Fald i ekstracellulær væskevolumen

Ekstracellulær væskevolumenudtømning er et fald i ekstracellulær væskevolumen forårsaget af tab af vand og total natrium i kroppen. Mulige årsager omfatter opkastning, øget svedtendens, diarré, forbrændinger, brug af diuretika og nyresvigt. Kliniske manifestationer omfatter nedsat hudturgor, tørre slimhinder, takykardi og ortostatisk hypotension. Diagnosen er baseret på kliniske fund. Behandlingen omfatter vand- og natriumerstatning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager reduktion i ekstracellulær væskevolumen

Et fald i ekstracellulær væskevolumen (hypovolæmi) svarer ikke til et fald i plasmavolumen. Et fald i plasmavolumen kan observeres ved et nedsat ekstracellulært væskevolumen, men det forekommer også ved en stigning i ekstracellulær væskevolumen (f.eks. ved hjertesvigt, hypoalbuminæmi, kapillær lækagesyndrom). Ved et fald i ekstracellulær væskevolumen observeres normalt natriumtab; natriumtab forårsager altid vandtab. Afhængigt af mange faktorer kan plasmanatriumkoncentrationen være høj, lav eller normal på trods af et fald i det samlede natriumindhold i kroppen.

Ekstrarenale årsager

• Blødende.
• Dialyse: hæmodialyse, peritonealdialyse.
• Mave-tarmkanalen: opkastning, diarré, nasogastrisk aspiration.
• Hud: øget svedtendens, forbrændinger, eksfoliering.
• Væskeretention i mellemrum: tarmlumen, intraperitoneal, retroperitoneal.

Nyre-/binyreårsager

• Akut nyresvigt: diuresefase under restitution.
• Binyresygdomme: Addisons sygdom (glukokortikoidmangel), hypoaldosteronisme.
• Bartter syndrom.
• Diabetes mellitus med ketoacidose eller høj glukosuri.
• Tager diuretika.
• Salt-spildende nyresygdomme (juvenil nefronoftis, interstitiel nefritis, nogle tilfælde af pyelonefritis og myelom)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer reduktion i ekstracellulær væskevolumen

Ekstracellulær væskevolumenreduktion bør mistænkes hos patienter med en historie med utilstrækkeligt væskeindtag (især hos komatøse eller desorienterede patienter); øget væsketab; diuretisk behandling; eller nyre- eller binyresygdom.

Ved et mildt fald i ekstracellulær væskevolumen (5%) kan det eneste tegn være nedsat hudturgor. Patienten kan klage over tørst. Tørre slimhinder er ikke altid forbundet med et fald i ekstracellulær væskevolumen, især hos ældre eller hos patienter, der primært trækker vejret gennem munden. Oliguri er typisk. Ved et fald i ekstracellulær væskevolumen på 5-10% observeres normalt ortostatisk takykardi, hypotension eller en kombination af begge, selvom ortostatiske ændringer også kan observeres hos patienter uden et fald i ekstracellulær væskevolumen, især hos svækkede og sengeliggende patienter. Hudturgor (bedst vurderet på overkroppen) kan være nedsat. Hvis dehydrering overstiger 10%, kan tegn på shock (takypnø, takykardi, hypotension, nedsat bevidsthed, dårlig kapillærfyldning) observeres.

Diagnosticering reduktion i ekstracellulær væskevolumen

Diagnosen stilles normalt på baggrund af den kliniske præsentation. Hvis årsagen er åbenlys og let kan korrigeres (f.eks. akut gastroenteritis hos en ellers rask patient), er laboratorietest ikke nødvendig. Ellers bør serumelektrolytter, blodurinstofnitrogen og kreatinin måles. Plasmaosmolalitet, urinnatrium, kreatinin og urinosmolalitet måles, når der er mistanke om klinisk signifikante elektrolytubalancer, som ikke påvises ved serumanalyse, og hos patienter med hjerte- eller nyresygdom. Invasiv monitorering er nødvendig hos patienter med præeksisterende ustabil hjertesvigt eller arytmier.

Med et fald i ekstracellulær væskevolumen falder det centrale venetryk og okklusionstrykket i pulmonalarterien normalt, men de måles sjældent.

Når volumen af ekstracellulær væske reduceres, sparer normalt fungerende nyrer natrium, således at natriumkoncentrationen i urinen normalt er mindre end 15 mEq/L; den fraktionerede udskillelse af natrium (urin-Na/serum-Na divideret med urin-kreatinin/serum-kreatinin) er normalt mindre end 1%; og urin-osmolaliteten er ofte større end 450 mOsm/kg. Hvis reduktionen af ekstracellulær væskevolumen er forbundet med metabolisk alkalose, kan natriumkoncentrationen i urinen være høj; i sådanne tilfælde indikerer en urinkloridkoncentration på mindre end 10 mEq/L mere pålideligt reduktion af ekstracellulær væskevolumen. Højt urin-natrium (normalt >20 mEq/L) eller lav urin-osmolalitet kan dog skyldes renale natriumtab på grund af nyresygdom, diuretisk behandling eller binyreinsufficiens. Når volumen af ekstracellulær væske falder, stiger niveauet af urinstofnitrogen i blodet og kreatinin i plasma ofte, med et forhold mellem urinstofnitrogen og kreatinin i blodet større end 20:1. Hæmatokrit er ofte forhøjet, når volumen af ekstracellulær væske falder, men er vanskelig at analysere uden basale værdier.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling reduktion i ekstracellulær væskevolumen

Det er nødvendigt at korrigere årsagen til reduktionen af ekstracellulær væskevolumen, samt at administrere væske for at kompensere for eksisterende væskeunderskud, vedvarende væsketab og for at sikre kroppens daglige behov. I tilfælde af mildt til moderat væskeunderskud kan oralt vand og natrium administreres, hvis patienten er ved bevidsthed og ikke lider af svær opkastning. Hvis der er et betydeligt væskeunderskud, eller oral hydrering er ineffektiv, udføres intravenøs administration af 0,9% saltvand.