Reumatoid arthritis: behandling

Behandling af rheumatoid arthritis udføres af en reumatolog, da patientens funktionelle tilstand under medicinsk tilsyn er bedre, og brug af moderne metoder til farmakoterapi af reumatoid arthritis kræver særlig viden. Det er nødvendigt at informere patienterne om arten af sygdommen, bivirkningerne af de anvendte lægemidler. Hvis symptomer opstår, skal patienten straks holde op med at tage medicinen og konsultere en læge.

Ved valg af behandling er det nødvendigt at tage højde for risikofaktorerne for en ugunstig prognose og varigheden af perioden mellem symptombetændelsen og begyndelsen af BPVP administration.

Til faktorer af en ugunstig prognose, som nødvendiggør mere aktiv behandling, indbefatter følgende:

• Seroposigivnost i RF og anti-TsTSL antistoffer i debut af sygdommen.
• Høj inflammatorisk aktivitet.
• Inddragelse i den patologiske proces af mange led.
• Udvikling af ekstra-artikulære manifestationer.
• Øget ESR og CRP.
• Påvisning af visse alleler af HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Påvisning af erosion i leddene i debut af sygdommen.
• Ung eller gammel alder af sygdommens begyndelse.
• Dårlige samfundsøkonomiske livsbetingelser.

Hvis sygdommens varighed er mere end 6 måneder, bør behandlingen være mere aktiv. Hvis risikofaktorer for en ugunstig prognose identificeres, overveje at tage methotrexat (en initialdosis på 7,5 mg / uge) med hurtig (ca. 3 måneder) dosisforøgelse til 20-25 mg / uge.

Effektiviteten af behandlingen af reumatoid artrit blev vurderet ved hjælp af standardiserede koder, såsom kriterierne for at forbedre American College of Rheumatology, dynamik DAS28 indeks (hver 3. Måned. Anbefalinger fra Den Europæiske antireumatiske League) funktionel patientens evne (HAQ) (hver 6. Måned), progression af leddestruktion henhold Radiografi med brug af Sharp eller Larsens metoder (hvert år).

I øjeblikket betragtes behandling af reumatoid arthritis som effektiv, hvilket gør det muligt at opnå klinisk forbedring ikke mindre end niveauet af ACR70 eller remission.

For at vurdere forbedringen i henhold til kriterierne fra American College of Rheumatologists, bør følgende overvejes.

Antallet af smertefulde ledd (sværhedsgraden af synovitis bestemmes ved at tælle antallet af smertefulde og antallet af smertefulde og hævede led).

• Antallet af hævede led (sværhedsgraden af synovitis bestemmes ved at tælle antallet af smertefulde og antallet af smertefulde og hævede led).
• Generel aktivitet (ifølge lægen).
• Generel aktivitet (ifølge patienten) (patienten vurderer aktiviteten i en visuel analog skala med ekstreme punkter: "fuldstændig manglende aktivitet" og "maksimal aktivitet"),
• Smerter i leddene.
• Handicapindekset (HAQ).
• Ændring i ESR, niveau af CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indikerer en forbedring på 20, 50 og 70% i mindst fem af de syv indikatorer (forbedringen af de to første betragtes som obligatorisk).

Karakteristik af remission ved reumatoid arthritis

Ifølge kriterierne fra American College of Rheumatology (klinisk remission: bevarelse af fem af de følgende seks tegn i mindst 2 måneder).

• Morgenstivhed mindre end 15 min.
• Der er ingen indisposition.
• Der er ingen smerter i leddene.
• Der er ingen smerter i leddene, når de bevæger sig.
• Der er ingen hævelse i leddene.
• ESR mindre end 50 mm / h hos kvinder og <20 mm / h hos mænd.

Ifølge kriterierne i Den Europæiske Antirheumatiske Liga.

• Værdien af DAS28-indekset er mindre end 2,6.

I henhold til FDA-kriterierne.

• Klinisk remission på kriterierne i American College of Rheumatology og manglen på progression af leddestruktion ved radiologiske grunde (Larsen indeks eller Sharpe) i 6 måneder uden at modtage DMARD (remission).
• Klinisk remission ifølge kriterierne fra American College of Rheumatology og manglen på progression af leddestruktion for radiologiske tegn (på indekset Larsen eller Sharp) i 6 måneder under behandling med DMARD (komplet klinisk remission).
• Forbedre niveauet af ACR70 i mindst 6 sammenhængende måneder (klinisk effekt).
• inflammatorisk aktivitet typisk korrelerer med udviklingen af leddestruktion, men nogle patienter mod behandling med standard DMARDs erosionsprogression proces iagttaget i leddene og lav inflammatorisk aktivitet, og selv i den periode af klinisk remission.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikationer for indlæggelse

Patienterne er indlagt i reumatologiafdelingen i følgende tilfælde.

