Reumatoid artrit: behandling

Behandling af leddegigt udføres af en reumatolog, da patienternes funktionelle tilstand er bedre under lægens opsyn, og brugen af moderne metoder til farmakoterapi af leddegigt kræver særlig viden. Det er nødvendigt at informere patienterne om sygdommens art og bivirkninger af de anvendte lægemidler. Hvis der opstår passende symptomer, skal patienten straks stoppe med at tage lægemidlet og konsultere en læge.

Når man vælger en behandling, er det nødvendigt at tage højde for risikofaktorer for en dårlig prognose og varigheden af perioden mellem symptomernes debut og starten af DMARD'er.

Følgende betragtes som faktorer med en ugunstig prognose, der nødvendiggør mere aktiv behandling:

• Seropositivitet for RF- og anti-CCL-antistoffer ved sygdommens debut.
• Høj inflammatorisk aktivitet.
• Inddragelse af mange led i den patologiske proces.
• Udvikling af ekstraartikulære manifestationer.
• Forhøjede ESR- og CRP-niveauer.
• Detektion af specifikke HLA DR-alleler (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Påvisning af erosioner i leddene ved sygdommens debut.
• Ung eller gammel alder ved sygdommens debut.
• Dårlige socioøkonomiske levevilkår.

Hvis sygdommen varer mere end 6 måneder, bør behandlingen være mere aktiv. Hvis der identificeres risikofaktorer for en ugunstig prognose, er den foretrukne behandling methotrexat (initialdosis 7,5 mg/uge) med en hurtig (inden for ca. 3 måneder) dosisstigning til 20-25 mg/uge.

Effektiviteten af behandling af leddegigt vurderes ved hjælp af standardiserede indeks, såsom forbedringskriterierne fra American College of Rheumatology, dynamikken i DAS28-indekset (hver 3. måned, anbefalinger fra European League Against Rheumatism), patientens funktionelle evne (HAQ) (hver 6. måned), progressionen af leddestruktion ifølge radiografi ved hjælp af Sharp- eller Larsen-metoderne (hvert år).

I øjeblikket anses behandling af leddegigt for effektiv, hvis den muliggør opnåelse af klinisk forbedring på mindst ACR70-niveau eller remission.

For at vurdere forbedring i henhold til kriterierne fra American College of Rheumatology bør følgende tages i betragtning.

Antal smertefulde led (sværhedsgraden af synovitis bestemmes ved at tælle antallet af smertefulde led og antallet af smertefulde og hævede led).

• Antal hævede led (sværhedsgraden af synovitis bestemmes ved at tælle antallet af smertefulde led og antallet af smertefulde og hævede led).
• Generel aktivitet (ifølge lægen).
• Generel aktivitet (ifølge patienten) (patienten vurderer aktivitet ved hjælp af en visuel analog skala med ekstrempunkter: "fuldstændig mangel på aktivitet" og "maksimal mulig aktivitet")
• Ledsmerter.
• Spørgeskema til vurdering af handicap (HAQ).
• Ændringer i ESR- og CRP-niveauer.

ACR20, ACR50 og ACR70 indikerer en forbedring på 20, 50 og 70 % i mindst fem af de syv anførte indikatorer (forbedring af de to første anses for obligatorisk).

Karakteristika for remission ved leddegigt

Ifølge kriterierne fra American College of Rheumatology (klinisk remission: vedligeholdelse af fem af følgende seks tegn i mindst 2 måneder).

• Morgenstivhed mindre end 15 min.
• Ingen ubehag.
• Ingen ledsmerter.
• Ingen smerter i leddene ved bevægelse.
• Ingen hævelse af leddene.
• ESR mindre end 50 mm/t hos kvinder og <20 mm/t hos mænd.

Ifølge kriterierne fra Den Europæiske Liga mod Reumatisme.

• DAS28-indeksværdien er mindre end 2,6.

I henhold til FDA's kriterier.

• Klinisk remission i henhold til kriterierne fra American College of Rheumatology og fravær af progression af leddestruktion i henhold til radiologiske tegn (ifølge Larsen- eller Sharp-indekset) i 6 måneder uden DMARDs (remission).
• Klinisk remission i henhold til kriterierne fra American College of Rheumatology og fravær af progression af leddestruktion i henhold til radiologiske tegn (ifølge Larsen- eller Sharp-indekset) i 6 måneder under behandling med DMARD'er (fuldstændig klinisk remission).
• Forbedring af ACR70-niveauer i mindst 6 efterfølgende måneder (klinisk effekt).
• Inflammatorisk aktivitet korrelerer normalt med udviklingen af leddestruktion, men hos nogle patienter observeres progression af den erosive proces i leddene, selv med lav inflammatorisk aktivitet og endda i perioden med klinisk remission, på baggrund af behandling med standard DMARD'er.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Patienter indlægges på reumatologisk afdeling i følgende tilfælde.

