Oversigt over hypospadier

Hypospadi - medfødt misdannelse af penis, kendetegnet ved opsplitning af bagvæggen af urinrøret i intervallet fra hovedet til mellemkødet spaltning ventrale kant forhud, ventrale peniskrumning af cylinderen eller tilstedeværelsen af en af de følgende træk.

I løbet af de sidste 30 år er fødselsfrekvensen hos børn med hypospadier steget fra 1: 450-500 til 1: 125-150 af nyfødte. En stigning i fødselsfrekvensen hos børn med forskellige former for hypospadier og en høj forekomst af postoperative komplikationer, der når 50%, har ført til søgen efter optimale metoder til kirurgisk behandling af denne urologiske sygdom i hele verden.

[1], [2], [3]

Årsager gipospadii

Årsagerne til hypospadier er patologiske forandringer i det endokrine system, som følge heraf fosterets mandlige kønsorganer ikke er tilstrækkeligt viriliserede. På nuværende tidspunkt er deltagelse af den arvelige faktor i udviklingen af hypospadier hos børn blevet bevist. Ifølge urologer varierer hyppigheden af familiehypospadier mellem 10-20%. På nuværende tidspunkt er mange syndromer kendt, hvor denne eller den form for krænkelse af seksuel differentiering af de eksterne genitalorganer fører til dannelsen af hypospadier hos drenge.

Nogle gange er formuleringen af den korrekte diagnose ikke en nem opgave, hvis forkerte beslutning kan føre til fejlagtig taktik i den medicinske proces og i nogle tilfælde føre til en familiedrame. I forbindelse med dette viste det sig, at det niveau, hvor en fejl opstod i den komplekse proces af genitalorgandannelse, er det afgørende øjeblik på diagnosestadiet hos en patient med hypospadier.

[4], [5], [6], [7]

Forms

Primærgonader dannes mellem fjerde og femte uge med udvikling af foster. Tilstedeværelsen af Y-kromosomet sikrer dannelsen af testiklerne. Det foreslås at Y-kromosomet koder for syntesen af Y-antigenproteinet, hvilket fremmer transformationen af det primære gonad i testikelvævet. Embryogene fænotypiske forskelle udvikler sig i to retninger: Indvendige kanaler og ydre kønsorganer er differentierede. I de tidligste stadier af udvikling indeholder embryoet både kvindelig (parameconeural). Og han (meso-neurale) kanaler.

De indre kønsorganer er dannet af ulv- og mullerkanalerne, som i de tidlige stadier af embryonal udvikling i begge køn er placeret ved siden af hinanden. I mandlige embryoner giver ulvkanalerne anledning til epididymierne, vas-deferenserne og de seminale vesikler, og de Mulleriske kanaler forsvinder. Kvindelige embryoner fra Mullerian kanaler udvikler livmoderrør, livmoderen og den øvre del af vagina, og ulvkanalerne regresserer. De ydre kønsorganer og urinrøret fra frugterne af ethvert køn udvikles ud fra et fælles bogmærke - den urogenitale sinus og genital tuberkel, de genital folder og højder.

Føtale testikler er i stand til at syntetisere stoffet af protein karakter (antimyullerov faktor), en reducerende paramezonefralnye kanaler i mandlige foster. Desuden begyndende med den 10. Uge af fosterudvikling Føtal testikel først under indflydelse af humant choriongonadotropin (hCG), og derefter egen luteiniserende hormon (LH) syntetiserer store mængder af testosteron, der påvirker de indifferente ydre kønsorganer, får dem til maskulinisering. Genital tuberkel, vokser, transformeret i penis, urogenital sinus - prostata og prostatiske urethra, og genitale folder fusionerer. Danner urinrøret. Meatus dannet af vtjazhenija epitelvæv i hovedet og går over i den distale ende af urinrøret dannet i navicular fossa. Således ved slutningen af første trimester er kønsorganerne endelig dannet.

Det skal bemærkes, at til dannelse af interne mandlige kønsorganer (sex kanaler) tilstrækkeligt direkte virkning af testosteron, hvorimod for udviklingen af ydre kønsorganer skal bevirke dets aktive metabolit, dihydrotestosteron, udformet direkte i cellen under indflydelse af et specifikt enzym - 5-a-reduktase.

Foreslået øjeblikket er mange klassifikationer af hypospadi, men kun Barcat klassifikation gør det muligt at objektivt vurdere graden af hypospadi, da vurderingen af defekt form for motion efter kirurgisk korrektion af penis skaftet.

[8], [9], [10],

Klassificering af hypospadier af Barcat

• Forreste hypospadier.
  • Holovchataya.
  • Kronen.
  • Perednestvolovaya.
• Gennemsnitlige hypospadier.
  • Srednestvolovaya.
• Posterior hypospadier.
  • Zadnestvolovaya.
  • Stikkontakten.
  • Scrotalt.
  • Den skridtet.

