Transplantation af bugspytkirtel

Bugspytkirteltransplantation er en form for udskiftning af bugspytkirtel-β-celler, der genopretter normale blodsukkerniveauer eller normoglykæmi hos patienter med diabetes. Da modtagere erstatter behovet for insulininjektioner med immunsuppressive midler, udføres bugspytkirteltransplantation primært hos patienter med type 1-diabetes med nyresvigt, og som derfor er kandidater til nyretransplantation. Omkring 90 % af bugspytkirteltransplantationerne udføres sammen med nyretransplantation. På mange centre er manglende standardbehandling og en historie med uforklarlig hypoglykæmi også kriterier for valg af denne behandlingsmulighed. Relative kontraindikationer omfatter alder over 55 år, betydelig kardiovaskulær aterosklerotisk sygdom, historie med myokardieinfarkt, koronar bypass-kirurgi, perkutan koronarintervention eller en positiv stresstest. Disse faktorer øger den perioperative risiko betydeligt.

Bugspytkirteltransplantation omfatter samtidig bugspytkirtel-nyretransplantation (SPK), bugspytkirtel-efter-nyretransplantation (PAK) og transplantation udelukkende af bugspytkirtlen. Fordelene ved SPK omfatter samtidig eksponering af begge organer for immunsuppressive midler, potentiel beskyttelse af den transplanterede nyre mod de negative virkninger af hyperglykæmi og muligheden for at overvåge nyreafstødning; nyrer er mere modtagelige for afstødning end bugspytkirtlen, hvis afstødning er vanskelig at overvåge. Fordelen ved PAK er evnen til at optimere HLA-matchning og timingen af nyretransplantation, når der anvendes et levende donororgan. Bugspytkirteltransplantation anvendes primært til patienter, der ikke har nyresygdom i slutstadiet, men har alvorlige komplikationer af diabetes, herunder dårlig blodsukkerkontrol.

Donorer er nyligt afdøde patienter i alderen 10-55 år uden historik med glukoseintolerans og uden historik med alkoholmisbrug. Ved SPK indsamles bugspytkirtel og nyrer fra den samme donor, og restriktionerne for organudtagning er de samme som ved nyredonation. Et lille antal (< 1%) segmenttransplantationer fra levende donorer udføres, men proceduren indebærer betydelige risici for donoren (f.eks. miltinfarkt, absces, pankreatitis, bugspytkirtellækage og pseudocyste, sekundær diabetes), hvilket begrænser dens udbredte anvendelse.

I øjeblikket når den samlede toårige overlevelsesrate for transplantationer af bugspytkirtlen fra kadavere 83%. Hovedkriteriet for succes er det transplanterede organs optimale funktionelle tilstand, og de sekundære kriterier er donorernes alder over 45-50 år og generel hæmodynamisk ustabilitet. Den eksisterende erfaring med transplantation af en del af bugspytkirtlen fra en levende beslægtet donor er også ret optimistisk. Etårig overlevelsesraten for transplantationen er 68%, og 10-års overlevelsesraten er 38%.

De bedste resultater af bugspytkirteltransplantation hos patienter med diabetisk nefropati opnås dog ved samtidig nyre- og bugspytkirteltransplantation.

De specifikke forhold vedrørende anæstetisk støtte til bugspytkirteltransplantation er generelt typiske for denne kategori af endokrinologiske patienter. Bugspytkirteltransplantation er normalt indiceret til patienter med diabetes mellitus med det mest alvorlige, hurtigt fremadskridende sygdomsforløb og komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomiske og fysiologiske træk ved bugspytkirtlen og patofysiologiske ændringer i tilfælde af dens utilstrækkelige funktion

Den alvorlige tilstand hos patienter med diabetes mellitus, der er indiceret til bugspytkirteltransplantation, skyldes akut eller kronisk insulinmangel. Akut insulinmangel forårsager udvikling af hurtig dekompensation af kulhydrat og andre typer metabolisme og ledsages af et diabetisk symptomkompleks i form af hyperglykæmi, glukosuri, polydipsi, vægttab sammen med hyperfagi og ketoacidose. Et tilstrækkeligt langt diabetesforløb fører til systemisk vaskulær skade - diabetisk mikroangiopati. Specifik skade på nethindens kar - diabetisk retinopati - er karakteriseret ved udvikling af mikroaneurismer, blødninger og proliferation af endotelceller.

Diabetisk nefropati manifesterer sig ved proteinuri, hypertension med efterfølgende udvikling af kronisk nyresvigt.

Diabetisk neuropati er en specifik læsion i nervesystemet, som kan manifestere sig i symmetriske multiple læsioner af de perifere nerver, læsioner af en eller flere nervestammer, udvikling af diabetisk fodsyndrom og dannelse af trofiske sår på skinneben og fødder.

