Funktioner i forløbet af lungebetændelse under graviditet

Et af de prioriterede områder i udviklingen af den nationale sundhedspleje er at sikre et trygt moderskab og en tryg barndom. Dette problem er yderst relevant på grund af faldet i antallet af raske mødre, hvilket fører til en stigning i perinatal patologi.

Udviklingen af patologi i den perinatale periode er i 99,5% af tilfældene forbundet med tilstande, der opstår under graviditet, under fødsel og optræder på tidspunktet for barnets fødsel, og kun i 0,5% af tilfældene sker dette i løbet af den første uge af livet.

I dag er det blevet bevist, at næsten alle kroniske sygdomme før graviditet fører til systemiske ændringer i hæmodynamik og mikrocirkulation under dannelsen af den føtoplacentale cirkulation, hvilket resulterer i føtoplacental insufficiens (FPI). Føtoplacental insufficiens er et klinisk syndrom forårsaget af morfologiske og funktionelle ændringer i placenta på baggrund af forstyrrelser i moderens krop og manifesterer sig ved føtal hypoxi og nedsat vækst og udvikling. Den mest almindelige årsag til føtoplacental insufficiens er ekstragenital patologi hos moderen.

Ekstragenital patologi er en stor gruppe af sygdomme eller tilstande, der i varierende grad påvirker moder- og perinatal dødelighed, hyppigheden af komplikationer under graviditet, fødsel og postpartumperioden samt perinatal sygelighed.

I strukturen over årsager til mødredødelighed i Ukraine i 2007 tegnede ekstragenital patologi sig for 27,7%; blødning - 25,3%; præeklampsi/eklampsi - 14,4%; fostervandsemboli - 10,9%; lungeemboli - 12,1%; sepsis - 4,8%; andre årsager - 4,8%. Som det fremgår af de fremlagte data, dør næsten en tredjedel af kvinderne af ekstragenital patologi.

Blandt årsagerne til moderdødelighed som følge af ekstragenital patologi indtager infektioner førstepladsen - 36,3%; derefter - sygdomme i kredsløbssystemet - 31,8%, fordøjelsesorganerne - 13,6%; maligne neoplasmer - 13,6%.

Dødeligheden blandt gravide kvinder og kvinder i fødsel som følge af lungesygdomme (primært lungebetændelse) er nummer tre (13%) efter hjerte-kar-sygdomme (28,5%) og akut viral hepatitis (18,6%). Blandt dødsårsagerne som følge af infektionssygdomme er lungebetændelse den første.

Den udbredte forekomst af ekstragenital patologi og mangfoldigheden af nosologiske former, der komplicerer graviditetsforløbet, krævede obligatorisk inkludering af et nyt led i den klassiske interaktionskæde "fødselslæge - gynækolog - gravid kvinde" - en terapeut eller en specialist. En sådan interaktion hjælper med at yde hjælp til mor og barn på et kvalitativt nyt niveau på grund af valget af en strategi til behandling af ekstragenital patologi under hensyntagen til de fysiologiske ændringer i den kvindelige krop, udvikling af behandlingstaktikker, optimal timing og fødselsmetoder med maksimal sikkerhed for mor og barns liv.

Et af de nuværende områder for sådan tværfaglig interaktion er graviditetshåndtering på baggrund af respirationssystemets patologi. I en situation, hvor "moderen trækker vejret i to", er lungebetændelse særligt farlig, da det er den mest almindelige årsag til akut respirationssvigt (ARF) under graviditet.

Prævalensen af samfundserhvervet lungebetændelse blandt gravide kvinder varierer fra 1,1 til 2,7 pr. 1000 fødsler, hvilket ikke overstiger forekomsten blandt ikke-gravide kvinder i alderen 20 til 40 år. Udvikling af lungebetændelse under graviditet øger risikoen for komplikationer for mor og foster, mens dødeligheden er sammenlignelig med den generelle befolkning.

Situationen ændrer sig, når det kommer til perioder med influenza A-epidemier. Erfaringer fra de største influenzaepidemier i det 20. århundrede har vist, at den højeste sygelighed og dødelighed i epidemiperioden er typisk for gravide kvinder. Kliniske manifestationer af akut respiratorisk virusinfektion (ARVI) og influenza hos gravide kvinder adskiller sig ikke fra dem i en sammenlignelig alderspopulation af ikke-gravide kvinder, men i tredje trimester øges risikoen for hospitalsindlæggelse, selv for kvinder uden risikofaktorer.

