Parodontitis: årsager, diagnose, behandling

Parodontitis er en almindelig inflammatorisk sygdom i det periapikale væv. Ifølge statistikker er mere end 40% af tandsygdomme parodontale betændelser, kun overgået af caries og pulpitis.

Paradentose rammer bogstaveligt talt alle aldersgrupper – fra unge til gamle. Procentvise indikatorer baseret på 100 tilfælde af tandlægebesøg på grund af tandpine:

• Alder fra 8 til 12 år – 35% af tilfældene.
• Alder 12-14 år – 35-40% (tab af 3-4 tænder).
• Fra 14 til 18 år – 45% (med tab af 1-2 tænder).
• 25-35 år – 42 %.
• Personer over 65 år – 75% (tab af 2 til 5 tænder).

Hvis parodontitis ikke behandles, fører kroniske infektionsfokus i mundhulen til patologier i indre organer, blandt hvilke endokarditis er den førende. Alle parodontale sygdomme generelt påvirker på den ene eller anden måde en persons helbred og reducerer livskvaliteten betydeligt.

ICD 10-kode

I tandlægepraksis er det sædvanligt at klassificere sygdomme i periapikalt væv i henhold til ICD-10. Derudover er der en intern klassifikation udarbejdet af specialister fra Moskvas Medicinske Tandinstitut (MMSI), den accepteres i mange medicinske institutioner i det post-sovjetiske rum.

ICD-10 er dog fortsat officielt anerkendt og anvendt i dokumentation, og parodontitis beskrives i den som følger:

Kode	Navn
K04	Sygdomme i periapikale væv
K04.4	Akut apikal parodontitis af pulpa-oprindelse
	Akut apikal parodontitis NEC
K04.5	Kronisk apikal parodontitis
	Apikalt granulom
K04.6	Periapikal absces med fistel: Tandlæge Dentoalveolær Parodontal absces af pulpaætiologi
K04.60	Fistel i forbindelse med sinus maxillaris
K04.61	Fistel i forbindelse med næsehulen
K04.62	Fistel i forbindelse med mundhulen
K04.63	Fistel i kontakt med huden
K04.69	Periapikal absces, uspecificeret, med fistel
K04.7	Periapikal absces uden fistel: Tandbyld Dentoalveolær absces Parodontal absces af pulpaætiologi Periapikal absces uden fistel
K04.8	Rodcyste (radikulær cyste): Apikal (parodontal) Periapikale
K04.80	Apikal, lateral cyste
K04.81	Resterende cyste
K04.82	Inflammatorisk paradental cyste
K04.89	Rodcyste, uspecificeret
K04.9	Andre uspecificerede lidelser i periapikale væv

Det skal erkendes, at der stadig er en vis forvirring i klassificeringen af parodontale sygdomme, hvilket skyldes, at der ud over den interne systematisering af MMIS, som praktiserende tandlæger i de tidligere SNG-lande har vedtaget, udover ICD-10 også findes WHO-klassificeringsanbefalinger. Disse dokumenter, der fortjener respekt og opmærksomhed, har ikke større forskelle, men afsnittet "kronisk parodontitis" kan fortolkes forskelligt. I Rusland og Ukraine er der en klinisk underbygget definition af "fibrøs, granulerende, granulomatøs parodontitis", mens den i ICD-10 beskrives som apikal granulom, og derudover er der i den internationale klassificering af sygdomme fra den 10. revision ingen nosologisk form "kronisk parodontitis i det akutte stadie", som bruges af næsten alle indenlandske læger. Denne definition, der er accepteret i vores uddannelses- og medicinske institutioner, erstatter i ICD-10 koden - K04.7 "periapikal absces uden fisteldannelse", som er fuldstændig identisk i klinisk billede og patomorfologisk begrundelse. Ikke desto mindre anses ICD-10 for generelt accepteret med hensyn til dokumentation af sygdomme i periapikale væv.

Årsager til parodontitis

Ætiologien og årsagerne til parodontitis er opdelt i tre kategorier:

1. Infektiøs parodontitis.
2. Paradentose forårsaget af traume.
3. Paradentose forårsaget af medicinindtagelse.

Patogenetisk terapi afhænger af ætiologiske faktorer; dens effektivitet bestemmes direkte af tilstedeværelsen eller fraværet af infektion, graden af ændring i trofismen af parodontalvæv, sværhedsgraden af skade eller eksponering for kemiske aggressive stoffer.

