Hvordan man behandler grøn stær: grundlæggende metoder

Det er nu klart, at patofysiologisk set er glaukom et progressivt tab af ganglieceller på grund af øget intraokulært tryk, hvilket resulterer i synsfeltsdefekter. Målet med glaukombehandling er at bremse eller stoppe tabet af ganglieceller for at forhindre symptomatisk blindhed, samtidig med at uønskede bivirkninger forsøges undgået.

Trods mange klinikeres overbevisning om, at flere faktorer er involveret i patogenesen af glaukom, er der kun én klart dokumenteret metode til behandling af glaukom - reduktion af det intraokulære tryk.

Hvordan behandler man grøn stær?

Grøn stær blev oprindeligt betragtet som en kirurgisk sygdom. Den første filtrationslignende operation (ikke iridektomi) blev udført af Louis de Wecker (1832-1906) i 1869. Selvom den miotiske effekt af fysostigmin og pilocarpin blev rapporteret i begyndelsen af 1860'erne, kom deres anvendelse til behandling senere. Adolf Weber (1829-1915) brugte først disse lægemidler til behandling af grøn stær i 1876. Den første undersøgelse, der sammenlignede de to tilgængelige grøn stær-behandlinger, fysostigmin og iridektomi, blev udført på Wills Eye Hospital i 1895 af Zentmayer et al. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Resultaterne af undersøgelsen viste, at begge behandlingsmetoder er ækvivalente, og patientens syn kan opretholdes på samme niveau i 5-15 år med kontinuerlig lægemiddelbehandling.

Der er i øjeblikket ingen konsensus om, hvordan behandlingen skal påbegyndes. I Europa bruger mange læger kirurgi som det første trin i behandlingen. De fleste klinikere i USA fortsætter med at bruge medicin i begyndelsen af behandlingen. I USA blev der udført to store studier, der sammenlignede medicin med lasertrabekuloplastik (Glaucoma Laser Trial - GLT) og sammenlignede medicin med trabekulektomi (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Efter 2 år havde patienter i GLT, der gennemgik argonlasertrabekuloplastik, i gennemsnit 1-2 mm Hg lavere intraokulært tryk sammenlignet med patienter, hvis behandling blev startet med timolol. Der blev ikke fundet nogen forskelle i synsstyrke eller synsfelter. Efter 7 år faldt det intraokulære tryk hos patienter behandlet med argonlaser mere (1,2 mmHg), og de havde også større synsfeltfølsomhed (0,6 dB). Disse resultater indikerer sandsynligvis, at argonlaserbehandling er mindst lige så effektiv ved glaukom som lægemiddelbehandling.

Foreløbige resultater fra CIGTS-studiet (efter 5 år) viste ingen forskel i synsfelter, selvom det intraokulære tryk var lavere i den kirurgiske gruppe. Synsstyrke og okulære symptomer var mere alvorlige i den kirurgiske gruppe. Resultaterne af CIGTS-studiet understøtter på nuværende tidspunkt endnu ikke en ændring i det nuværende paradigme for lægemiddelbehandling som et indledende skridt i glaukombehandling. Der er behov for langsigtede data for at give klarere anbefalinger ved kroniske sygdomme som glaukom.

Behandling af glaukom består af flere retninger:

1. hypotensiv behandling - normalisering af intraokulært tryk;
2. forbedring af blodtilførslen til synsnerven og øjets indre membraner - stabilisering af visuelle funktioner;
3. Normalisering af metaboliske processer i øjenvæv for at stoppe membrandystrofi. Dette omfatter også sunde arbejds- og hvileforhold samt en sund kost.
4. Kirurgisk behandling (operation) af glaukom.

Metoder til hypotensiv behandling af glaukom - miotika, kolinomimetika, antikolinergika - blokerer faktorer, der nedbryder acetylcholin.

Kolinomimetika virker som acetylcholin: de forsnævrer pupillen, lindrer spasmer i ciliarmusklen, udvider karrene i øjets forreste del og øger deres permeabilitet. Vinklen på det forreste kammer, Schlemms kanal åbnes, dets lumen øges, såvel som lumen i trabekulærfissuraen. Dette forbedrer udstrømningen af intraokulær væske, reducerer produktionen af intraokulær væske og sænker det intraokulære tryk.

Det førende lægemiddel er pilocarpin - et alkaloid 1%, 2%, 3%, sjældent 4% og 6%. Miose forekommer efter 15 minutter, virkningsvarighed op til 6 timer.

