremiteterne på grund af skade på rygmarvens epikonus og konus;
  • ascending paraplegi (i moderne litteratur beskrives denne type lidelse som "ascending myelopati") - neurologiske symptomer, der stiger dynamisk og spredes over niveauet af vertebral læsion, normalt observeret i de første 4 dage efter skaden.

Mange neurokirurger er opmærksomme på stadieinddelingen af det kliniske forløb af rygmarvsskade, som kaldes "traumatisk rygmarvssygdom". I løbet af traumatisk rygmarvssygdom skelner SA Georgieva et al. (1993) mellem følgende perioder:

• akut periode (varighed - op til 2-3 dage): kliniske manifestationer er ustabile og er hovedsageligt karakteriseret ved generelle symptomer på spinalchock;
• Tidlig periode (varighed - 2-3 uger): kliniske manifestationer svarer til lokale neurologiske symptomer på spinalchock. De akutte og tidlige perioder med traumatisk rygmarvssygdom er karakteriseret ved polymorfi og ustabilitet i det kliniske billede, rygsmerter;
• mellemliggende periode (varighed - 2-3 måneder): neurologiske symptomer er ustabile, ændringer i neurologisk status er mulige både på baggrund af sygdommens naturlige forløb og under påvirkning af behandling;
• sen periode (starter 3-4 måneder efter skaden og varer op til 2-3 år): ledsaget af en gradvis, ofte ensrettet (enten mod forbedring eller forværring) ændring i tilstanden og dannelsen af et nyt niveau (stereotyp) af patientens liv, hvilket svarer til tilpasningsperioden til den nye tilstand;
• Konsekvensperioden er karakteriseret ved dannelsen af et nyt niveau af neurologiske funktioner, hvis natur efterfølgende ændrer sig lidt.

VP Bersnev et al. (1998), der beskriver praktisk talt de samme tidsperioder i det kliniske forløb af rygmarvsskader, nævner desuden de kliniske og morfologiske træk, der er karakteristiske for dem:

• akut periode (varighed - op til 3 dage): morfologisk bemærkes blødtvævsødem, primær nekrose og myeloiskæmi i det beskadigede område; ustabilt klinisk billede, inklusive symptomer karakteristiske for spinalchock;
• Den tidlige periode (2-3 uger) svarer til tidspunktet for forekomsten af primære komplikationer: meningitis, myelitis, lungebetændelse, urosepsis, forværring af kroniske infektiøse og inflammatoriske sygdomme;
• Mellemperioden (op til 3 måneder) ledsages af vedvarende purulente komplikationer, mod hvilke der udvikles ardannelser i det beskadigede hjernevæv, knoglehårdhed dannes i brudområderne, og liggesår begynder at hele;
• den sene periode (fra 3 måneder til 1 år) svarer til perioden med sene komplikationer: pyelonefritis, enterokolitis, trofiske lidelser, liggesår, sepsis forekommer;
• Restperiode (mere end 1 år efter skade) - perioden med resterende virkninger og konsekvenser.

Det er umuligt at beskrive spinaltraume uden at nævne Frankel-skalaen, der først blev foreslået til en kvalitativ vurdering af neurologiske komplikationer ved spinaltraume tilbage i 1969 og i øjeblikket anvendes til en omtrentlig vurdering af myelopatier af forskellig oprindelse. Denne skala skelner mellem fem typer af neurologiske rygmarvslidelser: type A - paraplegi med fuldstændig sensorisk svækkelse (klinisk præsentation af fuldstændig tværgående rygmarvsskade); type B - paraplegi med delvis sensorisk svækkelse; type C - paraparese med svær motorisk svækkelse; type D - paraparese med mindre motorisk svækkelse; type E - ingen neurologiske komplikationer eller minimale neurologiske symptomer.