1. Paradentose forårsaget af infektion. Oftest påvirkes parodontitis af mikrober, blandt hvilke hæmolytiske streptokokker er "lederne" (62-65%), såvel som saprofytiske streptokokker og stafylokokker, ikke-hæmolytiske (12-15%) og andre mikroorganismer. Epidermale streptokokker er normalt til stede i mundhulen uden at forårsage inflammatoriske processer, men der er en underart - den såkaldte "grønnende" streptokok, som indeholder et overfladeproteinelement. Dette protein er i stand til at binde spytglykoproteiner, kombinere med andre patogene mikroorganismer (gærlignende svampe, veinella, fusobakterier) og danne specifikke plaques på tænderne. Bakterieforbindelser ødelægger tandemaljen og frigiver samtidig toksiner direkte i parodontiet gennem tandkødslommer og rodkanaler. Karies og pulpitis er blandt hovedårsagerne til infektiøs parodontitis. Andre faktorer kan være virale og bakterielle infektioner, der trænger ind i parodontiet gennem blodet eller lymfen, såsom influenza, bihulebetændelse, osteomyelitis. I denne henseende er infektiøse inflammatoriske processer i parodontiet kombineret i følgende grupper:

• Intradental parodontitis.
• Ekstradental parodontitis.

2. Paradentose forårsaget af traumatisk skade. En sådan skade kan være et slag, et blåt mærke eller at få et hårdt element (en sten, en knogle) under tygning. Ud over engangsskader er der også kronisk traume forårsaget af forkert tandbehandling (en forkert placeret fyldning), samt malokklusion, tryk på en række tænder under professionel aktivitet (et mundstykke på et blæseinstrument), dårlige vaner (at bide hårde genstande med tænderne - nødder, vanen med at gnave i kuglepenne, blyanter). Ved kronisk vævsskade er der i starten en tvungen tilpasning til overbelastningen, gentagne traumer omdanner gradvist kompensationsprocessen til inflammation.
3. Paradentose forårsaget af en lægemiddelfaktor er normalt resultatet af forkert behandling af pulpitis eller selve parodontiet. Stærke kemikalier trænger ind i vævet og forårsager betændelse. Dette kan være tricresolfor, arsen, formalin, phenol, resorcinol, fosfatcement, paracin, fyldningsmaterialer osv. Derudover falder alle allergiske reaktioner, der udvikler sig som reaktion på brugen af antibiotika i tandplejen, også ind under kategorien lægemiddelinduceret parodontitis.

De mest almindelige årsager til parodontitis kan være forbundet med patologier som kronisk gingivitis, parodontitis og pulpitis, hvor parodontal inflammation kan betragtes som sekundær. Hos børn udvikler parodontitis sig ofte på baggrund af caries. Faktorer, der fremkalder parodontal inflammation, kan også skyldes manglende overholdelse af mundhygiejneregler, vitaminmangel og mangel på mikroelementer. Det skal bemærkes, at der også er somatiske sygdomme, der bidrager til udviklingen af parodontitis:

• Diabetes mellitus.
• Kroniske patologier i det endokrine system.
• Hjerte-kar-sygdomme, som også kan fremkaldes af en kronisk infektionskilde i mundhulen.
• Kroniske patologier i det bronkopulmonale system.
• Sygdomme i fordøjelseskanalen.

For at opsummere kan vi fremhæve 10 af de mest almindelige faktorer, der fremkalder parodontitis:

• En inflammatorisk proces i pulpaen, akut eller kronisk.
• Gangrenøs pulpalæsion.
• Overdosis af medicin i pulpitis-behandling (behandlingsperiode eller mængde medicin).
• Traumatisk skade på parodontiet under pulpabehandling eller kanalbehandling. Kemisk traume under sterilisering, kanalsanering.
• Traumatisk skade på parodontiet under fyldning (tryk af fyldningsmateriale).
• Resterende pulpitis (rod).
• Penetration af infektion placeret i kanalen ud over apexen.
• En allergisk reaktion i parodontalt væv på medicin eller henfaldsprodukter fra mikroorganismer, der forårsager betændelse.
• Infektion af parodontiet gennem blod, lymfe og sjældnere ved kontakt.
• Mekanisk traume på tanden – funktionelt, terapeutisk (ortodontisk manipulation), malokklusion.