• For at afklare diagnosen og vurdere prognosen.
• Til udvælgelse af DMARD'er i begyndelsen og gennem hele sygdomsforløbet.
• I tilfælde af forværring af leddegigt.
• Ved udvikling af alvorlige systemiske manifestationer af leddegigt.
• I tilfælde af interkurrent sygdom, septisk arthritis eller andre alvorlige komplikationer af sygdommen eller lægemiddelbehandling.

Hvad er målene med behandling af leddegigt?

• Undertrykkelse af gigtsymptomer og ekstraartikulære manifestationer.
• Forebyggelse af ødelæggelse, dysfunktion og deformation af led.
• Opretholdelse (forbedring) af patienters livskvalitet.
• Opnåelse af remission af sygdommen.
• Reducerer risikoen for at udvikle komorbide sygdomme.
• Stigning i forventet levealder (til befolkningsniveau).

Ikke-medicinsk behandling af leddegigt

Behandlingen af leddegigt er baseret på en tværfaglig tilgang baseret på brugen af ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder, der involverer specialister fra andre medicinske specialer (ortopæder, fysioterapeuter, kardiologer, neurologer, psykologer osv.).

I mangel af alvorlige leddeformationer fortsætter patienterne med at arbejde, men betydelig fysisk aktivitet er kontraindiceret. Patienter bør undgå faktorer, der potentielt kan fremkalde en forværring af sygdommen (interkurrente infektioner, stress osv.). Det anbefales at stoppe med at ryge og begrænse alkoholforbruget.

At opretholde en ideel kropsvægt hjælper med at reducere belastningen på leddene og reducere risikoen for død og knogleskørhed. For at gøre dette skal du følge en afbalanceret kost, herunder fødevarer med et højt indhold af flerumættede fedtsyrer (fiskeolie, olivenolie), frugt og grøntsager. Indtagelse af disse produkter kan potentielt reducere intensiteten af inflammation.

Patientuddannelsesprogrammer (ændring af stereotypen om motorisk aktivitet) er af stor betydning. Fysioterapi, specialøvelser (1-2 gange om ugen) med det formål at styrke muskelstyrken, fysioterapeutiske metoder (med moderat ledsmerter). Ortopædiske metoder har til formål at forebygge og korrigere typiske leddeformationer og ustabilitet i halshvirvelsøjlen.

Sanatorium- og spabehandling af leddegigt anbefales kun til patienter med minimal leddegigtaktivitet eller i remission.

Gennem hele sygdomsperioden er aktiv forebyggelse og behandling af samtidige sygdomme, primært kardiovaskulær patologi, nødvendig.

Det skal især understreges, at ikke-medicinsk behandling af leddegigt har en moderat og kortvarig effekt. Effekten på sygdommens progression er ikke blevet bevist. De beskrevne foranstaltninger øger effektiviteten af symptomatisk behandling og hjælper med at korrigere vedvarende leddeformiteter.

Lægemiddelbehandling af leddegigt

De seneste årtier har været præget af betydelige fremskridt i at afkode de patogenetiske mekanismer bag udviklingen af leddegigt. Det er ikke tilfældigt, at denne sygdom betragtes som en slags model for kroniske inflammatoriske sygdomme hos mennesker. Studiet af leddegigt får generel medicinsk betydning, da det skaber forudsætninger for at forbedre farmakoterapien for mange andre menneskelige sygdomme (åreforkalkning, type 2-diabetes, osteoporose), hvis udvikling også er forbundet med kronisk inflammation.

En fundamentalt ny retning inden for medicinsk behandling af leddegigt er dannelsen af konceptet "mulighedsvindue". Mulighedsvinduet er en periode ved sygdommens debut, hvor behandling med DMARD'er har den maksimale antiinflammatoriske og antidestruktive effekt og forbedrer prognosen.

