Åndedrætsbesværssyndrom hos nyfødte

Respiratorisk distress syndrom hos nyfødte (RDS) er en respirationssvigt af varierende sværhedsgrad, primært hos for tidligt fødte børn i de første 2 levedage, forårsaget af umodenhed i lungerne og mangel på primær surfactant.

I udenlandsk litteratur er begreberne "respiratorisk distress syndrom hos nyfødte" (RDS) og "hyalinmembransygdom" (HMD) synonymer. Denne tilstand kaldes også respiratorisk distress syndrom (RDS).

Epidemiologi

Denne patologi forekommer hos 1% af alle levendefødte og hos 14% af nyfødte med en fødselsvægt på under 2500 g. Respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte og dets konsekvenser er årsag til 30-50% af neonataldødsfald i USA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager respiratorisk distress syndrom?

De ætiologiske faktorer for udviklingen af SDR anses for at være:

• mangel i dannelsen og frigivelsen af overfladeaktivt stof;
• defekt i overfladeaktivt materiales kvalitet;
• hæmning og destruktion af overfladeaktivt stof;
• umodenhed af lungevævsstrukturen.

Disse processer lettes af:

• for tidlig fødsel;
• medfødte infektioner;
• kronisk intrauterin og akut hypoxi hos fosteret og den nyfødte;
• diabetes mellitus hos moderen;
• akut blodtab under fødslen;
• intra- og periventrikulære blødninger;
• forbigående hypofunktion af skjoldbruskkirtlen og binyrerne;
• hypovolæmi;
• hyperoksi;
• afkøling (generel eller indånding af uopvarmet ilt-luftblanding);
• født som nummer to af tvillinger.

Akut perinatal stress, nemlig en forlængelse af fødslens varighed, kan reducere hyppigheden og sværhedsgraden af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte. Derfor kan planlagt kejsersnit også betragtes som en risikofaktor. En forlængelse af varigheden af det vandfri interval reducerer risikoen for RDS.

Patogenese

I udviklingen af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte spilles hovedrollen af umodent lungevæv og mangel på overfladeaktivt stof. Overfladeaktivt stof er et overfladeaktivt stof, der syntetiseres af type II pneumocytter og hovedsageligt består af lipider (90%, hvoraf 80% er fosfolipider) og proteiner (10%).

Overfladeaktivt stof udfører følgende funktioner:

• reducerer overfladespændingen i alveolerne og gør det muligt for dem at rette sig ud;
• forhindrer alveolernes kollaps under udånding;
• har bakteriedræbende aktivitet mod gram-positive bakterier og stimulerer makrofagreaktionen i lungerne;
• deltager i reguleringen af mikrocirkulationen i lungerne og permeabiliteten af alveolvæggene;
• forhindrer udviklingen af lungeødem.

Syntesen af overfladeaktivt stof i alveolerne begynder i 20-24 uger af graviditeten gennem ethanolkolinmethyleringsreaktioner. I denne periode er syntesehastigheden lav. Fra 34-36 uger begynder kolinvejen at fungere, og overfladeaktivt stof akkumuleres i store mængder. Produktionen af overfladeaktivt stof stimuleres af glukokortikoider, skjoldbruskkirtelhormoner, østrogener, adrenalin og noradrenalin.

