Pyrofosfat-artropati

Pyrofosfatartropati, eller calciumpyrofosfatdihydratkrystalaflejringssygdom, er en sygdom forårsaget af dannelse og aflejring af calciumpyrofosfatdihydratkrystaller i bindevæv.

ICD-10-kode

• M11. Andre krystalartropatier.
• M11.2 Anden kondrocalcinose.
• M11.8 Andre specificerede krystalartropatier.

Epidemiologi

Sygdommen pyrofosfatartropati forekommer hovedsageligt hos ældre (over 55 år) med næsten lige stor hyppighed hos mænd og kvinder. Ifølge røntgendata stiger hyppigheden af aflejring af calciumpyrofosfatkrystaller med alderen og udgør 15 % blandt 65-74-årige, 36 % blandt 75-84-årige og 50 % hos personer over 84 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager pyrofosfatartropati?

Selvom der ikke findes dokumenteret information om årsagen til aflejring af calciumpyrofosfatdihydratkrystaller, er der faktorer forbundet med sygdommen. Først og fremmest omfatter disse alder (sygdommen forekommer hovedsageligt hos ældre) og genetisk prædisposition (aggregering af tilfælde af hindrocalcinose i familier med arv via en autosomal dominant egenskab). En historie med ledtraumer er en risikofaktor for aflejring af calciumpyrofosfatdihydratkrystaller.

Hæmokromatose er den eneste metaboliske og endokrine sygdom, der er klart forbundet med calciumpyrofosfatdihydratkrystalaflejringssygdom. Det er blevet vist, at jernophobning hos patienter med transfusionshæmosiderose og hæmofil arthritis fører til aflejring af disse krystaller.

Andre mulige årsager til aflejring af calciumpyrofosfatdihydratkrystaller omfatter metaboliske og endokrine lidelser. Hyperparathyroidisme, hypomagnesæmi og hypofosfatasi er forbundet med kondrocalcinose og pseudogout. Gitelman syndrom, en arvelig tubulær nyresygdom karakteriseret ved hypokaliæmi og hypomagnesæmi, er også forbundet med kondrocalcinose og pseudogout. Aflejring af calciumpyrofosfatdihydratkrystaller kan forekomme ved hypothyroidisme og familiær hypokalciurisk hyperkaliæmi. Tilfælde af akut pseudogout er blevet rapporteret efter intraartikulære injektioner af hyaluronat. Mekanismen bag dette fænomen er ukendt, men det antages, at fosfater i hyaluronat kan reducere calciumkoncentrationen i leddet, hvilket fører til krystalaflejring.

Hvordan udvikler pyrofosfatartropati sig?

Dannelsen af calciumpyrofosfatdihydratkrystaller forekommer i brusken, der er placeret nær overfladen af chondrocytter.

En af de mulige mekanismer for dannelse og aflejring af calciumpyrophosphatdihydratkrystaller anses for at være øget aktivitet af nukleosidtrifosfatpyrophosphathydrolaseenzymer. Disse enzymer er forbundet med den ydre overflade af kondrocytcellemembranen og er ansvarlige for at katalysere produktionen af pyrofosfater ved hydrolyse af nukleosidtrifosfater, især adenosintrifosfat. Undersøgelser har bekræftet, at vesikler opnået ved spaltning af artikulær bruskkollagenase er selektivt mættet med aktive nukleosidtrifosfatpyrophosphathydrolaseenzymer og fremmer dannelsen af calcium- og pyrofosfatholdige mineraler, der ligner calciumpyrophosphatdihydratkrystaller. Blandt isozymer med ektonukleosidtrifosfatpyrophosphathydrolaseaktivitet er cellemembranplasmaprotein PC-1 forbundet med øget kondrocytapoptose og matrixforkalkning.

Hvordan manifesterer pyrofosfatartropati sig?

Hos 25% af patienterne manifesterer pyrofosfatartropati sig som pseudogout - akut monoartritis, der varer fra flere dage til 2 uger. Intensiteten af et anfald af pseudogouty arthritis kan variere, men det kliniske billede ligner et akut anfald af gigtartritis. Alle led kan være påvirket, men det første metatarsofalangealled og knæled er oftest involveret (50% af tilfældene). Anfald af pseudogouty arthritis forekommer både spontant og efter forværringer af kroniske sygdomme og kirurgiske indgreb.

Hos cirka 5% af patienterne kan sygdommen i starten ligne leddegigt. Hos sådanne patienter manifesterer sygdommen sig med symmetrisk, ofte kronisk, træg ledgigt i mange led, ledsaget af morgenstivhed, utilpashed og ledkontrakturer. Under undersøgelse påvises fortykkelse af synovialmembranen, øget ESR og hos nogle patienter lav RF-titer.

