Skader, rygskader og rygsmerter

Det er næppe muligt at overvurdere rygtraumernes plads i den samlede struktur af traumatiske skader, hvis antal støt vokser sammen med stigningen i levestandarden, udviklingen af moderne transport, stigningen i antallet af militære konflikter osv. osv. Vi vil kun give nogle statistiske oplysninger.

Ifølge VP Bersnev et al. (1998) lider 300-330 personer hvert år af kombinerede ryg- og rygmarvsskader i Skt. Petersborg. 5-50% af patienter med rygmarvsskader har flere skader på de lange rørknogler og kraniet, og 20% har maveskader. 80% af patienter med traumatiske rygmarvsskader er under 40 år. Det er karakteristisk, at dødeligheden ved rygmarvsskader i 50% af tilfældene ikke er forbundet med skadens indledende sværhedsgrad, men med dens utidige diagnose og utilstrækkelige behandling i præhospitale og hospitalsfaser. Det skal bemærkes, at de givne oplysninger ikke gælder for halshvirvelsøjleskader, som er ledsaget af de mest alvorlige komplikationer, og som der findes information om i det sidste kapitel af denne publikation.

Vi kunne ikke finde nogen samlet russisk statistik om rygtraumer. Ifølge officielle kilder i USA observeres der dog årligt rygmarvsskader hos 18.000-38.000 personer, hvoraf gennemsnitligt 4.700 tilfælde (dvs. ca. 20%) er ledsaget af paraplegi.

Klassificeringen af rygmarvsskader er normalt baseret på et eller andet træk, som forfatterne betragter som det førende til at bestemme skadens art eller sværhedsgrad. I henhold til varigheden af den skadelige faktor skelnes der således mellem akutte skader, der opstår umiddelbart i skadeøjeblikket, og kroniske skader, der udvikler sig ved gentagen virkning af den skadelige faktor (for eksempel ved ustabile frakturer). Under hensyntagen til den tid, der er gået fra skadeøjeblikket, skelnes der også mellem konsekvenserne af skaden.

Afhængigt af involveringen af væv, der støder op til rygsøjlen, primært rygmarven, skelnes der mellem ukomplicerede, komplicerede og kombinerede skader. Ved ukomplicerede skader er skaden begrænset til kun knogle- og bløddelsstrukturer, der direkte danner rygsøjlen. Ved komplicerede skader beskadiges væv og organer, der støder op til rygsøjlen, af knoglefragmenter fra ryghvirvlerne. Kombinerede skader er karakteriseret ved samtidig skade på rygsøjlen og andre organer ved direkte påvirkning af den skadelige faktor.

Ifølge mekanismen bag den skadelige virkning skelnes der mellem fleksions-, ekstensions-, rotations-, dissektionsskader og skader, der opstår som følge af aksialt tryk (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) og FW Holdsworth (1970) baserede klassificeringen af rygmarvsskader på tilstanden af det fikserende ligamentapparat og den krænkelse af rygsøjlens mekaniske stabilitet, der opstår (eller ikke opstår), når den er beskadiget. Forfatterne skelnede derfor mellem stabile skader (simple anterior kompressionsfrakturer, burstfrakturer og ekstensionsskader) og ustabile skader, som omfattede distraktions- og rotationsdislokationer, frakturdislokationer og dissektionsfrakturer af ryghvirvlerne. Princippet for at bestemme skadens stabilitet blev senere anvendt i AO/ASIF (se forkortelser) klassificeringen af rygmarvsskader, som er ret udbredt i øjeblikket. Denne klassificering er angivet nedenfor.

Alle ovenstående klassifikationsprincipper er inkluderet i en eller anden form i de opsummerende klassifikationer af rygmarvsskader. Vi præsenterer kun tre af dem, som i øjeblikket er mest udbredte i vores land og i udlandet. Læseren får mulighed for selvstændigt at vælge den ordning, der er mest praktisk til praktisk brug.

Den samlede klassifikation af GP Saldun (1983) omfatter otte hovedgrupper og 46 tegn på skade på vertebrale segmentet, hvorefter skader er opdelt som følger.

Ved lokalisering af læsionen:

1. cervikal rygsøjle,
2. brystregionen,
3. nedre thorax- og lænderegioner,
4. sakrococcygeal region.

