Skade på halshvirvelsøjlen

En skade på halshvirvelsøjlen, især hos voksne, er en af de mest alvorlige typer skader. Sådanne skader er karakteriseret ved:

• høj risiko for at udvikle alvorlige neurologiske komplikationer, herunder tetraplegi;
• høj frekvens af dødelige skader, hvor dødsfald ofte indtræffer i den præhospitale fase;
• den varierede karakter af knogleskader, forårsaget af den unikke anatomiske struktur af den cervikale rygsøjle.

Sværhedsgraden af en skade på halshvirvelsøjlen forværres ofte af utilstrækkelig lægehjælp. Dette skyldes flere faktorer, både objektive og subjektive:

• Læger, herunder traumatologer og neurokirurger, er praktisk talt uvidende om karakteristikaene ved halshvirvelskader og metoder til deres behandling;
• I øjeblikket er "markedet" for cervikale ortoser ikke tilstrækkeligt udfyldt, hvis rolle i behandlingsfaserne af cervikal rygsøjleskader er vanskelig at overvurdere;
• Der er tydeligvis en fortsat mangel på moderne husholdningsinstrumenter til let traumeoperationer på halshvirvelsøjlen, herunder midler til intern instrumentel fiksering. Dette giver ikke mulighed for et tilstrækkeligt antal fuldgyldige kirurgiske indgreb på alle dele af halshvirvlerne og i kraniovertebralzonen.

Alt ovenstående nødvendiggjorde behovet for at gøre læseren bekendt med de mest almindelige typer af skader på atlantoaksialleddet og halshvirvlerne, nogle typiske mekanismer for deres forekomst samt de grundlæggende principper for deres behandling.

Anterior Q-luxation, ledsaget af en ruptur af det transversale ligament og en kraftig indsnævring af den retrodentale afstand (SAC, se forkortelse), er i de fleste tilfælde en dødelig skade på grund af kompression af den distale medulla oblongata og den kraniale rygmarv af C2-tanden. Denne type skade kræver fiksering af halshvirvelsøjlen og hovedet i hovedekstensionposition. Konservative metoder opnår som regel ikke tilstrækkelig stabilitet af Q-C2-segmentet, hvilket fører til udvikling af kronisk atlantoaksial ustabilitet, som i dette tilfælde potentielt er dødelig og kræver tidlig eller forsinket kirurgisk fiksering.

Anterior subluksation af C1 med en fraktur af C2-tandens base er en mere gunstig skade med hensyn til neurologiske komplikationer sammenlignet med anterior dislokation af C1. Hos børn er en analog til en C2-tandfraktur en ruptur af den corporodentale synkondrose eller epifysiolyse af C1-tanden. Behandling af denne skade består af træk på Glisson-løkken eller i Halo-apparatet i hovedekstensionposition. Efter at subluksationen er elimineret, bekræftet ved radiografisk undersøgelse, udføres gips- eller ortotisk fiksering i 12-16 uger hos voksne eller 6-8 uger hos børn i en stiv kraniocervikal bandage såsom Minerva eller Halo-cast hardware-fiksering. Ved manglende frakturheling på lang sigt, bekræftet ved funktionelle røntgenbilleder i fleksions-/ekstensionposition, anbefales kirurgisk stabilisering af kraniovertebralzonen.

Posterior transdental dislokation af C1 er typisk for traumer ledsaget af en skarp ekstension af hovedet, ofte bemærket med et slag mod den submandibulære zone (hos voksne). Hos nyfødte opstår denne skade ved overdreven ekstension af hovedet under fødslen, især ved brug af forskellige obstetriske teknikker til fødsel. Reduktion (afmatning) af dislokationen opnås ved moderat aksial trækkraft på hovedet med efterfølgende ekstension-fleksionsbevægelse af hovedet. Det tværgående ligament beskadiges ikke ved denne type skade, så immobilisering i et korset såsom Minerva eller Halo-cast i 6-8 uger er normalt tilstrækkeligt. Kirurgisk stabilisering foretages ved patologisk mobilitet af segmentet på lang sigt eller ved vedvarende smertesyndrom.

