Lændehvirvelskader: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Skader på lænde- og brystskiverne er meget mere almindelige end man almindeligvis tror. Det opstår som følge af indirekte vold. Den umiddelbare årsag til skader på lænde- og brystskiverne er løft af tunge genstande, tvungne rotationsbevægelser, fleksionsbevægelser, pludselig, skarp belastning og endelig fald.

Skader på de thorakale intervertebrale skiver opstår oftest ved et direkte slag eller et slag mod området omkring ribbens hvirvelender, tværgående processer i kombination med muskelspændinger og tvungne bevægelser, hvilket især ofte observeres hos atleter, der spiller basketball.

Skader på intervertebrale diske observeres næsten aldrig i barndommen, men forekommer i ungdomsårene og ungdomsårene, og er især almindelige hos personer i deres 3. og 4. årti. Dette forklares ved, at isolerede skader på intervertebrale diske ofte forekommer i nærvær af degenerative processer i den.

[ 1 ]

Hvad forårsager skade på intervertebrale diske?

Lændehvirvelsøjlen og lændehvirvelsøjlen er de områder, hvor degenerative processer oftest udvikler sig. IV og V lændehvirvelskiverne er oftest udsat for degenerative processer. Dette fremmes af følgende anatomiske og fysiologiske træk ved disse skiver. Det er kendt, at IV lændehvirvel er den mest mobile. Den største mobilitet af denne hvirvel fører til, at IV intervertebralskiven oplever betydelig belastning og oftest er udsat for skader.

Forekomsten af degenerative processer i den 5. intervertebrale disk skyldes de anatomiske træk ved dette intervertebrale led. Disse træk består af en uoverensstemmelse mellem den anteroposteriore diameter af kroppene i den 5. lændehvirvel og 1. sakralhvirvel. Ifølge Willis varierer denne forskel fra 6 til 1,5 mm. Fletcher bekræftede dette baseret på en analyse af 600 røntgenbilleder af den lumbosakrale rygsøjle. Han mener, at denne uoverensstemmelse i størrelsen af disse hvirvellegemer er en af hovedårsagerne til degenerative processer i den 5. lændehvirvel. Dette fremmes også af den frontale eller overvejende frontale type af de nedre lænde- og øvre sakrale facetter, såvel som deres posterolaterale hældning.

De ovennævnte anatomiske forhold mellem de artikulære processer i den 1. korshvirvel, den 5. lændehvirvel og den 1. korsryggede rygrødde kan føre til direkte eller indirekte kompression af de nævnte rygrødder. Disse rygrødder har en betydelig længde i rygmarvskanalen og er placeret i dens laterale hak dannet foran af den bageste overflade af den 5. lændehvirvelskive og kroppen af den 5. lændehvirvel, og bagved - af de artikulære processer i korsbenet. Ofte, når degeneration af den 5. lændehvirvelskive opstår, på grund af hældningen af de artikulære processer, falder kroppen af den 5. lændehvirvel ikke kun nedad, men forskydes også bagud. Dette fører uundgåeligt til en indsnævring af de laterale hak i rygmarvskanalen. Derfor opstår der ofte en "diskoradikulær konflikt" i dette område. Derfor er de mest almindelige symptomer på lumboskias dem, der involverer den 5. lændehvirvel og den 1. korsryggede rod.

Brisninger i lændehvirvelskiverne forekommer oftere hos mænd, der udfører fysisk arbejde. De er især almindelige blandt atleter.

Ifølge V.M. Ugryumov forekommer bristninger af degenererede intervertebrale lumbalskiver hos midaldrende og ældre mennesker, startende fra 30-35 år. Ifølge vores observationer forekommer disse skader også i en yngre alder - i 20-25 år, og i nogle tilfælde endda i 14-16 år.

Intervertebrale diske: anatomisk og fysiologisk information

Intervertebrale disken, der er placeret mellem to tilstødende overflader af hvirvellegemerne, er en ret kompleks anatomisk formation. Denne komplekse anatomiske struktur af intervertebrale disken skyldes det unikke sæt af funktioner, den udfører. Intervertebrale disken har tre hovedfunktioner: funktionen af en stærk forbindelse og fastholdelse af tilstødende hvirvellegemer tæt på hinanden, funktionen af et led, der sikrer mobiliteten af en hvirvels krop i forhold til en andens krop, og endelig funktionen af en støddæmper, der beskytter hvirvellegemerne mod konstant traume. Rygsøjlens elasticitet og modstandsdygtighed, dens mobilitet og evne til at modstå betydelige belastninger bestemmes hovedsageligt af intervertebrale diskens tilstand. Alle disse funktioner kan kun udføres af en fuldgyldig, uændret intervertebral disk.

Kranie- og kaudalfladerne på to tilstødende ryghvirvler er kun dækket af kortikalknogle i de perifere sektioner, hvor kortikalknoglen danner en knoglegrænse - limbus. Den resterende overflade af ryghvirvlerne er dækket af et lag af meget tæt, unik svampet knogle, kaldet ryghvirvellegemets endeplade. Knoglekanten (limbus) hæver sig over endepladen og indrammer den.

Den intervertebrale disk består af to hyaline plader, en fibrøs ring og en pulpakerne. Hver af de hyaline plader støder tæt op til ryghvirvellegemets endeplade, er af samme størrelse og er indsat i den som et urglas, der drejes i den modsatte retning, hvis rand er limbus. Limbus' overflade er ikke dækket af brusk.

Det menes, at nucleus pulposus er en rest af embryoets rygmarv. Rygmarven reduceres delvist i evolutionsprocessen og omdannes delvist til nucleus pulposus. Nogle hævder, at nucleus pulposus i mellemvirvelskiven ikke er en rest af embryoets rygmarv, men er en fuldgyldig funktionel struktur, der erstattede rygmarven i den fylogenetiske udvikling af højere dyr.

Nucleus pulposus er en geléagtig masse bestående af et lille antal brusk- og bindevævsceller og fibrøst sammenflettede, hævede bindevævsfibre. De perifere lag af disse fibre danner en slags kapsel, der begrænser den geléagtige kerne. Denne kerne er indesluttet i en slags hulrum, der indeholder en lille mængde væske, der ligner synovialvæske.

Den fibrøse ring består af tætte bindevævsbundter placeret omkring den gelatinøse kerne og flettet sammen i forskellige retninger. Den indeholder en lille mængde interstitiel substans og enkelte brusk- og bindevævsceller. De perifere bundter af den fibrøse ring ligger tæt op ad hinanden og er, ligesom Sharpeys fibre, indført i knoglekanten af ryghvirvlerne. Fibrene i den fibrøse ring, der er placeret tættere på midten, er mere løst arrangeret og passerer gradvist ind i kapslen af den gelatinøse kerne. Den ventrale - anteriore del af den fibrøse ring er stærkere end den dorsale - posteriore.

Ifølge Franceschini (1900) består den fibrøse ring i den intervertebrale disk af kollagenplader, der er anbragt koncentrisk og undergår betydelige strukturelle ændringer i løbet af livet. Hos en nyfødt er den kollagenlamellare struktur svagt udtrykt. Op til 3-4 års alder i thorax- og lænderegionen og op til 20 år i den cervikale region er kollagenpladerne anbragt i form af firkantede formationer, der omgiver diskkernen. I thorax- og lænderegionen fra 3-4 år og i den cervikale region fra 20 år sker transformationen af primitive firkantede kollagenformationer til elliptiske. Efterfølgende, i 35-årsalderen, i thorax- og lænderegionen, samtidig med et fald i diskkernens størrelse, får kollagenpladerne gradvist en pudeformet konfiguration og spiller en betydelig rolle i diskens støddæmpende funktion. Disse tre kollagenstrukturer, firkantede - elliptiske og pudeformede, erstatter hinanden og er resultatet af mekanisk virkning på diskens nucleus pulposus. Franceschini mener, at diskens kerne bør betragtes som en anordning designet til at omdanne vertikalt virkende kræfter til radiale. Disse kræfter er af afgørende betydning i dannelsen af kollagenstrukturer.

