Bækkenpræsentation af fosteret

Fosterets bundpræsentation er en position af fosteret, der er karakteriseret ved placeringen af fosterets bækkenende i forhold til planet for indgangen til det lille bækken.

Ved bundpræsentation ligger fosteret i længderetningen, bundstykket er placeret, og hovedet er i livmoderfundusområdet. Hyppigheden af bundpræsentation er 3-3,5% af det samlede antal fødsler, og ved for tidlig graviditet forekommer hver femte fødsel med gaspræsentation.

Fosteret ligger normalt i bundstykket i slutningen af andet trimester af graviditeten. På grund af bækkenets relativt store volumen i forhold til hovedet, får de fleste fostre dog en cephalisk præsentation i tredje trimester.

Årsagerne til bundsår under fuldbåren graviditet kan være: polyhydramnion, flerfoldsgraviditet, tumorer i livmoderen og æggestokkene, nedsat muskeltonus i livmoderen, udviklingsanomalier i livmoderen, placenta previa, smalt bækken, udviklingsanomalier hos fosteret.

Den mest almindelige præsentation er bundpræsentation - 63-75% af alle tilfælde af bundpræsentation. Blandet præsentation - 20-24%, fodpræsentation - 11-13%. Fosterets position ved bundpræsentationer bestemmes på samme måde som ved cephaliske præsentationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klassificering af bundpræsentation

Breech præsentation (flekteret):

• ufuldstændig eller ren bundstykke - fosterets balder er til stede;
• fuld eller blandet bundstykke - fosterets balder præsenteres sammen med fødderne;

Fodpræsentation (udvidelse:

• ufuldstændig (et ben af fosteret er til stede);
• komplet (begge fosterets ben præsenteres);
• knæpræsentation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose af bundpræsentation

Diagnosen af sædeplacering er primært baseret på evnen til at palpere fosterets hoved fra ballerne.

Under en ekstern obstetrisk undersøgelse er det nødvendigt at bruge Leopolds teknikker:

• ved den første undersøgelse opdages et rundt, tæt, buet hoved i livmoderfundusområdet;
• i det tredje tilfælde, over indgangen eller ved indgangen til det lille bækken, palperes den uregelmæssigt formede, præsenterende del af fosteret med blød konsistens, som ikke balloner.

Under auskultation høres fosterets hjerteslag afhængigt af positionen til højre eller venstre over navlen. En høj position af livmoderfundus kan observeres.

Diagnose af bundstykket forårsager normalt vanskeligheder i tilfælde af alvorlig spænding i musklerne i den forreste bugvæg og øget livmodertonus, fedme, tvillinger og anencefali.

Under en vaginal undersøgelse under graviditet palperes en voluminøs, blød tekstureret præsenterende del af fosteret gennem den forreste fornix, som adskiller sig fra det tættere og afrundede hoved. 

Under en intern obstetrisk undersøgelse under fødslen (under udvidelse af livmoderhalsen) er palpation af forskellige dele mulig afhængigt af præsentationen:

• Ved præsentation af bundstykket palperes den bløde, voluminøse del af fosteret, og gluteal tubercles, sacrum, anus og kønsorganer bestemmes.

Derudover:

• i tilfælde af ufuldstændig gluteal deflektion kan den inguinale fleksur bestemmes;
• ved komplette smerter i bagdelen - en eller to fod, der ligger ved siden af balderne;
• gluteal tubercles og anus er placeret i samme plan;
• Ved fodpalpation palperes foden, hvilket kendetegnes ved følgende træk: hælbenet, tæerne er lige, korte, storetåen er ikke bortført til siden og har begrænset mobilitet og bringes ikke til sålen.

Ultralyd er den mest informative diagnostiske metode. Denne undersøgelsesmetode gør det muligt at bestemme ikke kun bundpræsentationen, men også fosterets vægt og hovedets position (bøjet, strakt).