Det er blevet fastslået, at patienter, der begyndte at modtage DMARDs tidligt, ikke har en øget risiko for for tidlig død, i modsætning til leddegigtpatienter, der ikke fik DMARDs. Prognosen hos patienter med svær leddegigt behandlet med DMARDs ved sygdommens debut er den samme som hos patienter med et mere gunstigt sygdomsforløb. Det er bemærkelsesværdigt, at behandling med DMARDs og især TNF-α-hæmmere kan reducere dødeligheden af kardiovaskulære årsager betydeligt, samt bremse udviklingen af osteoporose, som fører til knoglebrud.

Følgende grupper af lægemidler anvendes til behandling af leddegigt.

• NNPV:
  • ikke-selektiv;
  • selektiv.
• Glukokortikosteroider.
• BPPVP.
• Syntetiske stoffer.
• Biologiske præparater.

Grundlaget for behandlingen anses for at være lægemiddelbehandling med DMARD'er. Behandling af leddegigt bør påbegyndes så tidligt som muligt, helst inden for de første 3 måneder fra sygdommens debut. Terapien bør være så aktiv og fleksibel som muligt med ændringer (om nødvendigt) i behandlingsregimet afhængigt af dynamikken i kliniske symptomer og laboratorietegn på inflammation. Ved valg af DMARD'er er det nødvendigt at tage hensyn til risikofaktorer.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler har en direkte antiinflammatorisk effekt.

Formålet med at ordinere NSAID'er til behandling af leddegigt er at lindre sygdommens symptomer (smerter, stivhed, hævelse i leddene). NSAID'er påvirker ikke inflammationens aktivitet, er ikke i stand til at påvirke sygdomsforløbet eller progressionen af ledskader. Ikke desto mindre betragtes NSAID'er som det primære middel til symptomatisk behandling af leddegigt og som førstelinjebehandling, når de ordineres i kombination med DMARD'er.

Behandling af leddegigt med NSAID'er skal kombineres med administration af DMARD'er, da hyppigheden af remissionsudvikling med NSAID-monoterapi er signifikant lavere end ved behandling med andre DMARD'er.

Glukokortikoider

Brugen af lavdosis-GC'er (prednisolon <10 mg/dag) muliggør effektiv kontrol af kliniske manifestationer af leddegigt forbundet med ledbetændelse. Tidlig behandling af leddegigt med glukokortikosteroider (i kombination med DMARD'er) har en mere udtalt klinisk effekt (ifølge kriterierne fra American College of Rheumatology) og fører oftere til udvikling af stabil remission end monoterapi med DMARD'er. GC'er kan potentielt forstærke effekten af DMARD'er med hensyn til at bremse progressionen af leddestruktion ved tidlig leddegigt. Desuden fortsætter effekten af GC'er efter, at deres brug er ophørt.

Ved leddegigt bør glukokortikosteroider ikke anvendes som monoterapi. De bør anvendes i kombination med DMARD'er. I mangel af særlige indikationer bør dosis af glukokortikosteroid ikke overstige 10 mg/dag (i forhold til prednisolon).

Når man ordinerer GC til behandling af leddegigt, skal man huske på, at deres anvendelse fører til udvikling af et stort antal bivirkninger. Bivirkninger observeres oftere ved utilstrækkelig brug af lægemidler (langvarig brug af høje doser). Det skal bemærkes, at nogle bivirkninger (f.eks. alvorlig skade på mave-tarmkanalen, penis og andre organer) forekommer sjældnere end ved behandling med NSAID'er og NSAID'er. Derudover er der udviklet effektive forebyggende foranstaltninger for at forhindre nogle bivirkninger (f.eks. glukokortikoid osteoporose).

Indikationer for brug af lave doser af GC.

• Undertrykkelse af ledbetændelse før DMARD'ers virkning ("brobehandling").
• Undertrykkelse af ledbetændelse under forværring af sygdommen eller udvikling af komplikationer ved DMARD-behandling.
• Ineffektivitet af NSAID'er og DMARD'er.
• Kontraindikationer for brug af NSAID'er (for eksempel hos ældre med en historie med mavesår og/eller nedsat leverfunktion).
• Opnåelse af remission ved visse typer leddegigt (for eksempel ved seronegativ leddegigt hos ældre, der ligner polymyalgia rheumatica).

Mellemstore og høje orale doser af GC (15 mg dagligt eller mere, normalt 30-40 mg dagligt i form af prednisolon) anvendes til behandling af alvorlige systemiske manifestationer af leddegigt (ekssudativ serositis, hæmolytisk anæmi, kutan vaskulitis, feber osv.) samt særlige former for sygdommen (Feltys syndrom, Stills syndrom hos voksne). Behandlingsvarigheden bestemmes af den tid, der kræves for at undertrykke symptomerne. Behandlingsforløbet er normalt 4-6 uger, hvorefter dosis gradvist reduceres, og behandling med lave doser af GC skiftes til.

