Diagnose af sædepræsentation

Diagnosen af bundstykke er undertiden vanskelig. En høj position af livmoderfundus, der når niveauet for processus xiphoideus, er et af tegnene på bundstykke. En rund, tæt, buet hoved bestemmes i livmoderfundus. I den nederste del af livmoderen, over indgangen til bækkenet, er en uregelmæssigt formet blød, stedvis tættere, stor del palperet, let mobil, ikke buet, og går direkte ind i rygplanet. Fosterets hjerteslag høres normalt tydeligere over navlen afhængigt af positionen.

Bestemmelse af position og type af bundpræsentation sker på samme måde som ved cephalisk præsentation, dvs. langs fosterets ryg.

Til diagnostiske formål anbefales det at anvende fono- og elektrokardiografi af fosteret samt ultralydsundersøgelse. I uklare tilfælde, ved kompliceret graviditet (polyhydramnion, fedme, mavemuskelspændinger, toksikose osv.), især når man beslutter sig for kejsersnit, anbefales det ved graviditetens afslutning at udføre en abdominal røntgenundersøgelse for at afklare fosterets præsentative del og position, og bestemme fosterets vægt.

Diagnosen af fosterets bundpræsentation under fødslen stilles ved vaginal undersøgelse, især ved tilstrækkelig udvidelse af den cervikale næse (mindst 4-5 cm) og fravær af fosterblære. Arten af bundpræsentationen (balde, fod) bestemmes af placeringen af sædebensknuder og haleben, fosterets position og type er specificeret.

Vaginal undersøgelse bør udføres meget omhyggeligt, da en grov undersøgelse kan skade fosterets kønsorganer og anus. Sædepræsentation kan undertiden forveksles med ansigtspræsentation. Det differentielle tegn er placeringen (palpation) af den større trochanter på den forreste balde, som er den første, der går ned i det lille bækken. Undersøgelsen bør ikke udføres under presning.

Det er også meget vigtigt at skelne det præsenterende ben fra fosterets arm. I dette tilfælde skal du fokusere på tommelfingeren, som er placeret på hånden, og tilstedeværelsen eller fraværet af hælbensknudlen. Knæet adskiller sig fra albuen ved sin mere afrundede form.

I betragtning af at fosterets vægt i bundpræsentation er af væsentlig betydning, når man skal træffe beslutning om håndtering af fødslen, bør fosterets estimerede vægt bestemmes for alle kvinder i fødsel med en fuldtidsgraviditet i henhold til AV Rudakov eller ved hjælp af hardwaremetoder (ekografi, magnetisk resonans, pelvimetri ved hjælp af computertomografi osv.).

Behandlingen af sædefødsler har ændret sig i de senere år. Før 1970 blev de fleste sædefødsler født vaginalt. Efter 1970 blev de fleste sædefødsler født abdominalt.

Sammenlignet med cephalfødsler kompliceres fødsler i bundstykket 13 gange af fostertraumer, 5-20 gange af navlesnorsprolaps og 3-8 gange oftere af intrauterin hypoxi. Forekomsten af præmaturitet er 16-33%. Ved blandet bundstykkepræsentation er den perinatale dødelighed højere end ved ren præsentation på grund af den øgede forekomst af navlesnorsprolaps. Derudover fødes babyer med lav vægt 2 gange oftere ved blandet præsentation end ved ren bundstykkepræsentation. Det bør tages i betragtning, at for en læge, der ikke har tilstrækkelig erfaring, er en operativ fødsel mere berettiget, da ufaglært fødsel ved bundstykkepræsentation kan føre til en øget forekomst af fostertraumer, i forbindelse med hvilket det er nødvendigt at styrke den praktiske uddannelse af unge fødselslæger og gynækologer. Perinatal dødelighed ved vaginale fødsler ved bundstykkepræsentation er 5 gange højere end ved cephalfødsel.

En analyse af litteraturdata fra de seneste 30 år viser, at der grundlæggende er 4 hovedårsager til perinatalt tab af børn:

• for tidlig fødsel med lav fødselsvægt i 25% af alle tilfælde af bundsæde (fostervægt mindre end 2500 g);
• medfødte misdannelser - op til 6% af nyfødte børn har fosterdeformiteter;
• prolaps af navlestrengsløjferne - op til 10% ved fodpræsentationer og op til 5% ved ren bundpræsentation under fødslen;
• Fødselstraume - lammelse af plexus brachialis, frakturer af kraveben og lange knogler, bløddelsskader, intraventrikulære blødninger forbundet med vanskeligheder med fosterudtrækning ved bækkenenden. Vaginal fødsel med et udstrakt hoved i livmoderen er også forbundet med betydelig perinatal morbiditet og dødelighed. Indtil relativt nylig forsøgte fødselslæger at reducere perinatal dødelighed ved at forbedre teknikken til at forløse et barn i bundstykke, teknikken med fosterudtrækning ved bækkenenden, udføre profylaktisk ekstern version af hovedet både under tokolyse med alfa-adrenerge agonister og uden dem i fuldbåren graviditet, brug af røntgenpelvimetri og scoring af risikofaktorer i slutningen af graviditeten.