Det skal huskes, at alle elementer i den intervertebrale disk - hyalinepladerne, nucleus pulposus og den fibrøse ring - er strukturelt tæt forbundet med hinanden.

Som nævnt ovenfor deltager intervertebrale disken i samarbejde med de posterolaterale intervertebrale led i de bevægelser, som rygsøjlen udfører. Den samlede amplitude af bevægelser i alle segmenter af rygsøjlen er ret betydelig. Som følge heraf sammenlignes intervertebrale disken med et halvled (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleus pulposus i dette halvled svarer til ledhulen, de hyaline plader svarer til artikulærernes ender, og den fibrøse ring svarer til ledkapslen. Nucleus pulposus indtager forskellige positioner i forskellige dele af rygsøjlen: i halshvirvelsøjlen er den placeret i midten af disken, i de øvre brysthvirvler - tættere på forsiden, i alle andre dele - på grænsen mellem den midterste og bageste tredjedel af diskens anteroposteriore diameter. Når rygsøjlen bevæger sig, ændrer nucleus pulposus, som er i stand til at forskyde sig i et vist omfang, sin form og position.

De cervikale og lumbale diske er højere placeret i den ventrale region, og de thorakale diske er højere placeret i den dorsale region. Dette skyldes tilsyneladende tilstedeværelsen af tilsvarende fysiologiske kurver i rygsøjlen. Forskellige patologiske processer, der fører til et fald i højden af de intervertebrale diske, forårsager en ændring i størrelsen og formen af disse fysiologiske kurver i rygsøjlen.

Hver intervertebralskive er noget bredere end den tilsvarende hvirvel og stikker fremad og til siderne i form af en kam. Intervertebralskiven er dækket foran og på siderne af det forreste longitudinelle ligament, som strækker sig fra den nedre overflade af occipitalbenet langs hele den anterolaterale overflade af rygsøjlen til den forreste overflade af korsbenet, hvor det går tabt i bækkenfascien. Det forreste longitudinelle ligament er fast sammenvokset med hvirvellegemerne og strækker sig frit over intervertebralskiven. I cervikal og lumbal - de mest mobile dele af rygsøjlen - er dette ligament noget smallere, og i thorax - er det bredere og dækker de forreste og laterale overflader af hvirvellegemerne.

Den bageste overflade af intervertebrale disken er dækket af det bageste longitudinelle ligament, som starter fra hjerneoverfladen af occipitalbenet og løber langs hele rygmarvskanalens længde til og med korsbenet. I modsætning til det forreste longitudinelle ligament har det bageste longitudinelle ligament ikke stærke forbindelser med hvirvellegemerne, men er frit strakt over dem og er fast og tæt forbundet med den bageste overflade af intervertebrale diske. De sektioner af det bageste longitudinelle ligament, der går gennem hvirvellegemerne, er smallere end de sektioner, der er forbundet med intervertebrale diske. I området omkring diske udvider det bageste longitudinelle ligament sig noget og er vævet ind i diskenes fibrøse ring.

Den gelatinøse kerne i intervertebrale disken udøver på grund af sin turgor et konstant tryk på de hyaline plader i de tilstødende ryghvirvler og forsøger at bevæge dem fra hinanden. Samtidig forsøger det kraftige ligamentapparat og den fibrøse ring at bringe de tilstødende ryghvirvler tættere på hinanden og modvirke den pulpaagtige kerne i intervertebrale disken. Som følge heraf er størrelsen af hver enkelt intervertebralskive og hele rygsøjlen som helhed ikke en konstant værdi, men afhænger af den dynamiske balance mellem de modsat rettede kræfter i den pulpaagtige kerne og det ligamentære apparat i to tilstødende ryghvirvler. For eksempel, efter en nats søvn, når den gelatinøse kerne opnår maksimal turgor og i vid udstrækning overvinder ledbåndenes elastiske trækkraft, øges højden af intervertebrale disken, og ryghvirvlerne bevæger sig fra hinanden. I modsætning hertil falder højden af intervertebrale disken ved dagens slutning, især efter en betydelig dødløftbelastning på rygsøjlen, på grund af et fald i turgoren i den pulpaagtige kerne. De tilstødende ryghvirvlers legemer nærmer sig hinanden. Således øges eller mindskes rygsøjlens længde i løbet af dagen. Ifølge AP Nikolaev (1950) når denne daglige udsving i rygsøjlens størrelse 2 cm. Dette forklarer også faldet i højden hos ældre mennesker. Et fald i turgoren af intervertebrale diske og et fald i deres højde fører til et fald i rygsøjlens længde og følgelig til et fald i den menneskelige højde.

Ifølge moderne koncepter afhænger bevarelsen af nucleus pulposus af polymerisationsgraden af mukopolysaccharider, især hyaluronsyre. Under påvirkning af visse faktorer sker depolymerisering af kernens hovedsubstans. Den mister sin kompakthed, bliver tættere og fragmenteres. Dette er begyndelsen på degenerative-dystrofiske forandringer i intervertebrale disken. Det er blevet fastslået, at der i degenerative diske sker et skift i lokaliseringen af neutral og udtalt depolymerisering af sure mukopolysaccharider. Følgelig bekræfter subtile histokemiske metoder ideen om, at degenerative-dystrofiske processer i intervertebrale disken begynder med subtile ændringer i nucleus pulposus struktur.

En voksens intervertebrale disk er i omtrent samme tilstand som ledbrusk. På grund af tabet af dens evne til at regenerere, utilstrækkelig blodforsyning (Bohmig) og en stor belastning af intervertebrale diske på grund af en persons lodrette position, udvikles aldringsprocesser i dem ret tidligt. De første tegn på aldring viser sig allerede i en alder af op til 20 år i området med fortyndede sektioner af hyaline plader, hvor hyaline brusk gradvist erstattes af bindevævsbrusk med efterfølgende flosning. Dette fører til et fald i hyaline pladernes modstand. Samtidig forekommer de ovennævnte ændringer i nucleus pulposus, hvilket fører til et fald i dens stødabsorberende effekt. Med alderen udvikler alle disse fænomener sig. Dystrofiske forandringer i den fibrøse ring slutter sig til, ledsaget af dens bristninger selv under normale belastninger. Gradvist slutter sig til degenerative forandringer i de intervertebrale og costovertebrale led. Moderat osteoporose af hvirvellegemerne udvikles.

Under patologiske forhold udvikler alle de beskrevne processer i forskellige elementer af intervertebrale disken sig ujævnt og jævnt isoleret. De optræder før tid. I modsætning til aldersrelaterede forandringer repræsenterer de allerede degenerative-dystrofiske læsioner i rygsøjlen.

Ifølge det absolutte flertal af forfatterne opstår degenerative-dystrofiske læsioner i intervertebrale disken som følge af kronisk overbelastning. Samtidig er disse læsioner hos en række patienter et resultat af individuelt erhvervet eller konstitutionel inferioritet af rygsøjlen, hvor selv den sædvanlige daglige belastning viser sig at være overdreven.