Rotationssubluksation af Q-leddet er den mest almindelige type skade på atlantoaksialleddet, hvis typiske kliniske manifestation er begrænset mobilitet i den cervikale rygsøjle, ledsaget af smertesyndrom. Mekanismen for dens opståen er forskellig, oftest forbundet med en skarp drejning af hovedet. Ved samtidig Kimerly-anomali (se termer) kan skaden være ledsaget af akut cerebrovaskulær hændelse. Behandlingen består i at eliminere subluksationen med funktionel traktion på Glisson-løkken, efterfulgt af immobilisering i Shantz-kraven i 7-10 dage.

Det er nødvendigt at være opmærksom på, at enhver afvigelse af hovedet fra frontalplanet på de anteroposteriore røntgenbilleder af den atlantoaksiale zone ledsages af projektionsasymmetri af paradentale rum, laterale atlantoaksiale led og laterale masser af atlas. Dette gør det muligt at antage, at computertomografi er mere objektiv end traditionel radiologisk undersøgelse af denne zone gennem åben mund, som ledsages af hyperdiagnose af den specificerede patologi, til radiologisk bekræftelse af diagnosen rotationssubluksation af C1-hvirvlen.

Den anatomiske struktur af C2-hvirvlen kræver opmærksomhed på en så specifik skade som en fraktur af dens processus odontoideus. Der er tre typiske varianter af en sådan skade: tværgående eller skrå avulsionsfraktur af den odontoideus apex på niveau med alarligamentet (type I-fraktur), tværgående fraktur af den odontoideus base (type II-fraktur) og en fraktur, der går gennem en eller begge øvre artikulære processer (type III-fraktur). Disse typer skader er karakteriseret ved varierende grader af ustabilitet i det atlantoaksiale segment. En avulsionsfraktur af den odontoideus apex af C2 ledsages sjældent af fragmentforskydning og ustabilitet i d-C2-segmentet, mens mekanisk atlantoaksial ustabilitet og neurologiske komplikationer er typiske for andre typer frakturer.

Tidligere nævnte vi de særlige forhold ved dannelsen af corporodental synostose, som kan forveksles med en traumatisk skade. Vi vil tilføje, at hos børn kan en anatomisk udviklingsvariant, betegnet som den odontoide knogle (se termer), såvel som den apofysære vækstzone i dens ossifikationskerne, forveksles med en fraktur af C2-hvirvlen.

Subluksationer og dislokationer af halshvirvlerne kan observeres både som uafhængige skader og i kombination med frakturer af halshvirvlerne kompliceret af ruptur af det ligamentøse apparat i vertebral-motoriske segmenter. Afhængigt af graden af forskydning i halshvirvlernes intervertebrale led skelnes der mellem simpel og superior subluksation, såvel som koblet dislokation af ryghvirvlerne.

Radiologiske tegn på dislokation (subluksation) af halshvirvlerne, vist på et røntgenbillede af den anteroposteriore projektion, er:

• trinlignende afvigelse af linjen af torntappene, mens:
• ved ensidig anterior forskydning i facetleddene afviger torntappen mod den berørte side;
• ved ensidig posterior forskydning afviger torntappen mod den sunde side (det skal huskes, at fraværet af deformation af torntappene ikke udelukker muligheden for en krænkelse af forholdet i leddene, hvilket ifølge V.P. Selivanov og M.N. Nikitin (1971) kan forklares med variationen i udviklingen af torntappene;
• forskellige størrelser af de tværgående processer på den dislokerede ryghvirvel i højre og venstre side: den tværgående proces stikker mere ud på den side, der er roteret bagud, og mindre på den side, der er roteret fremad;
• en forøgelse på mere end 1,5 gange i afstanden mellem spidserne af de torntærskeler på niveau med det beskadigede segment;

Tegn på dislokationer og subluksationer af halshvirvlerne, afsløret i den laterale projektion, er størrelsen af den vinkel, der dannes af linjerne trukket langs de nedre kanter af tilstødende ryghvirvler, mere end 1G og lokal indsnævring af rygmarvskanalen.

Afhængigt af vertebral dislokationens natur er der "væltende" forskydninger af halshvirvlerne i en vinkel og "glidende" forskydninger i det vandrette plan. Glidende dislokationer ledsages ofte af rygmarvsforstyrrelser, som er forbundet med den indsnævring af rygmarvskanalen, der opstår ved denne skade.

Nogle typer af halshvirvelskader, nemlig brud på halshvirvlerne, har fået særlige navne, som de er udpeget under i vertebrologisk litteratur.