Af arten og graden af skade på rygmarven og dens elementer:

1. Ukomplicerede frakturer.
2. Forværrede frakturer:
   1. rygmarvsruptur (anatomisk brud),
   2. kompression af rygmarven,
   3. kontusion af rygmarven,
   4. kompression eller skade på rygmarvselementer (rødder).

Ved skademekanismen:

1. Kompressionsfrakturer.
2. Kompressions-fleksionsfrakturer.
3. Flektionsfrakturer.
4. Kompressions-rotationsfrakturer.
5. Rotationsskader.
6. Ekstensionsfrakturer.

I henhold til graden af kileformet deformation af ryghvirvlen:

1. Marginale frakturer.
2. Deformation op til 1/4 af ryghvirvellegemets normale højde.
3. Deformation op til 1/3 af højden.
4. Deformation op til 1/2 højde.
5. Deformation mere end 1/2 af højden.

Af arten af ryghvirvelskaden:

1. Penetrerende frakturer:
   1. med neurologiske symptomer,
   2. uden neurologiske symptomer.
2. Vertikale brud.
3. Horisontale brud
4. Komminuterede ("eksplosive") frakturer,
5. Flere vertebrale frakturer:
   1. tilstødende,
   2. ikke-tilstødende,
   3. kombineret med skader på andre områder af bevægeapparatet;
6. Brud på buerne:
   1. på den ene side (med forskydning, uden forskydning),
   2. på begge sider (med forskydning, uden forskydning).
7. Frakturer af ledprocesserne:
   1. på den ene side (med forskydning, uden forskydning),
   2. på begge sider (med forskydning, uden forskydning)
   3. tilstødende ryghvirvler.
8. Fuldstændig ruptur af det posteriore støttekompleks
9. Skade (ruptur) af ligamentapparatet
10. Frakturer og dislokationer:
    1. fuld,
    2. ufuldstændig,
    3. belastet,
    4. ubehæftet
11. Frakturer af torntappene, frakturer af tværgående processer (enkelt, multiple)

Af stabilitetens natur.

1. Staldskader:
   1. Kompressionsfrakturer i hvirvellegemerne er ikke-penetrerende, uden tegn på skade på det posteriore støttekompleks, med en kileformet deformation på op til 1/3.
   2. Ekstensionsfrakturer
2. Betinget stabile skader.
   1. Ukomplicerede kompressionsfrakturer af hvirvellegemerne med kileformet deformation op til 1/2 uden tegn på skade på det posteriore støttekompleks.
   2. Flere frakturer af hvirvler med en samlet kileform på op til halvdelen af den ene. Penetrerende frakturer med vedvarende smertesyndrom.
3. Ustabil skade.
   1. Vertebrale frakturer med kileformet deformation på 1/2 eller mere, forværret og ikke-forværret.
   2. Mindre udtalt kileformet deformitet, men med tegn på skade på det posteriore støttekompleks eller deformation af rygmarvskanalen.
   3. Frakturer og dislokationer, forværrede og ikke-forværrede.
   4. Flere frakturer af ryghvirvlerne med en samlet kileform på mere end 1/2 af den ene af dem.
   5. Findlede, lodrette og vandrette brud.
   6. Komplicerede og ukomplicerede frakturer efter laminektomi.

Vertebrale frakturer hos ældre.

Kombinerede frakturer (med skader på indre organer, hjerne osv.).

Klassificeringen af rygmarvsskader af F. Denis (1983) er baseret på teorien om "tre søjler", som han udviklede. I modsætning til teorien om to søjler foreslået af F. Holdsworth (1970), hvor grænsen var det frontale plan, der passerede langs det bageste longitudinelle ligament, identificerede F. Denis en midtersøjle, som ligger direkte ved siden af rygmarvskanalen. Ifølge Denis består rygsøjlens forreste søjle af det forreste longitudinelle ligament, de forreste dele af ryghvirvlerne og intervertebrale skiver; midtersøjlen består af de bageste halvdele af ryghvirvlerne, der støder op til rygmarvskanalen, intervertebrale skiver og det bageste longitudinelle ligament; den bageste søjle dannes af buerne, tværgående, artikulære og torntappene, samt rygsøjlens bageste muskel-ligamentøse-kapselapparat.