En mere dybdegående undersøgelse af den patologiske morfologi af degenerative processer i diskus i de senere år har endnu ikke bragt fundamentalt nye fakta til konceptet om degenerative processer beskrevet af Hildebrandt (1933). Ifølge Hildebrandt er essensen af den igangværende patologiske proces som følger. Degeneration af nucleus pulposus begynder med et fald i dens turgor, den bliver tørrere, fragmenterer og mister sin elasticitet. Biofysiske og biokemiske undersøgelser af diskus' elastiske funktion har fastslået, at dette involverer erstatning af nucleus pulposus' kollagenstruktur med fibrøst væv og et fald i indholdet af polysaccharider. Længe før kernen nedbrydes i separate formationer, er andre elementer af intervertebrale diskus involveret i processen. Under påvirkning af tryk fra tilstødende ryghvirvler flader nucleus pulposus, som har mistet sin elasticitet, ud. Højden af intervertebrale diskus falder. Dele af den nedbrudte nucleus pulposus forskydes til siderne, de bøjer fibrene i den fibrøse ring udad. Den fibrøse ring bliver flosset og revet. Det har vist sig, at ved en lodret belastning på disken er trykket i den ændrede disk betydeligt lavere end i den normale. Samtidig oplever den fibrøse ring i den degenererede disk en belastning, der er 4 gange større end den fibrøse ring i den normale disk. De hyaline plader og tilstødende overflader af hvirvellegemerne er udsat for konstant traume. Den hyaline brusk erstattes af fibrøs brusk. Der opstår rifter og revner i de hyaline plader, og nogle gange afstødes hele sektioner af dem. Defekter i nucleus pulposus, hyaline plader og fibrøs ring smelter sammen til hulrum, der krydser intervertebralskiven i forskellige retninger.

Symptomer på lændeskiveskade

Symptomer på skade på lændehvirvelskiverne falder ind under forskellige syndromer og kan variere fra mindre, pludselige smerter i lændehvirvelområdet til det mest alvorlige billede af fuldstændig tværgående kompression af elementerne i hestehalen med paraplegi og dysfunktion af bækkenorganerne, samt en hel række vegetative symptomer.

Den primære klage fra ofre er pludselig smerte i lændehvirvelsøjlen efter at have løftet noget tungt, foretaget en pludselig bevægelse eller, sjældnere, faldt. Offeret kan ikke indtage en naturlig stilling og er ude af stand til at foretage bevægelser i lændehvirvelsøjlen. Skoliotisk deformation udvikler sig ofte akut. Det mindste forsøg på at ændre stilling forårsager øget smerte. Disse smerter kan være lokale, men kan stråle ud langs rygsøjlens rødder. I mere alvorlige tilfælde kan der observeres et billede af akut paraparese, som snart udvikler sig til paraplegi. Akut urinretention og afføringsretention kan forekomme.

En objektiv undersøgelse afslører en udglattet lumbal lordose op til dannelsen af en vinkelformet kyfotisk deformitet, skoliose, kontraktur af lændemusklerne - "tøjlerne"-symptomet; begrænsning af alle typer bevægelser, et forsøg på at reproducere, hvilket øger smerten; smerter ved bankning på torntappene i de nedre lændehvirvler, reflekteret iskiassmerter ved bankning på torntappene, ømhed i de paravertebrale punkter, ømhed ved palpering af de forreste dele af rygsøjlen gennem den forreste bugvæg; øgede smerter ved hoste, nysen, pludselig latter, anstrengelse, med kompression af halsvenerne; manglende evne til at stå på tæer.

Neurologiske symptomer på lændehvirvelskiveskade afhænger af graden af diskskade og graden af involvering af rygmarvselementer. Som nævnt ovenfor kan diskusrupturer med massiv prolaps af dens substans forårsage monoparese, paraparese og endda paraplegi, bækkenorgandysfunktion. Udtalte bilaterale symptomer indikerer massiviteten af diskusubstansprolaps. Ved involvering af den fjerde lænderod kan hypoæstesi eller anæstesi detekteres i balleområdet, ydersiden af låret, indersiden af foden. Hvis der er hypoæstesi eller anæstesi på fodryggen, bør man overveje involvering af den femte lænderod. Prolaps eller nedsat overfladisk følsomhed på den ydre overflade af skinnebenet, ydersiden af foden, i området omkring fjerde og femte tå tyder på involvering af det første sakrale segment. Positive symptomer på strækning observeres ofte (Kernigs, Lasegues symptomer). Et fald i akillessene og knæreflekserne kan observeres. Ved skade på de øvre lændeskiver, hvilket observeres meget sjældnere, kan der være et fald i styrke eller funktionstab i lårets quadriceps-muskel og forstyrrelser i følsomheden på lårets forreste og indre overflade.

Diagnose af lændehvirvelskiveskade

Røntgenundersøgelsesmetoden er af stor betydning for at genkende skader på intervertebrale diske. Røntgensymptomer på skader på lumbale intervertebrale diske er faktisk røntgensymptomer på lumbal intervertebral osteochondrose.

I den første fase af intervertebral osteochondrose ('chondrose' ifølge Schmorl) er det tidligste og mest typiske røntgensymptom et fald i højden af intervertebrale disken. I starten kan det være yderst ubetydeligt og detekteres kun ved sammenlignende sammenligning med tilstødende diske. Det skal huskes, at den kraftigste, den 'højeste' disk normalt er den IV intervertebrale disk. Samtidig detekteres en udretning af lændehvirvelsøjlen - det såkaldte 'streng'- eller 'lys'-symptom, beskrevet af Guntz i 1934.

I denne periode er de såkaldte røntgenfunktionstest af stor diagnostisk betydning. Den funktionelle røntgentest består af følgende. Røntgenbilleder tages i to ekstreme positioner - i positionen for maksimal fleksion og maksimal ekstension. Ved normal, uændret diskus, ved maksimal fleksion, falder diskens højde foran, ved maksimal ekstension - bagpå. Fraværet af disse symptomer indikerer tilstedeværelsen af osteochondrose - det indikerer tab af diskens stødabsorberende funktion, et fald i turgor og elasticitet af nucleus pulposus. I ekstensionsøjeblikket kan der være en posterior forskydning af den overliggende ryghvirvels krop. Dette indikerer et fald i funktionen til at holde en hvirvellegeme i forhold til en anden af disken. Den posteriore forskydning af kroppen bør bestemmes af hvirvellegemets posteriore konturer.

I nogle tilfælde kan røntgenbilleder og tomogrammer af høj kvalitet afsløre en diskusprolaps.

"Spacer"-symptomet kan også observeres, bestående af en ujævn diskhøjde på det anteroposteriore røntgenbillede. Denne ujævnhed består af tilstedeværelsen af en kileformet deformation af disken - ved den ene kant af hvirvellegemerne er det intervertebrale rum bredere og snævres gradvist ind i en kileformet form mod den anden kant af legemerne.

Ved et mere udtalt røntgenbillede (Schmorls "osteochondrose") observeres sklerose af endepladerne i hvirvellegemerne. Udseendet af sklerosezoner bør forklares med reaktive og kompenserende fænomener på de tilsvarende overflader af hvirvellegemerne, der opstår som følge af tabet af den stødabsorberende funktion af den intervertebrale disk. Som følge heraf er overfladerne af to tilstødende hvirvler, der vender mod hinanden, udsat for systematisk og konstant traume. Marginale udvækster optræder. I modsætning til marginale udvækster ved spondylose er marginale udvækster ved intervertebral osteochondrose altid placeret vinkelret på rygsøjlens længdeakse, stammer fra hvirvellegemernes limbus, kan forekomme i enhver del af limbus, inklusive ryggen, smelter aldrig sammen og forekommer på baggrund af et fald i diskens højde. Retrograd trinvis spondylolistese observeres ofte.

Vollniar (1957) beskrev "vakuumfænomenet" - et røntgensymptom, der efter hans mening karakteriserer degenerative-dystrofiske forandringer i lændehvirvelskiverne. Dette "vakuumfænomen" består i, at der på røntgenbilledet ved den forreste kant af en af lændehvirvlerne bestemmes en spalteformet lysning på størrelse med et knappenålshoved.