Trods den indlysende fordel har klassificeringen af Barcat en betydelig ulempe. Det omfatter ikke en særlig form for denne skævhed - hypospadi uden hypospadi, som kaldes hypospadi type akkord. Dog baseret på sygdom patogenese "hypospadi uden hypospadi" - mere passende udtryk for denne type anomali, fordi i nogle tilfælde årsagen til ventrale afvigelse skaftet af penis er udelukkende Dysplastisk hud ventrale overflade uden udprægede fibrøse akkorder og undertiden fibrøst akkord kombineret med dybe dysplastiske processer selve urinrøret.

I denne henseende er klassificeringen af Barcat logisk at udvide og supplere den med en separat nosologisk enhed - hypospadia uden hypospadier.

Til gengæld er der fire typer hypospadier uden hypospadier:

• Jeg skriver - ventral afvigelse af stammen af penis forårsager udelukkende dysplastisk hud på sin ventrale overflade;
• II type - til krumningen af stammen af penis fører det fibrøse akkord, der ligger mellem huden på den ventrale overflade af penis og urinrøret
• III type - til krumningen af stammen af penis fører det fibrøse akkord, der befinder sig mellem urinrøret og penisens krogformede kroppe;
• IV-type til krumningen af stammen af penis fører til en udtalt fibrøs akkord i kombination med en skarp udtynding af urinvæggens væg (dysplasi i urinrøret).

[11], [12], [13], [14]

Diagnosticering gipospadii

Dyb klinisk analyse, herunder et komplet sæt urodynamiske tests, såvel som røntgen-, radiologisk og endoskopisk diagnostik af hypospadier giver os mulighed for at bestemme taktikken til videre behandling af patienten.

Nogle gange i praksis, der pædiatrisk urologi er situationer, hvor et barn på grund af diagnostiske fejl med karyotype 46 XX, men med virilitet kønsdele blev optaget i mændenes felt, som et barn med en 46 XY karyotype, men feminiseret kønsorganer - i kvindernes. Den mest almindelige årsag til problemer i denne gruppe af patienter er fejlagtig karyotyping eller endog dets fravær. Ændring af paskøn hos børn på alle alder er forbundet med alvorligt psykomotionelt traume hos forældre og barnet, især hvis patientens psykoseksuelle orientering allerede har fundet sted.

Der er tilfælde, hvor pigerne med medfødt adrenal hyperplasi og hypertrofi af klitoris er diagnosticeret "hypospadi", med alle de deraf følgende konsekvenser, og på den anden side, drengen med syndromet af testikelkræft feminiseringen opdraget som en pige før puberteten. Ofte er det i mangel på rettidig pubertet menstruation henledte eksperter, men på dette tidspunkt barnet allerede har dannet seksuel identitet, eller på anden måde - socialt køn.

Således bør ethvert barn med abnormiteter i de eksterne kønsorganer undersøges i en specialiseret institution. Hertil kommer, at selv hos børn med uændrede kønsorganer er det nødvendigt at udføre ultralyd af bækkenorganerne umiddelbart efter fødslen. I øjeblikket er mere end 100 genetiske syndrom forbundet med hypospadier. Ud fra denne kendsgerning er det tilrådeligt at konsultere en genetiker, der i en række tilfælde hjælper med at klarlægge diagnosen og fokusere urologerne på de særlige forhold ved manifestationen af et bestemt syndrom i løbet af behandlingen.

Til at løse dette problem er det vigtigste endokrinologi aspekt, fordi grundlaget til årsager hypospadi, er lidelser i det endokrine system, hvilket igen forklarer kombinationen af hypospadi med mikroskum, hypoplasi af pungen, de forskellige former for kryptorkisme og overtrædelser af udslettelsen af den vaginale proces i bughinden (lyskebrok og forskellige former for dropsy og testikel).

I en række tilfælde diagnosticeres børn med hypokadier med medfødte misdannelser af nyrerne og urinvejen, derfor skal ultralyd i urinsystemet udføres hos patienter med nogen form for hypospadier. Urologer støder ofte på PMR, såvel som hydronephrosis, ureterohydronephrosis og andre abnormiteter i urinsystemet. Når hypospadier kombineres med hydronephrose eller ureterogilonephrosis, udføres plastikken i det berørte ureterale segment først og kun efter 6 måneder. Det anbefales at udføre hypospadier behandling. Hvis en patient med hypokadi har vesicoureteral reflux, er det imidlertid nødvendigt at afklare årsagen og eliminere den. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Behandling gipospadii

Forståelse af patogenesen af hypospadier bestemmer kirurgens korrekte taktik og bidrager til den vellykkede behandling af hypospadier.

Behandling af hypospadier udføres udelukkende operativt. Før operationen er det nødvendigt at foretage en omfattende undersøgelse af patienten, hvilket gør det muligt at differentiere hypospadier fra andre sygdomsforstyrrelser. Til dette formål er karyotyping ud over en generel undersøgelse af patienten obligatorisk (især i tilfælde hvor hypospadier kombineres med kryptorchidisme).