Kliniske manifestationer og sværhedsgraden af rygmarvsskade ifølge F. Denis bestemmes af:

• skademekanisme,
• skadeszone (beskadiget søjle) og
• stabilitet (eller ustabilitet) af det beskadigede segment.

Desuden har begrebet "ustabilitet" en dobbelt fortolkning og omfatter mekaniske og neurologiske komponenter.

Mekanisk ustabilitet (forfatteren bruger også udtrykket "førstegrads ustabilitet" til at beskrive den) er karakteriseret ved patologisk mobilitet i rygsøjlen (eller truslen om dens forekomst), som forekommer på niveau med det beskadigede segment direkte i skadeøjeblikket, eller ved progression af rygsøjlesdeformation i de sene perioder efter skaden (den såkaldte "dynamiske" eller forsinkede ustabilitet).

Neurologisk ustabilitet (eller andengrads ustabilitet) er skade på eller den teoretiske mulighed for skade på rygmarven og dens elementer forårsaget af knoglefragmenter fra beskadigede ryghvirvler direkte under skaden eller med utilstrækkelig behandling.

Kombinationen af mekanisk og neurologisk ustabilitet beskrives af forfatteren som "grad 3-ustabilitet".

Det skal bemærkes, at F. Denis bruger udtrykket "potentiel" ustabilitet til at betegne teoretisk mulig posttraumatisk ustabilitet i rygsøjlen; i russisk litteratur beskrives denne type ustabilitet som "truende".

Da begrebet "spinal ustabilitet" fortolkes forskelligt af forskellige forfattere, er det passende at citere den klassiske triade af kliniske tegn på kronisk posttraumatisk spinal ustabilitet givet af I. Posner et al. (1981):

1. dynamiske (progressive og/eller forbigående) neurologiske lidelser;
2. smerte;
3. progressiv deformation af rygsøjlen.

Ifølge F. Denis' klassificering skelnes der mellem "mindre" vertebrale frakturer, som omfatter isolerede skader på den bageste rygsøjle, og "store" frakturer, som ledsages af obligatorisk skade på rygsøjlens forreste og/eller midterste søjler.

"Mindre" vertebrale frakturer omfatter frakturer af artikulære og tværgående processer, torntappen og fraktur af den interartikulære del af buen. Disse frakturer er ofte ledsaget af skader på ligamentapparatet i rygsøjlens bageste del. Isolerede "mindre" frakturer er mekanisk og neurologisk stabile i langt de fleste tilfælde, med undtagelse af neurologisk ustabile "pressede ind i kanalen"-frakturer af buen. På lang sigt kan isolerede "mindre" rygmarvsskader forårsage kroniske smertesyndromer, som normalt er forbundet med manglende fusion af knoglefragmenter, dannelse af pseudoartrose eller utilstrækkelig heling af det skadede fikserende muskel-ligamentapparat med udvikling af segmental hypermobilitet.

"Større" rygmarvsskader omfatter skader på hvirvellegemerne og intervertebrale diske, der udgør den forreste og midterste søjle, inklusive enhver kombination af disse med skade på elementerne i den bageste søjle. I henhold til arten af knogleskader vurderet radiologisk, såvel som i henhold til CT- og/eller MPT-data, identificerede F. Denis fire varianter, og inden for hver af dem flere typer af hvirvelskader (bogstavbetegnelser for skadestyper er angivet af os i overensstemmelse med forfatterens beskrivelse):

[ 1 ], [ 2 ]

Kompressionsfrakturer i hvirvellegemerne

Skadesmekanismen er anterior og/eller lateral fleksion.

Skadeszonen er rygsøjlens forreste søjle. Den bageste søjle og den del af den midterste søjle, der støder op til rygmarvskanalen, forbliver altid intakte ved denne type skade.

Karakteristiske anatomiske, radiologiske og kliniske tegn på skade: rygmarvsringens integritet er ikke krænket, den interpedikulære afstand er ikke ændret, en lille udvidelse af det interosseøse rum er mulig. Skaderne er altid mekanisk og neurologisk stabile. Ved alvorlig kompression af hvirvellegemerne er forsinket mekanisk ustabilitet mulig, ledsaget af smertesyndrom og stigende deformation af rygsøjlen. Følgende typer kompressionsfrakturer af hvirvlerne skelnes mellem:

• A - vertikal fraktur af hvirvellegemet, der passerer gennem de øvre og nedre endeplader;
• B - brud på den øvre (kranielle) del af hvirvellegemet med beskadigelse af den øvre endeplade;
• C - brud på den nedre (kaudale) del af hvirvellegemet med beskadigelse af den nedre endeplade;
• D - central ("horisontal") fraktur af kroppen, typisk for osteoporotiske ryghvirvler.