• At afklare diagnosen og estimere prognosen.
• Til udvælgelse af BPVP i begyndelsen og i løbet af sygdomsforløbet.
• Med en forværring af RA.
• Med udviklingen af alvorlige systemiske manifestationer af RA.
• Hvis der er en sammenfaldende sygdom, septisk arthritis eller andre alvorlige komplikationer af sygdommen eller lægemiddelterapien.

Hvad er målsætningerne med behandling af reumatoid arthritis?

• Suppression af symptomer på arthritis og ekstra artikulære manifestationer.
• Forebyggelse af ødelæggelse, dysfunktion og fælles deformitet.
• Bevarelse (forbedring) af patienternes livskvalitet.
• Opnåelse af sygdommens eftergivelse.
• Reduktion af risikoen for comorbid sygdom.
• Forøgelse af forventet levetid (til befolkningsniveau).

Ikke-medicinsk behandling af reumatoid arthritis

Grundlaget for behandling af rheumatoid arthritis er en tværfaglig tilgang baseret på anvendelsen af ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder, tiltrækker specialister fra andre medicinske specialiteter (ortopædiske, fysioterapeuter, kardiologer, neurologer, psykologer og andre.).

I mangel af alvorlige deformationer af leddene fortsætter patienterne med at arbejde, men de er kontraindiceret i betydelige fysiske aktiviteter. Patienter bør undgå faktorer, der potentielt kan fremkalde en forværring af sygdommen (sammenfaldende infektioner, stress osv.). Det anbefales at holde op med at ryge og begrænse indtaget af alkohol.

Vedligeholdelse af en ideel legemsvægt hjælper med at reducere belastningen på leddene og reducere risikoen for død og udvikling af osteoporose. For at gøre dette skal du følge en afbalanceret kost, herunder fødevarer højt i flerumættede fedtsyrer (fiskeolie, olivenolie), frugt, grøntsager. Brugen af disse produkter reducerer potentielt inflammationsintensiteten.

Vigtige programmer er uddannelse af patienter (ændring af stereotype af motoraktivitet). LFK, særlige øvelser (1-2 gange om ugen), der tager sigte på at styrke muskelstyrken, fysioterapi metoder (med moderat aktivitet af RA). Ortopædiske metoder er rettet mod forebyggelse og korrektion af typiske fælles deformiteter og ustabilitet i den cervikale rygsøjle.

Sanatoriumbehandling af rheumatoid arthritis anbefales kun til patienter med minimal RA-aktivitet eller i remission.

I hele sygdomsperioden er aktiv forebyggelse og behandling af samtidige sygdomme, især kardiovaskulær patologi, nødvendig.

Det bør især understreges, at ikke-lægemiddelbehandling af leddegigt har en moderat og kortvarig effekt. Effekten på sygdommens udvikling er ikke bevist. De beskrevne foranstaltninger øger effektiviteten af symptomatisk behandling og hjælper med at korrigere permanente fælles deformiteter.

Medicinsk behandling af rheumatoid arthritis

De sidste årtier var præget af betydelige fremskridt med at dechiffrere de patogenetiske mekanismer i udviklingen af RA. Det er ikke uheldigt, at denne sygdom betragtes som en slags model for kronisk inflammatorisk sygdom hos mennesker. Undersøgelse RA erhverver generel medicinsk betydning, fordi det skaber forudsætningerne for at forbedre lægemiddelterapi af mange andre humane sygdomme (atherosklerose, type 2 diabetes mellitus, osteoporose), hvis udvikling er også forbundet med kronisk inflammation.

En grundlæggende ny retning i den medicinske behandling af reumatoid arthritis var dannelsen af begrebet et vinduesmulighed. Mulighedsvinduet er en periode i sygdommens debut, når behandlingen med BPD har den maksimale antiinflammatoriske og antidestruktive effekt og forbedrer prognosen.