Operationel behandling af hypospadier har følgende mål:

• fuldstændig udvidelse af de buede hulskroppe, der giver en erektion tilstrækkelig til den seksuelle handling
• oprettelsen af en officiel urinrør fra væv uden hårfollikler af tilstrækkelig diameter og længde uden fistler og strengninger;
• urethroplastisk brug af patientens eget væv med tilstrækkelig blodforsyning, hvilket giver væksten af den skabte urinrør som fysiologisk vækst af hulskroppe;
• bevæger den ydre åbning af urinrøret til toppen af glanspenis med meatusens længdeplacering;
• skabelsen af fri vandladning uden afvigelse og sprøjtning af jet
• Den maksimale eliminering af penisens kosmetiske defekter med det formål at tilpasse patientens psykomotionelle tilpasning i samfundet, især når man går ind i seksuelle forhold.

Efter indførelsen af de seneste videnskabelige resultater i moderne medicin er der store muligheder for at revidere en række koncepter i plastikkirurgi af penis. Tilstedeværelsen af mikrokirurgiske instrumenter, optisk forstørrelse og anvendelse af inert suturmateriale gjorde det muligt at minimere operationelt traume og udføre vellykkede operationer hos børn fra 6 måneder. De fleste moderne urologer rundt omkring i verden foretrækker en one-step korrektion af hypospadier i en tidlig alder. Forsøg fra nogle urologer til at udføre en engangsoperation hos nyfødte drenge eller hos børn i alderen 2-4 måneder, begrundede ikke sig selv. Ofte udføres korrektionen af hypospadier på 6-18 måneder. Fordi i denne alder er forholdet mellem størrelsen af de cavernøse kroppe og lageret af plastmateriale (faktisk penisens hud) optimalt til at udføre driftsfordelen.

Derudover påvirker udførelsen af korrigerende operationer i denne alder minimalt barnets psyke. Som regel glemmer et barn hurtigt de negative aspekter af postoperativ behandling, som i fremtiden ikke påvirker hans personlige udvikling. Hos patienter, der har lidt flere kirurgiske indgreb mod hypospadier, dannes ofte et inferioritetskompleks.

Alle typer af udviklede teknologier af kirurgiske indgreb kan opdeles i tre grupper:

• metoder, der bruger penilvævet
• metoder, der bruger patientens væv uden for penis
• metoder, der bruger resultaterne af vævsteknik.

Metodevalg afhænger ofte af klinikkens tekniske udstyr, kirurgens erfaring, patientens alder, effektiviteten af præoperativ forberedelse og de anatomiske egenskaber hos kønsorganerne.

Algoritme til valg af metoden til operationel behandling af hypospadier

Valget af metoden til kirurgisk behandling afhænger direkte af antallet af metoder, som kirurgen har perfekt kontrol, da en række teknikker kan anvendes med samme form for defekt med samme succes. Nogle gange for at løse problemet er der nok kødotomi, og nogle gange er det nødvendigt at udføre komplekse mikrokirurgiske operationer, derfor er de følgende øjeblikke for at vælge metoden følgende:

• placering af den hypospadiske meatus
• indsnævring af meatusen;
• Størrelsen af præpuce tasken;
• forholdet mellem størrelsen af de cavernøse kroppe og penisens hud
• dysplasi af huden på den ventrale overflade af penis;
• krumningsgraden af hulskroppe
• størrelsen af glans penis;
• dybde af rille på den ventrale overflade af glans penis;
• graden af rotation af penis
• penisens størrelse
• tilstedeværelse af foreskins synechias og graden af deres sværhedsgrad
• emnet på penisens bagagerum mv.

Nu er mere end 200 metoder til operativ korrektion af hypospadier kendt. Men denne artikel præsenterer operationer, der har en grundlæggende ny retning i plastisk genital kirurgi.

Det første forsøg på operationel korrektion af hypospadier i 1837 blev foretaget af Dieffenbach. På trods af den interessante ide om selve operationen var det desværre ikke vellykket.

Det første vellykkede forsøg på urethroplastisk blev udført af Bouisson i 1861 ved hjælp af roteret scrotum hud.

I 1874 brugt Anger en asymmetrisk forskudt klap af den ventrale overflade af stammen af penis for at skabe en officiel urinrør.

I samme år brugte Duplay en rørformet ventral hudflap til urinrøret på Thiers-princippet, der blev foreslået til korrektion af trunk epispadier i 60'erne af det pågældende århundrede. Operationen blev udført i et eller to trin. I den distale form af hypospadier blev operationen udført i et trin, i tilfælde med proksimale former blev urinrørplastinen udført et par måneder efter den foreløbige udvidelse af stammen af penis. Denne operation er blevet udbredt i hele verden, og nu bruger mange kirurger, der ikke kender teknikken til en one-stage korrektion af hypospadier, denne teknologi.

I 1897 beskrev Nove og Josserand metoden til at skabe en officiel urinrør ved anvendelse af en autolog fri hudflap. Trukket tilbage fra den ikke-havede del af legemsoverfladen (indre overflade af underarmen, underlivet).