Baseret på vinklen mellem den cervikale rygsøjle og fosterets occipitale knogle er der fire mulige positioner for hovedet, hvilket er afgørende for at bestemme taktikken for fødselshåndtering i tilfælde af bundpræsentation:

• hovedet bøjet, vinkel større end 110; - hovedet let strakt" "militær stilling"
• I grad af hovedudstrækning, vinkel 100-110°; - hovedet er moderat udstrakt
• II grad af udstrækning, vinkel 90-100°; - overdreven udstrækning af hovedet, "fosteret ser på stjernerne"
• III grad af hovedudstrækning, vinkel mindre end 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Forløbet og håndteringen af graviditet ved bundpræsentation

Graviditetsforløbet med bundpræsentation er ikke anderledes end med cephalisk præsentation, men komplikationer er ret almindelige. Den mest almindelige og ugunstige i dens konsekvenser er tidlig eller for tidlig bristning af hinderne. I de fleste tilfælde sker dette med fodpræsentation.

Ved fødsel på en kvindeklinik stilles en foreløbig diagnose af fosterets bundpræsentation ved 30. graviditetsuge, og den endelige diagnose stilles ved 37-38.

Ved 30. graviditetsuge træffes der foranstaltninger for at fremme fosterets selvrotation om på hovedet. Følgende anbefales til dette:

• position på den modsatte side af fosterets position;
• Knæ-albuestilling i 15 minutter 2-3 gange om dagen.

Fra den 32. til den 37. uge ordineres et sæt korrigerende gymnastiske øvelser i henhold til en af de eksisterende metoder (IF Dikan, II Grishchenko).

Grundlæggende elementer i korrigerende gymnastik:

• at vippe den gravide kvindes krop mod fosterets bagside;
• fleksion af underekstremiteterne i knæ- og hofteleddene med samtidig fleksion af torsoen mod fosterstillingen;
• bue ryggen med støtte på vægstænger;
• bue ryggen i en knæ-albue position;
• bøjning af underekstremiteterne i knæ- og hofteleddene, mens du ligger på ryggen, træk knæene mod maven, drej bækkenet halvt med bøjede lemmer mod fosterstilling.

Kontraindikationer for at udføre gymnastiske øvelser:

• trussel om graviditetsafbrydelse;
• forliggende placenta;
• lav placenta prævia;
• anatomisk smalt bækken II-III grad.

Under hensyntagen til de særlige forhold ved graviditetsforløbet med fosterpræsentation i bundstykket er det på observationsstadiet af disse gravide kvinder i prænatalklinikken nødvendigt at foretage en omfattende vurdering af fosterets og placentakompleksets tilstand ved hjælp af moderne diagnostiske metoder (ultralyd, Doppler, CTG).

Ekstern profylaktisk cephalisk version af fosteret udføres ikke i fødselsklinikker på grund af den høje risiko for komplikationer:

• for tidlig afløsning af moderkagen;
• bristning af fostervand;
• for tidlig fødsel;
• livmoderruptur;
• akut fosterlidelse;
• føtaltraume.

Hvis fosterets bundpræsentation fortsætter ved 37-38 ugers graviditet, udføres indlæggelse på et fødehospital i henhold til følgende indikationer:

• tilstedeværelsen af en kompliceret obstetrisk og gynækologisk historie;
• kompliceret forløb af denne graviditet;
• ekstragenital patologi:
• muligheden for at udføre ekstern cephalisk version af fosteret.

I tilfælde af en fuldbåren graviditet på et niveau III-hospital kan en ekstern cephalisk version af fosteret udføres før fødslen begynder, forudsat at den gravide kvinde har givet informeret samtykke. Før versionen udføres en ultralydsscanning, fosterets tilstand vurderes (BPP, Doppler om nødvendigt), og kvindens krops parathed til fødsel bestemmes.

Ekstern cephalisk version af fosteret

Indikationer:

• Ufuldstændig bundpræsentation i fuldbåren graviditet med et levende foster.