[ 1 ]

Patogenesen af parodontitis

Den patogenetiske mekanisme for udvikling af inflammation i parodontalt væv skyldes spredning af infektion og toksiner. Inflammationen kan kun lokaliseres inden for den berørte tands grænser, men kan også påvirke tilstødende tænder, det omgivende bløde tandkødsvæv og nogle gange endda væv i den modsatte kæbe. Patogenesen af parodontitis er også karakteriseret ved udvikling af flegmone, periostitis i fremskredne kroniske processer og deres efterfølgende forværring. Akut parodontitis udvikler sig meget hurtigt, inflammationen forløber i henhold til den anafylaktiske, hyperergiske type med en skarp reaktiv reaktion fra kroppen, øget følsomhed over for den mindste irritant. Hvis immunsystemet er svækket, eller irritanten ikke er særlig aktiv (bakterier med lav virulens), bliver parodontitis kronisk, ofte asymptomatisk. Et konstant virkende periapikalt inflammationssted har en sensibiliserende effekt på kroppen, hvilket fører til kroniske inflammatoriske processer i fordøjelsesorganerne, hjertet (endokarditis) og nyrerne.

Infektionsvejen ind i parodontiet:

• Kompliceret pulpitis fremkalder indtrængen af giftigt indhold i parodontiet gennem den apikale åbning. Denne proces aktiveres af fødeindtag og tyggefunktion, især ved malokklusion. Hvis hulrummet i den berørte tand er forseglet, og der allerede er opstået nekrotiske kariesprodukter i pulpaen, skubber enhver tyggebevægelse infektionen opad.
• Tandtraume (stød) fremkalder ødelæggelse af tandlejet og parodontiet; infektion kan trænge ind i vævet ved kontakt, hvis mundhygiejne ikke overholdes.
• Hæmatogen eller lymfogen infektion af parodontalt væv er mulig med virussygdomme - influenza, tuberkulose, hepatitis, mens parodontitis forekommer i en kronisk, ofte asymptomatisk form.

Statistikker viser, at den mest almindelige infektionsvej med streptokokker er den nedadgående rute. Dataene for de sidste 10 år er som følger:

• Ikke-hæmolytiske streptokokstammer – 62-65%.
• Stammer af alfa-hæmolytiske viridans streptokokker (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Hæmolytiske streptokokker – 12%.

Parodontitis af tanden

Parodontium er en kompleks bindevævsstruktur, der er en del af det parodontale vævskompleks. Det parodontale væv udfylder mellemrummet mellem tænderne, de såkaldte parodontale mellemrum (mellem pladen, alveolevæggen og tandrodscementet). Inflammatoriske processer i dette område kaldes parodontitis, fra de græske ord: omkring - peri, tand - odontos og inflammation - itis. Sygdommen kan også kaldes pericementitis, da den direkte påvirker tandrodscementet. Inflammationen er lokaliseret øverst - i den apikale del, det vil sige øverst på roden (apex betyder top) eller langs kanten af tandkødet, sjældnere er inflammationen diffus, spredt over hele parodontiet. Parodontitis i tanden betragtes som en fokal inflammatorisk sygdom, der er relateret til sygdomme i det periapikale væv på samme måde som pulpitis. Ifølge praktiske observationer fra tandlæger er parodontal inflammation oftest en konsekvens af kronisk caries og pulpitis, hvor henfaldsprodukter fra bakteriel infektion, toksiner og mikropartikler af død pulp trænger ind i tandhulen fra rodåbningen og forårsager infektion i tandbånd og tandkød. Omfanget af fokal knoglevævsskade afhænger af inflammationens varighed og varighed samt typen af mikroorganisme - det forårsagende agens. Den betændte tandhinde i rod og det tilstødende væv forstyrrer den normale proces med fødeindtagelse, og den konstante tilstedeværelse af et infektiøst fokus fremkalder et smertesymptom, der ofte er uudholdeligt under en forværring af processen. Derudover trænger toksiner ind i de indre organer med blodbanen og kan være årsag til mange patologiske processer i kroppen.