I 1911, L. Ombredan forsøgte polnoetapnoy korrektion af distale hypospadi, hvori det kunstige urinrør er oprettet på princippet om flip-flap med huden på den ventrale overflade af penis. Den resulterende sårdefekt blev dækket med en forskudt split-precutial flap ifølge princippet udviklet af Thiersch.

I 1932, hr. Mathieu. Ved brug af Bouisson-princippet. Udført en vellykket korrektion af den distale form for hypospadier.

I 1941 foreslog Humby at bruge en slimhinde til at skabe en ny urinrør.

I 1946, Cecil, under anvendelse af Duplay princip og Rosenberger 1891 udført tre-trins plast urinrøret når stvolomoshonochnoy form under anvendelse stvolomoshonochnogo anastomose på den anden fase af de operationelle fordele.

Memmelaar i 1947 beskrev metoden til at skabe en officiel urinrør ved hjælp af en fri klap af blærens slimhinde. I 1949 beskrev Browne metoden for distal urethroplastik uden at lukke det indre område af den officielle urinrør, idet man regnede med den uafhængige epithelisering af den ikke-tubulariserede overflade af den kunstige urinrør.

Grundlæggeren af en række operationer med det formål at skabe en officiel urinrør ved hjælp af et vaskulært bundt var Broadbent, der i 1961 beskrev flere varianter af sådanne operationer.

I 1965 udviklede og beskrev Mustarde en usædvanlig metode til urethroplastik ved hjælp af en rørformet roteret ventral hudflap med tunneling af glanspenis.

I årene 1969-1971. N. Hodgson og Asopa udviklede ideen om Broadbent og skabte en række originale teknologier, der muliggør udførelse af korrektion af alvorlige former for hypospadier i et trin.

I 1973 udviklede og implementerede Durham Smith princippet om en blandet deepitoperet flap, som senere blev meget udbredt i hele verden i korrigering af hypospadier og udskæring af urethrale fistler.

I 1974 g. Byer og MacLaughlin først anvendt og beskrevet kunstig erektion test, hvor natriumchlorid blev tilsat efter blanding vnutrnkavernozno tælleapparatet for penis base (natriumchlorid isotonisk opløsning af 0,9% til injektion). Denne test muliggjorde en objektiv vurdering af krumningsgraden af stammen af penis.

I 1980 beskrev Duckett muligheden for en one-stage korrektion af hypospadier ved hjælp af huden på det indre blad på den vaskulære pedikel. I 1983 beskrev Koyanagi den oprindelige metode til en en-trins korrektion af den proximale form for hypospadier med en dobbelt vertikal urethral sutur.

I 1987 udviklede Snyder en metode til urethroplasty ved hjælp af det indre ark af præproduktionen på vaskulær pedikel på princippet om to klapper eller onlay-urethroplastiske.

I 1989, har Rich anvendt princippet om en langsgående indsnit i ventrale klap med distal hypospadi i kombination med Mathieu teknologi, udfører urethroplasty med mindre spænding stof, hvorved sandsynligheden for postoperative komplikationer.

I 1994 udviklede Snodgrass ideen ved at anvende den samme metode til at dissekere den ventrale overflade i kombination med Duplay-metoden.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Teknik for drift

At tilvejebringe tekniske hjælpemidler til kirurgisk korrektion af hypospadi urolog skal have indgående kendskab til penis anatomi Denne viden giver optimal spredning kavernøse legemer, skabe sig en hudlap, som skal bruges til at skabe et kunstigt urinrøret samtidig bevare den vaskulære bundt, og lukke såret overflade uden at beskadige vigtige anatomiske strukturer . Undervurdering af dette problem kan føre til alvorlige komplikationer, op til handicap. I mange henseender afhænger den vellykkede behandling af hypospadier af det tekniske udstyr. Typisk til kirurgisk korrektion af hypospadi urologer anvendelse binokulaer lup med 2,5-3,5 gange forøgelse eller et mikroskop og mikrokirurgiske instrumenter. Urn anvendes bryushisty skalpel 15. Anatomiske og kirurgiske pincet med en mindstestørrelse på gribende væv atraumatisk nåleholder, pincet type "Hummingbird", unidentate og bidentate kroge lille og atraumatisk absorberbar monofilamentsutur 6 0-8 0 Operationen bør undgås knusning af væv brugt til at skabe en officiel urinrør. Til dette formål skal du bruge små kroge eller mikrokirurgiske retraktorer. Til langvarig fiksering af vævet i en bestemt position hensigtsmæssigt at anvende tråd-tapede uden at forårsage skade på huden flap.