Betingelser:

• estimeret fostervægt < 3700,0 g;
• normale bækkendimensioner;
• tom blære hos en gravid kvinde;
• muligheden for at udføre ultralydsovervågning af fosterets position og tilstand før og efter vendingen;
• tilfredsstillende tilstand hos fosteret med BPP og fravær af udviklingsanomalier;
• normal føtal motorisk aktivitet, tilstrækkelig mængde fostervand;
• normal livmodertonus, intakt fosterhinde;
• operationsstuens beredskab til at yde akut behandling i tilfælde af komplikationer;
• tilstedeværelsen af en erfaren kvalificeret specialist, der er dygtig til drejeteknikker.

Kontraindikationer:

• komplikationer under graviditeten på tidspunktet for beslutningen om at udføre ekstern version (blødning, fosterlidelser, præeklampsi);
• belastet obstetrisk og gynækologisk historie;
• polyhydramnion eller oligohydramnion;
• flerfoldsgraviditet;
• anatomisk smalt bækken;
• tilstedeværelsen af arforandringer i vagina eller livmoderhals;
• III grad af hovedudvidelse ifølge ultralydsdata;
• forliggende placenta;
• alvorlig ekstragenital patologi;
• livmoder ar, klæbesygdom;
• hydrocephalus og tumorer i fosterhalsen;
• udviklingsabnormaliteter i livmoderen;
• tumorer i livmoderen og vedhængene.

Teknik til ekstern cephalisk version af fosteret:

• kvindens sidestilling med en hældning på 30-40° mod fosterets bagside;
• Fosterets balder flyttes væk fra indgangen til det lille bækken med lægens håndflader indsat mellem pubis og fosterets balder;
• Bevæg forsigtigt fosterets balder mod fosterets position:
• skift fosterets hoved til den modsatte side af positionen;
• Rotationen fuldføres ved at bevæge fosterhovedet mod indgangen til det lille bækken og balderne mod bunden af livmoderen.

Hvis det første forsøg på rotation mislykkedes, vil det være uhensigtsmæssigt at udføre et andet forsøg. I betragtning af den høje procentdel af mislykkede forebyggende rotationer og risikoen for alvorlige komplikationer er det nødvendigt klart at definere indikationerne og kontraindikationerne for at udføre rotation.

[ 10 ], [ 11 ]

Forløb og behandling af akut fødsel i bundpræsentation

Det særlige ved fødselsforløbet ved bundsædet er den høje risiko for mulige komplikationer. I den første periode af fødslen er følgende mulige: for tidlig og tidlig fostervandsruptur, prolaps af små dele af fosteret, navlestrengssvulst, fødselssvaghed, fosterlidelser, endometritis under fødslen. I den anden periode - tilbagekastning af fosterets arme, dannelse af en posterior vision, livmoderhalskramper, fosterskade, skade på fødselskanalen.

Der er tre grader af armkastning: I - armen er foran øret; II - i ørehøjde; III - bag fosterets øre. Oftest opstår der i disse tilfælde alvorlig fosterlidelse som følge af den langvarige fødsel af hovedet.

Udstødningsperioden fortjener særlig opmærksomhed, da forkert håndtering af den kan føre til alvorlige fødselsskader eller endda fosterets død.

Under en fødsel i sædet er der fire faser:

1. fosterets fødsel op til navlen;
2. fosterets fødsel til skulderbladenes nedre vinkel;
3. fødsel af håndtag;
4. fødsel af fosterhovedet.

Biomekanismen ved fødsel ved fosterets bundpræsentation består af følgende punkter:

