Analyse af kliniske manifestationer af lumbal spinal stenose

Lumbal spinalstenose (LSS), som er velbestemt fra et morfologisk synspunkt, er heterogen i kliniske manifestationer. Polymorfi af kliniske syndromer hos patienter med lumbal spinalstenose tyder på diffuse morfologiske ændringer i spinalkanalens strukturer og deres tvetydighed.

Væggene i rygmarvskanalen er beklædt med den ydre plade af dura mater i rygmarven og dannes af knogleformede (bageste del af ryghvirvellegemet, svangbuernes rødder, facetleddene) og ligamentøse (posterior longitudinal ligament, gule ligamenter) formationer samt den intervertebrale disk. Hver struktur kan spille en rolle i de kliniske syndromer ved lumbal spinalstenose.

Den kliniske kerne af lumbal spinalstenose er repræsenteret af forskellige smerter, neurodystrofiske og vegetative-vaskulære lidelser, som som regel er subkompenserede og har ringe effekt på patientens livskvalitet. Ifølge L.A. Kadyrova er lumbal spinalstenose fra et klinisk og anatomisk synspunkt fortsat den moderne neuroortopædiske Askepot.

Ifølge de af os analyserede data fra magnetisk resonansbilleddannelse er grundlaget for mekanismerne for dannelsen af lumbal spinalstenose hyperplastiske og dislokationsprocesser i rygsøjlen: fald i diskens højde, antelistese, retrolistese og lateralisstese af ryghvirvlerne, dislokation af facetleddene, osteofytter i hvirvellegemerne, hyperplastisk deformation af buerne og artikulære processer, osteofytter i artikulære facetter, hypertrofi og ossifikation af de posteriore longitudinale og gule ledbånd, hvilket fører til et fald i størrelsen af den centrale del af rygmarvskanalen og dens laterale lommer.

Det er indlysende, at for at afsløre mekanismen for dannelsen af kliniske manifestationer af lumbal spinalstenose er det nødvendigt at sammenligne det maksimale antal kliniske syndromer med data fra strålings- og magnetisk resonansundersøgelser af lændehvirvelsøjlen.

Formålet med vores arbejde var at analysere de kliniske manifestationer af lumbal spinalstenose hos patienter.

I alt 317 patienter i alderen 48 til 79 år blev undersøgt. De blev behandlet på den statslige institution "MI Sitenko Institute of Post-Correctional Surgery of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine" fra 2008 til 2011 og fik diagnosticeret lumbal spinalstenose som følge af klinisk, radiologisk og MR-undersøgelse. Patienterne blev opdelt i to grupper: Gruppe I (n = 137) omfattede patienter med lumbal spinalstenose og vedvarende neurologisk deficit, gruppe II (n = 180) omfattede patienter med lumbal spinalstenose og tegn på objektive, forbigående neurologiske lidelser.

Alle forsøgspersoner gennemgik en omfattende klinisk og neurologisk undersøgelse, en undersøgelse der anvendte skalaen til kvantitativ vurdering af sværhedsgraden af neurologiske lidelser (Z), skalaen for den samlede sværhedsgrad af handicap før og efter behandling (Oswestri), JOA-skalaen (skalaen fra den japanske ortopædiske forening), ASIA-skalaen og Barthel ADL-indekset.

Statistisk bearbejdning af resultaterne blev udført ved hjælp af programmet Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., USA). Graden af indbyrdes sammenhæng mellem de enkelte indikatorer blev beregnet ved hjælp af parrede og multiple korrelationsanalysemetoder. Forskellenes pålidelighed blev bestemt ved hjælp af Student's t-test.