Ved korrigering af enhver form for hypospadier er det ønskeligt at udføre fuldstændig mobilisering af hulskroppe i rummet mellem penis overfladiske fascia og Buck's fascia. Denne manipulation gør det muligt at udføre en komplet revision af de hule organer og punktafgifter omhyggeligt den fiberholdige akkord, at selv med distale hypospadi kan placeres på hovedet for at penoskrotalnogo vinkel, hvilket begrænser yderligere vækst af penis. Mobiliseret hud i penis gør det muligt at mere frit udføre scenen for at lukke de kavale kroppe, med undtagelse af muligheden for vævsspænding. Et af hovedprincipperne for plastikkirurgi i kønsorganer, der bidrager til opnåelsen af et vellykket resultat, forbliver princippet om løst fastlagte klapper uden spændinger af vævene.

Nogle gange, efter mobilisering af penisens hud er der tegn på mikrocirkulationsforstyrrelser i klappen. I disse tilfælde er det nødvendigt at udsætte de trin urinrør plast til næste gang eller ved at udføre plastisk urinrøret skift zone iskæmisk væv i retning af pedicle fodre urinrøret for at undgå thrombose.

Efter stadiet af urinrørets plastikkirurgi er det ønskeligt at skifte linjen af efterfølgende suturer for at forhindre dannelsen af urethrale fistler i den postoperative periode. Denne metode mere end 100 år siden blev brugt af Thiersch, når man korrigerede triceps epispadia.

De fleste urologer er enige om, at der i processen med at udføre en operationel manual er det nødvendigt at minimere brugen af en elektrokoagulator eller at anvende minimale koagulationsregimer. Nogle kirurger bruger en 0,001% epinephrinopløsning (epinephrin) for at reducere vævsblødning. Spasmer af perifere skibe forhindrer i nogle tilfælde en objektiv vurdering af tilstanden af hudflapper og kan føre til fejlagtig taktik under operationen. Det er meget mere effektivt at bruge en rundstykke overlejret på bunden af hulhuler for at opnå samme effekt. Det skal dog bemærkes, at det er nødvendigt at fjerne tårnene fra de cavernøse kroppe hver 10-15 minutter i et stykke tid. Under operationen anbefales det at skylle såret med antiseptiske opløsninger. Nogle gange bruger urologer med et profylaktisk mål en enkelt injektion af en daglig dosis af et bredspektret antibiotikum i en dosis, der er passende til alderen.

Ved afslutningen af det operationelle tillæg anvendes en aseptisk bandage på penis. De fleste kirurger har en tendens til at anvende bandager med glycerol (glycerin) i kombination med en porøs elastisk bandage. Et vigtigt punkt - pålæggelsen af et løst gazebånd, imprægneret med sterilt glycerol (glycerin), i et lag i en spiral fra hovedet til bunden af penis. Derefter påføres en tynd, porøs, elastisk bandage over gazeforbindelsen (for eksempel en bandage af M M C Mon). En strimmel på 20-25 mm bred er skåret fra bandagen. Derefter påføres et lag af bandage ifølge samme princip spiral fra hovedet til bunden af penis. Ved påføring af bandagen bør der ikke være bandage spænding. Han bør kun gentage konturerne på stammen af penis. Denne teknik giver dig mulighed for at opretholde tilstrækkelig blodforsyning i den postoperative periode, mens du begrænser hævelsen af penis. Ved den 5.-7. Dag i den postoperative periode falder svulmen i penis gradvist, og bandagen forkortes på grund af dets elastiske egenskaber. Den første ændring af forbindinger sker som regel på den syvende dag, hvis den ikke imprægneres med blod og bevarer sin elastik. Forholdet til dressingerne vurderes visuelt og ved hjælp af palpation. Forbindelsen, imprægneret med blod eller lymf, forsvinder hurtigt og opfylder ikke sin funktion. I dette tilfælde skal den ændres, fugtes med antiseptisk opløsning og suges i 5-7 minutter.

Fjernelse af urin i postoperativ periode

Et vigtigt aspekt ved plastikkirurgi i kønsorganer er fortsat afledning af urin i den postoperative periode. For en lang historie af genital kirurgi blev dette problem løst ved hjælp af forskellige metoder - fra de mest komplicerede dræningssystemer til transkorale abnormiteter. Til dato anser de fleste urologer det nødvendigt at dræne blæren i en periode på 7 til 12 dage.

Mange urologer bruger cystostomisk dræning i den postoperative periode, undertiden i kombination med transuretral afledning. Nogle forfattere anser den optimale metode til at løse dette problem punktering uretrostomi, hvilket giver tilstrækkelig dræning af urin.

Langt størstedelen af urologer tror effektiv urinafledning, gør det muligt at holde bandagen på penis uden kontakt med urin i lang tid, en obligatorisk del af de komplekse foranstaltninger for at undgå eventuelle komplikationer.

Langsigtet erfaring med operativ korrektion af hypospadier viser objektivt rationaliteten ved anvendelse af transurethral urindirigering hos patienter med nogen form for defekt.

En undtagelse kan være patienter, der har brugt resultaterne af vævsteknik med det formål at skabe en officiel urinrør. I denne gruppe af patienter er det logisk at anvende en kombineret urindirigering - punktering cystostomi i kombination med en transurethral bly i op til 10 dage.