Det blev fastslået, at patienter, der begyndte at modtage DMAP tidligt, ikke observerede en stigning i risikoen for tidlig død i modsætning til RA patienter, som ikke fik BGIV. Prognosen hos patienter med alvorlig RA behandlet med DMARD ved sygdomsbegyndelsen er den samme som hos patienter med en mere gunstig variant af sygdommens forløb. Det er bemærkelsesværdigt, at behandlingen af DMAP og især inhibitorer af TNF-a reducerer signifikant dødeligheden fra hjerte-kar-årsager. Såvel som hæmmer udviklingen af osteoporose, hvilket fører til brud på knoglerne i skeletet.

Følgende grupper af lægemidler anvendes til behandling af reumatoid arthritis.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selektiv.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Syntetiske præparater.
• Biologiske præparater.

Basis for behandlingen betragtes som lægemiddelbehandling BDVP. Behandling af rheumatoid arthritis bør startes så tidligt som muligt, helst inden for de første 3 måneder efter sygdomsbegyndelsen. Terapi bør være så aktiv og fleksibel som muligt, med en ændring i behandlingsregimen, om nødvendigt, afhængigt af dynamikken i kliniske symptomer og laboratorie tegn på inflammation. Ved valg af en BPO skal risikofaktorer overvejes.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler

Nonsteroidale antiinflammatoriske lægemidler har en direkte antiinflammatorisk effekt.

Formålet med at ordinere NSAID'er i RA er at lindre symptomerne på sygdommen (smerte, stivhed, hævelse i leddene). NSAID'er påvirker ikke inflammationsaktiviteten, kan ikke påvirke sygdommens forløb og progressionen af fælles ødelæggelse. Ikke desto mindre betragtes NSAID som de vigtigste midler til symptomatisk behandling af RA og et førsteliniemiddel, når det administreres sammen med BPVP.

Behandling af reumatoid arthritis NSAID nødvendigvis skal kombineres med udpegningen af DMARD, som ofte er udviklingen af remission på baggrund af NSAID'er alene er væsentligt lavere end under behandling med enhver DMARD.

Glkjokortïkoïdı

Brugen af HA i lave doser (prednisolon <10 mg / dag) kan effektivt kontrollere de kliniske manifestationer af RA forbundet med inflammation i leddene. Tidlig behandling af rheumatoid arthritis glucocorticosteroid (i kombination med DMARD) har en mere udtalt kliniske effekt (i overensstemmelse med kriterierne fra American College of Rheumatology) og skål fører til udvikling af stabile remission end monoterapi BGІVP. HA kan potentielt øge DPOI's virkning på at bremse udviklingen af fælles ødelæggelse i tidlig RA. I dette tilfælde bevares HA-effekten efter færdiggørelsen af deres modtagelse.

Ved reumatoid arthritis bør glukokortikosteroider ikke anvendes som monoterapi. De skal bruges i kombination med DMAP. I mangel af specifikke indikationer bør dosen af et glucocorticosteroid ikke overstige 10 mg / dag (hvad angår prednisolon).

Ved udnævnelse af HA i RA skal det huskes, at deres administration fører til udvikling af et stort antal bivirkninger. Bivirkninger observeres oftere ved utilstrækkelig brug af stoffer (langvarig brug af høje doser). Det skal tages i betragtning, at nogle sider påvirker (for eksempel alvorlige læsioner i mave-tarmkanalen, skum og andre organer) forekommer sjældnere, end når der behandles NSAID og NSAID. Derudover er effektive forebyggende foranstaltninger blevet udviklet for at forhindre nogle uønskede virkninger (fx glukokorticoid osteoporose).

Indikationer for udnævnelse af lave doser af HA.

• Suppression af leddets betændelse inden BPVP's indgreb ("bro" -terapi) påbegyndes.
• Suppression af ledbetændelse med forværring af sygdommen eller udvikling af komplikationer ved behandling af BPD.
• Ineffektivitet af NSAID og DMARD.
• Kontraindikationer til udpegelse af NSAID'er (for eksempel hos ældre med "ulcerøs" anamnese og / eller nedsat funktion).
• Opnåelse af remission i nogle varianter af RA (for eksempel med seronegativ RA hos ældre mennesker, der minder om reumatisk polyalgi).