Kontrast-spondylografi. Kontrast-røntgenundersøgelsesmetoder omfatter pneumomyelografi og diskografi. Disse undersøgelsesmetoder kan være nyttige, når kliniske og konventionelle røntgendata ikke giver en præcis idé om tilstedeværelsen eller fraværet af diskskade. Diskografi er vigtigere i tilfælde af frisk intervertebral diskskade.

Diskografi i de viste tilfælde giver en række nyttige data, der supplerer den kliniske diagnostik. Diskpunktur giver os mulighed for at specificere diskhulrummets kapacitet, at inducere smerte, der reproducerer det øgede smerteanfald, som patienten normalt oplever, og endelig at opnå et kontrastdiskogram.

Punktur af de nedre lumbale diske udføres transduralt i henhold til den teknik, der blev foreslået af Lindblom (1948-1951). Patienten sidder eller lægges i en stilling med størst mulig korrektion af lumbal lordose. Patientens ryg er buet. Hvis disken punkteres i siddende stilling, hviler underarmene bøjet i albuerne på knæene. De interspinøse rum bestemmes omhyggeligt og markeres med en opløsning af methylenblåt eller brilliantgrønt. Det kirurgiske felt behandles to gange med 5% jodtinktur. Derefter fjernes jodet med en alkoholserviet. Hud, subkutant væv og interspinøs rum bedøves med en 0,25% opløsning af novocain. En nål med en stilet til spinalpunktur indsættes som til en spinalpunktur. Nålen går gennem huden, subkutant væv, superficiel fascia, supraspinøse og interspinøse ligamenter, posterior epiduralvæv og bagvæggen af duralsækken. Mandrinen fjernes. Liquorodynamiske tests udføres, og cerebrospinalvæsketrykket bestemmes. Cerebrospinalvæske tages til undersøgelse. Mandrinen sættes ind igen. Nålen føres fremad. Nålens retning ændres baseret på patientens fornemmelser. Hvis nålen kommer i kontakt med elementer af hestens hale, klager patienten over smerter. Hvis der mærkes smerter i højre ben, skal nålen trækkes let tilbage og føres til venstre, og omvendt. Den forreste væg af durasækken, det forreste epidurale væv, det bageste longitudinale ligament og den bageste del af den fibrøse ring på intervertebrale disken gennembores. Nålen falder ned i hulrummet. Passagen af det bageste longitudinale ligament bestemmes af patientens reaktion - klager over smerter langs rygsøjlen helt ned til baghovedet. Passagen af den fibrøse ring bestemmes af nålens modstand. Under diskpunktur bør man lade sig vejlede af profilspondylogrammet, som hjælper med at navigere i valget af den rigtige retning for nålen.

Diskens kapacitet bestemmes ved at indføre en fysiologisk opløsning af bordsalt i diskhulrummet gennem en nål ved hjælp af en sprøjte. En normal disk tillader 0,5-0,75 ml væske at blive indført i hulrummet. En større mængde indikerer en degenerativ forandring i disken. Hvis der er revner og bristninger i den fibrøse ring, er mængden af muligt væske, der kan indføres, meget stor, da det strømmer ind i epiduralrummet og spredes i det. Mængden af indført væske kan bruges til groft at bedømme graden af diskdegeneration.

Gengivelsen af de provokerede smerter udføres ved en noget overdreven introduktion af opløsningen. Ved at øge det intradiskale tryk intensiverer eller forårsager den introducerede opløsning kompression af roden eller ledbåndene og gengiver mere intense smerter, der er karakteristiske for den givne patient. Disse smerter er undertiden ret betydelige - patienten skriger pludselig af smerte. Ved at spørge patienten om smertens art kan vi løse spørgsmålet om korrespondancen mellem den givne disk og årsagen til patientens lidelse.

Kontrastdiskografi udføres ved at injicere en opløsning af cardiotrast eller hepaque gennem den samme nål. Hvis kontrastmidlet flyder frit, må der ikke injiceres mere end 2-3 ml. Lignende manipulationer gentages på alle tvivlsomme diske. Den sværeste at punktere er V-disken, der er placeret mellem V-lændehvirvlen og I-korsbenet. Dette forklares ved, at disse hvirvlers kroppe er placeret i en vinkel åben mod forsiden, hvilket gør rummet mellem dem betydeligt indsnævret bagtil. Normalt bruges der mere tid på at punktere V-disken end på at punktere de øvre.

Det skal bemærkes, at radiografi udføres senest 15-20 minutter efter indføring af kontrastmidlet. Kontrastdiskografi vil ikke fungere senere, da kardiotrasten vil opløses. Derfor anbefaler vi, at du først punkterer alle de nødvendige diske, bestemmer deres kapacitet og arten af den forårsagede smerte. Nålen efterlades i disken, og en mandrin indsættes i den. Først efter at nålene er indsat i alle de nødvendige diske, bør kontrastmidlet injiceres hurtigt, og diskografi udføres straks. Kun i dette tilfælde vil der opnås diskogrammer af god kvalitet.

Kun de tre nederste lændeskiver kan punkteres transduralt. Rygmarven er placeret ovenpå, hvilket udelukker transdural punktering af den anden og første lændeskive. Hvis det er nødvendigt at punktere disse skiver, bør den epidurale metode foreslået af Erlacher anvendes. Nålen stikkes 1,5-2 cm udad fra torntappen på den raske side. Den rettes opad og udad fra det postero-externale intervertebrale led ind i foramen intervertebrale og indsættes i disken gennem rummet mellem roden og durasækken. Denne metode til diskpunktur er mere kompleks og kræver færdigheder.

Endelig kan disken punkteres ved hjælp af den eksterne metode foreslået af de Seze. For at gøre dette indsættes en 18-20 cm lang nål 8 cm udad fra torntappen og rettes indad og opad i en vinkel på 45°. I en dybde på 5-8 cm hviler den mod den tværgående processus. Den bypasses ovenfra, og nålen føres dybere ind mod midterlinjen. I en dybde på 8-12 cm hviler dens spids mod ryghvirvellegemets laterale overflade. Ved hjælp af radiografi kontrolleres nålens position, og der foretages korrektioner, indtil nålen trænger ind i disken. Metoden kræver også visse færdigheder og tager mere tid.

Der er en anden mulighed for at udføre diskpunktur under operationen. Da indgrebet udføres under anæstesi, er det i dette tilfælde kun muligt at bestemme diskhulrummets kapacitet og udføre kontrastdiskografi.

Diskogrammets karakter afhænger af ændringerne i disken. Et normalt diskogram fremstår som en rund, firkantet, oval, spaltelignende skygge placeret i midten (anteroposterior projektion). På et profildiskogram er denne skygge placeret tættere på bagsiden, omtrent ved grænsen af den bageste og midterste tredjedel af diskens anteroposteriore diameter. I tilfælde af skade på intervertebrale diske ændrer diskogrammets karakter sig. Kontrastskyggen i området omkring det intervertebrale rum kan antage de mest bizarre former, helt op til det punkt, hvor kontrasten går ud i de forreste eller bageste longitudinale ligamenter, afhængigt af hvor bristningen af den fibrøse ring opstod.

Vi tyr relativt sjældent til diskografi, fordi det oftest er muligt at stille en korrekt klinisk og topisk diagnose baseret på kliniske og radiologiske data.

[ 2 ]

Konservativ behandling af lændehvirvelskiveskader

I langt de fleste tilfælde behandles skader på lændehvirvelskiverne med konservative metoder. Konservativ behandling af skader på lændehvirvelskiverne bør være omfattende. Dette kompleks omfatter ortopædisk, medicinsk og fysioterapeutisk behandling. Ortopædiske metoder omfatter at skabe hvile og aflaste rygsøjlen.

