Pancreas transplantation

Pancreas transplantation er en form for udskiftning af pancreas p-celler, som gør det muligt at genoprette det normale blodsukker niveau - normoglykæmi - hos diabetespatienter. Da ændringen modtagere har brug for insulininjektioner på behovet for at modtage immunosuppressive, er pancreas transplantation udført på patienter med primært 1st type diabetes med nyresvigt, og at det derfor er kandidater til nyretransplantation; Ca. 90% af bugspytstransplantationer udføres sammen med nyretransplantation. I mange centre er kriterierne for valg af denne behandlingsmetode også manglen på standardbehandling og tilfælde af uforklarlig hypoglykæmi. Relative kontraindikationer omfatter alder over 55 år, alvorlig kardiovaskulær aterosklerotisk sygdom, myokardieinfarkt, bypass kirurgi, transplantat koronararteriesygdom, ballonudvidelse eller en positiv stress test; disse faktorer øger signifikant perioperativ risiko.

Transplantation af pancreas inkluderer samtidig transplantation af pancreas og nyren (SPK - simultan pancreas-nyre), pancreas efter transplantation af nyrer (Cancer - pancreas-efter-nyre), en pankreatisk transplantation. SPK fordele er samtidige effekter af immunosuppressive på begge instanser direkte, potentialet transplanterede nyre beskyttelse mod de skadelige virkninger af hyperglykæmi at kontrollere afvisning og nyrer; Nyrer er mere tilbøjelige til at afvise end pancreas, hvis afvisning er svært at spore. Fordelen ved CANCER er evnen til at optimere udvælgelsen af HLA og timingen af nyretransplantation, når der anvendes et levende donororgan. Transplantation af pancreas anvendes primært til patienter, der ikke har end-stage renal disease, men har alvorlige komplikationer ved diabetes, herunder utilstrækkelig kontrol af blodglucose.

Donorer er for nylig afdøde patienter i alderen 10-55 år, der ikke har nogen intolerance over for glukose, og som ikke har misbrugt alkohol. For SPK, er bugspytkirtlen og nyrerne taget fra den samme donor, er restriktionerne for orgelhøsting det samme som for nyredonation. Holdt en lille mængde (<1%) segmentariske transplantationer fra levende donorer, men denne procedure indebærer betydelig risiko for donoren (f.eks myocardial milt absces, pancreatitis og bugspyt utæt pseudocyste, sekundær diabetes), hvilket begrænser den udbredte anvendelse.

På nuværende tidspunkt når den samlede toårige overlevelse af pancreas pankreas transplantationer 83%. Hovedkriteriet for succes er den optimale funktionelle tilstand af organtransplantationen, og sekundære kriterier er alderskriterierne for donorer ældre end 45-50 år og generel hæmodynamisk ustabilitet. Erfaringen med at transplantere en del af bugspytkirtlen fra en levende relateret donor er også ret optimistisk. Den årlige overlevelsesrate for transplantationen er 68%, den 10-årige overlevelsesrate er 38%.

Imidlertid blev de bedste resultater af transplantation af bugspytkirtlen hos patienter med diabetisk nefropati opnået med samtidig nyre- og bugspytstransplantation.

Særlige egenskaber ved anæstetisk støtte til pancreastransplantation er generelt karakteristiske for denne kategori af endokrinologiske patienter. Bukspyttetransplantation er normalt indiceret til diabetespatienter med det mest alvorlige, hurtigt fremskredende forløb af sygdommen og komplikationer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Anatomisk-fysiologiske træk ved bugspytkirtlen og patofysiologiske ændringer med utilstrækkelig funktion

Den alvorlige tilstand hos patienter med diabetes mellitus, som viser bugspytstransplantation, skyldes akut eller kronisk insulinmangel. Akut insulin mangel forårsager hurtig udvikling af dekompensation af kulhydrat og andre former for udveksling og er ledsaget af en diabetiker symptom som hyperglykæmi, glukosuri, polydipsi, vægttab, sammen med hyperfagi, ketoacidose. Tilstrækkeligt forlænget forløb af diabetes fører til systemisk vaskulær skade - diabetisk mikroangiopati. Specifik tab af retinale kar - udvikling af diabetisk retinopati er kendetegnet ved mikroaneurismer, blødninger og proliferation af endotelceller.

Diabetisk nefropati manifesteres af proteinuri, hypertension med efterfølgende udvikling af kronisk nyresvigt.

Diabetisk neuropati - en specifik nerveskader, som kan manifestere i en symmetrisk multiple læsioner af perifere nerver, nederlag en eller flere nerverødder, udvikling af diabetisk fodsyndrom, dannelsen af trofiske sår i ben og fødder.