Medium og høje doser af HA oralt (15 mg per dag og mere sædvanligt 30-40 mg N per dag i form af prednisolon) anvendes til behandling af alvorlige systemiske manifestationer af RA (exudativ serositis, hæmolytisk anæmi, kutan vaskulitis, feber, etc.), samt særlige former for sygdommen (Feltysyndrom, Still's syndrom hos voksne). Varigheden af behandlingen bestemmes af den tid, der er nødvendig for at undertrykke symptomer. Kurset er normalt 4-6 uger, hvorefter gradvist reducere dosis og skifte til behandling med lave doser af HA.

Rutinemæssig brug af HA i RA anbefales ikke. Prescribe stoffer eller en gruppe af dette bør en reumatolog.

Pulsbehandling af HA anvendes til patienter med alvorlige systemiske manifestationer af RA. Denne metode giver dig mulighed for at opnå hurtig (inden for 24 timer), men en kortvarig undertrykkelse af leddets betændelse.

Da den positive effekt af HA-puls terapien på udviklingen af fælles ødelæggelse og prognose ikke er bevist, anbefales deres anvendelse (uden særlige indikationer).

Lokal (intraartikulær) administration af HA i kombination med brugen af BPOI undertrykker effektivt inflammation i leddene ved sygdommens indtræden eller under forværring af processen, men påvirker ikke udviklingen af fælles ødelæggelse. Ved lokal behandling bør generelle anbefalinger overholdes.

Biologisk terapi

Patienter med vedvarende og (eller) med erosiv arthritis behandling reumatoid arthritis DMARD bør startes så tidligt som muligt (inden for 3 måneder efter symptomdebut), selv om de ikke formelt opfylder diagnostiske kriterier for RA (udifferentierede arthritis). Tidlige svingninger i behandlingen af BPO forbedrer patientens tilstand og bremser udviklingen af fælles ødelæggelse. Senere nedsætter udnævnelsen af BPO (efter 3-6 måneder fra sygdomsbegyndelsen) effektiviteten af ionoterapi. Jo længere sygdommens varighed er, desto lavere er DMARDs virkning. Når udifferentieret arthritis aftale methotrexat reducerer risikoen for transformation af sygdommen i RA pålidelige, især hos patienter, hvis blod til påvisning af anti-CCP antistoffer.

På baggrund af behandlingen er det nødvendigt at foretage en grundig evaluering af sygdomsaktivitetens dynamik (DAS-indeks) mindst en gang hver tredje måned. Et korrekt valg af BPOA afhænger af sygdommens aktivitet, forbedrer effektiviteten af behandlingen i tidlig RA.

Indtagelsen af DMB bør fortsættes selv med et fald i sygdommens aktivitet og opnåelse af remission, da tilbagetrækning af lægemidlet ofte fører til en forværring og progression af destruktive forandringer i leddene. Når eftergivelsen er opnået, er det muligt at reducere dosen af DPOI, hvis der ikke er nogen eksacerbation.

De vigtigste stoffer (first-line drugs) til behandling af rheumatoid arthritis anses methotrexat, leflunomid, sulfasalazin, hydroxychloroquin. Andre DMARD (azathioprin, cyclosporin, penicillamin, tsikpofosfamid, chlorambucil) er sjældent anvendt, primært som følge af ugunstige effekton og manglen på pålidelige data om deres indvirkning på progressionen af ledskader. Potentielle indikationer for deres udnævnelse betragtes som ineffektive af andre BPVP eller kontraindikationer til deres udnævnelse.

Effekten og toksiciteten af DMARD kan påvirkes af andre lægemidler. Disse interaktioner bør tages i betragtning under behandlingen.

Kvinder i den fødedygtige alder, der tager BPAI, bør anvende prævention og omhyggeligt planlægge graviditet, da disse lægemidler skal anvendes med ekstrem forsigtighed under graviditet og amning

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kombineret behandling af rheumatoid arthritis BPVP

Anvende tre grundlæggende behandlingsregimer.

• Monoterapi med den efterfølgende udnævnelse af en eller flere DMAP (i 8-12 uger), samtidig med at procesens aktivitet opretholdes (step-up).
• Kombinationsbehandling med efterfølgende overførsel til monoterapi (efter 3-12 måneder) med undertrykkelse af aktiviteten af processen (trin-down).
• Kombinationsbehandling for hele sygdomsperioden.
• Det vigtigste lægemiddel i kombinationsbehandling er methotrexat.