Oftest var det første symptom allergi, af varierende sværhedsgrad, i lænderegionen (hos 94,95% af patienterne) med bestråling af underekstremiteterne (hos 78,86% af patienterne). Varigheden af lumbagoperioden varierede - fra flere dage til flere år, hvorefter radikulære smerter i et eller begge ben sluttede sig til. En detaljeret indsamling af anamnese gjorde det muligt at skelne mellem to patientgrupper: med et progressivt-remitterende forløb og med et recidiverende sygdomsforløb. I det første tilfælde observeredes en støt stigning i smertesyndromet, og hver efterfølgende eksacerbation blev ledsaget af et fald i den gåede afstand, dvs. der blev dannet tegn på claudicatio. I gruppen med et recidiverende forløb skiftede der mellem en stigning og et fald i smertesyndromet, men ifølge patienterne påvirkede dette ikke gangvarigheden. En interessant kendsgerning var efter vores mening, at størstedelen af patienter med progressivt-remitterende smertesyndrom var repræsenteret af patienter i gruppe I.

Resultaterne af vores observationer viste, at et af de tidlige tegn på lumbal spinalstenose er smertefulde kramper - et ejendommeligt og dårligt undersøgt tegn på lumbal spinalstenose, relateret til paroxysmale lidelser i det perifere nervesystem. I vores undersøgelse blev de observeret hos henholdsvis 39,41% og 21,11% af patienterne i gruppe I og II, men var mere almindelige hos patienter med lateral stenose og skade på flere rødder på den ene side. Kramper forekom sammen med de første smertefulde fornemmelser i individuelle muskelgrupper, oftere i gastrocnemiusmusklerne, sjældnere i glutealmusklerne og adduktormusklerne i låret.

JOA-scoren var højere hos patienter i gruppe II, hvilket efter vores mening er absolut berettiget på grund af fraværet af tegn på neurologisk deficit i denne patientkategori. ADL-skalaen viste et fald i niveauet af daglig aktivitet i grupperne uden statistisk signifikante forskelle. Gennemsnitsværdierne for den samlede sværhedsgrad af neurologiske lidelser var de laveste i gruppen af patienter med central stenose, mens gennemsnitsværdierne for Z-skalaen hos patienter i gruppe I viste tilstedeværelsen af mere alvorlige neurologiske forandringer hos patienter med lateral stenose. Ved undersøgelse af afhængigheden af indikatorerne inkluderet i Oswestry Index-spørgeskemaet på observationsgruppen blev det konstateret, at tilstedeværelsen af neurologiske lidelser, som forventet, forværrede trivslen og dermed livskvaliteten for patienter med lumbal spinalstenose.

Det gennemsnitlige antal point i de sensoriske og motoriske dele af ASIA-skalaen korresponderede topisk med niveauet af radikulokaudalt deficit hos patienterne og indikerede mere alvorlig skade på rødderne af cauda equina i undergrupperne med lateral og kombineret lumbal stenose.

Ifølge litteraturen er den klassiske og mest almindelige manifestation af lumbal spinalstenose neurogen claudicatio intermittens (NIC). Dette blev bekræftet af vores undersøgelse. Anamnestisk udviste næsten alle patienter kliniske forstadier til neurogen claudicatio intermittens i form af øget smerte eller forbigående symptomer på prolaps, forekomst af smerter, følelsesløshed og svaghed i benene ved gang; symptomerne forsvandt, når patienten stoppede og lænede sig fremad.

Neurogen claudicatio intermittens blev observeret hos 81,02% af patienterne i gruppe I og hos 76,66% af patienterne i gruppe II, og i vores undersøgelse blev den opdelt efter kliniske og topografiske træk i caudogen og radikulogen claudicatio. Den mest almindelige form for claudicatio var caudogen claudicatio intermittens - hos 64,86% af patienterne i gruppe I og hos 70,29% af patienterne i gruppe II; unilateral radikulogen claudicatio blev observeret hos henholdsvis 35,14% og 29,71% af patienterne. Caudogen claudicatio blev oftest fundet i gruppen af patienter med kombineret spinalstenose - hos henholdsvis 36,93% og 40,58% af patienterne i undergrupperne 1C og 2C.

Svær claudicatio (< 100 m) blev observeret hos 24,32 % af patienterne i gruppe I og hos 30,43 % af patienterne i gruppe II. En afstand på 100 til 200 m under en marchtest blev vurderet som svær claudicatio (henholdsvis 28,82 % og 28,98 % af patienterne). Moderat claudicatio (200-500 m) blev detekteret hos størstedelen (46,85 % og 40,58 % af patienterne i de observerede grupper). Der blev ikke fundet statistisk signifikante forskelle på tværs af undergrupperne.