På grund af nedsat immunitet har patienter med diabetes mellitus ofte et stort antal samtidige sygdomme: hyppige akutte luftvejsinfektioner, lungebetændelse, infektionssygdomme i nyrer og urinveje. Der er et fald i den eksokrine funktion af mave, tarme, bugspytkirtel, hypotension og hypokinesi i galdeblæren, forstoppelse. Ofte er der et fald i fertiliteten hos unge kvinder og vækstforstyrrelser hos børn.

[ 7 ], [ 8 ]

Præoperativ forberedelse og vurdering af patientens tilstand før operationen

Præoperativ undersøgelse omfatter en grundig undersøgelse af de organer og systemer, der er mest modtagelige for diabetes. Det er vigtigt at identificere tegn på koronar hjertesygdom, perifer neuropati, graden af nefropati og retinopati. Ledstivhed kan komplicere laryngoskopi og trakeal intubation. Tilstedeværelsen af vagal neuropati kan indikere en afmatning i udskillelsen af fast føde fra maven.

Før operationen gennemgår sådanne patienter biokemiske tests, herunder en glukosetolerancetest; bestemmelse af niveauet af C-peptid i urin og plasma, bestemmelse af blodglukose (glykæmisk kontrolindeks i de foregående måneder) og insulinantistoffer mod øceller. For at udelukke gallesten udføres en ultralydsscanning af galdeblæren.

Ud over kontinuerlig præoperativ plasmaglukosemonitorering udføres der normalt mekanisk og antimikrobiel tarmforberedelse.

Præmedicinering

Præmedicineringsregimet er ikke anderledes end det, der anvendes til transplantation af andre organer.

Grundlæggende metoder til anæstesi

Ved valg af anæstesimetode foretrækkes artrose kombineret med forlænget anæstesi. RAA giver tilstrækkelig postoperativ analgesi, tidlig aktivering af patienter og et signifikant lavere antal postoperative komplikationer. Induktion af anæstesi:

Midazolam IV 5-10 mg, enkeltdosis

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, enkeltdosis eller thiopentalnatrium IV 3-5 mg/kg, enkeltdosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, enkeltdosis eller Propofol IV 2 mg/kg, enkeltdosis

+

Fentanyl intravenøst 3,5-4 mcg/kg, enkeltdosis.

Muskelafslapning:

Atracuriumbesylat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), enkeltdosis eller pipecuroniumbromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), enkeltdosis eller cisatracuriumbesylat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), enkeltdosis. Vedligeholdelse af anæstesi: (isofluranbaseret generel balanceret anæstesi)

Isofluraninhalation 0,6-2 MAC I (i minimal flow-tilstand)

+

Dinitrogenoxid med ilt ved inhalation (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanyl IV bolus 0,1-0,2 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans eller (TVA) Propofol IV 1,2-3 mg/kg/t, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/t, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans eller (generel kombineret anæstesi baseret på forlænget epidural blokade) Lidokain 2% opløsning, epidural 2,5-4 mg/kg/t

+

I Bupivacain 0,5% opløsning, epidural 1-2 mg/kg/t Fentanyl IV bolus 0,1 mg, administrationshyppigheden bestemmes efter klinisk relevans. Midazolam IV bolus 1 mg, administrationshyppigheden bestemmes efter klinisk relevans. Muskelafslapning:

Atracuriumbesylat IV 1-1,5 mg/kg/t eller pipecuroniumbromid IV 0,03-0,04 mg/kg/t eller cisatracuriumbesylat IV 0,5-0,75 mg/kg/t.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuverende behandling

En af de vigtige betingelser for overlevelse af bugspytkirtel- og nyretransplantationer er at opretholde et højt CVP på 15-20 mm Hg. Derfor er det vigtigt at udføre korrekt infusionsbehandling, hvor hovedkomponenterne i den kolloide komponent er 25% albuminopløsning, 10% HES-opløsning og dextran med en gennemsnitlig molekylvægt på 30.000-40.000, og krystalloider (30 ml/kg) administreres i form af natriumchlorid/calciumchlorid/kaliumchlorid og 5% glukose med insulin:

Albumin, 10-20% opløsning, intravenøst 1-2 ml/kg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans eller

Hydroxyethylstivelse, 10% opløsning, intravenøst 1-2 ml/kg, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans eller

Dextran, gennemsnitlig molekylvægt 30.000-40.000 IV 1-2 ml/kg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

Dextrose, 5% opløsning, intravenøst 30 ml/kg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans eller

Natriumchlorid/calciumchlorid/kaliumchlorid intravenøst 30 ml/kg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

Insulin intravenøst 4-6 enheder, derefter vælges dosis individuelt.

Umiddelbart før fjernelse af de vaskulære klemmer administreres 125 mg methylprednisolon og 100 mg furosemid:

Methylprednisolon IV 125 mg, enkeltdosis

+

Furosemid intravenøst 100 mg, én gang.

Ved administration af insulin i den præoperative periode bør hypoglykæmi undgås. Det optimale niveau anses for at være mild hyperglykæmi, som korrigeres i den postoperative periode om nødvendigt.