[17], [18]

Biologiske præparater

På trods af at den standard DMARD behandling i de mest effektive og tolerable doser fra en meget tidlig periode af sygdommen kan forbedre de direkte (milde symptomer) og afstand (mindske risikoen for handicap) prognose for mange patienter, behandling af RA resultaterne generelt utilfredsstillende. Behandling af rheumatoid arthritis med standard BPVP har visse begrænsninger og ulemper. Heriblandt vanskeligheden forudsigelse DMARD effektivitet og toksicitet, sjældenhed sygdommen remission (selv i en tidlig overdragelse af behandling), udvikling af en forværring efter afbrydelse af narkotika. På baggrund af behandlingen af godartet prostatahyperplasi kan ødelæggelsen af leddene udvikles, på trods af reduktionen i sygdommens inflammatoriske aktivitet og endda udviklingen af remission. Disse stoffer forårsager ofte bivirkninger, der begrænser brugen af disse lægemidler ved doser, der er nødvendige for at opnå en vedvarende klinisk effekt.

Dette er en seriøs stimulans til forbedring af tilgang til farmakoterapi i RA. Nye metoder bør baseres på viden om de grundlæggende mekanismer for udvikling af reumatoid inflammation og på moderne medicinsk teknologi. Den mest betydningsfulde opnåelse af reumatologi i det sidste årti er introduktionen i den kliniske praksis af en gruppe af lægemidler, der er forenet med en fælles betegnelse "biologiske" eller mere præcist biologiske modifikatorer af immunresponset. I modsætning til traditionelle HDL og HA, som er karakteriseret ved ikke-specifikke antiinflammatoriske og (eller) immunosuppressive virkninger, har biologiske agenser en mere selektiv virkning på de humale og cellulære komponenter i den inflammatoriske kaskade.

I øjeblikket anvendes 3 registrerede stoffer, der tilhører klassen af biologiske agenser, med succes. Disse er inhibitorer af TNF-a (infliximab, adalimumab) og en inhibitor af B-celleaktivering (rituximab). De er karakteriseret ved alle de gunstige egenskaber iboende DMARD (suppression af inflammatoriske aktivitet, hæmning af leddestruktion, den mulige induktion af remission), men effekten er generelt sker meget hurtigere (inden for 4 uger, undertiden straks efter infusion) og signifikant mere udtalt i herunder i forbindelse med hæmning af fælles ødelæggelse.

De vigtigste indikationer for tildeling TNF-alfa-inhibitorer (infliksimabn og adalimumab) værende uden virkning (konservering inflammatorisk aktivitet) eller intolerant af methotrexat (og leflunomid) på den mest effektive og tolererede dosis. Der er data, der kræver yderligere bekræftelse af effektiviteten af kombinationsbehandling med infliximab og leflunomid hos patienter med utilstrækkelig leflunomid ionoterapi. Det skal understreges, at, at kombinationsterapi med methotrexat og inhibitorer af TNF-en højtydende (i sammenligning med standard DMARDs), mere end 30% af patienterne denne behandling ikke virker, og kun 50% af tilfældene på trods af, kan opnå fuldstændig eller delvis remission . Desuden har patienter med RA efter kursets afslutning tendens til at have en eksacerbation. Alle disse tilsammen, sammen med det faktum, at anvendelsen af TNF-alfa hæmmere kan fremme alvorlige bivirkninger (tilsætning tuberkulose, opportunistiske infektioner og andre sygdomme), dannede grundlag for anvendelse af rituximab til behandling af RA.

Behandling af rheumatoid arthritis afhænger i et vist omfang af sygdommens varighed og stadium, selv om målene og de generelle principper for terapi ikke adskiller sig væsentligt.

På det tidlige stadium af sygdommen (de første 3-6 måneder fra starten af symptomer på arthritis) opdages ikke erosioner og ledd (hos de fleste patienter) med stor sandsynlighed for at udvikle klinisk remission. Ofte opdager patienterne ikke tilstrækkeligt mange RA-kriterier, og sygdommen er klassificeret som udifferentieret arthritis. Det skal understreges, at hos patienter med udifferentieret arthritis er der observeret en højfrekvens (13-55%) udvikling af spontane remissioner (symptomernes forsvinden uden behandling). I dette tilfælde er udviklingen af spontan remission forbundet med manglen på anti-CCP-antistoffer. Samtidig observeres spontane remissioner sjældent hos patienter med pålidelig tidlig RA (i 10% af tilfældene), mens denne gruppe af patienter også ikke viser anti-CCP-antistoffer. Som nævnt reducerer udnævnelsen af methotrexat til patienter med anti-CCP-positiv udifferentieret arthritis risikoen for omdannelse til en pålidelig RA væsentligt. Der er oplysninger om, at patienter, der er begyndt med RA (tidlig mærkning af ugunstige prognoser), bør indledes behandling med udnævnelse af kombineret terapi med methotrexat og inflixmann.