Rutinemæssig brug af GC ved leddegigt anbefales ikke. Lægemidler i denne gruppe bør ordineres af en reumatolog.

Pulsbehandling af GC anvendes til patienter med alvorlige systemiske manifestationer af leddegigt. Denne metode muliggør hurtig (inden for 24 timer), men kortvarig undertrykkelse af ledbetændelsesaktivitet.

Da den positive effekt af GC-pulsbehandling på progressionen af leddestruktion og prognose ikke er blevet bevist, anbefales deres anvendelse (uden særlige indikationer) ikke.

Lokal (intraartikulær) administration af GC i kombination med DMARD'er undertrykker effektivt ledbetændelse ved sygdommens debut eller under en forværring af processen, men påvirker ikke progressionen af leddestruktion. Generelle anbefalinger bør følges ved udførelse af lokal behandling.

Biologisk terapi

Hos patienter med vedvarende og/eller erosiv artritis bør behandling af leddegigt med DMARD'er påbegyndes så tidligt som muligt (inden for 3 måneder fra sygdommens debut), selvom de ikke formelt opfylder de diagnostiske kriterier for leddegigt (RA). Tidlig behandling med DMARD'er forbedrer patientens tilstand og bremser progressionen af leddestruktion. Sen administration af DMARD'er (3-6 måneder fra sygdommens debut) reducerer effektiviteten af ionoterapi. Jo længere sygdomsvarighed, desto lavere er effektiviteten af DMARD'er. Ved udifferentieret artritis reducerer administration af methotrexat risikoen for transformation af sygdommen til definitiv leddegigt, især hos patienter, hvis blod indeholder anti-CCP-antistoffer.

Under behandlingen er det nødvendigt omhyggeligt at vurdere dynamikken i sygdomsaktiviteten (DAS-indeks) mindst én gang hver 3. måned. Korrekt valg af DMARD'er afhængigt af sygdomsaktivitet øger effektiviteten af behandlingen af tidlig leddegigt betydeligt.

DMARD-behandling bør fortsættes, selvom sygdomsaktiviteten falder, og der opnås remission, da seponering af medicin ofte fører til forværring og progression af destruktive forandringer i leddene. Når remission er opnået, kan DMARD-dosis reduceres, hvis dette ikke resulterer i en forværring.

De primære lægemidler (førstelinjelægemidler) til behandling af leddegigt er methotrexat, leflunomid, sulfasalazin og hydroxychloroquin. Andre DMARD'er (azathioprin, cyclosporin, penicillamin, cyclophosphamid og chlorambucil) anvendes sjældent, primært på grund af bivirkninger og manglen på pålidelige data om deres effekt på progressionen af ledskader. Potentielle indikationer for deres anvendelse er ineffektiviteten af andre DMARD'er eller kontraindikationer for deres anvendelse.

Effekten og toksiciteten af DMARD'er kan påvirkes af andre lægemidler. Disse interaktioner bør tages i betragtning ved administration af behandling.

Kvinder i den fertile alder, der tager DMARD'er, bør bruge prævention og omhyggeligt planlægge graviditeten, da disse lægemidler skal anvendes med særlig forsigtighed under graviditet og amning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinationsbehandling af leddegigt med DMARD'er

Der anvendes tre primære behandlingsregimer.

• Monoterapi efterfulgt af administration af en eller flere DMARD'er (over 8-12 uger), mens processens aktivitet opretholdes (optrapping).
• Kombinationsbehandling med efterfølgende overgang til monoterapi (efter 3-12 måneder), når processens aktivitet er undertrykt (nedtrapning).
• Kombinationsbehandling gennem hele sygdomsperioden.
• Methotrexat betragtes som det primære lægemiddel i kombinationsbehandling.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologiske lægemidler

Selvom behandling med standard DMARD'er i de mest effektive og tolerable doser startende fra sygdommens tidligste stadie kan forbedre den umiddelbare (symptomlindring) og fjern (reduceret risiko for invaliditet) prognose hos mange patienter, er resultaterne af leddegigtbehandling generelt utilfredsstillende. Behandling af leddegigt med standard DMARD'er har visse begrænsninger og ulemper. Disse omfatter vanskeligheder med at forudsige DMARD'ers effektivitet og toksicitet, sjældenheden i at opnå sygdomsremission (selv med tidlig behandling) og udvikling af eksacerbation efter seponering af lægemidlet. På baggrund af DMARD-behandling kan ledskader udvikle sig, på trods af et fald i sygdommens inflammatoriske aktivitet og endda udvikling af remission. Disse lægemidler forårsager ofte bivirkninger, der begrænser muligheden for at anvende disse lægemidler i doser, der er nødvendige for at opnå en stabil klinisk effekt.