• det første øjeblik er indsættelse og sænkning af balderne, mens deres tværgående størrelse af balderne indsættes i en af de skrå dimensioner af det lille bækken;
• Det andet øjeblik er den indre rotation af balderne, som bevæger sig fra den brede del til den smalle del og er placeret i bunden af gassen i en lige størrelse, den forreste balde nærmer sig skambenet, ryggen til korsbenet;
• Det tredje moment er den laterale bøjning af rygsøjlen i lumbosakralregionen. Et fikseringspunkt dannes mellem den nederste kant af symfysen og kanten af ilium på den forreste balle. Den bageste balle fødes først, derefter den forreste. Efter fødslen af bækkenenden retter torsoen sig ud, fosteret fødes til navlen, derefter til den nederste vinkel på skulderbladene og drejer sig fremad igen;
• Det fjerde øjeblik er skuldrenes indre rotation (overgangen af dens tværgående størrelse fra en skrå størrelse til en lige), den forreste skulder er fastgjort under skambenssymfysen ved hjælp af akromialprocessen;
• Det femte moment er lateral fleksion af rygsøjlen i den cervikothorakale region. Fikseringspunktet er mellem den nederste kant af symfysen og den akromiale processus af fosterets skulderblad. Den bageste skulder dannes, og derefter den forreste i den direkte størrelse af udgangsplanet fra bækkenet;
• Det sjette moment er hovedets indvendige rotation. Den sagittale sutur passerer ind i den direkte størrelse af udløbet fra det lille bækken, den suboccipitale fossa er fastgjort under pubis;
• Det syvende øjeblik er hovedets bøjning omkring fikseringspunktet og dets fødsel.

I tilfælde af fodpræsentation er biomekanikken under fødslen den samme, kun benene, ikke balderne, kommer først ud af kønsspalten.

For at forhindre komplikationer på et fødehospital for kvinder i fødsel med en bundpræsentation af fosteret, er det nødvendigt at fastlægge en plan for håndtering af fødslen, det vil sige, at efter at have gennemført en undersøgelse, afgøres spørgsmålet om optimal fødsel individuelt, hvilket afhænger af:

• den gravide kvindes alder;
• graviditetsperiode;
• samtidig ekstragenital og genital patologi;
• obstetriske komplikationer;
• moderens krops parathed til fødsel;
• bækkendimensioner;
• fosterets tilstand, dets vægt og køn;
• typer af bundpræsentation;
• graden af udstrækning af fosterhovedet.

Gunstige obstetriske situationer, hvor fødslen kan udføres gennem den naturlige fødselskanal, omfatter:

• tilfredsstillende tilstand hos den gravide kvinde og fosteret;
• det fulde forhold mellem størrelserne af moderens og fosterets bækken;
• tilstrækkelig biologisk beredskab af moderens krop til fødsel;
• tilstedeværelsen af ren bundstykke eller blandet bundstykke;
• bøjet fosterhoved.

I konservativ arbejdsstyring er det nødvendigt:

• vurdere indikationerne, sørge for, at alle nødvendige betingelser er til stede for en sikker fødsel gennem den naturlige fødselskanal, og at der ikke er indikationer for kejsersnit;
• overvåg forløbet af den første fase af fødslen ved at føre et partogram og registrere CTG i 15 minutter hver 2. time;
• i tilfælde af membranbrud skal der straks foretages en intern obstetrisk undersøgelse for at udelukke navlestrengsprolaps;
• Den anden fase af fødslen skal udføres med en mobiliseret vene til intravenøs administration af 5 BD oxytocin i 500 ml isotonisk natriumchloridopløsning (op til 20 dråber pr. 1 minut) i nærvær af en anæstesiolog og en neonatolog;
• udførelse af en episiotomi i henhold til indikationerne (hvis perineum ikke strækker sig godt); subpudendal anæstesi (C).

Planlagt kejsersnit udføres i henhold til følgende indikationer:

• forventet fostervægt er 3700 g eller mere;
• fodpræsentation af fosteret;
• forlængelse af hovedet grad III ifølge ultralydsdata;
• fosterhalstumorer og hydrocephalus.

Kejsersnitteknikken og anæstesimetoderne ved fosterets bundpræsentation adskiller sig ikke fra dem, der anvendes ved cephalpræsentation. Fosteret tages ud via lyskefolden (ren bundpræsentation) eller via benet, som ligger foran. Hovedet føres ud ved hjælp af manipulationer, der minder om Morisot-Levre-LaChapelle-teknikkerne.