Jefferson-fraktur er en fraktur af buerne og/eller de laterale masser i atlas C1. Den typiske skadesmekanisme er en aksial vertikal belastning på hovedet. Karakteristisk er tilstedeværelsen af omfattende præ- og paravertebrale hæmatomer samt nakkesmerter. Følgende skadestyper skelnes mellem:

• Typisk Jefferson-fraktur - en multifragmentarisk burst-fraktur ("burst") eller "ægte" Jefferson-fraktur med skade på atlasens forreste og bageste halvbue. Tilstedeværelsen af parrede frakturer (to foran og to bagpå) er typisk. De forreste og bageste longitudinale ledbånd forbliver normalt intakte, rygmarven er ikke beskadiget. Skaden kan opstå uden ruptur af de tværgående ledbånd (stabil skade) og med ruptur af de tværgående ledbånd (potentielt ustabil skade);
• Atypisk Jefferson-fraktur - en fraktur af atlasknoglemarvens laterale masser, normalt bilateral, men kan være ensidig. Frakturen er stabil.

Hangmans fraktur-dislokation (hangmans fraktur) er en traumatisk spondylolistese af C2. Den typiske skadesmekanisme er
en skarp ekstension af hovedet med en aksial belastning. Det historisk etablerede udtryk "hangmans fraktur" er forbundet med det faktum, at denne skade på halshvirvlerne er typisk for dem, der udføres ved hængning.

Skade på nakkehvirvelsøjlen kan også observeres i bilulykker (direkte hovedstød mod forruden). Afhængigt af graden af listese skelnes der mellem 3 typer skader:

• I - anterior forskydning mindre end 3 mm, uden ruptur af de forreste og bageste longitudinale ledbånd; skaden er stabil;
• II - anterior forskydning på mere end 3 mm uden ruptur af de forreste og bageste longitudinale ledbånd, skaden er betinget stabil;
• III - skade med ruptur af de forreste og bageste longitudinale ledbånd og intervertebrale disk: ledsaget af ægte ustabilitet i spinalmotorsegmentet og kompliceret af rygmarvsskade, op til og inklusive dens ruptur.

En gravemaskinefraktur er en avulsionsfraktur af torntappene i C7, C6, T (hvirvlerne klassificeres efter hyppigheden af skader i denne skade). Den typiske skadesmekanisme er en skarp bøjning af hovedet og de øvre halshvirvler med spændte nakkemuskler. Navnet er forbundet med den skade, som en person pådrager sig i en grav ("gravemaskine"), på hvis hoved, vippet forover, en byrde (sammenstyrtet jord) falder ned på. Skaden er klinisk ledsaget af lokaliseret smerte, der kun er forbundet med skaden på rygsøjlens bageste del. Skaden er mekanisk og neurologisk stabil.

En dykkerskade er en blastfraktur i halshvirvlerne under C2, ledsaget af ruptur af de forreste og bageste longitudinale ligamenter, de bageste interosseøse ligamenter og den intervertebrale disk. Den typiske skademekanisme er aksial belastning med pludselig bøjning af hoved og nakke. Skaden er mekanisk og neurologisk ustabil.

Skader på halshvirvelsøjlen i C3-C7-hvirvlerne, ledsaget af strækning af de forreste og bageste støttekomplekser, klassificeres som type "C" (den mest alvorlige) i AO/ASIF-klassifikationen på grund af den dårligste prognose og behovet for mere aktiv kirurgisk behandling.

Instabilitet i halshvirvelsøjlen. Begrebet ustabilitet er blevet særligt udbredt i de senere år i forbindelse med halshvirvelsøjlen, hvilket er forbundet med stigende opmærksomhed på dens patologi. Diagnosen stilles oftest på baggrund af røntgendata, hvor ikke kun halshvirvelsøjlens aldersrelaterede karakteristika ikke tages i betragtning (den fysiologiske mobilitet af de cervikale spinale motorsegmenter hos børn er betydeligt højere end hos voksne), men også de konstitutionelle træk, der er karakteristiske for nogle systemiske dysplasier, primært såsom hypermobilitet af spinale motorsegmenter.