En person med en lændeskiveskade anbringes i sengen. Det er en fejlagtig opfattelse, at personen skal placeres på en hård seng i rygleje. Hos mange ofre forårsager en sådan tvungen stilling øget smerte. Tværtimod reduceres eller elimineres smerten i nogle tilfælde, når personen placeres i en blød seng, der tillader betydelig bøjning af rygsøjlen. Ofte forsvinder eller reduceres smerten i sideleje med hofterne trukket op mod maven. Derfor bør personen i sengen indtage en stilling, hvor smerten forsvinder eller reduceres.

Aflastning af rygsøjlen opnås ved at holde offeret vandret. Efter et stykke tid, efter at de akutte virkninger af den tidligere skade er overstået, kan denne aflastning suppleres med konstant strækning af rygsøjlen på et skrånende plan ved hjælp af bløde ringe til armhulerne. For at øge strækkraften kan der anvendes yderligere vægte, der ophænges i offerets bækken ved hjælp af et specielt bælte. Vægtenes størrelse, tiden og graden af strækning dikteres af offerets fornemmelser. Hvile og aflastning af den beskadigede rygsøjle varer normalt 4-6 uger. Normalt forsvinder smerten i denne periode, rupturen i området med den fibrøse ring heler med et stærkt ar. I senere perioder efter den tidligere skade, med et mere vedvarende smertesyndrom, og nogle gange i nye tilfælde, er intermitterende strækning af rygsøjlen mere effektiv end konstant træk.

Der findes flere forskellige metoder til intermitterende rygsøjlestrækning. Deres essens er, at strækningen i løbet af en relativt kort periode på 15-20 minutter, ved hjælp af vægte eller en doseret skruetrækkraft, bringes op på 30-40 kg. Størrelsen af strækkraften i hvert enkelt tilfælde dikteres af patientens fysik, graden af udvikling af hans muskler, samt hans fornemmelser under strækningsprocessen. Den maksimale strækning varer i 30-40 minutter, og derefter reduceres den gradvist til ingen i løbet af de næste 15-20 minutter.

Spinal traktion ved hjælp af en doseret skruetraktion udføres på et specielt bord, hvis platforme er spredt langs bordets længde af en skruestang med en bred gevindstigning. Offeret fastgøres ved bordets hovedende med en speciel bh, der lægges på brystet, og ved fodenden - med et bælte omkring bækkenet. Når fod- og hovedplatformene divergerer, strækkes lændehvirvelsøjlen. I mangel af et specielt bord kan intermitterende strækning udføres på et almindeligt bord ved at hænge vægte i bækkenbæltet og en bh på brystet.

Undervandsstrækning af rygsøjlen i en pool er meget nyttig og effektiv. Denne metode kræver specielt udstyr og redskaber.

Medikamentel behandling af lændeskiveskader involverer oral administration af medicin eller deres lokale anvendelse. I de første timer og dage efter skaden, ved svære smerter, bør medicinsk behandling sigte mod at lindre smerter. Analgin, promedol osv. kan anvendes. Store doser (op til 2 g pr. dag) af salicylater har en god terapeutisk effekt. Salicylater kan administreres intravenøst. Novocainblokader i forskellige modifikationer kan også være nyttige. En god smertestillende effekt opnås ved injektioner af hydrocortison i en mængde på 25-50 mg i paravertebrale smertepunkter. Endnu mere effektivt er introduktionen af den samme mængde hydrocortison i den beskadigede intervertebrale disk.

Intradiskal injektion af hydrocortison (0,5% novocainopløsning med 25-50 mg hydrocortison) udføres på samme måde som diskografi ved hjælp af den metode, der er foreslået af de Seze. Denne manipulation kræver en vis færdighed og evne. Men selv paravertebral injektion af hydrocortison giver en god terapeutisk effekt.

Af de fysioterapeutiske procedurer er diadynamiske strømme de mest effektive. Popoforese med novokain og termiske procedurer kan anvendes. Det skal bemærkes, at termiske procedurer ofte forårsager en forværring af smerte, som tilsyneladende opstår på grund af en stigning i lokalt vævsødem. Hvis patientens tilstand forværres, bør de seponeres. Hvis der efter 10-12 dage ikke er udtalte symptomer på irritation af rygsøjlens rødder, er massage meget nyttig.

På et senere tidspunkt kan balneoterapi anbefales til sådanne ofre (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). I nogle tilfælde kan det være nyttigt at bære bløde halvkorsetter, korsetter eller "gracer".

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kirurgisk behandling af lændehvirvelskiveskader

Indikationer for kirurgisk behandling af lændehvirvelskiveskader forekommer i tilfælde, hvor konservativ behandling er ineffektiv. Normalt opstår disse indikationer sent efter den tidligere skade, og interventionen udføres faktisk på grund af konsekvenserne af den tidligere skade. Sådanne indikationer omfatter vedvarende lumbalgi, funktionel insufficiens af rygsøjlen, kronisk rygmarvsrodskompressionssyndrom, der ikke er ringere end konservativ behandling. Ved friske skader på lændehvirvelskiverne forekommer indikationer for kirurgisk behandling i tilfælde af akut udviklet equin cauda kompressionssyndrom med paraparese eller paraplegi, bækkenorgandysfunktion.

Historien om fremkomsten og udviklingen af kirurgiske metoder til behandling af skader på lumbale intervertebrale diske er i det væsentlige historien om kirurgisk behandling af lumbal intervertebral osteochondrose.

Kirurgisk behandling af lumbal intervertebral osteochondrose ("lumbosakral radiculitis") blev først udført af Elsberg i 1916. Ved at tage det prolapserede diskmateriale under dets skade til interspinale tumorer - "kondromer", fjernede Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928). Mixter, Barr (1934), efter at have bevist, at "kondromer" ikke er andet end en prolapseret del af nucleus pulposus i den intervertebrale disk, udførte en laminektomi og fjernede den prolapserede del af den intervertebrale disk ved trans- eller ekstradural adgang.

Siden da er metoder til kirurgisk behandling af lumbal intervertebral osteochondrose blevet meget udbredt, især i udlandet. Det er tilstrækkeligt at sige, at individuelle forfattere har offentliggjort hundredtusindvis af observationer af patienter, der er blevet opereret for lumbal intervertebral osteochondrose.

Eksisterende kirurgiske metoder til behandling af diskusprolaps ved intervertebral osteochondrose kan opdeles i palliativ, betinget radikal og radikal.

Palliativ kirurgi for lumbal diskusskade

Sådanne operationer omfatter den operation, der blev foreslået af Love i 1939. Efter at have gennemgået nogle ændringer og tilføjelser, anvendes den i vid udstrækning til behandling af hernierede lumbale intervertebrale diske.

Formålet med dette kirurgiske indgreb er kun at fjerne den prolapserede del af disken og eliminere kompression af nerveroden.

Offeret placeres på operationsbordet i liggende stilling. For at eliminere lumbal lordose bruger forskellige forfattere forskellige teknikker. B. Boychev foreslår at placere en pude under den nedre del af maven. AI Osna giver patienten "posituren som en bedende buddhistisk munk". Begge disse metoder fører til en betydelig stigning i det intraabdominale tryk og følgelig til venøs overbelastning, hvilket forårsager øget blødning fra operationssåret. Friberg designede en speciel "vugge", hvor offeret placeres i den ønskede position uden vejrtrækningsbesvær og øget intraabdominalt tryk.

Lokalbedøvelse, spinalbedøvelse og generel bedøvelse anbefales. Tilhængere af lokalbedøvelse anser fordelen ved denne type bedøvelse for at være evnen til at kontrollere operationens forløb ved at klemme på rygmarvsroden og patientens reaktion på denne kompression.

