Behandling af psoriasis: fototerapi, lokal og systemisk behandling

Behandlinger for psoriasis varierer og omfatter blødgørende midler, salicylsyre, tjærepræparater, anthralin, glukokortikoider, calcipotriol, tazaroten, methotrexat, retinoider, immunsuppressive midler, immunterapeutiske midler og fototerapi.

Fototerapi

Fototerapi anvendes almindeligvis til behandling af patienter med omfattende psoriasis. Virkningsmekanismen er ukendt, selvom UVB-stråler hæmmer DNA-syntese. Fototerapi med psoralen og ultraviolet A-stråling, oral brug af methoxypsoralen, fotosensibilisatorer ledsaget af eksponering for lange bølger af UVA (330-360 nm). Fototerapi har en antiproliferativ effekt og hjælper med at normalisere differentieringen af keratinocytter. Den initiale dosis af fototerapi er lille, men kan øges senere. Overdosis af lægemidler eller UVA kan forårsage alvorlige forbrændinger. Selvom denne behandlingsform er lettere end brugen af topiske midler, er langvarig remission mulig, men gentagen behandling kan forårsage hudkræft. Færre UV-stråler er nødvendige med orale retinoider. Smalspektret UVB er en effektiv behandling og kræver ikke psoralen. Excimerlaserterapi er en type fototerapi, der bruger et ekstremt smalt spektrum af lange bølger.

Systemisk (generel) fotokemoterapi (PUVA-terapi). I mangel af kontraindikationer for PTC bestemmes patientens huds følsomhed over for ultraviolet stråling nødvendigvis. Til dette formål anvendes en biodosis eller MED (minimum erythemal dosis), dvs. den minimale bestrålingsvarighed, hvor der opstår en tydelig rødme af huden. Biodosis udtrykkes i minutter eller i mængden af energi pr. arealenhed: mJ/cm2 ⁽ UV-B) eller J/cm2 ^. PUVA-terapi er mest effektiv ved den vulgære form for psoriasis. Der ses en hudforsænkning fra psoriasisudslæt på 75-90% efter 15-20 PUVA-terapiprocedurer.

Selektiv fototerapi (SPT). SPT bruger mellembølgede ultraviolette stråler (UV-B) med en bølgelængde på 315-320 nm. Terapien begynder med en UV-B-dosis på 0,05-0,1 J/cm2 ^{ved hjælp} af metoden med 4 x 6 bestrålinger om ugen med en gradvis stigning i UV-B-dosis med 0,1 J/cm2 ^for hver efterfølgende procedure. Behandlingsforløbet omfatter normalt 25-30 procedurer.

Aromatiske retinoider (AR). Neotigazon anvendes med en dosis på 0,5 mg pr. 1 kg af patientens vægt. Om nødvendigt kan dosis af lægemidlet øges til 1 mg pr. 1 kg af patientens vægt pr. dag. Behandlingsforløbet varer 6-8 uger. Neotigazon har en god terapeutisk effekt i behandlingen af psoriasisgigt, psoriasis i håndflader og fodsåler samt psoriasislæsioner på neglepladerne.

Re-PUVA-terapi. Denne terapimetode er baseret på kombineret brug af PUVA-terapi og AR. I dette tilfælde reduceres dosis af UFO og AR betydeligt (næsten til halvdelen af dosis). Re-PUVA-terapi har en udtalt terapeutisk effekt i behandlingen af psoriasis erythrodermi (efter fjernelse af akutte symptomer), vedvarende og svær vulgær psoriasis og psoriasisgigt.

Topiske lægemidler mod psoriasis

Valget af eksterne psoriasisbehandlingsmidler er omfattende og afhænger af sygdommens stadie og kliniske form. Brugen af lokale præparater reducerer inflammation, afskalning og hudinfiltration. Sådanne præparater omfatter salver og cremer indeholdende salicylsyre (2%), svovl (2-10%), urinstof (10%), digranol (0,25-3%), samt glukokortikoidcremer, salver (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen osv.) og lotions (til læsioner i hovedbunden) afhængigt af sygdommens stadie og kliniske forløb. Lokale immunmodulatorer (elidel, protopic) og calcipatriol, samt anvendelse af cytostatika er også effektive.