Som et optimalt kateter til dræning af blæren anbefales det at bruge et urethralkateter med en ende og sidehuller nr. 8 CH. Kateteret skal indsættes i blæren ikke dybere end 3 cm for at forhindre ufrivillig sammentrækning af detrusor og lækage af urin.

Anbefal ikke at bruge katetre med en ballon, der forårsager irritation af blærens hals og en konstant reduktion af detrusor. Desuden øges udvindingen af et Foley-type kateter risikoen for beskadigelse af den officielle urinrør. Årsagen til dette er, at ballonen, oppustet inden for 7-10 dage, i den postoperative periode ikke er i stand til at falde til sin oprindelige tilstand. Den overtrækede væg af ballonen fører til en stigning i diameteren af det ekstraherede kateter, hvilket kan bidrage til den delvise eller fuldstændige brud på den officielle urinrør.

I nogle tilfælde opretholdes lækage af urin ud over urethralkatetret på trods af den optimale placering af dræning. Denne omstændighed er normalt forbundet med den bageste placering af blærens hals, hvilket resulterer i konstant irritation af blærens væg ved et kateter. I disse tilfælde zavedonny effektiv stilling i urinrøret stent proximale gipospadicheskogo meatus, i kombination med dræning af blæren gennem punkturen cystostomy [Fayzulin AK .. 2003].

Uretralkatetret er fastgjort til hovedet af penis i en afstand (15-20 mm) for en lettere passage af ligaturen, når kateteret fjernes. Det er tilrådeligt at anvende en duplikat nodal sutur over kanten af bandagen og forbinde den med en ekstra knude med et urethralkateter. Således vil uretralkatetret ikke trække sig bag glanspenis, hvilket forårsager patientens smerte. Den ydre ende af kateteret er forbundet med urinmottageren eller taget til en ble eller ble.

Normalt fjernes urethralkatetret i intervallet fra 7 til 14 dage, idet der tages hensyn til karakteren af strålen. I en række tilfælde bliver det nødvendigt at boogie en officiel urinrør. Da denne manipulation er yderst smertefuld, udføres den under anæstesi. Efter at patienten er afladet fra hospitalet, skal en opfølgende kontrol udføres efter 1, 2 uger efter 1, 3 og 6 måneder. Og så - en gang om året indtil slutningen af penisvækst, hvor man lægger vægt på forældrenes opmærksomhed på arten af jet og erektion.

Sårdræning

Postoperativ sår dræning produceres kun i de tilfælde, hvor det er umuligt at anvende en kompressionsbandage på hele området for kirurgisk indgreb: for eksempel, hvis urethrae anastomose anvendt proximalt penoskrotalnogo vinkel.

Til dette formål skal du bruge et tyndt rør nr. 8 CH med flere laterale huller eller en gummiprofil, der fjernes fra siden af sømmen. Vanligvis fjernes dræningen dagen efter operationen.

Karakteristik af individuelle metoder til operativ korrektion af hypospadier

[26], [27], [28], [29], [30]

Metode MAGPI

Indikation for brugen af denne teknik er placeringen af den hypospadiske meatus i området for coronal sulcus eller glanspenis uden ventral deformation af sidstnævnte.

Operationen begynder med sløring skåret omkring hovedet af penis, trækker sig tilbage 4-5 mm fra den koronale sulcus, med på den ventrale overflade af snittet er foretaget på 8 mm proximalt til gipospadicheskogo meatus.

Ved udførelse af indsnit nødvendigt at udvise forsigtighed i forbindelse med udtynding af den distale del af vævet af urinrøret, over hvilken snittet producere, og truslen om dannelse urethral fistel operation.

Skær huden til fuld tykkelse inden fascia Buck. Efter dette mobiliserer du penisens hud, så du kan beholde de skibe, der nærer huden. Efter dissektion af huden på penis selv ved hjælp af pincet, løft den overfladiske fascia og dissekter med vaskulære sakse. Stoffer fortyndes blunt mellem overfladisk fascia og Buck's fascia. Med den korrekte dissektion af fascia forekommer mobilisering af huden næsten blodløs.

Derefter forsigtigt med en saks vaskulære opdrættet blødt væv i løbet af genital medlem incision i huden, gradvist bevæger sig på den dorsale overflade til siderne af penis i interfascial rum. Særlig opmærksomhed bør gives i den ventrale overflade af manipulation, fordi det er her penis huden, overfladiske fascia og albuginea (Buck fascia) fusioneret intimt, hvilket kan føre til skade af urinrøret væg.

Huden fjernes fra stammen af penis til bunden, som en strømpe, som gør det muligt at fjerne dermal torso, der ledsager nogle gange distale former for hypospadier, samt at skabe en mobil hudflap.

I det næste trin frembringer et længdesnit af bådbenet fossa penis, herunder dorsale meatus væg gipospadicheskogo meatotomy formålet, da det ofte er ledsaget af distal hypospadi meatalnym stenose.