Der kan være 1% pilocarpin salve; 0,5% eller 1% pilocarpin opløsning på methylcellulose og 5-10% på polyvinylalkohol; øjenfilm med pilocarpin (initial dosis - 1 dråbe). Bivirkninger - hovedpine (i begyndelsen af behandlingen), akkommodationsspasmer, follikulær konjunktivitis, kontaktdermatitis,

Carbachol er en 0,75% opløsning, der er mindre veltolereret af patienter, og som anvendes i tilfælde af resistens over for pilocarpin.

Benzamon 3-10%, effekten er den samme som pilocarpin.

Aceclidin 3-5% i opløsning og salver.

1. Antikolinergika - miotika, virker mere intensivt og i længere tid på parasympatisk innervation. Disse omfatter eserin, proserin, phosphacol, armyer, tosmilen, nibufin.

Ezerin er et alkaloid af planteoprindelse, 0,25% opløsning, dårligt tolereret, fordi det irriterer bindehinden.

Proserin er et syntetisk lægemiddel, 0,5% opløsning, svag mystisk effekt.

Fosfacol er et syntetisk lægemiddel med en stærk antikolinerg effekt, miosevarigheden er op til 24 timer, en 0,2% opløsning anvendes 1-2 gange dagligt i dråber.

Armin - opløsning 1:10.000, 1:20.000 - meget stærk virkning.

Fosarbin (pyrophos) - olieopløsning 1:10.000.

Nibufin (tarin) - 10-15 gange mindre giftig end armii og fosfakol; vandig opløsning 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - virker, når alle andre miotika er ineffektive.

Bivirkninger af miotika:

1. vedvarende spasmer i pupillens lukkemuskel og spasmer i ciliærmusklerne, et fald i oxidative processer i alle øjets væv, især i linsen; degenerative processer i lukkemusklen fører til, at pupillen ikke udvider sig; posteriore synechier fører til fastklemning af pupillen til linsens forreste kapsel, hvilket forårsager miotisk iridocyklitis; langvarig miose fører til lysmangel i nethinden og dystrofiske processer i nethinden;
2. Under påvirkning af miotika svækkes zonulen, hvilket resulterer i, at linsen bevæger sig fremad, dybden af det forreste kammer falder, og den intraokulære væske ikke kan passere gennem pupillen, og dette fører til en stigning i det intraokulære tryk i det bageste kammer; langvarig brug af miotika (især antikolinergika) kan provokere en blokade af det forreste kammers vinkel og føre til posteriorvinklet glaukom;
3. kataraktogen effekt af miotika;
4. kolinerge hæmmere forstyrrer transporten af ioner, C-vitamin;
5. generelle bivirkninger (opkastning, kvalme, diarré, bradykardi, udvikling af akut abdomen).

For at reducere bivirkningerne af miotika bør de kombineres med mydriatika - adrenerge sympatikotrope stoffer, betablokkere, der normaliserer blodtrykket (clophelin, gemiton, leofrin), betablokkere (timolol). Deres hypotensive effekt er ikke tilstrækkeligt undersøgt. De øger udstrømningen og reducerer midlertidigt produktionen af intraokulær væske.

Adrenalin 1-2% med pilocarpin fører til en summativ effekt og en forstærket effekt af pilocarpin.

Adrenocarpin anvendes - 0,1 g pilocarpin opløses i 10 ml 0,1% adrenalin.

Efedrin, mesaton og kortisin har en svagere hypotensiv effekt.

Fetanol 3% er meget stabilt og veltolereret. Clonidin (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Mundtørhed, døsighed, svaghed og forstoppelse er mulige. Disse lægemidler sænker blodtrykket og anvendes ikke til arteriel hypotension.

Isoglaucon er et tysk lægemiddel, hvis bivirkninger gradvist aftager efter et par dages brug.

Betablokkere - euspiron, prodrin (novodrin) - udvider ikke pupillen.

Timolol (octimol, timontic) 0,25%, 0,5% reducerer forhøjet og normalt intraokulært tryk, virker inden for 20 minutter og forbliver effektivt i 24 timer, sænker ikke myokardiet.

Når man skifter fra pilocarpin til timolol, er det nødvendigt at fastslå, om øjenreaktionen er utilstrækkelig. Ved langvarig brug af timolol kan der opstå afhængighed.