Blødgørende midler omfatter cremer, salver, vaseline, paraffin og vegetabilske olier. De reducerer afskalning og er mest effektive, når de bruges to gange dagligt eller umiddelbart efter badning. Læsionerne kan blive rødere, når afskalningen aftager. Blødgørende midler er sikre og bør anvendes i milde til moderate tilfælde.

Salicylsyre er et keratolytisk middel, der blødgør skæl, gør dem lettere at fjerne og øger absorptionen af andre produkter, hvilket er især nyttigt ved behandling af hovedbunden, da afskalning af huden kan være ret alvorlig.

Undertyper af psoriasis

Undertype	Beskrivelse	Behandling og prognose
Guttat psoriasis	Pludselig forekomst af talrige plakker på kroppen hos børn og unge med en diameter på 0,5 til 1,5 cm efter streptokokfaryngitis	Behandling: Antibiotika til streptokokinfektion Prognose: God med fortsat behandling
Psoriatisk erythrodermi	Gradvis eller pludselig udvikling af udbredt erytem med eller uden plakdannelse. Oftest på grund af uhensigtsmæssig brug af topiske eller systemiske glukokortikoider eller fototerapi.	Behandling: potente systemiske lægemidler (f.eks. methotrexat, cyclosporin) eller intensiv lokalbehandling. Tjære, anthralin og fototerapi kan forårsage eksacerbation. Prognose: god, hvis de forårsagende faktorer elimineres.
Generaliseret pustulær psoriasis	Pludselig opståen af udbredt erytem med pustuledannelse	Behandling: brug af systemiske retinoider Prognose: mulig dødelig udgang på grund af hjertestop
Pustulær psoriasis i håndflader og fodsåler	Gradvis opståen af dybe pustler på håndflader og fodsåler, som kan være smertefulde og invaliderende. Typisk udslæt er muligvis ikke til stede.	Behandling: brug af systemiske retinoider
Psoriasis af store folder	Psoriasis i lysken, glutealområdet, armhulerne, substernalområdet, retroaurikulærområdet og penis med ufjernet forhud. Revner kan dannes i midten eller langs kanterne af læsionerne.	Behandling: Topisk påføring af minimalt aktive glukokortikoider. Tjære eller anthralin kan forårsage irritation.
Neglepsoriasis	Gruber, årninger, pletter, misfarvning og/eller fortykkelse af neglepladen med eller uden adskillelse (onykolyse). Kan ligne en svampeinfektion. Forekommer hos 30-50% af patienter med andre former for psoriasis.	Behandling: Responderer godt på systemisk behandling. Mulig intralesional glukokortikoidadministration. Prognose: Sædvanligvis vanskeligt behandlingsbar.
Akrodermatitis gallopeau	Læsioner i de distale dele af lemmerne, nogle gange kun én finger, med efterfølgende dannelse af skæl	Behandling: brug af systemiske retinoider, calcipotriol

Salver, opløsninger og shampooer, der indeholder kultjære, har en antiinflammatorisk effekt og reducerer hyperproliferationen af keratinocytter. Tjærepræparater påføres normalt om aftenen og vaskes af om morgenen og kan også anvendes i kombination med topiske glukokortikoider eller ved eksponering for naturligt eller kunstigt ultraviolet B-lys (280-320 nm) med en gradvis stigning i eksponeringen (Gekkerman-regime).

Anthralin er et topisk stof med antiproliferativ og antiinflammatorisk virkning, hvis mekanisme er ukendt. Den effektive dosis er 0,1% creme eller salve, hvor indholdet af stoffet stiger til 1%. Anthralin kan forårsage irritation og misfarvning af huden, så forsigtighed bør udvises ved påføring på intertriginøse områder. Irritation og misfarvning kan undgås, hvis anthralin fjernes 20-30 minutter efter påføring. Der opstår meget mindre ubehag ved brug af liposomal anthralin.