Teknik til kirurgi på nedre lændehvirvelskiver

Hud, subkutant væv og overfladisk fascia dissekeres lag for lag med et paravertebralt semi-ovalt snit. Den berørte diskus skal være i midten af snittet. På den berørte side dissekeres lumbalfasciaen på langs ved kanten af supraspinatusligamentet. Den laterale overflade af torntappene, halvbuerne og artikulære processer skeletteres omhyggeligt. Alt blødt væv skal fjernes fra dem meget forsigtigt. Det bløde væv trækkes lateralt med en bred, kraftig krog. Halvbuerne, de gule ledbånd og de artikulære processer, der er placeret mellem dem, blotlægges. En del af det gule ledbånd skæres ud på det nødvendige niveau. Dura mater blotlægges. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, bides en del af de tilstødende sektioner af halvbuerne af, eller de tilstødende halvbuer fjernes helt. Hemilaminektomi er helt acceptabel og berettiget til udvidelse af kirurgisk adgang, men det er vanskeligt at acceptere en bred laminektomi med fjernelse af 3-5 buer. Ud over det faktum, at laminektomi svækker den posteriore rygsøjle betydeligt, er der en opfattelse af, at det fører til begrænset bevægelighed og smerte. Begrænset bevægelighed og smerte er direkte proportional med størrelsen af laminektomien. Der udføres omhyggelig hæmostase under hele indgrebet. Durasækken forskydes indad. Spinalroden flyttes til side. Den posterolaterale overflade af den berørte intervertebrale disk undersøges. Hvis diskusprolapsen er placeret posteriort for det posteriore longitudinale ligament, gribes den med en ske og fjernes. Ellers dissekeres det posteriore longitudinale ligament eller den posteriort udragende del af den posteriore fibrøse ring. Derefter fjernes en del af den prolapserede disk. Hæmostase udføres. Lagdelte suturer påføres sårene.

Nogle kirurger udfører en dissektion af dura mater og bruger en transdural tilgang. Ulempen ved den transdurale tilgang er behovet for en bredere fjernelse af de posteriore dele af ryghvirvlerne, hvilket åbner de posteriore og anteriore lag af dura mater og muligheden for efterfølgende intradurale ardannelser.

Om nødvendigt kan en eller to artikulære processer affases, hvilket gør den kirurgiske adgang bredere. Dette kompromitterer dog pålideligheden af rygsøjlens stabilitet på dette niveau.

I løbet af dagen ligger patienten i maveleje. Symptomatisk lægemiddelbehandling udføres. Fra den 2. dag må patienten skifte stilling. På den 8.-10. dag udskrives han til ambulant behandling.

Det beskrevne kirurgiske indgreb er udelukkende palliativt og eliminerer kun kompressionen af rygsøjlen forårsaget af den prolapserede diskus. Dette indgreb har ikke til formål at kurere den underliggende sygdom, men kun at eliminere den komplikation, den forårsager. Fjernelse af kun en del af den berørte prolapserede diskus udelukker ikke muligheden for tilbagefald af sygdommen.

Betinget radikale operationer for skader på lændehvirvelskiver

Disse operationer er baseret på Dandys (1942) forslag om ikke kun at begrænse fjernelsen af den prolapserede del af disken, men at fjerne hele den berørte disk ved hjælp af en skarp knogleske. På denne måde forsøgte forfatteren at løse problemet med at forhindre tilbagefald og skabe betingelser for udvikling af fibrøs ankylose mellem tilstødende legemer. Denne metode førte dog ikke til de ønskede resultater. Antallet af tilbagefald og ugunstige resultater forblev højt. Dette afhang af, om det foreslåede kirurgiske indgreb mislykkedes. Muligheden for fuldstændig fjernelse af disken gennem en lille åbning i dens fibrøse ring er for vanskelig og problematisk, og levedygtigheden af fibrøs ankylose i denne ekstremt mobile del af rygsøjlen er for usandsynlig. Den største ulempe ved dette indgreb er efter vores mening umuligheden af at genoprette den tabte højde af intervertebrale disken og normalisere de anatomiske forhold i ryghvirvlernes posteriore elementer, samt umuligheden af at opnå knoglefusion mellem ryghvirvlerne.

Nogle forfatteres forsøg på at "forbedre" denne operation ved at indføre individuelle knogletransplantater i defekten mellem hvirvellegemerne har heller ikke givet det ønskede resultat. Vores erfaring med kirurgisk behandling af lumbal intervertebral osteochondrose giver os mulighed for med en vis sikkerhed at sige, at det er umuligt at fjerne endepladerne på tilstødende hvirvellegemer med en knogleske eller curette i en sådan grad, at den svampede knogle blotlægges, uden hvilken det er umuligt at forvente knoglefusion mellem hvirvellegemerne. Naturligvis kan placering af individuelle knogletransplantater i et uforberedt leje ikke føre til knogleankylose. Indførelsen af disse transplantater gennem en lille åbning er vanskelig og usikker. Denne metode løser ikke problemerne med at genoprette højden af det intervertebrale rum og genoprette normale forhold i hvirvlernes posteriore elementer.

Betinget radikale operationer omfatter også forsøg på at kombinere diskfjernelse med posterior spondylodese (Ghormley, Love, Joung, Sicard osv.). Ifølge forfatterne kan antallet af utilfredsstillende resultater i kirurgisk behandling af intervertebral osteochondrose reduceres ved at tilføje posterior spondylodese til det kirurgiske indgreb. Ud over det faktum, at det ved tilstande med nedsat integritet af den posteriore rygsøjle er ekstremt vanskeligt at opnå artrodese af den posteriore rygsøjle, er denne kombinerede kirurgiske behandlingsmetode ikke i stand til at løse problemet med at genoprette den normale højde af det intervertebrale rum og normalisere de anatomiske forhold i de posteriore ryghvirvler. Denne metode var dog et betydeligt skridt fremad i den kirurgiske behandling af lumbal intervertebral osteochondrose. På trods af at den ikke førte til en signifikant forbedring af resultaterne af kirurgisk behandling af intervertebral osteochondrose, gjorde den det stadig muligt at forestille sig, at det er umuligt at løse problemet med behandling af degenerative læsioner i intervertebrale diske med én "neurokirurgisk" tilgang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikale operationer for skader på lændehvirvelskiver

Radikal intervention bør forstås som et kirurgisk indgreb, der løser alle de vigtigste aspekter af patologi forårsaget af skade på intervertebrale disken. Disse hovedaspekter er fjernelse af hele den berørte disk, skabelse af betingelser for begyndelsen af knoglefusion af de tilstødende ryghvirvlers legemer, genoprettelse af den normale højde af intervertebrale rum og normalisering af anatomiske forhold i ryghvirvlernes bageste sektioner.

Grundlaget for radikale kirurgiske indgreb, der anvendes i behandlingen af lændehvirvelskiveskader, er V.D. Chaklins operation, som han foreslog i 1931 til behandling af spondylolistese. Hovedpunkterne i denne operation er blotlægning af de forreste dele af rygsøjlen fra den anterior-eksterne ekstraperitoneale tilgang, resektion af 2/3 af det intervertebrale led og placering af et knogletransplantat i den resulterende defekt. Efterfølgende fleksion af rygsøjlen bidrager til at reducere lændehvirvels lordose og starten på knoglefusion mellem de tilstødende ryghvirvlers legemer.

I forbindelse med behandlingen af intervertebral osteochondrose løste denne intervention ikke problemet med at fjerne hele den berørte disk og normalisere de anatomiske forhold mellem ryghvirvlernes posteriore elementer. Kileformet excision af de forreste sektioner af det intervertebrale led og placering af et knogletransplantat af passende størrelse og form i den resulterende kileformede defekt skabte ikke betingelser for at genoprette den normale højde af det intervertebrale rum og divergensen langs længden af de artikulære processer.