Parodontitis og pulpitis

Parodontitis er en konsekvens af pulpitis, derfor er disse to sygdomme i tandsystemet patogenetisk beslægtede, men betragtes som forskellige nosologiske former. Hvordan skelner man mellem parodontitis og pulpitis? Oftest er det vanskeligt at skelne mellem det akutte forløb af parodontitis og pulpitis, derfor tilbyder vi følgende kriterier for sondring, præsenteret i denne version:

Serøs parodontitis, akut form	Akut pulpitis (lokaliseret)
Symptom på voksesmerter Smerte er ikke afhængig af stimuli. Undersøgelse forårsager ikke smerte. Slimhinden ændres.	Smerten er paroxysmal og spontan. Undersøgelse forårsager smerte. Slimhinden er uændret.
Akut purulent proces i parodontiet	Akut diffus pulpitis
Konstant smerte, spontan smerte. Smerten er tydeligt lokaliseret i den forårsagende tand. Undersøgelse – ingen smerte. Ændret slimhinde. Forværring af den generelle tilstand. Røntgenbillede viser ændringer i parodontiets struktur.	Smerten er paroxysmal. Smerten stråler ud i trigeminusnervekanalen. Slimhinden er uændret. Almentilstanden er inden for normalområdet.
Kronisk parodontitis, fibrøs form	Karies, begyndelsen på pulpitis
Ændring i tandkronens farve. Undersøgelse - uden smerter. Ingen reaktion på temperaturpåvirkning.	Tandkronens farve bevares. Undersøgelsen er smertefuld. Udtalte temperaturmålinger
Kronisk granulerende parodontitis	Gangrenøs pulpitis (delvis)
Forbigående spontan smerte. Sonderende – ingen smerte. Slimhinden er ændret. Almentilstanden lider.	Smerten forværres af varm, varm mad og drikke. Undersøgelse forårsager smerte. Slimhinden er uændret. Den generelle tilstand er inden for normalområdet.
Kronisk granulomatøs parodontitis	Simpel pulpitis i kronisk form
Smerten er mild og tålelig. Ændring i tandfarve. Undersøgelse uden smerte. Ingen reaktion på temperaturstimuli.	Smerter med temperaturirritation Uændret farve på tandkronen Sondering er smertefuld Test med forhøjet temperatur

Det er bydende nødvendigt at skelne mellem parodontitis og pulpitis, da dette hjælper med at udvikle den korrekte terapeutiske strategi og reducerer risikoen for eksacerbationer og komplikationer.

Paradentose hos børn

Desværre diagnosticeres parodontitis i stigende grad hos børn. Som regel fremkalder betændelse i parodontitis caries - en civilisationssygdom. Derudover klager børn sjældent over tandproblemer, og forældre forsømmer forebyggende undersøgelser hos en børnetandlæge. Derfor tegner parodontitis i børn sig ifølge statistikker for omkring 50% af alle tilfælde af besøg hos tandlæger.

Den inflammatoriske proces i parodontiet kan opdeles i to kategorier:

1. Parodontitis af mælketænder.
2. Parodontitis af blivende tænder.

Ellers er klassificeringen af periapikal vævsinflammation hos børn systematiseret på samme måde som parodontale sygdomme hos voksne patienter.

Komplikationer af parodontitis

Komplikationer forårsaget af betændelse i periapikale væv er traditionelt opdelt i lokale og generelle.

Generelle komplikationer ved parodontitis:

• Vedvarende hovedpine.
• Generel forgiftning af kroppen (oftest med akut purulent parodontitis).
• Hypertermi når undertiden kritiske niveauer på 39-40 grader.
• Kronisk parodontitis fremkalder mange autoimmune sygdomme, blandt hvilke gigt og endokarditis er de førende, og nyrepatologier er mindre almindelige.

Komplikationer ved lokal parodontitis:

• Cyster, fistler.
• Purulente formationer i form af abscesser.
• Udviklingen af en purulent proces kan føre til flegmon i halsen.
• Osteomyelitis.
• Odontogen bihulebetændelse, når indholdet trænger igennem til sinus maxillaris.