Et forlænget stadium ses normalt med en sygdomsvarighed på mere end 12 måneder. Det er typisk i de fleste tilfælde af et typisk klinisk billede af RA, den gradvise udvikling af en erosiv proces i leddene og udviklingen af funktionsforstyrrelser.

Langt de fleste patienter har brug for kontinuerlig behandling af rheumatoid arthritis med effektive doser af BPVP selv ved lav sygdom. Det sker ofte, at det er nødvendigt at ændre BPD, ordinere en kombineret behandling af rheumatoid arthritis, herunder anvendelse af biologiske agenser. For at forhindre exacerbationer kan du genudnævne NSAID'er, HA til systemisk og lokal brug.

Senest stadium manifestationer observeres sædvanligvis med en sygdomsvarighed på mere end 5 år (nogle gange mindre). For sent stadium RA er karakteriseret ved betydelig ødelæggelse af fine (radiografisk stadium III-IV) og store led med svær forringelse af deres funktioner i E, udvikling af komplikationer (tunnel syndrom, aseptisk nekrose af knogler, sekundær amyloidose). Samtidig kan inflammatorisk aktivitet falde. I forbindelse med den stabile deformation af leddene er mekaniske smerter, ortosens rolle og ortopædiske metoder i behandling af RA på dette stadium stigende. Patienter bør regelmæssigt undersøges for aktivt at opdage komplikationer af sygdommen (især sekundær amyloidose).

Resistente over for behandling er det tilrådeligt at overveje patienten, der skal behandles i det mindste to faste DMARDs til doserne anbefalede maksimale (MTX 15-20 mg / uge. Sulfasalazine af 2r / d, leflunomid ved 20 mg / dag) var ineffektive (manglende 20 og 50% forbedring ifølge kriterierne fra American College of Rheumatology). Ineffektivitet kan være primær og sekundær (forekommer efter en periode med tilfredsstillende respons på terapi eller med gentagen recept på lægemidlet). At overvinde modstand under anvendelse af lave doser af HA-kombinationsterapi med standard DMARDs og biologiske agenser, og i tilfælde af svigt eller kontraindikationer for at identificere deres tilsigtede anvendelse DMARD anden række.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Behandling af føltesyndrom

For at vurdere effektiviteten af behandling Feltysyndrom udviklede specielle kriterier.

Kriterier for god behandlingseffektivitet.

• Forøgelse af antallet af granulocytter op til 2000 / mm3 og mere.
• Reduktion af forekomsten af infektiøse komplikationer med mindst 50%.
• Reduktion af forekomsten af hudsår med mindst 50%.

Den vigtigste længde narkotika behandling af Felty-syndrom anses parenterale guldsalte, med den manglende effektivitet af methotrexat (leflunomid og cyclosporin). Taktikken i deres ansøgning er den samme som i andre former for RA. Monoterapi HA (30 mg / dag) resulterer i kun en midlertidig korrektion granulocytopeni, som vender tilbage efter dosisreduktion, og øget risiko for infektiøse komplikationer. Patienter med agranulocytose foreskrives en pulsbehandling af HA ifølge den sædvanlige ordning. Data om den hurtige normalisering af granulocytniveauer mod granulocyt-makrofagale eller granulocytkolonistimulerende faktorer er opnået. Imidlertid ledsages deres administration af bivirkninger (leukocytoklastisk vaskulitis, anæmi, trombocytopeni, knoglesmerter) og forværring af RA. For at reducere risikoen for bivirkninger anbefaler at begynde behandling med lave doser af granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor (3 mg / kg per dag) i kombination med et kort forløb med HA (prednisolon i en dosis på 0,3-0,5 mg / kg). I alvorlig neutropeni (mindre end 0,2 × 109 / l) behandling af granulocyt makrofagkolonistimulerende faktor udføres i lang tid i en minimal effektiv dosis, der kræves for at opretholde neutrofiltal> 1000 / mm3.

Selvom splenektomi fører til hurtig (inden for et par timer) korrektion af hæmatologiske abnormiteter, anbefales det i øjeblikket kun at udføres hos patienter, der er resistente over for standardterapi. Dette skyldes, at en fjerdedel af patienterne observerer tilbagevenden af granulocytopeni, og 26-60% af patienterne har gentagne infektiøse komplikationer.