Dette er et seriøst incitament til at forbedre tilgangene til farmakoterapi mod leddegigt. Nye metoder bør baseres på viden om de grundlæggende mekanismer for udvikling af leddegigtbetændelse og på moderne medicinsk teknologi. Den mest betydningsfulde præstation inden for reumatologi i det sidste årti anses for at være introduktionen i klinisk praksis af en gruppe lægemidler, der er forenet af den generelle betegnelse biologiske midler ("biologier"), eller mere præcist, biologiske modifikatorer af immunresponset. I modsætning til traditionelle DMARD'er og GC'er, som er karakteriseret ved ikke-specifikke antiinflammatoriske og/eller immunsuppressive virkninger, har biologiske midler en mere selektiv effekt på de humorale og cellulære komponenter i den inflammatoriske kaskade.

I øjeblikket anvendes tre registrerede lægemidler, der tilhører klassen af biologiske midler, med succes. Disse er TNF-α-hæmmere (infliximab, adalimumab) og en B-celleaktiveringshæmmer (rituximab). De har alle de gavnlige egenskaber, der er forbundet med DMARD'er (undertrykkelse af inflammatorisk aktivitet, hæmning af leddestruktion, mulig induktion af remission), men effekten indtræffer som regel meget hurtigere (inden for 4 uger og nogle gange umiddelbart efter infusion) og er meget mere udtalt, herunder i forhold til hæmning af leddestruktion.

De vigtigste indikationer for ordination af TNF-α-hæmmere (infliximab og adalimumab) anses for at være ineffektivitet (bevarelse af inflammatorisk aktivitet) eller intolerance over for methotrexat (såvel som leflunomid) i den mest effektive og tolerable dosis. Der findes data, som dog kræver yderligere bekræftelse, om effektiviteten af kombineret behandling med infliximab og leflunomid hos patienter med utilstrækkelig effektivitet af ionoterapi med leflunomid. Det skal især understreges, at på trods af at kombineret behandling med methotrexat og TNF-α-hæmmere er yderst effektiv (sammenlignet med standard DMARD'er), hjælper denne type behandling ikke mere end 30% af patienterne, og kun i 50% af tilfældene kan der opnås fuldstændig eller delvis remission. Derudover oplever patienter med leddegigt som regel en forværring efter afslutningen af behandlingen. Alt dette taget tilsammen, samt det faktum, at brugen af TNF-α-hæmmere kan bidrage til udviklingen af alvorlige bivirkninger (tilføjelse af tuberkulose, opportunistiske infektioner og andre sygdomme), dannede grundlag for brugen af rituximab til behandling af leddegigt.

Behandling af leddegigt afhænger i et vist omfang af både sygdommens varighed og stadium, selvom målene og de generelle principper for behandling ikke adskiller sig væsentligt.

I sygdommens tidlige stadie (de første 3-6 måneder fra debut af gigtsymptomer) påvises der ingen erosioner i leddene (hos de fleste patienter), mens sandsynligheden for at udvikle klinisk remission er høj. Ofte har patienter ikke et tilstrækkeligt antal leddegigtkriterier, og sygdommen klassificeres som udifferentieret gigt. Det skal understreges, at patienter med udifferentieret gigt har en høj frekvens (13-55%) af spontane remissioner (symptomernes forsvinden uden behandling). I dette tilfælde er udviklingen af spontan remission forbundet med fraværet af anti-CCP-antistoffer. Samtidig er spontane remissioner sjældne (i 10% af tilfældene) hos patienter med pålidelig tidlig leddegigt, mens anti-CCP-antistoffer heller ikke påvises i denne patientgruppe. Som allerede nævnt reducerer administration af methotrexat til patienter med anti-CCP-positiv udifferentieret gigt risikoen for dens omdannelse til pålidelig leddegigt betydeligt. Der er evidens for, at det hos patienter med tidlig leddegigt, når markører for en ugunstig prognose identificeres, tilrådes at påbegynde behandlingen med ordination af kombinationsbehandling med methotrexat og infliximab.