Intraoperativ monitorering af plasmaglukoseniveauer er meget vigtig. Ved korrigering af hyperglykæmi under operationen administreres insulin både som en bolus og som en infusion i en 5% glukoseopløsning.

I øjeblikket udføres de fleste bugspytkirteltransplantationer ved hjælp af blæredrænageteknologi, som involverer ekstraperitoneal placering.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hvordan fungerer en bugspytkirteltransplantation?

Donoren antikoaguleres, og en kold konserveringsopløsning injiceres via cøliakiarterien. Bugspytkirtlen afkøles in situ med iskold saltvandsopløsning og fjernes en bloc sammen med leveren (til transplantation til forskellige recipienter) og den anden del af tolvfingertarmen, der indeholder Vater-ampullen.

Donorbugspytkirtlen placeres intraperitonealt og lateralt i den nedre del af abdomen. Ved SPK placeres bugspytkirtlen i den højre nedre kvadrant af abdomen, og nyren i den venstre nedre kvadrant. Den native bugspytkirtel forbliver på plads. Der dannes anastomoser mellem donormilten eller arteria mesenterica superior og recipientens iliacarterie og mellem donorportvenen og recipientens iliacvene. På denne måde frigives endokrine sekreter systematisk til blodbanen, hvilket fører til hyperinsulinæmi; undertiden dannes anastomoser mellem pankreatisk venesystem og portvenen, desuden for at genoprette normale fysiologiske forhold, selvom denne procedure er mere traumatisk, og dens fordele ikke er helt klare. Tolvfingertarmen sys fast til galdeblærens apex eller til jejunum for at dræne eksokrine sekreter.

Immunsuppressive behandlingsforløb varierer, men omfatter typisk immunsuppressiv Ig, calcineurinhæmmere, purinsyntesehæmmere og glukokortikoider, hvis dosis gradvist reduceres inden den 12. måned. Trods tilstrækkelig immunsuppression udvikles afstødning hos 60-80% af patienterne, hvilket initialt påvirker det eksokrine snarere end det endokrine apparat. Sammenlignet med kun nyretransplantation har SPK en højere risiko for afstødning, og afstødningstilfælde har tendens til at udvikle sig senere, recidivere hyppigere og være resistente over for glukokortikoidbehandling. Symptomer og objektive tegn er ikke specifikke.

Ved SPK og RAK ledsages afstødning af bugspytkirtlen, diagnosticeret ved en stigning i serumkreatinin, næsten altid afstødning af nyrerne. Efter transplantation udelukkende fra bugspytkirtlen udelukker en stabil urinær amylasekoncentration hos patienter med normal urinstrøm afstødning; et fald i koncentrationen tyder på visse former for transplantatdysfunktion, men er ikke specifikt for afstødning. Derfor er tidlig diagnose vanskelig. Diagnosen er baseret på ultralydvejledt cystoskopisk transduodenal biopsi. Behandlingen foregår med antithymocytglobulin.

Tidlige komplikationer forekommer hos 10-15% af patienterne og omfatter sårinfektion og dehiscens, betydelig hæmaturi, intra-abdominal urinlækage, reflukspankreatitis, tilbagevendende urinvejsinfektioner, tyndtarmobstruktion, abdominal absces og transplantattrombose. Sene komplikationer er relateret til urintab af pankreatisk NaHCO3, hvilket resulterer i nedsat cirkulerende blodvolumen og ikke-aniongab metabolisk acidose. Hyperinsulinæmi synes ikke at påvirke glukose- og lipidmetabolismen negativt.

Hvad er prognosen for bugspytkirteltransplantation?

Ved udgangen af 1 år overlever 78 % af transplantaterne og mere end 90 % af patienterne. Det er ukendt, om patienter, der gennemgår en procedure som bugspytkirteltransplantation, har en bedre overlevelsesrate end dem, der ikke gennemgår transplantation. De største fordele ved denne procedure er dog elimineringen af behovet for insulin og stabilisering eller forbedring af mange komplikationer ved diabetes (f.eks. nefropati, neuropati). Transplantatoverlevelsen er 95 % ved SPK, 74 % ved CAC og 76 % ved kun-bugspytkirteltransplantation. Overlevelsen efter CAC og kun-bugspytkirteltransplantation menes at være dårligere end efter SPK, fordi pålidelige markører for afstødning mangler.

Korrektion af lidelser og vurdering af patientens tilstand efter operationen

Intensiv pleje er sjældent nødvendig i den postoperative periode, selvom omhyggelig overvågning af plasmaglukose og brug af insulininfusioner er nødvendig. Når oral ernæring genoptages, bliver insulinadministration unødvendig, hvis transplantatfunktionen bevares. En væsentlig fordel ved blæredrænageteknikken er muligheden for at overvåge eksokrin transplantatfunktion, som forringes under afstødningsepisoder. Urinens pH kan falde, hvilket afspejler nedsat pankreatisk bikarbonatsekretion, og urinamylaseniveauerne kan falde. De mest almindelige postoperative komplikationer er transplantattrombose og intraabdominal infektion.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]