Ifølge data fra Californiens sundhedsministerium for april-august 2009 (perioden med den californiske H1N1-influenzaepidemi) var 10 % af de 1.088 indlagte gravide kvinder, hvoraf 57 % var i tredje trimester.

Udviklingen af influenza A under graviditet har altid øget risikoen for komplikationer såsom for tidlig fødsel, akut respiratorisk distresssyndrom og øget dødelighed blandt mødre og spædbørn.

Gravide kvinder udgør kun 1-2% af den generelle befolkning og 7-10% af patienterne, der blev indlagt under H1N1-influenzapandemien. Ifølge FDA-data var 15% af alle patienter med bekræftet H1N1-influenza gravide fra 14. april til 21. august 2009.

Det er vigtigt at understrege, at graviditet som en fysiologisk tilstand i den kvindelige krop ikke er en risikofaktor for udvikling af lungebetændelse, men er forbundet med et stort antal komplikationer af denne sygdom. For at forstå træk ved lungebetændelsesforløbet hos denne patientgruppe er det nødvendigt at se nærmere på en række fysiologiske ændringer i deres åndedrætssystem, gasudveksling og immunitet.

Fysiologiske træk ved åndedrætssystemet under graviditet. Ændringer i åndedrætssystemet begynder allerede i den første uge af graviditeten. På grund af udskillelsen af progesteron forekommer ændringer i respirationsvolumen og undertiden i hyppigheden af åndedrætsbevægelser. Lignende fænomener kan observeres hos ikke-gravide kvinder i lutealfasen af cyklussen eller når progesteron ordineres til dem.

På grund af den gravide livmoder hæves diafragma med 4 cm, mens dens udsving ikke ændres. Lungernes funktionelle restkapacitet falder med 20%. Maksimal ventilation af lungerne øges gennem hele graviditeten, og ved fødslen øges den med 20-40%, mens alveolær ventilation øges med 50-70% for at kompensere for respiratorisk alkalose, der udvikles under påvirkning af progesteron.

Blodgassammensætning. Under graviditet stiger iltforbruget med 33%.

Fysiologisk hyperventilation fører til udvikling af respiratorisk alkalose - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, mens Pa O2 bør holdes på 105 mm Hg. Mindre ændringer i moderens blods gassammensætning fører til betydelige ændringer i fosterets iltning. Kroppens behov for ilt under graviditeten stiger med 15-20%, mens lungernes reservevolumen falder. Således er øget iltforbrug og et fald i åndedrætssystemets kompenserende evner faktorer, der prædisponerer for udvikling af alvorlig respirationssvigt. Risikoen for overførsel til kunstig ventilation i tilfælde af lungebetændelse hos patienter i denne gruppe stiger med 10-20%. Udvikling af alvorlig hypoxi på baggrund af lungebetændelse er den tredje mest almindelige indikation for intubation blandt alle obstetriske patienter.

Immunitet. Under graviditet er der et fald i lymfocytternes cytotoksiske aktivitet, et fald i antallet af T-hjælpere og et fald i aktiviteten af NK-dræbere, hvilket øger modtageligheden for virus- og svampeinfektioner. Gravide kvinder med fokus på akut og kronisk infektion er karakteriseret ved undertrykkelse af cellulær immunitet og fravær af et tilstrækkeligt respons fra humoral immunitet. Graviditet øger risikoen for influenzakomplikationer med 50%.

Den øgede forekomst af influenza blandt gravide kvinder er ikke kun forbundet med fysiologiske og immunologiske ændringer i moderens krop, men også med virussens konstant skiftende antigene struktur.

H1N1-influenzapandemien viste, at patienter i tredje trimester af graviditeten og kvinder i den tidlige periode efter fødslen er mest modtagelige for denne virus. Ifølge California Pandemic (H1N1) Working Group krævede 22 % af det samlede antal observerede patienter (102 kvinder) indlæggelse på intensiv afdeling (ICU) og respiratorisk støtte. Dødeligheden blandt gravide kvinder ved udgangen af 2009-pandemien var 4,3 mødredødsfald pr. 100.000 levendefødte.

Blandt risikofaktorerne for udvikling af lungebetændelse, der ikke er relateret til graviditetens fysiologi, er de mest betydningsfulde HIV, cystisk fibrose, anæmi, steroidbrug, herunder til obstetriske indikationer, bronkial astma (opdaget hos 16 % af gravide kvinder, der er indlagt på hospitalet for lungebetændelse under den californiske H1N1-influenzaepidemi) og graviditetens tredje trimester (ifølge forskellige undersøgelser forekommer 50 til 80 % af lungebetændelsestilfældene i denne periode).