Glukokortikoider anvendes normalt topisk, men kan gives intralesionalt. Systemiske glukokortikoider kan accelerere progressionen af pustuløs psoriasis og bør ikke anvendes ved nogen form for psoriasis. Topiske glukokortikoider anvendes to gange dagligt, nogle gange med anthralin eller kultjære, ved sengetid. Glukokortikoider er mest effektive, når de påføres om natten med okklusive forbindinger. Cremer påføres i løbet af dagen uden forbindinger. Valget af glukokortikoidstyrke bestemmes af læsionens omfang. Efterhånden som læsionen forbedres, bør glukokortikoider anvendes sjældnere eller med lavere styrkeniveauer for at minimere dannelsen af striae og telangiektasier. Ideelt set bør glukokortikoider efter ca. 3 uger erstattes af blødgørende midler i 1 til 2 uger. Dette vil begrænse doseringen af glukokortikoider og forhindre takyfylaksi. Topiske glukokortikoider er dyre, fordi større mængder lægemiddel (ca. 30 gram) er nødvendige for at behandle hele kroppen. Brug af glukokortikoider over en længere periode på store kropsoverflader kan forværre tilstanden. Ved små, infiltrerede, lokaliserede eller udbredte læsioner er potente glukokortikoider effektive med okklusive forbindinger, der påføres om natten og skiftes om morgenen. Tilbagefald forekommer hurtigere efter seponering af topiske glukokortikoider end med andre midler.

Calcipotriol er en D-vitamin-analog, der hjælper med at normalisere proliferation og keratinisering af keratinocytter. Det kan bruges i kombination med topiske glukokortikoider (for eksempel kan calcipotriol bruges på hverdage og glukokortikoider i weekender).

Tazaroten er et topisk retinoid, der er mindre effektivt end glukokortikoider, men er nyttigt som et supplement.

Systemisk behandling af psoriasis

Oral methotrexat er den mest effektive behandling af alvorlige former for psoriasis, især psoriasisgigt eller psoriasiserytrodermi eller pustuløs psoriasis, der ikke reagerer på topisk medicin eller fototerapi med psoralen og ultraviolet A-lys.

Methotrexat undertrykker proliferationen af epidermale celler. Blodtælling, nyrefunktion og leverfunktion bør overvåges konstant. Doseringsregimet varierer, så kun en læge med speciale i dette område kan ordinere methotrexat. Methotrexat anvendes i vid udstrækning til behandling af særligt alvorlige tilfælde af refraktær psoriasis (artropatisk, pustuløs, erythrodermi) og andre lymfoproliferative processer. Det ordineres normalt dagligt i 2 doser oralt på 2,5 mg eller 5 mg én gang dagligt intramuskulært i 5 dage, efterfulgt af en 3-dages pause. Ifølge en anden ordning tages methotrexat i doser på op til 25 mg oralt eller 25-30 mg intramuskulært eller intravenøst én gang om ugen. For at opnå klinisk remission af psoriasis udføres normalt 4 eller 5 sådanne cyklusser. Klinisk erfaring viser, at methotrexat (EBEWE) sammen med en høj terapeutisk effekt har færre bivirkninger. For at undgå bivirkninger anbefales det at kombinere det med calciumfolinat.

Brugen af systemiske retinoider (acitretin, isotretinoin) kan være effektiv ved vedvarende forløb af psoriasis vulgaris, pustuløs psoriasis (hvor isotretinoin foretrækkes) og palmoplantar psoriasis. På grund af acitretins teratogene effekt og langvarige tilstedeværelse i kroppen bør det ikke tages af gravide kvinder, og graviditet bør undgås i mindst 2 år efter ophør af behandlingen. Der er også restriktioner for graviditet ved brug af isotretinoin, men det forbliver ikke i kroppen i mere end 1 måned. Langvarig behandling kan forårsage udbredt idiopatisk skeletal hyperostose.

Cyclosporin er et immundæmpende middel, der kan bruges til behandling af alvorlige former for psoriasis. Behandlingsforløbet varer flere måneder (nogle gange op til 1 år), og veksles med andre typer terapi. Effekten på nyrerne og den langsigtede effekt på immunsystemet forhindrer langvarig brug. Cyclosporin A (Sandimmune-Neoral) ordineres oralt i en dosis på 3-4 mg/kg/dag. Cyclosporin er indiceret til patienter med alvorlige former for psoriasis, når konventionel behandling er ineffektiv, eller der er kontraindikationer for andre behandlingsmetoder.