I 1958 rapporterede Hensell om 23 patienter med intervertebral lumbal osteochondrose, som blev kirurgisk behandlet ved hjælp af følgende teknik. Patienten placeres på ryggen. Huden, det subkutane væv og den overfladiske fascia dissekeres lag for lag ved hjælp af et paramediant snit. Skeden på rectus abdominis-musklen åbnes. Rectus abdominis-musklen trækkes udad. Peritoneum skrælles tilbage, indtil de nedre lændehvirvler og de intervertebrale skiver mellem dem bliver tilgængelige. Den berørte skive fjernes gennem aorta-bifurkationsområdet. En knoglekile på ca. 3 cm i størrelse tages fra iliackammen og indsættes i defekten mellem hvirvellegemerne. Der skal udvises forsigtighed for at sikre, at knogletransplantatet ikke forårsager tryk på rødderne og durasækken. Forfatteren advarer om behovet for at beskytte karrene korrekt, når kilen indsættes. Et gipskorset anlægges i 4 uger efter operationen.

Ulemperne ved denne metode inkluderer muligheden for kun at intervenere på de to nedre lændehvirvler, tilstedeværelsen af store blodkar, der begrænser det kirurgiske felt på alle sider, og brugen af et kileformet knogletransplantat til at udfylde defekten mellem kroppene af tilstødende hvirvler.

Total diskektomi og kilekorporodese

Dette navn henviser til et kirurgisk indgreb, der udføres i tilfælde af skade på lændehvirvelskiverne, hvor hele den beskadigede intervertebrale disk fjernes, med undtagelse af de bageste-ydre dele af den fibrøse ring, der skabes betingelser for begyndelsen af knoglefusion mellem de tilstødende ryghvirvlers legemer, den normale højde af det intervertebrale rum genoprettes, og der opstår en kileformning - tilbagelæning - af de skrå ledudløb.

Det er kendt, at når den intervertebrale disk mister højde, mindskes den vertikale diameter af de intervertebrale åbninger på grund af den uundgåelige efterfølgende hældning af de artikulære processer. De afgrænser de intervertebrale åbninger over en betydelig afstand, hvor rygsøjlens rødder og radikulære kar passerer, og hvor rygmarvsganglierne er placeret. Derfor er det i forbindelse med det kirurgiske indgreb yderst vigtigt at genoprette den normale vertikale diameter af de intervertebrale rum. Normalisering af de anatomiske forhold i de bageste sektioner af to ryghvirvler opnås ved at kile dem sammen.

Undersøgelser har vist, at den vertikale diameter af de intervertebrale åbninger øges til 1 mm under processen med at kile corporodese.

Præoperativ forberedelse består af de sædvanlige manipulationer, der udføres før indgreb i det retroperitoneale rum. Ud over generelle hygiejneprocedurer rengøres tarmene grundigt, og blæren tømmes. Morgenen før operationen barberes pubis og den forreste bugvæg. Aftenen før operationen får patienten sovepiller og beroligende midler. Patienter med et ustabilt nervesystem gennemgår lægemiddelforberedelse i flere dage før operationen.

Anæstesi - endotrakeal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning. Muskelafslapning letter den tekniske udførelse af operationen betydeligt.

Offeret placeres på ryggen. Ved hjælp af en pude placeret under lænden øges lumbal lordose. Dette bør kun gøres, når offeret er under anæstesi. Ved øget lumbal lordose synes rygsøjlen at nærme sig sårets overflade - dens dybde bliver mindre.

Teknik til total diskektomi og kilefusion

Lændehvirvelsøjlen eksponeres ved hjælp af den tidligere beskrevne anterior venstresidige paramediane ekstraperitoneale tilgang. Afhængigt af niveauet af den berørte diskus anvendes en tilgang uden resektion eller med resektion af en af de nedre ribben. Tilgangen til de intervertebrale diske udføres efter mobilisering af karrene, dissektion af den prævertebrale fascia og forskydning af karrene til højre. Penetration af de nedre lændehvirvelskiver gennem abdominalaortas delingsområde forekommer os vanskeligere og vigtigst af alt farligere. Ved brug af tilgangen gennem aorta-bifurkationen er det kirurgiske felt begrænset på alle sider af store arterielle og venøse trunker. Kun den nederste del af det begrænsede rum forbliver fri for kar, som kirurgen skal manipulere. Ved manipulation af diskene skal kirurgen altid sikre, at det kirurgiske instrument ikke utilsigtet beskadiger de nærliggende kar. Ved forskydning af karrene til højre er hele den anteriore og venstre laterale del af diskene og hvirvellegemerne fri for dem. Kun iliopsoas-musklen forbliver ved siden af rygsøjlen til venstre. Kirurgen kan sikkert manipulere instrumenterne fra højre mod venstre uden risiko for at beskadige blodkarrene. Før manipulationer på diskerne påbegyndes, anbefales det at isolere og forskyde den venstre sympatiske grænse mod venstre. Dette øger muligheden for manipulationer på disken betydeligt. Efter dissektion af den prævertebrale fascia og forskydning af karrene mod højre, eksponeres den anterolaterale overflade af lændehvirvlernes og diskernes legemer, dækket af det forreste longitudinale ligament, bredt. Før manipulationer på diskerne påbegyndes, skal den ønskede disk eksponeres tilstrækkeligt bredt. For at udføre en total diskektomi skal den ønskede disk og tilstødende dele af de tilstødende ryghvirvlers legemer eksponeres langs hele deres længde. For eksempel, for at fjerne den 5. lændehvirvelskive, skal den øverste del af kroppen af den 1. korshvirvel, den 5. lændehvirvelskive og den nederste del af kroppen af den 5. lændehvirvel eksponeres. Forskudte kar skal beskyttes pålideligt af elevatorer for at beskytte dem mod utilsigtet skade.

Det forreste longitudinelle ligament dissekeres enten i en U-form eller i form af bogstavet H, placeret vandret. Dette er ikke af fundamental betydning og påvirker ikke den efterfølgende stabilitet af denne del af rygsøjlen, for det første fordi der i området med den fjernede disk efterfølgende sker knoglefusion mellem kroppene af tilstødende ryghvirvler, og for det andet fordi det forreste longitudinelle ligament i begge tilfælde efterfølgende vokser sammen med et ar på snitstedet.

Det dissekerede forreste longitudinelle ligament adskilles i form af to laterale eller en forklædeformet klap på højre base og flyttes til siderne. Det forreste longitudinelle ligament adskilles, så den marginale limbus og den tilstødende del af hvirvellegemet blotlægges. Den fibrøse ring på intervertebrale disken blotlægges. De berørte diske har et ejendommeligt udseende og adskiller sig fra en sund disk. De har ikke deres sædvanlige turgor og skiller sig ikke ud i form af en karakteristisk kam over hvirvellegemerne. I stedet for den sølvhvide farve, der er karakteristisk for en normal disk, får de en gullig eller elfenbensfarvet farve. For det utrænede øje kan det virke som om, at diskens højde er reduceret. Dette falske indtryk skabes, fordi lændehvirvelsøjlen er hyperekstenderet på kammen, hvilket kunstigt øger lændehvirvelsøjlens lordose. De strakte forreste dele af den fibrøse ring skaber det falske indtryk af en bred disk. Den fibrøse ring adskilles fra det forreste longitudinelle ligament langs hele den anterolaterale overflade. Ved hjælp af en bred mejsel og en hammer laves den første sektion parallelt med endepladen på hvirvellegemet, der støder op til disken. Mejslens bredde skal være således, at sektionen går gennem hele kroppens bredde, med undtagelse af de laterale kompakte plader. Mejslen skal trænge ind i en dybde på 2/3 af hvirvellegemets anteroposteriore diameter, hvilket i gennemsnit svarer til 2,5 cm. Den anden sektion laves på samme måde i området omkring den anden hvirvellegeme, der støder op til disken. Disse parallelle sektioner laves på en sådan måde, at endepladerne adskilles sammen med den disk, der fjernes, og den svampede knogle i de tilstødende hvirvellegemer blotlægges. Hvis mejslen er placeret forkert, og sektionsplanet i hvirvellegemet ikke går i nærheden af endepladen, kan der forekomme venøs blødning fra hvirvellegemernes venøse bihuler.