Behandling af blodtransfusion anbefales ikke med undtagelse af tilfælde af meget alvorlig anæmi i forbindelse med kardiovaskulær risiko. Effekten af epoetin beta (erythropoietin) er ikke bevist. Det anbefales kun at bruges før kirurgiske operationer (hvis det er nødvendigt).

Behandling af amyloidose

Der er data om den kliniske effekt af cyclophosphamid, chlorambucil, HA og især infliximab.

Behandling af infektiøse komplikationer

RA er præget af en øget risiko for at udvikle infektiøse komplikationer med lokalisering i knogler, led, åndedrætssystem og blødt væv. Derudover kan mange lægemidler, der anvendes til behandling af sygdommen (NSAID, DMB og især HA) øge risikoen for at udvikle infektiøse komplikationer. Dette dikterer behovet for omhyggelig overvågning og aktiv tidlig behandling af infektiøse komplikationer.

Risikofaktorer for udviklingen af infektioner i RA er:

• alderdom;
• ekstra-artikulære manifestationer;
• leukopeni;
• comorbide sygdomme, herunder kroniske lungesygdomme og diabetes mellitus;
• GC behandling.

Patienter med RA er meget modtagelige for udviklingen af septisk arthritis. Særlige egenskaber ved septisk arthritis i RA omfatter skader på flere led og det typiske kursus hos patienter, der får glukokortikosteroider.

Behandling af cardiovaskulære komplikationer hos patienter med RA (inklusive udifferentieret arthritis) højere risiko for at udvikle kardiovaskulær sygdom (akut myokardieinfarkt, slagtilfælde), så de bør screenes for vurdering af forekomsten af denne sygdom risiko.

Behandling af osteoporose

Osteoporose er en hyppig komplikation af RA. Osteoporose kan være forbundet med både selve inflammatoriske aktivitet og krænkelse af fysisk aktivitet og med behandling, først og fremmest GC. Forebyggelse af osteoporose bør udføres i følgende kategorier af patienter:

• modtagelse af HA
• med nontraumatiske brud på skeletets knogler i anamnesen;
• over 65 år.

Hos patienter, der har risikofaktorer for udviklingen af osteoporose og modtager HA, kræves en IPC-definition årligt.

De vigtigste lægemidler til forebyggelse og behandling af osteoporose, herunder glucocorticoid, er bisfosfonater. Med intolerance over for bisfosfonater kan strontium ranelag anvendes. Calcitonin (200 ME / d) viser, når de udtrykkes smerter forbundet med vertebrale kompressionsfrakturer Alle patienter får en kombination af calciumpræparater (ved 1,5 mg / dag) og cholecalciferol (vitamin D) (800 IU / dag).

Kirurgisk behandling af rheumatoid arthritis

Kirurgisk behandling af rheumatoid arthritis betragtes som den vigtigste metode til korrektion af funktionelle lidelser i sygdoms sene fase. Anvendelse i det tidlige stadium af RA i langt de fleste tilfælde er upraktisk på grund af de store muligheder for lægemiddelbehandling. I sygdommens avancerede stadium bestemmes behovet for kirurgisk behandling individuelt, når indikationerne fastlægges.

Indikationer for drift

• Nervekompression på grund af synovitis eller tenosynovitis.
• Trussel eller fuldstændig brud i senen.
• Atlanto-aksial subluxation ledsaget af udseendet af neurologiske symptomer.
• Deformationer, der gør det svært at udføre simple daglige aktiviteter.
• Kraftig ankylose eller forskydning af underkæben.
• Fremkomsten af bursitis, der forstyrrer patientens arbejdskapacitet samt reumatiske knuder, som har tendens til at såres.

Relative indikationer for kirurgi.

• Modstandsdygtigt over for syntetisk medicin, tenosynovitis eller bursitis.
• Udtrykt smerte i leddene.
• Væsentlig begrænsning af bevægelse i leddet.
• Alvorlig deformation af leddene.

Endoprosthetik - den vigtigste metode til behandling af deformiteter i hofte og knæled, samt fingersammenføjningerne i hånden. Anvend også en synovektomi (for nylig udført hovedsageligt i små led) og tenosynovektomi. Arthroskopisk synovektomi bliver mere almindelig, men langtidsresultater er endnu ikke blevet undersøgt. Udfør knogleresektioner, artroplastiske (anvendes hovedsageligt på leddbordet). Artrodesis kan være en valgmulighed for alvorlige deformiteter i ankelets første metatarsophalangeale og håndled.