Ved mangel på overfladeaktivt stof kollapser nogle af alveolerne igen efter det første åndedrag, og der opstår dissemineret atelektase. Lungernes ventilationskapacitet falder. Hypoxæmi, hyperkapni og respiratorisk acidose øges. På den anden side forårsager manglen på dannelse af restluft en stigning i det intrapulmonale tryk. Høj modstand i lungekarrene fører til shunting af blod fra højre mod venstre langs kollateraler, der omgår den pulmonale blodgennemstrømning. Et fald i det intrapulmonale tryk efter det første åndedrag fører til, at det blod, der allerede er kommet ind i kapillærlejet, "afspærres" fra den aktive blodgennemstrømning i lungekredsløbet af en refleksspasme i arterierne og en tendens til spasmer i venolerne. Ved blodstasis opstår "kongelige søjler" (slam). Som reaktion på dette øges blodets koagulationspotentiale, der dannes fibrintråde, der dannes mikrotromber i intakte kar, og der dannes en hypokoagulationszone omkring dem. DIC-syndrom udvikler sig. Mikrotromber hæmmer kapillærblodgennemstrømningen, og blod gennem den intakte karvæg trænger ind i vævet, hvilket fører til hæmoragisk lungeødem. Eksudat og transudat ophobes i alveolerne (stadium af ødematøst-hæmoragisk syndrom). Hyalin dannes i plasmaet, der trænger ind i alveolerne. Det beklæder alveolernes overflade og forstyrrer gasudvekslingen, da det er uigennemtrængeligt for ilt og kuldioxid. Disse ændringer kaldes hyalinmembransygdom. Lungerne er luftige, barnet trækker vejret intensivt, og gasudveksling finder ikke sted. Proteolytiske enzymer ødelægger hyalin og fibrin inden for 5-7 dage. Under forhold med svær hypoxi og stigende acidose ophører syntesen af overfladeaktive stoffer praktisk talt.

Således er alle tre former for respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte (dissemineret atelektase, ødematøst-hæmoragisk syndrom og hyalinmembransygdom) faser af en patologisk proces, som resulterer i alvorlig hypoxæmi og hypoxi, hyperkapni, blandet (respiratorisk-metabolisk) acidose og andre metaboliske forstyrrelser (tendens til hypoglykæmi, hypocalcæmi osv.), pulmonal hypertension og systemisk hypotension, hypovolæmi, mikrocirkulationsforstyrrelser, perifert ødem, muskelhypotension, forstyrrelser i hjernens funktionelle tilstand, hjertesvigt (hovedsageligt af højre ventrikeltype med højre-venstre shunts), temperaturustabilitet med tendens til hypotermi, funktionel tarmobstruktion.

Symptomer på respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte

Symptomer på respiratorisk distress syndrom hos for tidligt fødte nyfødte opdages fra den første levedag, sjældnere - fra den anden. Apgar-scoren ved fødslen kan være enhver. Der er intens dyspnø (op til 80-120 vejrtrækninger i minuttet) med deltagelse af accessoriske muskler, tilbagetrækning af brystbenet, udbuling af maven ved indånding ("sving"-symptomet), samt en støjende, stønnende, "gryntende" udånding og generel cyanose. Dissemineret atelektase er karakteriseret ved overfladisk, svækket vejrtrækning og krepitant hvæsen. Ved ødematøst hæmoragisk syndrom ses skummende udflåd fra munden, nogle gange lyserød i farven, flere krepitante fine bobler hvæsen høres over hele lungernes overflade. Ved hyalinmembransygdom er vejrtrækningen i lungerne hård, hvæsen er normalt fraværende.

Ved SDR observeres også en tendens til hypotermi og undertrykkelse af centralnervesystemets (CNS) funktioner på grund af hypoxi. Cerebralt ødem udvikler sig hurtigt, og der udvikles en komatøs tilstand. Intraventrikulære blødninger (IVH) opdages ofte, og efterfølgende - ultralydstegn på periventrikulær leukomalaci (PVL). Derudover udvikler patienter hurtigt akut hjertesvigt af højre og venstre ventrikel type med forstørret lever og ødemsyndrom. Bevarelse af føtale shunts og højre-til-venstre blodgennemstrømning gennem arteriegangen og det ovale vindue skyldes pulmonal hypertension. Med progressionen af respiratorisk distress syndrom hos nyfødte bestemmes tilstandens sværhedsgrad af tidspunktet for shock og udvikling af DIC syndrom (blødning fra injektionssteder, lungeblødninger osv.).

Silverman-skalaen bruges til at vurdere sværhedsgraden af respiratorisk distress hos nyfødte. Hvert symptom i kolonnen "Stadie I" vurderes til 1 point, i kolonnen "Stadie II" - til 2 point. Med en samlet score på 10 point har den nyfødte ekstremt svær respiratorisk distress syndrom (RDS), 6-9 point - svær, 5 point - moderat, under 5 - begyndende respiratorisk distress syndrom hos nyfødte.