På grund af nedsat immunitet hos patienter med diabetes opstår der ofte mange sammenfaldende sygdomme: hyppige akutte luftvejsinfektioner, lungebetændelse, infektionssygdomme i nyrerne og urinvejen. Der er et fald i den eksokrine funktion af mave, tarm, bugspytkirtlen, hypotension og hypokinesi i galdeblæren, forstoppelse. Ofte er der fald i frugtbarhed hos unge kvinder og nedsat vækst hos børn.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Præparativ forberedelse og vurdering af patientens tilstand før operation

Præoperativ undersøgelse omfatter en grundig undersøgelse af de organer og systemer, der er mest ramt af diabetes. Det er vigtigt at identificere forekomsten af tegn på IHD, perifer neuropati, graden af nefropati og retinopati. Stivheden af leddene kan gøre det vanskeligt at udføre laryngoskopi og intubation af luftrøret. Tilstedeværelsen af vagal neuropati kan indikere en afmatning i evakueringen af fast føde fra maven.

Før operationen gennemgår sådanne patienter biokemiske test, herunder en test for glukosetolerance; bestemmelse af C-peptidniveauet i urin og plasma, bestemmelse af blodglukose (glykemisk kontrolindeks for tidligere måneder) og insulinantistoffer mod isletceller. For at udelukke kolelithiasis udføres ultralyd af galdeblæren.

Udover den konstante præoperative kontrol af plasmaglucoseniveauet udføres sædvanligvis mekanisk og antimikrobielt tarmforberedelse.

Præmedicinering

Ordningen med præmedicinering adskiller sig ikke fra den i transplantationen af andre organer.

Grundlæggende metoder til anæstesi

Når man vælger anæstesemetoden, gives præference til OA kombineret med langvarig EA. RAA tilvejebringer tilstrækkelig postoperativ analgesi, tidlig aktivering af patienter, signifikant færre postoperative komplikationer. Induktion af anæstesi:

Midazolam IV 5-10 mg, en gang

+

Heckobarbital iv i 3-5 mg / kg, en gang eller Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, en gang

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, en gang eller Propofol iv ved 2 mg / kg en gang

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, en gang.

Muskelafslapning:

Atracuria besylat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), en gang eller Pipecuronium bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), en gang eller Cisatracurium bezylate i / i 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) en gang. Vedligeholdelse af anæstesi: (generel afbalanceret bedøvelse baseret på isofluran)

Isofluraninhalation 0,6-2 MAK I (i minimalstrømningsmodus)

+

Dinitrogenoxid med oxygenindånding (0,3: 0,2 l / minut)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg bestemmes indgivelseshyppigheden af den kliniske gennemførlighed

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, hyppigheden af indgivelse bestemmes af den kliniske gennemførlighed eller (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, hvor hyppigheden af indgift bestemmes af klinisk gennemførlighed

+

Fentanyl 4-7 μg / kg / h, indgives periodiciteten af administrationen ved klinisk gennemførlighed eller (generel kombineret bedøvelse baseret på en forlænget epidural blok) Lidokain 2% r-p, epidural 2,5-4 mg / kg / h

+

Jeg bupivacain 0,5% p-p, epiduralt 1-2 mg / kg / time fentanyl / bolus på 0,1 mg, hyppigheden af administration bestemmes af den kliniske anvendelighed Midazolam / v bolus 1 mg, hyppigheden af administration bestemmes af den kliniske anvendelighed. Muskel afslapning:

Besylat i intervallet 1-1,5 mg / kg / h eller Pipecuronium bromid ved 0,03-0,04 mg / kg / time eller Cisattracuria besylat i 0,5-0,75 mg / kg / h.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Hjælpebehandling

En af de vigtige betingelser for overlevelse af bugspytkirtlen og nyretransplantationer er vedligeholdelse af højt CVP, svarende til 15-20 mm Hg. Art. Derfor vigtigt at foretage korrekt infusionsterapi, hvor de grundlæggende elementer indgår i kolloid 25% albumin, 10% opløsning af HES og dextran med en gennemsnitlig molekylvægt på 30 000 til 40 000 og krystalloider (30 ml / kg) blev administreret som en natriumchlorid / calciumchlorid / kaliumchlorid og 5% glucose med insulin:

Albumin, 10-20% smp, i / i 1-2 ml / kg, bestemmes hyppigheden af indgivelse ved klinisk gennemførlighed eller

Hydroxyethyl stivelse, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, indgives periodiciteten af indgivelsen af den kliniske gennemførlighed eller

Dextran, den gennemsnitlige molekylvægt på 30 000-40 000 intravenøst 1-2 ml / kg, bestemmes hyppigheden af indgivelsen af den kliniske gennemførlighed

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, hyppigheden af administration bestemmes ved klinisk gennemførlighed eller

Natriumchlorid / calciumchlorid / kaliumchlorid i / i 30 ml / kg, bestemmes periodiciteten af indgivelsen klinisk

Insulin IV / 4-6 enheder, så vælges dosis individuelt.

Umiddelbart inden fjernelse af vaskulære klemmer indgives 125 mg methylprednisolon og 100 mg furosemid:

Methylprednisolon ind / i 125 mg en gang

+

Furosemid iv i 100 mg, en gang.

Med indførelsen af insulin i den præoperative periode bør udviklingen af hypoglykæmi undgås. Optimal er niveauet af mild hyperglykæmi, som om nødvendigt korrigeres i den postoperative periode.