Skæringen er lavet ret dybt for at krydse bindevævsstykket, der ligger mellem den hypospadiske meatus og den distale kant af scaphoid fossa. Således opnår kirurgen udglatning af den ventrale overflade af hovedet, hvilket eliminerer luftens ventrale afvigelse under vandladning.

Såret på meatusens dorsalvæg antager en rhomboid form, som sikrer eliminering af enhver form for sammenblanding. Sy de ventrale sår 2-3 tværgående suturer med en monofilament tråd (PDS 7/0).

At bruge enkelt-tandede krog glanuloplastiki eller mikrokirurgiske pincet, med hvilken huden proximale kant gipospadicheskogo meatus rejst mod hovedet, således at den ventrale kant af det kirurgiske sår lignede omvendt bogstav V.

Sidens marginaler på såret på hovedet sys af 2-3 U-formede eller nodale suturer uden spænding på uretralkatetret i den aldersrelaterede størrelse.

Når du lukker såret defekt forbliver mobiliseret hud er der ingen enkelt metode, der passer til alle tilfælde af hud Plasty, eftersom graden af dysplasi af ventral hud, mængden af plast i bagagerummet af penis og forhud størrelser varierer meget. De fleste bruger en fremgangsmåde til lukning af huddefekten foreslåede Smith, hvor spaltning frembringer forhud med en langsgående spalte på den dorsale overflade af sidstnævnte. Derefter vikles de dannede hudflapper rundt om penisstammen og syes på den ventrale overflade mellem hinanden eller den ene under den anden.

I de fleste tilfælde er den resterende hud tilstrækkelig til at frigøre lukningen af defekten uden vævets bevægelse, og et obligatorisk øjeblik fra det kosmetiske synspunkt er udskillelsen af restene af præparatet.

I nogle tilfælde, til lukning af den ventrale sårdefekten bruge Tiersh-Nesbit princip, hvor der i den avaskulære zone af den dorsale hudlap skaber en åbning, gennem hvilken glans penis bevæges dorsale og ventrale overflade defekt på vævet afsluttes fenestreret forhud. Derefter koronale kant hudsår er syet til kanten af dette hul og vikles på den ventrale overflade af stammen af penis sutureres på langs kontinuerlig sutur.

Metoden til urethroplastik med et megalomyat uden brug af en prep (MIP)

Indikation for brugen af denne teknologi er den koronare form for hypospadier uden ventral deformation af stammen af penis, bekræftet ved testen af en kunstig erektion.

Operationsprincippet er baseret på Tiersch-Duplay-teknologi uden brug af vævspræparat. Operationen startes fra den U-formede snit langs den ventrale overflade af glanspenisen med grænsen til mega-meatus langs den proximale margen (figur 18-89a). Skarpe sager udskiller sidevæggene i den fremtidige urinrør, uden at krydse urinrøret. Ofte er der ikke behov for dyb isolering af væggene, da den dybe navicular fossa tillader dannelsen af en ny urinrør uden den mindste spænding.

Urinrøret er dannet på urethralkatetret. Det transuretrale kateter skal bevæges frit i lumen i den skabte kanal. Som et suturmateriale er brugen af et monofilamentabsorberbart garn 6 / 0-7 / 0 optimalt.

Til forebyggelse af parauretral urinvasker anvendes en kontinuerlig præcisions urethral sutur i postoperativ periode. Tilsvarende påføres en dermal sutur.

Behandling af urinrøret med glanuloplasty og plasty i distale former for hypospadier

Indikationer for anvendelse af denne metode er hoved og koronar former for hypospadier uden tegn på dysplasi i den distale urinrør. I begyndelsen af operationen er blæren kateteriseret. Operationen starter med en submeal halvmåne snit af huden, som produceres 2-3 mm under meatus.

Denne snit er forlænget lodret, skørt på meatus på begge sider og fortsætter opad, indtil de smelter sammen ved toppen af glanspenis. Meatus udskilles på en skarp og stump måde, så mobiliseres den distale del af urinrøret. Bag urinrøret er det fibrøse lag. Det er meget vigtigt ikke at tabe laget i processen med tildeling af urinrøret og ikke at beskadige dets væg og hulhuler. På dette stadium af operationen lægges der særlig vægt på at opretholde urinrøret og tynde hud i penis, hvilket reducerer risikoen for dannelse af postoperative fistler. Mobilisering af urinrøret betragtes som fuldstændig, når urinrøret migatus når spidsen af glanspenien uden spænding. Til udskæring af det resterende akkord laves to snit nær koronalsulcusen, der hver er omkring 1/4 af omkredsen. Efter fuld mobilisering af urinrøret rekonstrueres det. Meatus sutureres til spidsen af glanspenis med en diskontinuerlig sutur. Hovedet er lukket over fordrevne urinrør med knude suturer. Præpens hud er givet et naturligt udseende ved at krydse dets ventrale del fra begge sider og den vertikale led. Således er hovedet lukket med en restaureret forhuden. Efter operationen får penis et normalt udseende, meatusen er ved spidsen af hovedet, præparatets hud frynser hovedet. Det transuretrale kateter fjernes den syvende dag efter operationen.