Silverman Andersen-skalaen

Fase I	Fase II	Trin III
Den øverste del af brystkassen (i liggende stilling) og den forreste bugvæg deltager synkront i vejrtrækningen. Ingen retraktion af de interkostale rum ved indånding. Ingen retraktion af sternums processus xiphoideus ved indånding. Ingen bevægelse af hagen under vejrtrækning. Ingen støj ved udånding.	Manglende synkronisering eller minimal sænkning af den øvre del af brystkassen, når den forreste bugvæg hæves ved indånding. Let retraktion af interkostalrummet ved indånding. Let retraktion af sternums processus xiphoideus ved indånding. Sænkning af hagen ved indånding, munden lukket. Ekspiratoriske lyde ("ekspiratorisk grynten") høres ved auskultation af brystkassen.	Mærkbar retraktion af den øvre del af brystkassen under stigning af den forreste bugvæg ved indånding. Mærkbar retraktion af interkostalrummene ved indånding. Mærkbar retraktion af sternums processus xiphoideus ved indånding. Sænkning af hagen ved indånding, munden åben. Ekspiratoriske lyde ("ekspiratorisk grynten") høres, når et fonendoskop føres til munden eller endda uden fonendoskop.

Ved ukompliceret forløb af den moderate form for RDS er de kliniske manifestationer mest udtalte på 1.-3. levedag, hvorefter tilstanden gradvist forbedres. Hos børn med en fødselsvægt på under 1500 g forekommer respiratorisk distress syndrom hos nyfødte som regel med komplikationer, og i disse tilfælde fortsætter mekanisk ventilation i flere uger.

Typiske komplikationer ved respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte er luftlækagesyndromer, bronkopulmonal dysplasi, lungebetændelse, lungeblødning, lungeødem, præmaturitetsretinopati, nyresvigt, DIC-syndrom, åben ductus arteriosus og åben foramen ovale samt IVH.

Diagnose af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte

Diagnosen SDR anses for bekræftet, når tre hovedgrupper af kriterier kombineres.

1. Kliniske tegn på respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte.
2. Røntgenforandringer. Hos børn med diffus atelektase opdages små mørke områder i rodzonerne. Ødematøst-hæmoragisk syndrom er karakteriseret ved et fald i lungefelternes størrelse, et uklart, "sløret" lungemønster op til en "hvid" lunge. Ved BGM observeres et "luftbronkogram" og et retikulært-nadose-netværk.
3. Test, der påviser umodenhed i lungevæv.
4. Fravær af overfladeaktivt stof i biologiske væsker udtaget fra lungerne: fostervand, mavesyreaspirat ved fødslen, nasofaryngeale og trakeale væsker. "Skumtesten" ("rystetest") bruges også til at vurdere lungernes modenhed. Når alkohol (ethanol) tilsættes den analyserede væske og derefter rystes, dannes der bobler eller skum på dens overflade i nærvær af overfladeaktivt stof.
5. Indekser for modenhed af overfladeaktive stoffer.
6. Lecithin/sphingomyelin-forholdet er den mest informative indikator for overfladeaktivt stofs modenhed. SDR udvikles i 50% af tilfældene, når dette forhold er mindre end 2, og i 75% af tilfældene, når det er mindre end 1.
7. Fosfatidylglycerol niveau.

I tilfælde af RDS er det nødvendigt kontinuerligt at overvåge hjertefrekvens og respiration for at detektere apnø og bradykardi hos nyfødte. Det er nødvendigt at bestemme gassammensætningen af blodet fra de perifere arterier. Det anbefales at opretholde partialtrykket af ilt i arterielt blod inden for 50-80 mm Hg, kuldioxid - 45-55 mm Hg, arteriel iltmætning - 88-95%, pH-værdien bør ikke være lavere end 7,25. Brugen af transkutane monitorer til bestemmelse af p02 og pCO2 samt pulsoximetre muliggør kontinuerlig overvågning af iltnings- og ventilationsindikatorer.