Forfatteren bemærker, at kompressionsfrakturer i hvirvellegemerne kan være asymmetriske, dvs. ledsaget af lateral kompression af hvirvellegemet.

[ 3 ]

Sprængfrakturer i ryghvirvlerne

Skademekanismen er et slag rettet langs rygsøjlens lodrette akse, det såkaldte aksiale traume.

Skadeszone - rygsøjlens midterste søjle, muligvis kombineret med skade på den forreste søjle.

Et karakteristisk anatomisk og radialt tegn er en forøgelse af den interpedikulære afstand og den anteroposteriore størrelse af hvirvellegemet.

Følgende typer af burstfrakturer i ryghvirvlerne skelnes mellem:

• A - en fraktur, der går gennem begge endeplader (typisk for lændehvirvler);
• B - brud på den øvre endeplade;
• C - brud på den nedre endeplade,
• D - rotationsfraktur (den mest ustabile af burstfrakturer) - rotationsforskydning af de beskadigede fragmenter observeres ved tilstedeværelse af alle de typiske radiografiske tegn på en fraktur-dislokation, men uden skade på de intervertebrale led, dvs. uden en egentlig dislokation af ryghvirvlerne;
• Type E - en burstfraktur med lateral fleksion (ledsaget af en fraktur af de laterale sektioner og forskydning af de laterale fragmenter af ryghvirvlen i rygmarvskanalen).

De mest informative data til diagnosticering af burstfrakturer er CT-data, herunder i kombination med myelografi, og tværgående MR-snit, som ofte ikke kun afslører skade på rygsøjlens midterste søjle og forskydning af et fragment af ryghvirvellegemet ind i rygmarvskanalen, men også en opsplitning af ryghvirvelbuen langs dens forreste overflade, hvilket er typisk for denne type skade. Skaden er mekanisk betinget stabil, og der kan udvikles forsinket (dynamisk) ustabilitet forbundet med nedsat støtte af ryghvirvlerne. Et karakteristisk træk ved burstfrakturer af ryghvirvlerne er altid deres neurologiske ustabilitet, som forekommer selv i fravær af tegn på traumatisk myelopati. Ved burstfrakturer af brysthvirvlerne observeres det kliniske billede af kompressionsmyelopati i næsten 70% af tilfældene, ved frakturer af lændehvirvlerne - i lidt over 20%, hvilket er forbundet med rygmarvens anatomiske træk.

F. Denis påpeger tre mulige årsager til neurologiske lidelser ved sprængfrakturer:

1. kompression af rygmarven af et fragment af ryghvirvellegemet,
2. indsnævring af nerverodskanalerne med mekanisk kompression af selve rødderne og
3. klemning af rygmarvsnerverne i den delte forreste overflade af ryghvirvelbuen.

Sidstnævnte type skade er typisk for lændehvirvelsøjlen, hvor elementerne af hestens hale overvejende indtager en dorsal position i rygmarvskanalen. Forståelse af de forskellige mekanismer for neurologiske komplikationer ved sprængfrakturer og deres nøjagtige diagnose er af særlig betydning, når man vælger kirurgisk behandlingstaktik: Hvis rygmarven, når den komprimeres af et fragment af ryghvirvellegemet, er absolut indikeret, så dikterer krænkelsen af nerverødderne i den sprækkede bue behovet for revision af de posteriore sektioner af rygmarvskanalen.

Skade på sikkerhedssele - skade af typen "sikkerhedssele".

Skademekanismen er en skarp bøjning med aksial trækkraft af rygsøjlens øvre og nedre fragmenter med dens "centrale" sektion fastgjort (den såkaldte fleksions-distraktionsmekanisme). En lignende mekanisme er typisk for bilulykker: når bilen bremser kraftigt, og den centrale del af kroppen er fastgjort med sikkerhedsseler (hvilket afspejles i navnet), fortsætter dens øvre og nedre halvdele med at bevæge sig fremad ved inerti.