NoAO/ASIF-klassificering af skader på nakkehvirvlerne

Skadeniveau	Brudtype
	EN	I	MED
Atlasfraktur (C1)	Fraktur af kun én bue	Sprængningsfraktur (Jefferson-fraktur)	Dislokation af det atlantoaksiale led
C2-fraktur	Transistmal fraktur (vertebralbuefraktur eller bøddelfraktur)	Fraktur af processen odontoid	Transistal fraktur kombineret med tandfraktur
Brud (skade)	Kompressionsfrakturer	Skade på de anteriore og posteriore støttekomplekser med eller uden rotation	Enhver skade på de forreste og bageste støttekomplekser ved strækning

For at vurdere sværhedsgraden af kliniske manifestationer af cervikal myelopati af forskellige ætiologier (forårsaget af medfødte defekter i den cervikale rygmarvskanal, traumatiske skader, spondylose og andre degenerative sygdomme) foreslog den japanske ortopædiske forening (JOA, 1994) en 17-punkts vurderingsskala. Skalaen ser noget eksotisk ud (på grund af nogle nationale karakteristika), men dette reducerer ikke dens betydning, og med passende ændringer kan den bruges i ethvert andet land. Vi brugte principperne i JOA-skalaen, da vi oprettede vores egen skala til vurdering af tilpasningsstatus hos patienter med rygmarvspatologi.

Hvis det er umuligt præcist at bestemme den parameter, der vurderes (en "mellemværdi"), tildeles den den laveste score. Hvis der er en asymmetri i de scorer, der vurderes på højre og venstre side, tildeles funktionen også den laveste værdi.

JOA-skala til vurdering af sværhedsgraden af kliniske manifestationer af cervikal myelopati

Evaluerede indikatorer	Evalueringskriterier	Point
Motoriske funktioner i de øvre lemmer	Patient...
	Kan ikke spise mad selvstændigt med bestik (ske, gaffel, spisepinde) og/eller kan ikke knappe knapper af nogen størrelse;	0
	Kan spise selvstændigt med ske og gaffel, men kan ikke bruge spisepinde;	1
	Kan, men bruger næsten aldrig spisepinde, kan skrive med en kuglepen eller kan knappe sine håndjern;	2
	Kan og bruger spisepinde til at spise, skriver med en kuglepen og knapper sine håndjern;	3
	Har ingen begrænsninger i de øvre lemmers funktioner.	4
Motoriske funktioner i underekstremiteterne	Patient...
	Kan hverken stå eller gå;	0
	Kan ikke stå eller gå uden stok eller anden ydre støtte på jorden;	1
	Kan gå selvstændigt på en vandret overflade, men har brug for hjælp til at gå op ad trapper;	2
	Kan gå hurtigt, men akavet.	3
	Har ingen begrænsninger i de øvre lemmers funktioner.	4
Følsomhed
A. Øvre lemmer	Tydelige sensoriske forstyrrelser	0
	Minimale sensoriske forstyrrelser	1
	Norm	2
B. Underekstremiteter	Tydelige sensoriske forstyrrelser	0
	Minimale sensoriske forstyrrelser	1
	Norm	2
S. Krop	Tydelige sensoriske forstyrrelser	0
	Minimale sensoriske forstyrrelser	1
	Norm	2
Vandladning	Urinretention og/eller inkontinens	0
	Følelse af forsinkelse og/eller øget hyppighed og/eller ufuldstændig tømning og/eller udtynding af strømmen	1
	Overtrædelse af vandladningsfrekvens	2
	Norm	3
Maksimalt antal point		17

Niveauet af radiodiagnostik af forskellige patologiske tilstande i halshvirvelsøjlen, som er steget i de senere år, har ført til en situation, hvor de fundne forandringer a priori accepteres som årsag til klager, oftest af generel cerebral karakter. Hverken symptomernes kliniske træk eller fraværet af patologiske tegn, der er afsløret ved andre objektive forskningsmetoder, tages i betragtning - dvs. alt, hvad der giver mulighed for at sætte spørgsmålstegn ved den vertebrogene karakter af de præsenterede klager. Diagnosen "halshvirvelskade" bør kun stilles på baggrund af en kombination af kliniske symptomer, data fra radiologiske diagnostiske metoder (primært røntgen og/eller MR) og en funktionel undersøgelse af blodgennemstrømningen i hovedets hovedkar i halsområdet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]