Det fremskredne stadie observeres normalt, når sygdommen varer mere end 12 måneder. Det er i de fleste tilfælde karakteriseret ved det typiske kliniske billede for leddegigt, gradvis udvikling af den erosive proces i leddene og progression af funktionelle lidelser.

Langt de fleste patienter kræver kontinuerlig behandling af leddegigt med effektive doser af DMARD'er, selv ved lav sygdomsaktivitet. Det er ofte nødvendigt at skifte DMARD'er, ordinere kombineret behandling af leddegigt, herunder brug af biologiske midler. For at forebygge eksacerbationer kan NSAID'er og GC til systemisk og lokal brug genordineres.

Manifestationer i sent stadie observeres normalt, når sygdommen varer mere end 5 år (nogle gange mindre). Sent stadie af leddegigt er karakteriseret ved betydelig ødelæggelse af små (røntgenstadie III-IV) og store led med alvorlig forringelse af deres funktioner og udvikling af komplikationer (tunnelsyndromer, aseptisk knoglenekrose, sekundær amyloidose). I dette tilfælde kan den inflammatoriske aktivitet aftage. På grund af vedvarende leddeformation og mekaniske smerter øges rollen af ortoser og ortopædiske metoder i behandlingen af leddegigt på dette stadie. Patienter bør undersøges regelmæssigt for aktivt at identificere komplikationer af sygdommen (især sekundær amyloidose).

Det er rimeligt at betragte en patient som resistent over for behandling, hvis behandling med mindst to standard DMARD'er i de maksimalt anbefalede doser (methotrexat 15-20 mg/uge, sulfasalazin 2 g/dag, leflunomid 20 mg/dag) var ineffektiv (mangel på 20 og 50% forbedring i henhold til kriterierne fra American College of Rheumatology). Ineffektivitet kan være primær og sekundær (opstår efter en periode med tilfredsstillende respons på behandlingen eller når lægemidlet genoptages). For at overvinde resistens anvendes lave doser af GC'er, kombinationsbehandling med standard DMARD'er og biologiske midler, og i tilfælde af ineffektivitet eller påvisning af kontraindikationer for deres anvendelse anvendes andenlinje-DMARD'er.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling af Feltys syndrom

Der er udviklet særlige kriterier til at vurdere effektiviteten af behandlingen af Feltys syndrom.

Kriterier for god behandlingseffektivitet.

• En stigning i antallet af granulocytter til 2000/mm3 eller mere.
• Reduktion i forekomsten af infektiøse komplikationer med mindst 50 %.
• Reduktion i forekomsten af hudsår med mindst 50 %.

De vigtigste lægemidler til behandling af Feltys syndrom er parenterale guldsalte, og hvis methotrexat (leflunomid og cyclosporin) er ineffektivt. Taktikken for deres anvendelse er den samme som for andre former for leddegigt. Monoterapi med GC (mere end 30 mg/dag) fører kun til midlertidig korrektion af granulocytopeni, som vender tilbage efter reduktion af lægemidlets dosis, og en øget risiko for infektiøse komplikationer. Patienter med agranulocytose ordineres pulsbehandling med GC i henhold til den sædvanlige ordning. Data om hurtig normalisering af granulocytniveauet på baggrund af brugen af granulocyt-makrofag eller granulocyt-kolonistimulerende faktorer er blevet indhentet. Deres administration er dog ledsaget af bivirkninger (leukocytoklastisk vaskulitis, anæmi, trombocytopeni, knoglesmerter) og forværring af leddegigt. For at reducere risikoen for bivirkninger anbefales det at starte behandlingen med en lav dosis granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor (3 mcg/kg pr. dag) i kombination med en kort kur med GC (prednisolon i en dosis på 0,3-0,5 mg/kg). Ved svær neutropeni (mindre end 0,2x 109/l) udføres behandling med granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor over længere tid ved den minimale effektive dosis, der er nødvendig for at opretholde antallet af neutrofiler >1000/mm3.

Selvom splenektomi resulterer i hurtig (inden for timer) korrektion af hæmatologiske lidelser, anbefales det i øjeblikket kun til patienter, der er resistente over for standardbehandling. Dette skyldes, at en fjerdedel af patienterne oplever tilbagevendende granulocytopeni, og 26-60% af patienterne oplever tilbagevendende infektiøse komplikationer.