Pseudostoartrose er en form for sygdommen, der opdages hos halvdelen af patienterne med calciumpyrofosfatdihydratkrystalaflejring. Pseudostoartrose påvirker knæ-, hofte-, ankelleddene, interfalangeale led i hænderne, skulder- og albueleddene, ofte symmetrisk, med mulige episoder af akutte gigtanfald af varierende intensitet. Deformationer og fleksionskontrakturer i leddene er ikke typiske. Imidlertid fører calciumpyrofosfatdihydratkrystalaflejring i patellofemoralleddet til valgusdeformitet af knæleddene.

Pseudo-gigtanfald forekommer oftere hos mænd, mens pseudo-slidgigt er mere typisk for kvinder.

Aflejringer af calciumpyrofosfatdihydratkrystaller i den aksiale hvirvelsøjle kan undertiden forårsage akutte nakkesmerter ledsaget af muskelstivhed, feber, der ligner meningitis, og i lændehvirvelsøjlen kan det føre til akut radikulopati.

Hos mange patienter forekommer krystalaflejring af calciumpyrofosfatdihydrat uden kliniske tegn på ledskade.

Klassifikation

Der findes ingen generelt accepteret klassificering. Der er dog tre kliniske varianter af pyrofosfatartropati, som omfatter:

• pseudoartrose;
• pseudo-gigt;
• pseudorheumatoid arthritis.

Forløbet af pyrofosfatartropati ledsages af et sådant radiologisk fænomen som chondrocalcinose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose af pyrofosfatartropati

De mest almindeligt berørte led er skulder-, håndleds-, metakarpofalangeal- og knæleddene, med et hvilket som helst antal led involveret.

Ved pseudogout-varianten er ledskaden akut eller kronisk. Akut gigt kan forekomme i et eller (sjældnere) flere led, oftest i knæ-, håndleds-, skulder- og ankelleddene. Varigheden af et anfald er fra en til flere måneder. Ved det kroniske forløb af pseudogout observeres normalt asymmetrisk skade på skulder-, radial-, metakarpofalangeal- eller knæleddene, sygdommen ledsages ofte af morgenstivhed, der varer mere end 30 minutter.

Ved pseudo-osteoartrose påvirkes, udover de led, der er karakteristiske for slidgigt, også andre led (håndled, metakarpofalangeal). Debutten er normalt gradvis; den inflammatoriske komponent er mere udtalt end ved normal slidgigt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fysisk undersøgelse

Ved den akutte form af pseudogout påvises smerter, hævelse og en stigning i den lokale temperatur i det berørte led (normalt i skulder, håndled og knæ). Ved kronisk forløb af pseudogout observeres smerter og hævelse, samt leddeformationer, ofte asymmetriske. Sværhedsgraden af inflammation ved pseudo-osteoartrose er noget større end ved slidgigt. Smerter og hævelse i området omkring Heberden- og Bouchard-knuderne kan forekomme. Generelt bør pyrofosfatartropati mistænkes hos en patient med slidgigt, der har udtalte inflammatoriske fænomener eller med en lokalisering af ledsyndromet, der ikke er typisk for slidgigt.

Diagnostiske kriterier for calciumpyrofosfatdihydratkrystalaflejringssygdom.

• 1. Påvisning af karakteristiske calciumpyrofosfatdihydratkrystaller i væv eller synovialvæske, afsløret ved polarisationsmikroskopi eller røntgendiffraktion.
• 2A. Detektion af monokliniske eller trikliniske krystaller, der ikke har nogen eller svag positiv dobbeltbrydning, ved hjælp af polarisationsmikroskopi med en kompensator.
• 2B. Tilstedeværelse af typisk kondrocalcinose på røntgenbilleder.
• 3A. Akut gigt, især i knæ eller andre store led.
• 3B. Kronisk gigt, især i knæ-, hofte-, håndleds-, metakarpal-, albue-, skulder- eller metakarpofalangealleddet, hvis forløb er ledsaget af akutte anfald.

Diagnosen pyrofosfatartropati anses for pålidelig, hvis det første kriterium eller en kombination af kriterierne 2A og 2B påvises. I tilfælde, hvor kun kriterium 2A eller kun 2B påvises, er diagnosen pyrofosfatartropati sandsynlig. Tilstedeværelsen af kriterierne 3A eller 3B, dvs. kun karakteristiske kliniske manifestationer af sygdommen, gør det muligt at betragte diagnosen pyrofosfatartropati som mulig.

Laboratoriediagnostik af pyrofosfatartropati

Det karakteristiske laboratorietegn på enhver form for pyrofosfatartropati er detektionen af disse krystaller i synovialvæsken. Krystallerne, som er rombeformede og positivt dobbeltbrydende, detekteres normalt i synovialvæsken ved polariserende mikroskopi med en kompensator. Krystallerne fremstår blå, når de er parallelle med kompensatorstrålen, og gule, når de er vinkelret på den.

