Primær hæmokromatose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Primær hæmokromatose er en medfødt lidelse, der er karakteriseret ved alvorlig jernophobning, hvilket forårsager vævsskade. Sygdommen manifesterer sig ikke klinisk, før der er udviklet organskade, ofte irreversibelt. Symptomer omfatter svaghed, hepatomegali, bronzefarvet hudpigmentering, tab af libido, ledsmerter, manifestationer af cirrose, diabetes og kardiomyopati. Diagnosen er baseret på serumjernmålinger og genetisk testning. Behandlingen er en række flebotomier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Sygdommen er autosomal recessiv, hyppigheden i Nordeuropa af den homozygote form er 1:200, og den heterozygote form er 1:8. Sygdommen er sjælden i Asien og Afrika. Patienter med klinisk hæmokromatose er homozygoter i 83% af tilfældene.

Sygdommen viser sig normalt ikke før middelalderen. Hos 80-90% af befolkningen er de samlede jernlagre større end 10%, når symptomerne udvikler sig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager primær hæmokromatose

Næsten alle primære hæmokromatoser er forårsaget af en mutation i HFE-genet. Primære hæmokromatoser, der ikke er forbundet med HFE, er sjældne og omfatter ferroportins sygdom, juvenil hæmokromatose og den meget sjældne neonatal hæmokromatose, hypotransferrinæmi og aceruloplasminæmi. De kliniske konsekvenser af jernophobning er ens i alle typer sygdomme.

Mere end 80% af HFE-relateret hæmokromatose er forårsaget af den homozygote C282Y-mutation eller den kombinerede heterozygote C282Y/H63D-mutation. Mekanismen bag jernophobning er øget jernabsorption fra mave-tarmkanalen. Hepcidin, et nyligt identificeret peptid syntetiseret af leveren, kontrollerer jernabsorptionsmekanismen. Hepcidin med et normalt HFE-gen forhindrer overskydende absorption og ophobning af jern hos raske individer.

Det samlede jernindhold i kroppen ved denne patologi kan nå op på 50 g sammenlignet med det normale niveau på omkring 2,5 g hos kvinder og 3,5 g hos mænd. Jernaflejring i organer katalyserer dannelsen af frie reaktive hydroxylradikaler.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer primær hæmokromatose

Da jern ophobes i mange organer og væv, kan symptomerne være multiorganale eller systemiske. Hos kvinder udvikles svaghed og systemiske symptomer tidligt; hos mænd er cirrose eller diabetes almindelige indledende manifestationer af hæmokromatose. Hypogonadisme er typisk hos begge køn og kan forårsage forskellige manifestationer. Leversygdom er den mest almindelige komplikation og udvikler sig normalt til cirrose, og i 20-30% af tilfældene omdannes den til hepatocellulært karcinom. Hjertesvigt udvikles hos 10-15% af ubehandlede patienter, svær hudpigmentering hos 90%, diabetes og dens potentielle komplikationer (nefropati, retinopati, neuropati) hos 65% og artropati hos 25-50%.

Juvenil hæmokromatose

En sjælden autosomal recessiv lidelse forårsaget af en mutation i HJV-genet, der forstyrrer transkriptionen af hæmojuvelin-proteinet. Den forekommer primært hos unge. Ferritinniveauer er større end 1000, og transferrinmætningen er større end 90%. Symptomer og tegn omfatter progressiv hepatomegali og hypogonadotropisk hypogonadisme.

Diagnosticering primær hæmokromatose

Mistanke om hæmokromatose opstår ved typiske symptomer, især ved uforklarlig leverdysfunktion, og hos patienter med en familiehistorie. Da symptomerne først udvikler sig efter vævsskade, er diagnosen ønskelig, før symptomerne udvikler sig (hvilket ofte er vanskeligt). Ved mistanke om hæmokromatose bestemmes serumjern, serumtransferrinmætning og serumferritin, og der udføres genstudier.

Serumjern er forhøjet (>300 mg/dl). Serumtransferrinmætning er normalt >50 % og ofte >90 %. Serumferritin er forhøjet. Genetisk testning er den definitive diagnostiske test. Andre mekanismer for jernophobning, såsom medfødt hæmolyse (f.eks. seglcelleanæmi, thalassæmi), skal udelukkes. Leverjernstatus kan måles ved højintensitets-MR. Da udviklingen af cirrose forværrer prognosen, anbefales leverbiopsi hos patienter med uforklarligt højt serumferritin (f.eks. >1000), idet der tages højde for den alder, hvor ferritin kan stige, og forhøjede leverenzymer, der kan sænke ferritin. Leverjernstatus kan bekræfte vævsjernaflejring. Førstegradsslægtninge til patienter med primær hæmokromatose bør undersøges. I mere end 95 % af tilfældene bestemmes C282Y og H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling primær hæmokromatose

Flebotomi er en simpel metode til at fjerne overskydende jern i de fleste tilfælde, hvilket forlænger overlevelsen, men forhindrer ikke udviklingen af hepatocellulært karcinom. Når diagnosen er stillet, udtages ca. 500 ml blod (ca. 250 mg jern) ugentligt, indtil serumjernniveauet er normaliseret, og transferrinmætningen er mindre end 50%. Ugentlig flebotomi kan være nødvendig i flere år. Når jernniveauet er normaliseret, udføres yderligere flebotomier for at opretholde transferrinmætningen under 30%. Behandling af diabetes, hjertedysfunktion, erektil dysfunktion og andre sekundære manifestationer er indiceret.