Andre immunsuppressive midler, såsom urinsyre, 6-thioguanin og mycophenolatmofetil, er ikke helt sikre og bruges kun til genstridig psoriasis.

Immunterapeutiske midler omfatter tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-hæmmere (etanercept og infliximab), alefacept og efalizumab. TNF-alfa-hæmmere har vist sig at kunne kurere psoriasis, men deres sikkerhed er stadig under undersøgelse. Alefacept er en rekombinant human proteinblanding bestående af CD2 bundet til leukocytfunktionelt associeret antigen (LFA) type 3 og Fc-delen af humant IgG _v. Alefacept undertrykker antallet af T-hukommelsesceller uden at kompromittere antallet af T-celler og er effektivt til at forhindre plakdannelse. Efalizumab er et monoklonalt antistof, der kompetitivt binder CD 11a, en delmængde af LFA-1, og derved blokerer T-celleaktivitet.

Glukokortikoider ordineres til pustuløs, artropatisk psoriasis og psoriasiserytrodermi, når andre systemiske behandlingsmetoder er kontraindiceret for patienten, har vist sig mindre effektive eller ikke har haft nogen effekt. Det tilrådes at anvende triamcinolon eller dexamethason i stedet for prednisolon. Hormondosis bestemmes individuelt afhængigt af psoriasisens sværhedsgrad og kliniske forløb. Normalt ordineres små (25-30 mg/dag) eller mellemstore (40-50 mg/dag) doser.

I de senere år er fundamentalt nye grupper af lægemidler blevet udviklet og introduceret i klinisk praksis, kaldet "biologiske" midler, som selektivt påvirker visse led i sygdommens patogenese og i minimal grad immunsystemets normale funktion. Lægemidlerne infliximab og etanercept blokerer tumornekrosefaktor alfa (TNF-a), reducerer dens aktivitet, og som følge heraf falder den inflammatoriske proces i læsionen. Disse lægemidler er godkendt til behandling af psoriasis og psoriasisgigt. Andre "biologiske" midler - ezfalizumab og alefacept - er T-celle-antagonister og blokerer derfor disse celler. De er kun indiceret til behandling af psoriasis.

Valg af behandling for psoriasis

Valget af specifikke lægemidler og kombinationer kræver et tæt samarbejde med patienten, idet der tages højde for risikoen for bivirkninger. Der findes ingen enkelt ideel kombination, men simple behandlinger bør følges. Monoterapi foretrækkes, men kombinationsbehandling er også normen. Rotationsbehandling består i at erstatte én behandling med en anden efter 1-2 år for at reducere bivirkningerne ved kronisk brug og for at kontrollere sygdomsresistens. Sekventiel behandling består i initialt at bruge potente midler (f.eks. cyclosporin) for at opnå hurtige resultater, efterfulgt af sikrere midler.

Mild psoriasis kan behandles med blødgørende midler, keratolytika, kultjære, topiske glukokortikoider, calcipotriol og/eller anthralin alene eller i kombination. Soleksponering kan anvendes, men kan forværre tilstanden.

Fototerapi eller oral medicin bør anvendes til behandling af moderat plaque psoriasis. Immunsuppressive midler anvendes til hurtig, kortvarig kontrol af sygdommen og i alvorlige tilfælde. Immunterapi anvendes til moderate til alvorlige tilfælde, der ikke har responderet på andre behandlinger.

Plakker i hovedbunden er vanskelige at behandle og er resistente over for systemisk behandling, fordi håret forstyrrer påføring af lægemidlet og beskytter huden mod UV-stråler. En opløsning af 10% salicylsyre i mineralolie kan gnides ind i hovedbunden før sengetid i hånden eller med en tandbørste, derefter dækkes med en badehætte for at øge penetrationen og undgå kontaminering og vaskes af om morgenen. Mere kosmetisk acceptable glukokortikoidopløsninger kan påføres i løbet af dagen. Behandling af psoriasis bør fortsættes, indtil der opnås respons. Hvis plakkerne fortsætter, kan intralæsionale injektioner af triamcinolonacetonid i saltvand 2,5 eller 5 mg/ml anvendes, afhængigt af læsionens størrelse og sværhedsgrad. Injektioner kan resultere i lokal atrofi, som normalt er reversibel.