Skadeszone - elementer af rygsøjlens bageste og midterste søjle er altid beskadiget, skade på den forreste søjle er mulig. Det forreste longitudinelle ligament og den forreste del af den fibrøse ring på intervertebrale disken er aldrig beskadiget.

Karakteristiske anatomiske, radiologiske og kliniske tegn på skade. I tilfælde, hvor skadeslinjen går gennem ryghvirvlernes knogleelementer, afsløres brud på elementerne i den bageste søjle radiologisk, og fragmenter af legemer, der støder op til de bageste dele af intervertebrale diske, kan være revet af. Størrelsen af de interosseøse rum kan udvide sig.

Følgende typer af sikkerhedsseleskader skelnes mellem:

• A - intervertebral skade på ét niveau, ledsaget af ruptur af ligament-artikulærapparatet og den bageste del af intervertebrale disken;
• B - transvertebral skade på ét niveau eller Chance fraktur - vandret fraktur af de posteriore, midterste og forreste søjler;
• C - to-niveau skade med brud på buen og skade på den fibrøse del af den midterste søjle;
• D - to-niveau skade med brud på buen og skade på den knoglede del af den midterste søjle.

Seleskader er altid mekanisk ustabile, og ustabilitet er mest udtalt i tilfælde af skader på de fibrøse og muskulære dele af den bageste og midterste rygsøjle - interosseøse ledbånd, muskler, intervertebrale diske. Derfor bruges udtrykket "skade" om denne type skade, ikke "brud". Ved nogle typer skader (seleskader type A) kan røntgenbilleder helt mangle tegn på skade på rygsøjlens knoglestrukturer, hvilket fører til fejlagtig fortolkning af røntgenbillederne. Udiagnosticeret bløddelsskade ledsages af ufuldstændig heling af ryghvirvlernes fikseringsapparat, hvilket fører til forsinket ustabilitet og kronisk smertesyndrom. I den akutte skadeperiode kan diagnosen stilles mere tydeligt ved magnetisk resonansbilleddannelse: I strukturerne i rygsøjlens bageste rygsøjle på skadeniveau detekteres altid en stigning i signalet forbundet med lokal blødning.

Seleskader er ikke ledsaget af en forstyrrelse af vertebral-spinal-forholdet og er derfor neurologisk stabile. Denne type skade kan dog være ledsaget af klinikken "ascendende myelopati", hvis patogenese ikke er forbundet med mekanisk skade på nervestrukturer, men med traktionsmyeloiskæmi: mikrocirkulationsændringer i rygmarven er placeret over rygmarvsskadezonen, hvilket klinisk manifesterer sig ved en uoverensstemmelse mellem knogleniveauet og neurologiske lidelser.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vertebrale frakturer og dislokationer

Skadesmekanisme: kombineret virkning af kræfter - kompression, ekstension, rotation og fleksion.

Karakteristiske anatomiske, radiologiske og kliniske tegn på skade. Alle tre søjler i rygsøjlen er skadet, inklusive mulig skade på det forreste longitudinale ligament. Dette er den mest ugunstige variant af rygmarvsskader, som er både mekanisk og neurologisk ustabile. F. Denis identificerede følgende typer af fraktur-dislokationer af ryghvirvlerne:

• A-fleksionsrotation, hvor det er muligt at opretholde normale forhold i et af facetleddene;
• B - "skærende" forlængelsesfraktur-dislokation;
• C - fleksions-distraktionsfraktur med bilateral dislokation.

Baseret på F. Denis' klassificering blev der foreslået en algoritme til diagnostik og taktik til behandling af ryg- og rygmarvsskader, hvis udbredte anvendelse efter vores mening vil give læger mulighed for på den ene side at være mere aktive i brugen af moderne metoder til behandling af rygmarvsskader og på den anden side at gribe valget af kirurgisk indgreb mere differentieret an. Det skal bemærkes, at det i nogle tilfælde af sprængfrakturer, der ikke ledsages af neurologiske komplikationer (hvilket oftere observeres i lænderegionen), er muligt at udføre konservativ behandling med tilstrækkelige liggende ortoser.

