Spinale subdurale og epidurale abscesser

En spinal subdural og epidural absces er en ansamling af pus i det subdurale eller epidurale rum, der forårsager mekanisk kompression af rygmarven.

Spinale subdurale og epidurale abscesser forekommer normalt i thorax- og lumbalregionen. Et fokuspunkt for infektion kan normalt identificeres. Det kan være fjerntliggende (f.eks. endokarditis, furunkel, tandabces) eller proksimalt (f.eks. vertebral osteomyelitis, tryksår, retroperitoneal absces). De kan opstå spontant, sprede sig hæmatogent og er ofte sekundære til urinvejsinfektion, der strækker sig ind i epiduralrummet via Batsons plexus. Epidurale abscesser forekommer oftest efter rygmarvsinstrumentation, herunder kirurgi og epidurale neurale blokader. Litteraturen antyder, at steroidinjektion i epiduralrummet resulterer i immunsuppression og en øget forekomst af epidurale abscesser. Selvom det er teoretisk plausibelt, efterlader statistisk evidens (i betragtning af at tusindvis af epidurale injektioner udføres i USA dagligt) denne opfattelse i tvivl. I omkring 1/3 af tilfældene kan årsagen ikke bestemmes. Den mest almindelige årsag til spinal subdural og epidural absces er Staphylococcus aureus, efterfulgt af Escherichia coli og blandet anaerob flora. I sjældne tilfælde kan årsagen være en tuberkuløs byld i brystregionen (Potts sygdom). Den kan forekomme i enhver del af rygsøjlen og kraniet.

Symptomerne begynder med lokale eller radikulære rygsmerter, perkussionsømhed, som gradvist bliver mere udtalt. Feber er normalt til stede. Kompression af rygmarven og hesterødderne kan udvikle sig, hvilket forårsager parese af underekstremiteterne (cauda equina syndrom). Neurologisk underskud kan udvikle sig over timer og dage. Subfebril temperatur og generelle symptomer, herunder utilpashed og appetitløshed, udvikler sig til svær sepsis med høj feber, stivhed og kulderystelser. På dette tidspunkt udvikler patienten motoriske, sensoriske underskud, symptomer på blære- og tarmskade som følge af nervekompression. Efterhånden som bylden spreder sig, forstyrres blodforsyningen til det berørte område af rygmarven, hvilket fører til iskæmi og, hvis den ikke behandles, til infarkt og irreversibelt neurologisk underskud.

Diagnosen bekræftes klinisk ved rygsmerter, der tiltager i liggende stilling, benparese, dysfunktion i endetarmen og blæren, især i kombination med feber og infektion. Diagnosen stilles ved MR-scanning. Det er nødvendigt at undersøge bakteriekulturen fra blod og inflammatoriske foci. Lumbalpunktur er kontraindiceret, da det kan forårsage herniering af bylden med øget kompression af rygmarven. Rutinemæssig radiografi er indiceret, men det afslører kun osteomyelitis hos 1/3 af patienterne.

Alle patienter med mistanke om epidural absces bør have foretaget laboratorietests, herunder fuldstændig blodtælling, erytrocytsedimentationshastighed og blodkemi. Derudover bør alle patienter med præpositiv epidural absces få taget blod- og urinkulturer for at påbegynde antibiotikabehandling med det samme, mens undersøgelsen pågår. Gramfarvning og dyrkning er nødvendige, men antibiotikabehandling bør ikke udskydes, før disse resultater foreligger.

Hurtig behandlingsstart er afgørende for at forhindre følgevirkninger såsom irreversible neurologiske defekter eller død. Målene med behandling af epidural absces er todelte: behandling af infektionen med antibiotika og dræning af abscessen for at aflaste trykket på neurale strukturer. Da de fleste tilfælde af epidural absces er forårsaget af Staphylococcus aureus, bør antibiotikabehandling såsom vancomycin, som er effektiv mod stafylokokker, påbegyndes umiddelbart efter, at blod- og urinkulturer er taget. Antibiotikabehandling kan justeres baseret på dyrknings- og følsomhedsresultater. Som nævnt bør antibiotikabehandling ikke udskydes, indtil en endelig diagnose er stillet, hvis epidural absces overvejes i differentialdiagnosen.

Antibiotika alene er sjældent effektive, selv når diagnosen stilles tidligt i sygdommen; dræning af bylden er nødvendig for effektiv heling. Drænage af en epidural byld opnås normalt ved dekompressiv laminektomi og evakuering af indholdet. For nylig har kirurgiske radiologer haft succes med at dræne epidural bylder perkutant ved hjælp af drænagekatetre under CT- og MR-vejledning. Seriel CT og MR er nyttige til efterfølgende opklaring; scanning bør gentages straks ved det første tegn på neurologisk forværring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differentialdiagnose

Diagnosen epidural absces bør mistænkes og udelukkes hos alle patienter med rygsmerter og feber, især hvis patienten har gennemgået rygkirurgi eller en epidural blokade for kirurgisk anæstesi eller smertekontrol. Andre patologiske tilstande, der bør overvejes i differentialdiagnosen, omfatter sygdomme i selve rygmarven (demyeliniserende sygdomme, syringomyeli) og andre processer, der kan komprimere rygmarven og nerverodsstederne (metastatisk tumor, Pagets sygdom og neurofibromatose). Den generelle regel er, at uden en ledsagende infektion forårsager ingen af disse sygdomme normalt feber, kun rygsmerter.

Manglende diagnosticering og hurtig og grundig behandling af en epidural absces kan resultere i katastrofe for både lægen og patienten.

Den asymptomatiske indtræden af neurologiske defekter forbundet med en epidural absces kan lulle lægen ind i en følelse af sikkerhed, der kan forårsage uoprettelig skade for patienten. Hvis der er mistanke om en absces eller anden årsag til rygmarvskompression, bør følgende algoritme følges:

• Øjeblikkelig indsamling af blod og urin til dyrkning
• Øjeblikkelig påbegyndelse af højdosis antibiotikabehandling, der dækker Staphylococcus aureus
• Øjeblikkelig brug af tilgængelige billeddiagnostiske teknikker (MR, CT, myelografi), der kan bekræfte tilstedeværelsen af rygmarvskompression (tumor, absces)
• I mangel af en af ovenstående foranstaltninger er øjeblikkelig transport af patienten til et højt specialiseret center nødvendig.
• Gentag undersøgelse og kirurgisk konsultation i tilfælde af forværring af patientens neurologiske status

Forsinket diagnose udsætter patienten og lægen for høj risiko for dårligt resultat. Lægen bør overveje epidural absces hos alle patienter med rygsmerter og feber, indtil en anden diagnose er bekræftet, og behandle i overensstemmelse hermed. Overdreven afhængighed af et enkelt negativt eller tvetydigt billeddiagnostisk resultat er en fejltagelse. Serielle CT- og MR-scanninger er indiceret ved enhver forværring af patientens neurologiske status.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]