Ved sværhedsgraden af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte ordineres klinisk blodanalyse (hæmoglobin, hæmatokrit), blodkultur og luftrørsindhold, koagulogram (som angivet) og EKG dynamisk. Niveauer af urinstof, kalium, natrium, calcium, magnesium, total protein og albumin i blodserum bestemmes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnostik

Choanal agenesi er karakteriseret ved rigelig slimudflåd fra næsen, og det er ikke muligt at indsætte et kateter eller en sonde i nasopharynx.

Trakeøsofageal fistel manifesterer sig klinisk ved kvælningsfornemmelse, cyanose, hoste og hvæsen i lungerne under fodring. Diagnosen bekræftes ved kontrastundersøgelse af spiserøret og bronkoskopi.

Ved fødslen er diafragmabrok karakteriseret ved en lille scaphoid abdomen og en tilbagetrukket forreste bugvæg. Asynkrone bevægelser af højre og venstre brysthalvdel og forskydning af hjertets apikale impuls (normalt til højre, venstresidig diafragmabrok forekommer 5-10 gange oftere end højresidig), forkortelse af perkussionslyden og fravær af respirationslyde i den nederste del af lungen observeres også. Røntgenundersøgelse af brystkassen afslører tarme, lever osv.

Hos børn med fødselstraumer i hjernen og rygmarven, sammen med luftvejsforstyrrelser, ses der også tegn på skade på centralnervesystemet. Neurosonografi, lumbalpunktur osv. hjælper med diagnosen.

Ved medfødte hjertefejl af den blå type bevarer nyfødtes hud en cyanotisk farvetone selv ved indånding af 100% ilt. For at afklare diagnosen anvendes data fra en klinisk undersøgelse, auskultation, røntgenbillede af thorax, EKG og ekkokardiografi.

Massiv aspiration er typisk for postterminerede og fuldbårne spædbørn. Den nyfødte fødes med en lav Apgar-score. SDR påvises ofte fra fødslen. Under trakeal intubation kan fostervand (AF) optages. Røntgenbillede af thorax viser udfladning af diafragma, forskydning af mediastinale organer til den berørte side, grov, uregelmæssigt kontureret mørkfarvning eller polysegmental atelektase.

Lungebetændelse forårsaget af gruppe B-streptokokker og andre anaerober er karakteriseret ved symptomer på infektiøs toksikose. Kliniske blodprøver, røntgenbilleder af brystet og bakteriologiske tests hjælper med at differentiere sygdommene.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte

Behandling af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte sigter primært mod at eliminere hypoxi og metaboliske forstyrrelser, samt normalisere hjerteaktivitet og hæmodynamiske parametre. Foranstaltningerne skal udføres under kontrol af respirationsfrekvensen og dens ledningsevne til de nedre dele af lungerne, samt hjertefrekvens, arterielt tryk, blodgassammensætning og hæmatokrit.

Temperaturforhold

Det er vigtigt at huske, at afkøling af barnet fører til et betydeligt fald i syntesen af overfladeaktive stoffer, udvikling af hæmoragisk syndrom og lungeblødninger. Derfor placeres barnet i en kuvøse med en temperatur på 34-35 °C for at opretholde hudtemperaturen på 36,5 °C. Det er vigtigt at sikre maksimal hvile, da enhver berøring af barnet i en alvorlig tilstand kan fremkalde apnø, et fald i PaO2 eller blodtryk. Det er nødvendigt at overvåge luftvejenes åbenhed, derfor desinficeres det trakeobronkiale træ med jævne mellemrum.