AO/ASIF-klassifikationen af rygmarvsskader er udarbejdet i overensstemmelse med UPC - Universal Classification of Fractures, som igen er baseret på bestemmelsen af den mekaniske ustabilitet af den skadede skeletsektion. I henhold til den betragtede

Ifølge forfatterne af AO/ASIF-klassifikationen er impakterede frakturer af hvirvellegemerne (type AI) altid mekanisk stabile og kræver tilstrækkelig konservativ behandling. Splint- og sprængskader af hvirvellegemerne, der kun adskiller sig i antallet af knoglefragmenter (henholdsvis type AII og AIII), er betinget stabile, da de heler dårligt, hvilket fører til en øget kyfose ("dynamisk" ustabilitet) eller sene neurologiske komplikationer.

Rygmarvsskader, der opstår ved ekstension (type B), er i de fleste tilfælde mekanisk ustabile, og skader ved rotation (type C) er altid mekanisk ustabile. På det nuværende udviklingsniveau inden for medicinsk teknologi er disse typer skader i langt de fleste tilfælde genstand for kirurgisk behandling, også hos børn.

Spinaltraume hos børn og unge har visse karakteristika. Typisk, men ikke den eneste mulige for patienter i denne aldersgruppe, er skader på hvirvellegemerne forårsaget af typen af kompressionsfraktur. Frakturtypen bestemmes normalt af graden af fald i hvirvellegemets højde, primært højden af dens ventrale eller centrale sektioner. Kompressionsfrakturer hos børn klassificeres efter skadens sværhedsgrad.

Kompressionsfrakturer i rygsøjlen hos børn.

Kompressionsforhold	Radiografiske karakteristika (ændring i ryghvirvellegemets højde)
Grad I - mindre kompression	Reduktion i højden af den ventrale sektion med 2 mm Reduktion af højden på midtersektionen med 1 mm
II grad - moderat kompression	Reduktion i højden af den ventrale sektion med 2-5 mm, Reduktion af højden på midtersektionen med 2 mm
III grad - betydelig kompression	Fald i højden af den ventrale sektion med 4-6 mm Reduktion af højden på midtersektionen med 2-3 mm
IV grad - svær kompression	Fald i højden af den ventrale sektion med mere end 5 mm Reduktion i højden af den midterste sektion med mere end 3 mm

Ingen af de grader, der er anført i tabellen, med undtagelse af nogle frakturer med udtalt IV-grads kompression, overstiger sværhedsgraden af skader svarende til impakterede frakturer i gruppe AI i henhold til AO/ASIF-klassifikationen. Børn med sådanne frakturer behøver aldrig kirurgisk behandling. IV-grads frakturer med udtalt kompression, ledsaget af forsinket mekanisk ustabilitet, der fører til dannelse af kyfose, kan underkastes kirurgisk behandling for at stabilisere rygsøjlen og forhindre, at deformiteten øges. Andre typer af vertebrale skader, ledsaget af traumer i midterste og bageste rygsøjle, forekommer i barndommen meget sjældnere end kompressionsfrakturer. Efter vores mening er det ved sådanne skader hos børn tilrådeligt ikke blot at bruge en af ovenstående klassifikationer, men også at anvende en mere aktiv behandlingstaktik - tidlig kirurgisk indgriben, der sigter mod at eliminere skadens mekaniske og neurologiske ustabilitet, vil sikre det bedste behandlingsresultat for denne patientkategori.

Skudsår i rygsøjlen, hvis antal desværre er steget støt i de senere år på grund af spredningen af skydevåben og talrige lokale militære konflikter, fortjener særlig omtale. Det vigtigste klassificeringstræk ved denne type skade er forholdet mellem sårkanalen og ryghvirvlernes og rygmarvens knoglestrukturer. N.S. Kosinskaya identificerer følgende typer sår:

1. penetrerende sår - sårkanalen krydser rygmarvskanalen;
2. blindt penetrerende sår - sårkanalen ender inde i rygmarvskanalen;
3. tangentielt sår - sårkanalens forløb ledsages af marginal skade på rygmarvskanalens vægge;
4. blindt ikke-penetrerende sår - kun knogleelementerne i ryghvirvlerne er beskadiget;
5. paravertebralt sår - sårkanalen passerer gennem blødt væv uden at påvirke rygsøjlens faktiske strukturer.