De farligste komplikationer skyldes en purulent proces, når pus spreder sig i retning af kæbeknoglevævet og går ud i periosteum (under periosteum). Nekrose og vævsafsmeltning fremkalder udviklingen af omfattende flegmone i halsområdet. Ved purulent parodontitis i overkæben (præmolarer, molarer) er de mest almindelige komplikationer submukøs absces og odontogen bihulebetændelse.

Udfaldet af komplikationer er meget vanskeligt at forudsige, da bakteriernes migration sker hurtigt, de er lokaliseret i kæbeknoglen og spreder sig til nærliggende væv. Processens reaktivitet afhænger af typen og formen af parodontitis, kroppens tilstand og dens beskyttende egenskaber. Rettidig diagnostik og terapi hjælper med at reducere risikoen for komplikationer, men ofte afhænger dette ikke af lægen, men af patienten selv, det vil sige af tidspunktet for at søge tandlægehjælp.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnose af parodontitis

Diagnostiske foranstaltninger er ikke kun vigtige, de er måske det vigtigste kriterium for effektiv behandling af parodontal inflammation.

Diagnose af parodontitis involverer indsamling af anamnestiske data, undersøgelse af mundhulen, yderligere metoder og undersøgelsesmetoder for at vurdere tilstanden af apex og alle periapikale zoner. Derudover bør diagnosen identificere den underliggende årsag til inflammation, hvilket nogle gange er meget vanskeligt at gøre på grund af patientens utidige anmodning om hjælp. Akutte tilstande er lettere at vurdere end at diagnosticere en fremskreden, kronisk proces.

Ud over de ætiologiske årsager og vurdering af de kliniske manifestationer af parodontitis er følgende punkter vigtige i diagnostikken:

• Resistens eller intolerance over for lægemidler eller dentalt materiale for at undgå lægemiddelreaktioner.
• Patientens generelle tilstand, tilstedeværelsen af samtidige patologiske faktorer.
• Akut betændelse i mundslimhinden og vurdering af læbernes røde kant.
• Tilstedeværelsen af kroniske eller akutte inflammatoriske sygdomme i indre organer og systemer.
• Truende tilstande – hjerteanfald, cerebrovaskulær ulykke.

Den primære diagnostiske byrde ligger på røntgenundersøgelsen, som hjælper med præcist at differentiere diagnosen af sygdomme i det periapikale system.

Diagnose af parodontitis involverer bestemmelse og registrering af følgende oplysninger i henhold til den anbefalede undersøgelsesprotokol:

• Fase i processen.
• Fase af processen.
• Tilstedeværelse eller fravær af komplikationer.
• Klassificering i henhold til ICD-10.
• Kriterier, der er med til at bestemme tandsættets tilstand – blivende eller midlertidige tænder.
• Kanalåbenhed.
• Lokalisering af smerte.
• Lymfeknudernes tilstand.
• Tandmobilitet.
• Smertegrad ved perkussion og palpation.
• Ændringer i strukturen af periapikalt væv på et røntgenbillede.

Det er også vigtigt at korrekt vurdere smertesymptomets karakteristika, dets varighed, hyppighed, lokaliseringszone, tilstedeværelse eller fravær af bestråling, afhængighed af fødeindtag og temperaturirritanter.

Hvilke foranstaltninger træffes for at undersøge inflammation i parodontalvævet?

• Visuel inspektion og undersøgelse.
• Palpation.
• Perkussion.
• Ekstern undersøgelse af ansigtsområdet.
• Instrumentel undersøgelse af mundhulen.
• Kanalsondering.
• Termodiagnostisk test.
• Evaluering af bid.
• Strålingsbilleddannelse.
• Elektroodontometrisk undersøgelse.
• Lokal røntgenbillede.
• Ortopantomografi.
• Radiovision-metoden.
• Evaluering af mundhygiejneindekset.
• Bestemmelse af det parodontale indeks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnose af parodontitis

Da parodontitis er patogenetisk forbundet med tidligere inflammatoriske destruktive tilstande, ligner den ofte sine forgængere i kliniske manifestationer. Differentialdiagnostik hjælper med at adskille lignende nosologiske former og vælge den rigtige taktik og behandlingsstrategi, hvilket er især vigtigt for kurering af kroniske processer.