Hvad skal en patient vide om behandling af rheumatoid arthritis?

Reumatoid arthritis er en autoimmun sygdom. Dens længde er kendetegnet ved udvikling af erosiv arthritis og systemisk skade på indre organer. Symptomer er som oftest vedholdende og progressive fremskridt i mangel af behandling.

Medicinsk behandling betragtes som den vigtigste metode til behandling af RA. Dette er den eneste måde at bremse udviklingen af den inflammatoriske proces og holde mobiliteten i leddene. Andre behandlingsmetoder: fysioterapi, kost, motionsterapi har en hjælpeværdi og kan ikke have en signifikant effekt på sygdommens forløb.

Kernen i RA behandling er brugen af DMAP. De omfatter et stort antal stoffer, der afviger i kemisk struktur og farmakologiske egenskaber, såsom methotrexat, leflunomid, sulfasalazin osv. De er forenet af evnen til at undertrykke inflammation og (eller) patologisk aktivering af immunsystemet i større eller mindre grad og gennem forskellige mekanismer. Den nye metode til behandling af RA er brugen af såkaldte biologiske agenser. Biologiske midler (ikke forveksles med biologisk aktive additiver) er proteinmolekyler, der selektivt påvirker individuelle stoffer eller grupper af celler involveret i processen med kronisk inflammation. Til biologiske præparater bærer infliximab, rituximab, adalimumab.

Reumatoid arthritisbehandling begynder normalt med udnævnelsen af methotrexat eller leflunomid. Biologiske midler (infliximab, adalimumab og rituximab) tilsættes normalt til disse lægemidler med utilstrækkelig ionoterapi effektivitet. En hurtig anti-inflammatorisk effekt kan give et HA. NSAID'er er en vigtig bestanddel af RA-behandling, da de kan reducere ledsmerter og stivhed. Det hyppigst anvendte diclofenac, nimesulid, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Reumatoid arthritis medicin behandling kan give meget gode resultater, men kræver omhyggelig overvågning. Kontrol bør udføres af en kvalificeret reumatolog og patienten selv. Patienten skal besøge lægen mindst en gang hver tredje måned i begyndelsen af behandlingen. Udover undersøgelsen er der foreskrevet blodprøver, og en røntgenundersøgelse af leddene udføres årligt for at vurdere sygdommens forløb. Det skal huskes om begrænsningerne af behandling med methotrexat og leflunomidbehandling

Ca. Arbejdsvilkår

Midlertidig invaliditet kan forekomme med RA med moderat og høj aktivitet og fortsætter i perioden med udvikling af klinisk effekt ved behandling af lægemidler. Patienter mister deres evne til at arbejde og gå til handicap på grund af en krænkelse af fælles funktion i de første 5 år af sygdommen i 50% af tilfældene. Hvis sygdommens varighed er over 15 år, anerkendes 80% af patienterne som handicappede i gruppe I og II.

Tidlig aktiv behandling af rheumatoid arthritis, herunder anvendelse af biologiske agenser, kan reducere tiden for midlertidig handicap og antallet af handicappede patienter.

[25], [26], [27],

Outlook

Og slutningen af XX århundrede. I gennemsnit tabte omkring halvdelen af patienterne deres evne til at arbejde i løbet af de første 10 år. Ved sygdommens år 15 var omkring 80% af patienterne blevet deaktiveret i gruppe I og II. Hos RA-patienter blev der observeret et fald i forventet levetid i forhold til den generelle befolkning i 5-10 år. De mest almindelige dødsårsager var cardiovaskulære sygdomme (slagtilfælde, akut myokardieinfarkt), hvis forekomst er forbundet med en intensiv udvikling af aterosklerose og en tendens til thrombose som følge af kronisk immun inflammation. Ofte observerede dødelige udfald på grund af sekundær amyloidose. Samtidig infektioner (lungebetændelse, suppuration af blødt væv osv.).

Moderne aktiv behandling, især i det tidlige stadium af reumatoid arthritis, kan betydeligt forbedre resultaterne af bevarelse af arbejdskapacitet, opnå klinisk remission hos 40-50% af patienterne, medbringe forventet forventet levetid til befolkningsniveauet.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]