Abdominal fødsel har løst problemet med kompression og prolaps af navlestrengen og fødselstraumer, men har ikke elimineret perinatal dødelighed forbundet med alvorlige medfødte misdannelser eller alvorlig præmaturitet. Derfor er moderne fødselslæger kommet til den generelle konklusion, at omhyggelig udvælgelse af gravide kvinder med bundstykke til vaginal fødsel, såvel som kejsersnit, udgør minimal risiko for både moderen og fosteret og den nyfødte.

I den indenlandske litteratur er træk ved dannelsen af fødselsberedskab hos gravide kvinder med fosterets bundpræsentation afhængigt af resultaterne af korrigerende gymnastik blevet undersøgt, og en omfattende metode til prænatal korrektion af forkerte stillinger og fosterets bundpræsentation er blevet foreslået. En version af et sæt terapeutiske øvelser er blevet udviklet.

Teknik til ekstern profylaktisk cephalisk version af fosteret. Betingelser for udførelse af operationen:

• løbetid ikke mindre end 35-36 uger;
• tilstrækkelig føtal mobilitet;
• fravær af spændinger i livmoderen og bugvæggen;
• præcis diagnose af fosterets position.

Det skal huskes, at hyppigheden af sædeforekomster er proportional med gestationsalderen. Op til 30. graviditetsuge når den 35%, mens den ved slutningen af graviditeten kun er 3%. Det største antal rotationer udføres ved 34. graviditetsuge. Hvis gestationsalderen er over 34 uger, er det nødvendigt at udføre en ultralydsscanning for at bestemme medfødte misdannelser hos fosteret, såsom anencefali, hydrocephalus, og for at bestemme føtal hypotrofi. Ekstern version af fosteret bør udføres af en erfaren fødselslæge en eller flere gange mellem 32. og 36. graviditetsuge.

Baseret på ultralydsdata er det nødvendigt at bestemme arten af sædeplaceringen og placeringen af moderkagen. Efter den 33. uge forbliver fosterets position stabil i 95% af tilfældene. Hyppigheden af vellykket fosterrotation uden tokolyse før 34. graviditetsuge er 75%, efter 34. uge - kun 45%. Den samlede hyppighed af vellykket rotation er omkring 60%. Derfor forløses omkring 75% af gravide kvinder med sædeplacering under moderne forhold ved kejsersnit.

En række moderne fødselslæger bruger ekstern obstetrisk version af fosteret på hovedet med tokolyse, især i uge 37 og derover. Før versionen administreres intravenøs dropinfusion af beta-adrenerge agonister (for eksempel terbutalin i en dosis på 5 mcg/min eller ritodrin i en dosis på 0,2 mg/min). Afslapning af livmoderen anses for tilstrækkelig, hvis uhindret palpation af dele af fosteret gennem livmodervæggen sikres. De mest ugunstige prognostiske faktorer er nedstigningen af ballerne ned i bækkenhulen og posterior rotation af fosterets ryg.

Vi foretrækker følgende metode med føtal rotation for at reducere forekomsten af sædeplacering: Efter 30. graviditetsuge placeres den gravide kvinde to gange dagligt på tom mave (morgen og aften) i liggende stilling med hævet bækken. Til dette formål placeres en polster op til 30 cm høj under korsbenet, og der skabes en moderat Trendelenburg med en let abduktion af hofterne. I denne stilling er den gravide kvinde i en tilstand af maksimal afslapning, dyb og jævn vejrtrækning i 10-15 minutter; den gravide kvinde udfører denne øvelse i 2-3 uger derhjemme (op til 35. graviditetsuge). Metodens høje effektivitet (90%) er blevet fastslået. Enkelhed og fravær af komplikationer, der kan observeres med profylaktisk ekstern version (med eller uden tokolyse), gør det muligt for os at anbefale den som den mest effektive, enkle og tilgængelige derhjemme.

En af de hyppigste komplikationer under graviditet med fosterets bundpræsentation er for tidlig (tidlig) hinderuptur forårsaget af manglende kontaktbælte. Derfor skal gravide kvinder med fosterets bundpræsentation med et normalt graviditetsforløb og uden ekstragenitale sygdomme indlægges på patologiafdelingen 7-10 dage før fødslen. Gravide kvinder med en kompliceret obstetrisk historie, med bækkenstenose af I-II grad, med et stort foster, med ekstragenitale og andre patologier samt førstegangsfødende kvinder over 30 år skal indlægges 2-3 uger før fødslen.

Prænatal hospitalsindlæggelse giver mulighed for en række diagnostiske, forebyggende og terapeutiske foranstaltninger i tilfælde af fosterets bundpræsentation. Derudover udføres passende forberedelse af gravide kvinder, og der udarbejdes en plan for den mest rationelle håndtering af fødslen, hvis fosteret ikke er biologisk parat til fødsel under termin.

En række forfattere foreslår, at man, når man skal beslutte sig for fødselsmetode, naturlig eller abdominal, bør lade sig lede af en scoringsvurdering af det prognostiske indeks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]