1. Akut apikal parodontitis adskiller sig fra diffus pulpitis, gangrenøs pulpitis, forværring af kronisk parodontitis, akut osteomyelitis og periostitis.
2. Den purulente form for parodontitis bør adskilles fra periradikulære cyster med lignende symptomer. Periradikulære cyster er karakteriseret ved tegn på knogleresorption, hvilket ikke sker ved parodontitis. Derudover buler periradikulære cyster kraftigt ud i den alveolære knoglezone, hvilket forårsager tandforskydning, hvilket ikke er typisk for parodontitis.
3. Akut parodontitis kan ligne odontogen bihulebetændelse og bihulebetændelse, da alle disse tilstande er ledsaget af udstrålende smerter i retning af trigeminusnervekanalen og smerter under tandperkussion. Odontogen bihulebetændelse adskiller sig fra parodontitis ved typisk tilstoppet næse og tilstedeværelsen af serøs udflåd fra den. Derudover forårsager bihulebetændelse og bihulebetændelse alvorlige specifikke smerter, og ændringen i gennemsigtigheden af den maksillaris sinus er tydeligt defineret på et røntgenbillede.

Den grundlæggende metode, der hjælper med at udføre differentialdiagnostik af parodontitis, er en røntgenundersøgelse, som sætter punktum for den endelige diagnose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling af parodontitis

Behandling af parodontitis sigter mod at løse følgende problemer:

• Stopper kilden til betændelse.
• Maksimal bevarelse af tandens anatomiske struktur og dens funktioner.
• Forbedring af patientens generelle tilstand og livskvaliteten generelt.

Hvad indebærer behandling af parodontitis?

• Lokalbedøvelse, anæstesi.
• Giver adgang til den betændte kanal ved åbning.
• Udvidelse af tandhulen.
• Giver adgang til roden.
• Undersøger, passerer gennem kanalen, ofte åbner den.
• Måling af kanalens længde.
• Mekanisk og medicinsk behandling af kanalen.
• Om nødvendigt fjernelse af nekrotisk pulpa.
• Placering af midlertidigt fyldningsmateriale.
• Efter en vis tidsperiode installeres en permanent fyldning.
• Restaurering af tandsæt, inklusive beskadigede tænder, endodontisk behandling.

Hele behandlingsprocessen ledsages af regelmæssig overvågning ved hjælp af røntgenbilleder; i tilfælde hvor standard konservative metoder ikke er succesfulde, udføres behandlingen kirurgisk, herunder rodamputation og tandudtrækning.

Hvilke kriterier bruger en læge, når de vælger en metode til behandling af parodontitis?

• Tandens anatomiske egenskaber, røddernes struktur.
• Udtrykte patologiske tilstande – tandtraume, rodbrud osv.
• Resultater af tidligere udført behandling (for flere år siden).
• Graden af tilgængelighed eller isolering af en tand, dens rod eller kanal.
• En tands værdi i både funktionel og æstetisk forstand.
• Muligheden eller manglen på samme med hensyn til tandrestaurering (tandkrone).
• Tilstanden af parodontalt og periapikalt væv.

Som regel er behandlingsprocedurerne smertefrie, udføres under lokalbedøvelse, og et rettidig besøg hos tandlægen gør behandlingen effektiv og hurtig.

1. Lægemiddelinduceret parodontitis – konservativ behandling, kirurgi anvendes sjældent.
2. Traumatisk parodontitis – konservativ behandling, muligvis kirurgisk indgreb for at fjerne knoglepartikler fra tandkødet.
3. Infektiøs purulent parodontitis. Hvis patienten søger hjælp i tide, er behandlingen konservativ, en fremskreden purulent proces kræver ofte kirurgiske manipulationer op til tandudtrækning.
4. Fiberformet parodontitis behandles med lokal medicin og fysioterapi; standard konservativ behandling er ineffektiv, og der er ingen indikationer for det. Kirurgi til at fjerne grove fibrøse formationer på tandkødet anvendes sjældent.