Respiratorisk terapi

Respirationsbehandling begynder med inhalation af opvarmet, befugtet 40% ilt gennem et ilttelt, maske og nasale katetre. Hvis dette ikke normaliserer PaO2 (< 50 mm Hg med en Silverman-skala på 5 eller mere), udføres spontan vejrtrækning under øget positivt tryk (SPPP) ved hjælp af næsekanyler eller en intubationsslange. Manipulationen begynder med et tryk på 4-6 cm H2O ved en O2-koncentration på 50-60%. Forbedret iltning kan opnås ved på den ene side at øge trykket til 8-10 cm H2O, og på den anden side ved at øge koncentrationen af inhaleret O2 til 70-80%. For for tidligt fødte børn, der vejer mindre end 1500 g, er det initiale positive tryk i luftvejene 2-3 cm H2O. Trykket øges meget forsigtigt, da dette øger modstanden i luftvejene, hvilket kan føre til et fald i CO2-eliminering og en stigning i hyperkarbi.

Hvis effekten af SDPPD er gunstig, forsøger man først at reducere O2-koncentrationen til ikke-toksiske værdier (40%). Derefter reduceres trykket i luftvejene også langsomt (med 1-2 cm H2O) under kontrol af blodets gassammensætning til 2-3 cm H2O med efterfølgende overførsel til iltning gennem et nasalt kateter eller ilttelt.

Kunstig ventilation af lungerne (AVL) er indiceret, hvis følgende, på baggrund af SDPPD, varer ved i en time:

• stigende cyanose;
• åndenød op til 80 i minuttet;
• bradypnø mindre end 30 pr. minut;
• Silverman-skalascore større end 5 point;
• PaCO2 mere end 60 mm Hg;
• PaO2 mindre end 50 mmHg;
• pH mindre end 7,2.

Ved overgang til mekanisk ventilation anbefales følgende indledende parametre:

• Maksimalt tryk ved afslutningen af indåndingen er 20-25 cm H2O;
• forholdet mellem indånding og udånding er 1:1;
• respirationsfrekvens 30-50 per minut;
• iltkoncentration 50-60%;
• sluteksspirationstryk 4 cm H2O;
• gasstrøm 2 l/(min x kg).

20-30 minutter efter overførsel til kunstig ventilation vurderes barnets tilstand og blodgasparametre. Hvis PaO2 forbliver lavt (mindre end 60 mm Hg), er det nødvendigt at ændre ventilationsparametrene:

• forholdet mellem indånding og udånding er 1,5:1 eller 2:1;
• øg trykket ved slutningen af udåndingen med 1-2 cm H2O;
• øge iltkoncentrationen med 10%;
• Øg gasflowet i åndedrætskredsløbet med 2 l/min.

Efter normalisering af tilstanden og blodgasparametrene forberedes barnet til ekstubation og overføres til SDPDP. Samtidig aspireres sputum fra mund og næsepassager hver time, barnet vendes om ved hjælp af drænposition, vibration og perkussionsmassage af brystet.

Infusionsbehandling og ernæring

Enteral ernæring er umulig hos nyfødte med RDS i den akutte periode af sygdommen, så delvis eller total parenteral ernæring er nødvendig, især ved ekstremt lav kropsvægt. Allerede 40-60 minutter efter fødslen påbegyndes infusionsbehandling med en 10% glukoseopløsning med en hastighed på 60 ml/kg, med en efterfølgende stigning i volumen til 150 ml/kg ved udgangen af den første uge. Væskeadministration bør begrænses i tilfælde af oliguri, da øget vandbelastning komplicerer lukningen af arteriegangen. Balancen af natrium og klor [2-3 mmol/kg x dag)], samt kalium og calcium [2 mmol/kg x dag)] opnås normalt ved intravenøs administration af en 10% glukoseopløsning fra den anden levedag.

Amning eller tilpasset modermælkserstatning påbegyndes, når tilstanden forbedres, og dyspnøen falder til 60 i minuttet, der ikke er langvarig apnø eller regurgitation efter en kontroldosis destilleret vand. Hvis enteral ernæring ikke er mulig inden 3. dag, overføres barnet til parenteral ernæring med inklusion af aminosyrer og fedtstoffer.