Som følge af respirationssvigt er de mest alvorlige komplikationer ved lungebetændelse akut fosterdistress, fosterdød før fødsel og for tidlig fødsel af babyer med lav fødselsvægt (under 2500 g i 36 % af tilfældene).

Hos nyfødte af mødre med lungebetændelse på baggrund af H1N1-influenza, intrauterin lungebetændelse, cerebral iskæmi, intraventrikulær blødning, konvulsivt og vegetativt-visceralt syndrom, udvikles forbigående myokardiel dysfunktion oftere. Komplikationer, der opstår på baggrund af denne patologi, fører til en stigning i spædbørnsdødeligheden; afhængigt af de udførte undersøgelser varierer den fra 1,9 til 12%.

Formålet med denne undersøgelse var at bestemme karakteristikaene for forløbet af lungebetændelse under graviditet og effektiviteten af PSI-, CURB-65- og Coopland-skalaerne til vurdering af gravide kvinders tilstand, at identificere grupper og risikofaktorer for udvikling af svær respirationssvigt og at udvikle en algoritme til håndtering af patienter med ARVI-symptomer fra en praktiserende læges perspektiv.

I alt 25 sygehistorier fra gravide kvinder, der var blevet behandlet på intensiv afdeling og/eller afdeling for graviditetspatologi (PPD) i perioden fra oktober 2009 til marts 2011, blev udvalgt. Patienterne blev opdelt i to grupper: dem, der var blevet behandlet på intensiv afdeling (n = 18) - den første gruppe, og dem, der var blevet behandlet på PPD (n = 7) - den anden gruppe. Gennemsnitsalderen for gravide kvinder i den første gruppe var 29 ± 3,3 år, i den anden gruppe - 23 ± 6,7 år.

Dataanalyse viste, at 88 % af patienterne var i tredje trimester af graviditeten på sygdomstidspunktet. I både den første og anden gruppe dominerede kvinder med ekstragenital patologi - henholdsvis 67 % og 72 %. Alle patienter behandlet på intensivafdelingen blev indlagt under influenzaepidemierne i 2009-2010, kun 3 havde virologisk bekræftet influenza A H1N1.

I henhold til bekendtgørelse fra Ukraines Sundhedsministerium dateret 19.03.2007 nr. 128 "Om godkendelse af kliniske protokoller for lægehjælp inden for specialet "Pulmonologi"", anvendes PSI- og CURB-65-skalaerne til at vurdere sværhedsgraden af patientens tilstand med lungebetændelse og bestemme niveauet af lægehjælp.

En retrospektiv vurdering af gravide kvinders tilstand på tidspunktet for indlæggelse på intensiv afdeling eller hospital viste, at ifølge CURB-65-skalaen var 50 % af patienterne indlagt på intensiv afdeling underlagt ambulant behandling, 48,2 % var underlagt hospitalsindlæggelse, og kun 1,8 % opfyldte kriterierne for behandling på intensiv afdeling. 100 % af patienterne i den anden gruppe scorede 0 point på CURB-65, dvs. var underlagt ambulant behandling.

Et lignende billede blev opnået ved brug af PSI-skalaen. Ud af de 18 patienter, der blev indlagt på intensiv afdeling, scorede 16 ikke mere end 70 point (risikogruppe I og II) - en indikation for ambulant behandling, 1 patient blev tildelt gruppe III (hospitalsbehandling) og 1 til IV (intensivbehandling). Alle gravide kvinder, der blev behandlet på intensiv afdeling, blev tildelt risikogruppe I i henhold til PSI-skalaen.

I henhold til bekendtgørelse fra Ukraines Sundhedsministerium dateret 28.12.2002 nr. 503 "Om forbedring af ambulant obstetrisk og gynækologisk pleje i Ukraine" blev gravide kvinder vurderet i henhold til Coopland-skalaen for at bestemme niveauet af lægehjælp. Alle patienter tilhørte grupper med høj eller meget høj risiko for at udvikle perinatal eller maternel patologi. I den første gruppe var størstedelen (62%) af de gravide kvinder i grupper med meget høj risiko, i den anden gruppe var denne patientkategori 42%.

Gravide kvinder, der havde været på intensiv afdeling, blev opdelt i to grupper: patienter, hvis første besøg på hospitalet faldt sammen med datoen for indlæggelse på intensiv afdeling (n = 12); patienter, der oprindeligt blev indlagt på specialiserede hospitaler (primærhospitalet, obstetrisk afdeling på det centrale distriktshospital) (n = 7).