Blodtransfusion anbefales ikke undtagen i tilfælde af meget alvorlig anæmi forbundet med kardiovaskulær risiko. Effektiviteten af epoetin beta (erythropoietin) er ikke blevet bevist. Det anbefales kun at bruge det før operation (hvis nødvendigt).

Behandling af amyloidose

Der er tegn på en vis klinisk effekt af cyclophosphamid, chlorambucil, GC og især infliximab.

Behandling af infektiøse komplikationer

Leddegigt er karakteriseret ved en øget risiko for infektiøse komplikationer lokaliseret i knogler, led, luftveje og blødt væv. Derudover kan mange lægemidler, der anvendes til behandling af sygdommen (NSAID'er, DMARD'er og især GC'er), øge risikoen for infektiøse komplikationer. Dette dikterer behovet for omhyggelig overvågning og aktiv tidlig behandling af infektiøse komplikationer.

Risikofaktorer for udvikling af infektioner i leddegigt anses for at være:

• alderdom;
• ekstraartikulære manifestationer;
• leukopeni;
• komorbide sygdomme, herunder kroniske lungesygdomme og diabetes mellitus;
• behandling af GC.

Patienter med leddegigt er meget modtagelige for at udvikle septisk artritis. Karakteristika for septisk artritis ved leddegigt omfatter involvering af flere led og et typisk forløb hos patienter, der får glukokortikosteroider.

Behandling af kardiovaskulære komplikationer hos patienter med leddegigt (herunder udifferentieret arthritis) har en højere risiko for at udvikle kardiovaskulære sygdomme (akut myokardieinfarkt, slagtilfælde), så de bør gennemgå en undersøgelse for at vurdere risikoen for at udvikle denne patologi.

Behandling af osteoporose

Osteoporose er en almindelig komplikation ved leddegigt. Osteoporose kan være forbundet med både selve sygdommens inflammatoriske aktivitet og nedsat fysisk aktivitet, samt med behandling, primært gastrointestinal knoglemarvssygdom. Forebyggelse af osteoporose bør udføres i følgende patientkategorier:

• modtager GC;
• med en historie med ikke-traumatiske skeletfrakturer;
• over 65 år gammel.

Hos patienter med risikofaktorer for osteoporose, der får GC, bør BMD bestemmes årligt.

De vigtigste lægemidler til forebyggelse og behandling af osteoporose, herunder glukokortikoid osteoporose, er bisfosfonater. I tilfælde af intolerance over for bisfosfonater kan strontiumranelagh anvendes. Calcitonin (200 IE/dag) er indiceret til svære smerter forbundet med kompressionsfrakturer i ryghvirvlerne. Alle patienter ordineres kombinationsbehandling med calcium (1,5 mg/dag) og cholecalciferol (D-vitamin) (800 IE/dag).

Kirurgisk behandling af leddegigt

Kirurgisk behandling af leddegigt betragtes som den vigtigste metode til at korrigere funktionelle forstyrrelser i et sent stadie af sygdommen. Anvendelse i et tidligt stadie af leddegigt er i langt de fleste tilfælde uhensigtsmæssig på grund af de brede muligheder for lægemiddelbehandling. I et fremskredent stadie af sygdommen bestemmes behovet for kirurgisk behandling individuelt ved fastlæggelse af indikationer.

Indikationer for kirurgi

• Nervekompression på grund af synovitis eller tenosynovitis.
• Truet eller fuldbyrdet seneruptur.
• Atlantoaksial subluksation ledsaget af forekomsten af neurologiske symptomer.
• Deformiteter, der gør det vanskeligt at udføre simple hverdagsaktiviteter.
• Svær ankylose eller dislokation af underkæben.
• Forekomsten af bursit, som forringer patientens arbejdsevne, samt reumatiske knuder, som har tendens til at danne sår.

Relative indikationer for kirurgi.

• Lægemiddelresistent synovitis, tenosynovitis eller bursitis.
• Stærke smerter i leddene.
• Betydelig begrænsning af bevægelighed i leddet.
• Alvorlig leddeformation.

Endoproteser er den primære behandlingsmetode for deformiteter i hofte- og knæled samt fingrenes led. Synovektomi (for nylig udført primært i små led) og tenosynovektomi anvendes også. Artroskopisk synovektomi bliver mere udbredt, men de langsigtede resultater er endnu ikke undersøgt. Knogleresektioner og artroplastik (anvendes primært på bordets led) udføres. Artrodese kan være den foretrukne metode til alvorlig deformation af anklen, første metatarsofalangealled og håndledsled.