Indikationer: Langvarig reduktion af intraokulært tryk hos patienter med kronisk åbenvinklet glaukom, sekundær glaukom.

Profylaktisk anvendes en 2% opløsning én gang om ugen, uden kombination med andre miotika - 2 gange dagligt. Der kan være bivirkninger: konjunktivitis, keratitis, allergisk reaktion. Ved langvarig brug er bradykardi, hypotension, besvimelse og bronkospasme mulige. Det bør ordineres med forsigtighed sammen med miotika under graviditet,

Ornid (ligesom ADH) sænker det intraokulære tryk i flere timer.

Ved brug af adrenerge lægemidler kan der observeres pigmentaflejring langs øjenlågskanten, makulaødem, generel forgiftning, takykardi, ekstrasystoli, forhøjet blodtryk og cerebrale lidelser. Ved brug er det nødvendigt at afklemme tårepunktet.

2. Carbodinghydrasehæmmere. Når carbodinghydrase blokeres, falder produktionen af intraokulær væske, natrium- og kaliumsalte udskilles i urinen, så det er nødvendigt at genopbygge kaliummanglen. Carbodinghydrasehæmmere bør anvendes i 3-5 dage, én gang om ugen - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indikationer: akut anfald af posteriorvinklet glaukom.

I forberedelsesperioden til kirurgisk behandling ordineres følgende lægemidler.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 gange dagligt, virker i 3-5 timer; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 gange dagligt; hypothiazid - 25-100 mg.

Bivirkninger: paræstesi i ekstremiteterne, forbigående myopi, urethral kolik, kvalme, opkastning. Ikke ordineret til urolithiasis.

3. Osmotiske lægemidler:

• urinstof - 30% opløsning intravenøst, 1-1,5 g pr. 1 kg af patientens vægt eller oralt med sukkersirup. Dårlig tolerance, kvalme og opkastning er mulig;
• Mannitol - 6-atomalkohol, 20% opløsning intravenøst, 2-2,5 g pr. 1 kg patientvægt. Sænker det intraokulære tryk i 2-4 timer. Mindre toksisk, bedre tolereret;
• glycerin (glycerol - vandig opløsning til oral indtagelse; med ascorbinsyre 1:1,1-1,5 g/kg vægt, sænker det intraokulære tryk efter 30 minutter, virker i 5-8 timer, mindre toksisk.

Aminazin + diphenhydramin + pipolfen + promedol anvendes - en mystisk blanding.

I tilfælde af smerter er distraherende foranstaltninger nødvendige: varme fodbade, saltvandsafføringsmidler, igler på tindingerne.

Miotika normaliserer det intraokulære tryk i 40% af tilfældene, mydriatika - i 60%. Deres kombinerede anvendelse ved åbenvinklet glaukom giver en god effekt.

Udvikling af et regime baseret på daglig tonometri:

• ophør med al medicin;
• pilocarpin 2-3 gange dagligt.

Der udføres en adrenalintest. Hvis den er negativ, ordineres adrenopilocarpin (0,1 mg pilocarpinpulver pr. 10 ml 0,1% adrenalinhydrochloridopløsning).

Patienter med åbenvinklet glaukom bør undersøges på hospitalet én gang om året for at kontrollere kompensation og stabilisering af synsfunktionen.

Behandling af akut anfald af posteriorvinklet glaukom

1. 1% opløsning af pilocarpin i 1 time hvert 15. minut;
2. Diacarb, Lasix (kan administreres intravenøst);
3. varme fodbade, sennepsplaster;
4. saltvandsafføringsmiddel og glycerol.

Hvis et akut glaukomanfald ikke lindres inden for 24 timer, er akut kirurgisk indgreb nødvendigt.

Generelle aktiviteter, der øger metaboliske processer

1. vasodilatorbehandling, aftalt med en terapeut (ikke ordineret til hypotension);
2. anti-sklerotisk behandling (miscleron osv.);
3. vitaminer (naturlige) fra alle grupper;
4. ATP-kurser;
5. B-vitaminer (kontraindiceret ved hypertension);
6. spa-behandling - "Piket" i Kislovodsk, "Ust-Kachka" i Perm-regionen;
7. arbejds- og hvileregime (alt er muligt med måde);
8. mejeri- og plantebaseret kost;
9. restriktioner for arbejde i bøjet stilling, nattevagter og i varme butikker;
10. eksklusive rygning og alkoholforbrug;
11. TV kan ses i et oplyst rum i højst 2 timer.