En smallere mejsel bruges til at lave to parallelle sektioner langs kanterne af den første i et plan vinkelret på de to første sektioner. Ved hjælp af en osteotom indsat i en af sektionerne kan den isolerede disk let forskydes fra sin leje og fjernes. Normalt stoppes mindre venøs blødning fra dens leje ved tamponade med en gazebind fugtet med en varm fysiologisk opløsning af bordsalt. De bageste sektioner af disken fjernes ved hjælp af benskeer. Efter fjernelse af disken bliver den bageste del af den fibrøse ring tydeligt synlig. "Hernialåbningen" er tydeligt synlig, hvorigennem det er muligt at udtrække den nedfaldne del af nucleus pulposus. Resterne af disken i området omkring de intervertebrale åbninger bør fjernes særligt forsigtigt ved hjælp af en lille buet benske. Manipulationer bør være forsigtige og blide for ikke at beskadige rødderne, der passerer herigennem.

Dette fuldfører operationens første fase - total diskektomi. Når man sammenligner mængden af den diskus, der blev fjernet ved hjælp af den anteriore tilgang, med den mængde, der blev fjernet ved den postero-eksterne tilgang, bliver det ret tydeligt, hvor palliativ operationen udført ved den posteriore tilgang er.

Det andet, ikke mindre vigtige og ansvarsfulde moment i operationen er "kile"-korporodesen. Transplantatet, der indføres i den resulterende defekt, skal fremme knoglefusion mellem de tilstødende ryghvirvlers legemer, genoprette den normale højde af det intervertebrale rum og kile de bageste dele af ryghvirvlerne, så de anatomiske forhold i dem normaliseres. De forreste dele af ryghvirvlerne skal bøje sig over den forreste kant af det transplanterede mellem dem. Derefter vil de bageste dele af ryghvirvlerne - buerne og ledudløbene - sprede sig. De forstyrrede normale anatomiske forhold i de postero-eksterne intervertebrale led vil blive genoprettet, og på grund af dette vil de intervertebrale åbninger, der er blevet indsnævret på grund af faldet i højden af den berørte disk, udvide sig noget.

Derfor skal transplantatet, der placeres mellem de tilstødende ryghvirvlers legemer, opfylde to grundlæggende krav: det skal muliggøre den hurtigst mulige indtræden af en knogleblokering mellem de tilstødende ryghvirvlers legemer, og dets forreste del skal være stærk nok til at modstå det store tryk, der udøves på det af de tilstødende ryghvirvlers legemer under kilning.

Hvor skal dette transplantat tages fra? Hvis iliacvingekammen er veldefineret og ret massiv, bør transplantatet tages fra kammen. Det kan tages fra den øvre metafyse af skinnebenet. I sidstnævnte tilfælde vil den forreste del af transplantatet bestå af stærk kortikal knogle, tibiakammen og den svampede knogle af metafysen, som har gode osteogene egenskaber. Dette er ikke af fundamental betydning. Det er vigtigt, at transplantatet tages korrekt og svarer til den ønskede størrelse og form. Det er sandt, at et transplantat fra iliacvingekammen strukturelt set er tættere på ryghvirvlernes struktur. Transplantatet bør have følgende dimensioner: Højden af dets forreste del skal være 3-4 mm større end højden af den intervertebrale defekt, bredden af dets forreste del skal svare til bredden af defekten i frontalplanet, længden af transplantatet skal være lig med 2/3 af defektens anterior-posterior størrelse. Dets forreste del skal være noget bredere end den posteriore del - den smaller noget ind mod bagsiden. Ved intervertebrale defekter skal transplantatet placeres, så dets forreste kant ikke strækker sig ud over hvirvellegemernes forreste overflade. Dets bageste kant må ikke være i kontakt med den bageste del af diskens fibrøse ring. Der skal være et vist mellemrum mellem transplantatets bageste kant og diskens fibrøse ring. Dette er nødvendigt for at forhindre utilsigtet kompression af den forreste del af durasækken eller rygmarvsrødderne fra transplantatets bageste kant.

Før transplantatet placeres i den intervertebrale defekt, øges højden på puden under lændehvirvelsøjlen en smule. Dette øger yderligere lordosen og højden af den intervertebrale defekt. Pudens højde bør øges forsigtigt, doser for doser. Transplantatet placeres i den intervertebrale defekt, således at dets forreste kant går 2-3 mm ind i defekten, og der dannes et tilsvarende mellemrum mellem den forreste kant af hvirvellegemerne og transplantatets forreste kant. Operationsbordets pude sænkes ned til bordets niveau. Lordosen elimineres. Det er tydeligt synligt i såret, hvordan hvirvellegemerne er bragt sammen, og transplantatet, der er placeret mellem dem, er godt kilet fast. Det holdes fast og sikkert af de lukkede hvirvellegemer. Allerede på dette tidspunkt forekommer en delvis fastkiling af de bageste dele af hvirvlerne. Når patienten efterfølgende får en position med spinalfleksion i den postoperative periode, vil denne fastkiling øges yderligere. Der bør ikke indføres yderligere transplantater i form af knoglestykker i defekten, da de kan forskyde sig posteriort og efterfølgende, under knogledannelsen, forårsage kompression af den forreste del af durasækken eller rødderne. Transplantatet skal dannes, så det udfylder den intervertebrale defekt inden for de specificerede grænser.

Flapper fra det adskilte forreste longitudinelle ligament placeres over transplantatet. Kanterne af disse flapper sys sammen. Det skal bemærkes, at disse flapper ofte ikke dækker området af den forreste del af transplantatet fuldstændigt, da størrelsen af disse flapper er utilstrækkelig på grund af genoprettelsen af højden af det intervertebrale rum.

Omhyggelig hæmostase under operationen er absolut nødvendig. Såret på den forreste bugvæg sys lag for lag. Antibiotika administreres. En aseptisk bandage påføres. Under operationen genopfyldes blodtabet, det er normalt ubetydeligt.

Med korrekt anæstesi genoprettes spontan vejrtrækning ved operationens afslutning. Ekstubation udføres. Når arterietrykket er stabilt, og blodtabet er genopbygget, stoppes blodtransfusionen. Normalt er der ingen signifikante udsving i arterietrykket hverken under det kirurgiske indgreb eller i den postoperative periode.

Patienten placeres i sengen på et hårdt bræt i liggende stilling. Lår og skinneben bøjes i hofte- og knæleddene i en vinkel på 30° og 45°. For at gøre dette placeres en høj bolster under knæleddene. Dette opnår en vis fleksion af lændehvirvelsøjlen og afslapning af lænde- og sakrale muskler og lemmernes muskler. Patienten forbliver i denne stilling de første 6-8 dage.

Symptomatisk lægemiddelbehandling administreres. Kortvarig urinretention kan observeres. For at forhindre intestinal parese administreres 100 ml 10% natriumkloridopløsning intravenøst, og proserinopløsning administreres subkutant. Antibiotikabehandling administreres. En letfordøjelig kost ordineres i de første par dage.

På 7.-8. dag placeres patienten i en seng udstyret med specielle anordninger. Hængekøjen, som patienten sidder i, er lavet af tykt materiale. Fodstøtten og ryglænet er lavet af plastik. Disse anordninger er meget behagelige for patienten og hygiejniske. Lændehvirvelsøjlens fleksionsposition kiler yderligere de bageste dele af ryghvirvlerne. Patienten forbliver i denne position i 4 måneder. Efter denne periode anlægges et gipskorset, og patienten udskrives. Efter 4 måneder fjernes korsettet. På dette tidspunkt registreres tilstedeværelsen af en knogleblokering mellem ryghvirvlerne normalt radiografisk, og behandlingen betragtes som afsluttet.