Hvad bør en patient vide om behandling af leddegigt?

Leddegigt er en autoimmun sygdom. Den er karakteriseret ved udvikling af erosiv ledgigt og systemisk skade på indre organer. Symptomerne er normalt vedvarende og forværres støt i mangel af behandling.

Medicinsk behandling betragtes som den primære metode til behandling af leddegigt. Dette er den eneste måde at bremse udviklingen af den inflammatoriske proces og opretholde mobilitet i leddene. Andre behandlingsmetoder: fysioterapi, diæt, træningsterapi er af sekundær betydning og kan ikke have en væsentlig indflydelse på sygdomsforløbet.

Behandlingen af leddegigt er baseret på brugen af DMARD'er. Disse omfatter et stort antal lægemidler med forskellige kemiske strukturer og farmakologiske egenskaber, såsom methotrexat, leflunomid, sulfasalazin osv. De forenes af evnen til at undertrykke inflammation og (eller) patologisk aktivering af immunsystemet i større eller mindre grad og gennem forskellige mekanismer. En ny metode til behandling af leddegigt er brugen af såkaldte biologiske midler. Biologiske midler (ikke at forveksle med biologisk aktive tilsætningsstoffer) er proteinmolekyler, der selektivt påvirker individuelle stoffer eller grupper af celler, der er involveret i processen med kronisk inflammation. Biologiske lægemidler omfatter infliximab, rituximab, adalimumab.

Behandling af leddegigt begynder normalt med methotrexat eller leflunomid. Biologiske midler (infliximab, adalimumab og rituximab) tilsættes normalt disse lægemidler, når ionoterapi er ineffektiv. Glykogener (GC'er) kan give en hurtig antiinflammatorisk effekt. NSAID'er er en vigtig komponent i behandling af leddegigt, da de kan reducere smerter og stivhed i leddene. De mest almindeligt anvendte er diclofenac, nimesulid, meloxicam, ketoprofen og celecoxib.

Behandling af leddegigt med lægemidler kan give meget gode resultater, men kræver omhyggelig overvågning. Overvågningen bør udføres af en kvalificeret reumatolog og patienten selv. Patienten skal besøge lægen mindst én gang hver 3. måned i begyndelsen af behandlingen. Ud over undersøgelsen ordineres blodprøver, og der udføres en røntgenundersøgelse af leddene årligt for at vurdere sygdomsforløbet. Det er nødvendigt at huske de begrænsninger, der er forbundet med behandling på baggrund af methotrexat- og leflunomidbehandling, ikke

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Midlertidig invaliditet kan forekomme ved leddegigt med moderat og høj aktivitet og vare ved i den periode, hvor den kliniske effekt af lægemiddelbehandlingen udvikler sig. Patienterne mister deres arbejdsevne og bliver invalide på grund af leddysfunktion i løbet af de første 5 år af sygdommen i 50% af tilfældene. Ved en sygdomsvarighed på mere end 15 år anerkendes 80% af patienterne som invalide i gruppe I og II.

Tidlig aktiv behandling af leddegigt, herunder brug af biologiske midler, kan reducere perioden med midlertidig invaliditet og antallet af invalide patienter betydeligt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vejrudsigt

Og i slutningen af det 20. århundrede mistede i gennemsnit omkring halvdelen af patienterne deres arbejdsevne i løbet af de første 10 år; i løbet af det 15. år af sygdommen var cirka 80 % af patienterne blevet invalide i gruppe I og II. Hos patienter med leddegigt blev der observeret et fald i forventet levetid sammenlignet med den generelle befolkning på 5-10 år. De mest almindelige dødsårsager var hjerte-kar-sygdomme (slagtilfælde, akut myokardieinfarkt), hvis forekomst er forbundet med den intensive udvikling af åreforkalkning og en tendens til trombose på grund af kronisk immuninflammation. Fatal udfald på grund af sekundær amyloidose blev ofte observeret, da der var samtidige infektioner (lungebetændelse, suppuration af blødt væv osv.).

Moderne aktiv behandling, især i et tidligt stadie af leddegigt, gør det muligt at forbedre resultaterne med hensyn til at opretholde arbejdsevnen betydeligt, opnå klinisk remission hos 40-50% af patienterne og bringe den forventede levealder op på befolkningsniveau.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]