Blandt personer under 54 år blev det største antal tilfælde af svær claudicatio observeret - 15,67% af patienterne. I aldersgruppen fra 55 til 71 år blev alle grader af claudicatio observeret med omtrent samme hyppighed. I gruppen af patienter over 72 år var claudicatio oftere moderat udtrykt (16,06%).

Vi observerede en direkte korrelation mellem NPH og overvægt og kronisk venøs insufficiens af blodcirkulation i underekstremiteterne (p < 0,0005, r = 0,77). En svagere, men statistisk signifikant korrelation mellem NPH og hypertension blev også fundet (p < 0,0021, r = 0,64). Der blev dog ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel mellem undergrupperne.

Vores data viser, at radikulært syndrom blev observeret oftere end andre hos de observerede patienter - hos 125 (91,24%) patienter i gruppe I. Monoradikulært syndrom blev oftere diagnosticeret i undergruppe IB (30%), biradikulopati var lige så almindelig i undergrupperne IA og 1C (24,14% og 24,49%), kompression var oftere polyradikulær hos patienter i undergruppe 1C (18,97%); polyradikulopati blev ikke observeret i undergruppe IB.

Følsomme ændringer var ikke specifikke afhængigt af observationsgruppen. Bevægelsesforstyrrelser blev diagnosticeret hos 86,13% af patienterne i gruppe I. De mest almindelige var nedsat muskelstyrke i fodens ekstensorer (25,55%) og fleksorer (18,98%), svaghed i storetåens lange ekstensor og quadriceps femoris hos 14,59% af patienterne og triceps surae hos 10,94%, hvilket svarede til niveauet af lumbal spinalstenose. Blandt patienter i gruppe I med central stenose var sværhedsgraden af parese ofte begrænset til 3-4 point (84,44%). Samtidig forekom parese blandt patienter med blandet stenose med samme forhold mellem moderate og signifikante bevægelsesforstyrrelser (henholdsvis 42,25% og 40,84%). Hos patienter med lateral stenose forekom parese i 72,41% af tilfældene, mens forholdet mellem moderat og svær parese ikke adskilte sig statistisk (35,71% og 38,09%).

Vegetative lidelser blev observeret hos henholdsvis 30,61%, 63,33% og 55,17% af patienterne i form af en følelse af kulde og hyperhidrose i det berørte ekstremitet. Hypotrofi af læg- og glutealmusklerne var moderat og svarede altid til innervationszonen for den berørte rod og blev, uanset gruppen, oftere observeret hos patienter med lateral stenose (66,67% af patienterne).

Lukkemuskelforstyrrelser var fraværende hos patienter med lateral stenose og blev oftere observeret i gruppen af patienter med kombineret lumbal spinalstenose - 37,93%.

Vi fandt en positiv korrelation (p < 0,05, r = 0,884) mellem hypertrofi af facetleddene og øget smerte under belastningstest. Derudover observerede vi hos patienter med spondyloartrose signifikant (p < 0,05) lavere (5,9+1,13) JOA-skalascorer, dvs. disse patienter havde en dårligere funktionel tilstand af lændehvirvelsøjlen sammenlignet med patienter uden spondyloartroseforandringer (6,8±1,23).

Vores undersøgelse bekræftede således polymorfien af kliniske syndromer hos patienter med lumbal spinalstenose. Resultaterne af den komplekse diagnostik af lumbal spinalstenose giver os mulighed for at fastslå, at kun en omfattende undersøgelse af patienter, der ikke kun bruger visualiseringsmetoder, men også en detaljeret klinisk analyse, vil gøre det muligt at udvikle rationelle behandlingstaktikker og forudsige sygdomsudfald. For at afdække mekanismen for dannelsen af kliniske manifestationer af lumbal spinalstenose er det nødvendigt at sammenligne kliniske og visualiseringsdata samt tage hensyn til de identificerede korrelationer.

PhD IF Fedotova. Analyse af kliniske manifestationer af lumbal spinalstenose // International Medical Journal nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]