Det er meget vigtigt intraoperativ overvågning af glukose i plasma. Ved korrektion af hyperglykæmi under operationen administreres insulin som en bolus og som en infusion i en opløsning på 5% glucose.

I øjeblikket udføres de fleste bugspytstransplantationer ved hjælp af blæredræningsteknologien, som giver mulighed for ekstraperitoneal placering.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hvordan er transplantationen af bugspytkirtlen?

Donoren er antikoaguleret, og en kold konservesopløsning indføres gennem cøliaki. Bugspytkirtlen afkøles in situ med iskold saltvand, fjernet i en blok med leveren (til transplantation til forskellige modtagere) og den anden del af duodenum, der indeholder tepene i brystvorten.

Donorpancreas er placeret intraperitonealt og lateralt i det nedre abdominale hulrum. I tilfælde af SPK er bugspytkirtlen placeret i den højre nedre kvadrant i bughulen, og nyren er i den nedre venstre kvadrant. Egne bugspytkirtlen forbliver på plads. Anastomoser dannes mellem donormilens eller overlegen mesenterisk arterie og modtagerens abdominalarterie og mellem donorportens ven og ilealvenen hos modtageren. Således kommer den endokrine sekret systematisk ind i blodbanen, hvilket fører til hyperinsulinæmi; undertiden danner en anastomose mellem pancreas 1C venesystemet og portalvenen, V derudover for at genoprette den normale fysiologiske tilstand, selv om denne procedure er mere traumatisk, og dens fordele er ikke helt klare. Duodenum sutureres til spidsen af galdeblæren eller til jejunum for at dræne den eksokrine sekretion.

Løbet immunhæmmende behandling varierede, men omfatter typisk immunosuppressiv lg, calcineurininhibitorer, purin-inhibitorer, glucocorticoider, den dosis, der reduceres gradvist til den 12. Måned. På trods af tilstrækkelig immunosuppression udvikler afstødning hos 60-80% af patienterne, som først rammer den eksokrine, og ikke det endokrine apparat. Sammenlignet med transplantation af nyre kun fra SPK en højere risiko for afstødning og afvisning af sager tendens til at udvikle senere, gentage sig oftere og være modstandsdygtige over for glucocorticoidterapi. Symptomer og objektive tegn er ikke specifikke.

Med SPK og CAN, afviser formen af bugspytkirtlen, diagnosticeret ved at øge serumkreatininniveauerne, næsten altid med nyrestoffering. Efter en bukspyttkjertransplantation udelukker en stabil koncentration af amylase i urinen hos patienter med normal urinudstrømning afvisning; dens reduktion antyder nogle former for graft dysfunktion, men ikke specifik for afvisning. Derfor er tidlig diagnose vanskelig. Diagnosen er baseret på data fra cystoskopisk transduodenal biopsi udført under kontrol af ultralyd. Behandling udføres antitimotsitarnym globulin.

Tidlige komplikationer er blevet rapporteret i 10-15% af patienterne og indbefatter sårinfektion og divergens seams signifikant hæmaturi, vandladning intraabdominal, tilbagesvaler pancreatitis, tilbagevendende urinvejsinfektion, obstruktion af tyndtarmen, abdominal absces og graft trombose. Sene komplikationer forbundet med tab af urin pankreatisk NaHCO3, hvilket resulterer i et fald i blodvolumen og metabolisk acidose uden anionisk svigt. Hyperinsulinæmi har tilsyneladende ikke en negativ indvirkning på metabolismen af glucose og lipider.

Hvad er prognosen for bugspytkirteltransplantation?

Ved udgangen af år 1 overlever 78% af transplantationerne og over 90% af patienterne. Det vides ikke, om overlevelsesraten er højere hos patienter efter en procedure som f.eks. Pancreastransplantation sammenlignet med patienter, der ikke gennemgik transplantation; men de vigtigste fordele ved denne procedure er eliminering af behovet for insulin og stabilisering eller forbedring af mange komplikationer af diabetes (fx nefropati, neuropati). Transplantationer overlever i 95% af tilfældene med SPK, i 74% - med RAK og i 76% - med kun transplantation i bugspytkirtlen; Det antages, at overlevelse efter CAN og transplantation af kun bugspytkirtlen er værre end efter SPK, da der ikke er nogen pålidelige afslag markører.

Korrektion af overtrædelser og vurdering af patientens tilstand efter operationen

I den postoperative periode kræver patienter sjældent intensiv terapi, selv om nøje overvågning af plasmaglukose og brug af insulininfusioner er nødvendige. Så snart kosten genoptages gennem munden, med transplantationens bevarede funktion, bliver insulinadministration unødvendig. En stor fordel ved blæredræningsteknikken er evnen til at kontrollere eksplantationens eksokrine funktion, som forværres under afvisning af episoder. Urins pH kan falde, hvilket afspejler et fald i udskillelse af bugspytkirtlen bicarbonat og et urinamylase niveau. De hyppigste postoperative komplikationer er transplantat trombose og intraperitoneal infektion.

[28], [29], [30], [31], [32]