Karakteristika for gruppen af gravide kvinder, der oprindeligt blev indlagt på intensivafdelingen:

• 84% af kvinderne var mellem 30 og 40 år gamle;
• Ifølge Coopland-skalaen tilhørte 4 patienter højrisikogruppen og 8 meget højrisikogruppen (fra 7 til 17 point);
• Fire patienter med de laveste scorer i gruppen på Coopland-skalaen (5-6 point) blev registreret for at søge lægehjælp senest - på den 3.-4. dag efter sygdommens debut;
• 50% af patienterne i den meget høje risikogruppe bliver ifølge Coopland indlagt på intensiv afdeling 24-48 timer efter sygdommens debut, hvilket indikerer en prædisposition hos denne gruppe af gravide kvinder for udvikling af akut respirationssvigt;
• I strukturen af ekstragenital patologi i hele patientgruppen, der oprindeligt blev indlagt på intensivafdelingen, dominerede kronisk pyelonefritis, bakteriel vaginose og anæmi i stadium I-II.

Hovedindikationen for indlæggelse på intensiv afdeling var et fald i Sat O2 til 95%. Data fra venøs blodgasanalyse viste, at selv med Sat O2 inden for 90-95% falder partialtrykket af O2 i venøst blod (Pv O2) signifikant. For eksempel, med Sat O2 lig med 94%, er Pv O2 26 mm Hg med en norm på 37-42 mm Hg, hvilket indikerer tilstedeværelsen af "latent hypoxi" forbundet med træk ved hæmoglobindissociationskurven.

Iltdannelse er karakteriseret ved to parametre: hæmoglobins iltmætning og blodets ilttryk. Disse parametre er relateret til hinanden på en måde, der bestemmes af formen og placeringen af hæmoglobins dissociationskurve (figur). Den stejle del af kurven indikerer muligheden for iltbinding af hæmoglobin i lungerne og dets frigivelse til væv med små ændringer i iltpartialtrykket (PvO2). Den flade del af kurven indikerer et fald i hæmoglobins affinitet for ilt i området med høje PvO2-værdier.

Moderat hypoxæmi er primært karakteriseret ved et fald i PvO2, mens blodets iltmætning ændrer sig lidt. Således falder mætningen kun med 2-3% med et fald i PvO2 fra 90 til 70 mm Hg. Dette forklarer den såkaldte "skjulte" eller "latente" hypoxi, som nogle forfattere har identificeret, når hypoxæmi, bedømt ud fra blodets iltmætning, ikke detekteres ved udtalte pulmonale respirationsforstyrrelser.

De præsenterede data indikerer, at brugen af pulsoximetri alene til at bestemme graden af hypoxi, især hos patienter med ekstragenital patologi, kan føre til en undervurdering af sværhedsgraden af den gravide kvindes tilstand. Derfor bør undersøgelsesplanen for patienter med respiratorisk patologi under graviditet med en mætningsværdi på mindre end 95% omfatte en analyse af blodets gassammensætning.

Risikofaktorerne for udvikling af alvorlig lungebetændelse, især under influenzaepidemier, omfatter således: graviditetens tredje trimester; alder fra 30 til 40 år; tilstedeværelsen af ekstragenital patologi, især anæmi og foci af kronisk infektion (kronisk pyelonefritis, bakteriel vaginose); høj og meget høj risiko ifølge Coopland-skalaen; sen lægesøgning, hvilket fører til en forværret prognose for sygdomsforløbet, selv hos patienter uden ekstragenital patologi.

I betragtning af disse fakta bør kvinder i andet og tredje trimester af graviditeten anbefales at få en influenzavaccination, og pulsoximetri bør udføres på alle patienter med lungebetændelse i hvert trin af den medicinske behandling, efterfulgt af bestemmelse af blodgassammensætningen på intensivafdelingen. Behandling af lungebetændelse hos gravide kvinder, uanset gestationsalder og tilstedeværelse eller fravær af ekstragenital patologi, kræver dynamisk overvågning af både en fødselslæge-gynækolog og en terapeut. Derfor er den optimale behandlingsregime for denne patientkategori indlæggelse.

Prof. TA Pertseva, lektor TV Kireeva, NK Kravchenko. Særlige kendetegn ved lungebetændelsesforløb under graviditet // International Medical Journal nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]