Korrektion af hypovolæmi og hypotension

I sygdommens akutte fase er det nødvendigt at opretholde hæmatokrit på et niveau på 0,4-0,5. Til dette formål anvendes 5 og 10% albuminopløsninger, sjældnere - transfusioner af friskfrosset plasma og røde blodlegemer. I de senere år er Infucol blevet meget anvendt - en 6% isotonisk opløsning udvundet af kartoffelstivelse, et syntetisk kolloid af hydroxyethylstivelse. Ordineret 10-15 ml/kg til forebyggelse og behandling af hypovolæmi, shock, mikrocirkulationsforstyrrelser. Hypotension lindres ved indgivelse af dopamin (et vasopressormiddel) 5-15 mcg/kg x min), startende med små doser.

[ 20 ], [ 21 ]

Antibakteriel behandling

Spørgsmålet om at ordinere antibiotika til behandling af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte afgøres individuelt under hensyntagen til risikofaktorerne for udvikling af lungebetændelse. I praksis ordineres de ikke kun til milde former. Følgende anbefales som startregimer:

• 2. generations cefalosporiner:
• cefuroxim 30 mg/kg/dag) fordelt på 2-3 administrationer i 7-10 dage;
• 3. generations cefalosporiner:
• cefotaxim 50 mg/kg/dag) op til 7 dage af livet 2 gange dagligt, fra 1. til 4. uge - 3 gange;
• ceftazidim 30 mg/kg/dag) i 2 doser;
• ceftriaxon 20-50 mg/kg/dag) i 1-2 administrationer;
• aminoglykosider:
• amikacin 15 mg/kg/dag) i 2 doser;
• netilmicin 5 mg/kg/dag) i én administration op til 7 dage efter graviditeten og i 2 administrationer - fra 1. til 4. uge;
• gentamicin 7 mg/kg/dag) én gang til nyfødte op til 7 dage og i 2 doser fra 1. til 4. uge;
• Ampicillin kan ordineres med 100-200 mg/kg/dag.

Alle ovennævnte antibakterielle lægemidler administreres intramuskulært eller intravenøst.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vitaminbehandling

Brugen af E-vitamin til forebyggelse af bronkopulmonal dysplasi er ikke blevet bevist, men det kan bruges til at forebygge retinopati hos præmature børn ved 10 mg/kg i 7-10 dage. A-vitamin, administreret parenteralt med 2000 IE hver anden dag, er indiceret til alle børn før påbegyndelse af enteral ernæring for at reducere forekomsten af nekrotiserende enterokolitis og bronkopulmonal dysplasi.

Diuretika

Fra 2. levedag anvendes furosemid med 2-4 mg/kg x dag. Dopamin i en dosis på 1,5-7 mcg/kg x min har også en diuretisk effekt på grund af forbedret renal blodgennemstrømning.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Glukokortikoidbehandling

I øjeblikket anvendes glukokortikoidbehandling i tilfælde af akut binyreinsufficiens og shock hos børn.

Terapie af overfladeaktive stoffer

Surfaktantudskiftningsterapi bruges til at forebygge og behandle respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte. Der findes biologiske og syntetiske overfladeaktive stoffer. Til profylaktiske formål administreres lægemidlet i de første 15 minutter efter fødslen, til terapeutiske formål - i alderen 24-48 timer, forudsat at kunstig ventilation udføres. Den administrerede dosis er 100 mg/kg (ca. 4 ml/kg) - infunderes endotrakealt gennem et intubationsrør i 4 doser med et interval på ca. 1 minut og med en ændring af barnets position ved introduktion af hver efterfølgende dosis. Om nødvendigt gentages infusioner efter 6-12 timer. I alt udføres højst 4 infusioner i løbet af 48 timer.

Ambulant observation

Et barn, der har lidt af respiratorisk distress syndrom, bør, udover den lokale børnelæge, observeres af en neurolog og øjenlæge en gang hver 3. måned.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Forebyggelse

Respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte kan forebygges ved at bekæmpe hypoxi og spontan abort. Derudover er metoden til at anvende overfladeaktivt stof til profylaktiske formål beskrevet ovenfor. Indholdet af overfladeaktivt stof i fostrets lunger stiger også ved introduktion af betamethason (til kvinder med risiko for spontan abort i uge 28-34) eller dexamethason (48-72 timer før fødslen).