Under hensyntagen til karakteristikaene hos pædiatriske patienter modificerede lægerne Frankel-skalaen til brug i pædiatrisk praksis (Mushkin A.Yu. et al., 1998) og anså det for muligt at klassificere fuldstændig fravær af patologiske neurologiske symptomer som type E, mens skader på rygmarvens forreste søjler, der kun opdages under en målrettet undersøgelse af en neurolog og ikke signifikant begrænser patientens frivillige bevægelser, blev klassificeret af os som type D. Derudover blev type R yderligere identificeret - radikulært (smerte) syndrom.

Frankel-skalaen bruges til kvalitativ karakterisering af skader, der involverer rygmarven under niveauet for den cervikale forstørrelse. For skader, der opstår med et billede af tetraplegi (tetraparese), anvendes JOA-skalaen.

For at forbedre objektiviteten i vurderingen af bevægelsesforstyrrelser har de amerikanske foreninger for rygmarvsskader NASCIS og ASIA introduceret kvantitative skemaer baseret på bestemmelse af styrke i de muskler, der er innerveret af et bestemt rygmarvssegment - i de såkaldte "nøglemuskler". Tabel 30 viser de nøglemuskler, hvis funktion vurderes i henhold til NASCIS- og ASIA-systemerne.

Styrken af hver nøglemuskel vurderes ved hjælp af en 5-punkts skala, der først blev foreslået af Nerveskadeudvalget i 1943: 0 - lammelse, 1 - håndgribelige eller synlige muskelkontraktioner, 2 - aktive bevægelser med begrænset bevægelsesområde under/mod tyngdekraften, 3 - fuldt bevægelsesområde mod tyngdekraften, 4 - fuldt bevægelsesområde med moderat modstand fra undersøgeren, 5 - ubegrænset bevægelse.

ASIA summerer funktionen af 10 muskler vurderet bilateralt, med en maksimal samlet score på 100. NASCIS summerer funktionen af 14 muskler på højre side (under hensyntagen til den antagne symmetri af neurologiske lidelser). Den maksimale score er 70.

I 1992 kombinerede ASIA den kvalitative vurdering af neurologiske lidelser i henhold til Frankel-skalaen med deres delvise kvantitative vurdering. Ifølge det resulterende kombinerede Frankel/ASIA-system skelnes der mellem følgende typer neurologiske lidelser:

A - fuldstændig forringelse af følsomhed og bevægelse med bevarelse af zoner, der er innerveret af sakrale segmenter S4-5; B - der er ingen bevægelser under skadeniveauet, men følsomheden bevares; C - bevægelser under skadeniveauet bevares, men antallet af "nøglemuskler", der bevarer funktionen, er mindre end 3; D - bevægelser under skadeniveauet bevares, antallet af fungerende "nøgle"-muskler er mere end 3; E - normalt neurologisk billede.

NASCIS-behandlingsprotokollen anbefales til den akutte periode med rygmarvsskade. Målet med protokollen er at forhindre udviklingen af irreversible morfologiske forandringer i rygmarven maksimalt ved at reducere forekomsten af nekrobiotiske forandringer, hæmatomyeli, vakuolisering osv. Protokollen er kun effektiv, hvis den påbegyndes inden for de første 8 timer efter skaden. Protokollen anvendes ved symptomer på rygmarvsskade (neurologiske lidelser), såvel som ved fravær hos patienter med neurologisk ustabil rygmarvsskade og høj risiko for myelopati (for eksempel med bristede frakturer af brysthvirvlerne uden klinisk myelopati). Protokollens punkter omfatter:

• enkelt (bolus) administration af methylprednisolon (MP) i en dosis på 30 mg/kg;
• efterfølgende administration af MP i en dosis på 5,4 mg/kg/time i 24 timer.

Protokollen blev foreslået i 1992, og i 1996 anbefalede NASCIS at forlænge dens implementering til 48 timer. Ifølge eksperimentelle og kliniske data gør brugen af NASCIS-protokollen det muligt at reducere hyppigheden af irreversible neurologiske lidelser ved rygtraumer med næsten 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]