I sådanne former for sygdommen som pseudo-podidaktik og pseudorheumatoid arthritis har synovialvæsken lav viskositet, er uklar og indeholder polymorfonukleære leukocytter fra 5.000 til 25.000. Ved pseudo-osteoartrose er synovialvæsken derimod gennemsigtig, viskøs med et leukocytniveau på mindre end 100 celler.

Blodprøver spiller ikke en væsentlig rolle i diagnosticeringen af pyrofosfatartropati. Den inflammatoriske proces ved pyrofosfatartropati kan ledsages af perifer leukocytose af blodet med et skift til venstre, en stigning i ESR- og CRP-niveauer.

Instrumentel diagnostik af pyrofosfatartropati

Ledrøntgen. Røntgenbilleder af knæleddene, bækkenet og hænderne, inklusive håndledsleddene, er de mest indikative til at detektere ændringer forbundet med aflejring af calciumpyrofosfatkrystaller.

• Specifikke tegn. Den mest karakteristiske radiografiske manifestation af sygdommen er forkalkning af den hyaline ledbrusk, som på røntgenbilledet ligner en smal lineær skygge, der gentager konturen af knoglernes leddele og ligner en "perlelignende" tråd. Påvisning af isoleret forsnævring af patellofemoralleddet eller degenerative forandringer i hændernes metakarpofalangeale led indikerer ofte også pyrofosfatartropati.
• Uspecifikke tegn. Degenerative forandringer: indsnævring af hullerne, osteosklerose med dannelse af subkondrale cyster - er uspecifikke, da de kan forekomme både ved pyrofosfatartropati forårsaget af hæmokromatose og ved isoleret pyrofosfatartropati og Wilson-Konovalovs sygdom.

Yderligere forskning

I betragtning af sammenhængen mellem calciumpyrofosfatartropati og en række metaboliske lidelser (hæmokromatose, hypothyroidisme, hyperparathyroidisme, gigt, hypofosfatasi, hypomagnesæmi, familiær hypokalciurisk hypercalcæmi, akromegali, ochronose), skal patienter med nydiagnosticerede calciumpyrofosfatkrystaller have serumniveauer af calcium, fosfor, magnesium, jern, alkalisk fosfatase, ferritin, skjoldbruskkirtelhormoner og ceruloplasmin bestemt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differentialdiagnostik

Pyrofosfatartropati adskiller sig fra følgende sygdomme:

• gigt;
• slidgigt;
• leddegigt;
• septisk gigt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

En konsultation med en reumatolog er nødvendig for at bekræfte diagnosen.

Eksempel på diagnoseformulering

Pyrofosfatartropati, pseudoosteoartroseform.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling af pyrofosfatartropati

Behandlingsmål

• Reduktion af smertesyndrom.
• Behandling af samtidig patologi.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Hospitalsindlæggelse er nødvendig i tilfælde af forværring af sygdommen og ineffektivitet af antiinflammatorisk behandling.

Ikke-medicinsk behandling af pyrofosfatartropati

Vægttab, brug af varme og kulde, ortoser, motion, ledbeskyttelse.

Lægemiddelbehandling af pyrofosfatartropati

Den asymptomatiske variant af pyrofosfatartropati (med utilsigtet påvisning af radiografiske tegn på sygdommen) kræver ikke behandling. Ved et akut anfald af pseudo-gout anvendes NSAID'er, colchicin og glukokortikosteroider intravenøst eller intraartikulært. Regelmæssig administration af colchicin i en dosis på 0,5-0,6 mg 1 til 3 gange dagligt er effektiv hos patienter med hyppige anfald af pseudo-gout. Ved tegn på pseudo-osteoartrose i store støtteled anvendes de samme behandlingsmetoder som ved andre former for slidgout.

Der findes ingen specifikke behandlinger. Behandling af samtidige sygdomme som hæmokromatose, hyperparatyreoidisme og hypothyroidisme resulterer ikke i resorption af calciumpyrofosfatkrystaller; i sjældne tilfælde ses en reduktion i antallet af anfald.

Kirurgisk behandling af pyrofosfatartropati

Endoproteser er mulige i tilfælde af degenerative forandringer i leddet

Hvad er prognosen for pyrofosfatartropati?

Generelt har pyrofosfatartropati en relativt gunstig prognose. Observationer af 104 patienter over fem år viste, at 41% af dem viste forbedring, 33% af tilstanden forblev uændret, og kun patienterne havde negativ dynamik, hvilket krævede kirurgisk indgreb hos 11% af dem.