Metoden til urethroplastik af Mathieu-typen (1932)

Indikationer for anvendelsen af denne teknologi - capitatum hypospadi form uden deformation af cylinderen af penis med god navicular fossa, hvor den urethrale defekt er 5-8 mm i kombination med en fuld hjul ventrale overflade har ingen tegn på dysplasi.

Operationen udføres i et trin. To parallelle langsgående indsnit laves sideværts langs sidekanterne af scaphoid fossa lateral til den hypospadiske meatus og proksimal til sidstnævnte ved længden af urethralrør underskuddet. Bredden af hudflap er halv længden af omkredsen af den skabte urinrør. De proksimale ender af skæringerne er forbundet sammen.

For at pålidelig skjule den skabte urinrør mobiliserer du svampens penisvæv. Dette er en meget vanskelig opgave, det udføres af omhyggelig dissektion af den forbindende bro mellem bundløs krop af hovedet og corpora cavernosa op til det øjeblik, hvor at rotere klappen ikke være placeret i den nyoprettede niche, og kanterne af hovedet fri lukket dannet over urinrøret.

Den proximale ende af en hudtransplantat at mobilisere gipospadicheskogo meatus og distal roterende, overlejre basen klap, således at klappen vinkler toppe udvalgte afsnit falder sammen med toppunkterne af basen flap efter flip-flap type. Plastre er syet sammen sidesøm kontinuert intradermal præcision fra hovedet toppen til bunden klappen på urinrørskateter.

Den næste fase er de mobiliserede kanter af glanspenis syet med knuderende suturer over den dannede urinrør. Overskud af præputialvæv resekteres ved niveauet af coronalsulcus. Operationen fuldendes ved anvendelse af en kompressionsbandage med glycerol (glycerin). Kateteret fjernes den 10.-12. Dag efter operationen.

Metode for urethroplastik af typen Tiersch-Duplay

Indikation for denne operation er en koronar eller hovedform for hypospadier i nærvær af et veludviklet hoved af penis med en udtalt scaphoid-fur.

Operationsprincippet er baseret på oprettelsen af en rørformet klap på penisens ventrale overflade og har derfor velbegrundede kontraindikationer. Denne operation er uønsket hos patienter med stamme og proksimale former for hypospadier. Fordi urinrøret skabt af princippet om Tiersch og Duplay. Er praktisk taget berøvet de vigtigste foderfartøjer og har derfor ingen udsigt til vækst. Børn med proksimale former for hypospadier, der drives på denne teknologi, lider af syndromet "kort urinrør" i pubertalperioden. Desuden er hyppigheden af postoperative komplikationer efter anvendelse af denne teknik højest.

Operationen begynder med en U-formet snit langs den ventrale overflade af penis med fringing af den hypospadiske meatus langs den proximale margen. Derefter mobiliserer sårets kanter på hovedet og trænger ind i bindevævsseptumet mellem hovedets svampevæv og de cavernøse kroppe. Derefter suges den centrale flap ind i røret på kateter nr. 8-10 CH med en kontinuerlig præcisionssutur, og kanterne af hovedet sys sammen ved nodulære sømme over den dannede urinrør. Operationen fuldendes ved anvendelse af en kompressionsbandage med glycerol (glycerin).

Metode for urethroplastisk anvendelse af slimhinden i kinden I 1941 foreslog GA Humby først anvendelsen af slimhinden i kinden som et plastmateriale i den operative korrektion af hypospadier. Mange kirurger anvendte denne metode, men J. Duckett fremmer aktivt brugen af slimhinden for at rekonstruere urinrøret. Mange kirurger undgår at bruge denne teknologi på grund af den høje frekvens af postoperative komplikationer, som varierer fra 20 til 40%.

Der er enkeltstadie- og to-trinsoperationer i genopbygningen af urinrøret med brug af slimhinden i kinden. Til gengæld er en-trinsoperationer opdelt i tre grupper:

• urethralplastik med en rørformet klap af buccal mucosa;
• urinrørplast med "patch" -princippet;
• kombineret metode.

Under alle omstændigheder er slimhinden oprindeligt fjernet. Selv i en voksen er det mest muligt at få en flap, der måler 55-60x12-15 mm. Det er mere bekvemt at tage en klap fra venstre kind, hvis kirurgen er højrehåndet, stående til venstre for patienten. Det skal huskes, at klappen skal tages strengt fra midten af siden af kinden for at undgå at skade spiserørens kanaler. En vigtig tilstand bør betragtes som fjernhed fra mundhjørnet, da det postoperative ar kan føre til deformation af mundlinjen. Ransleu (2000) af samme grund anbefaler ikke brugen af undersiden til slimhinde. Efter hans mening fører det postoperative ar til deformation af underlæben og en overtrædelse af diktion.

Inden du tager klaffen, injicere 1% med en opløsning af lakrids a og på eller 0,5% med en opløsning af procain (novocaine) under slimhinden i kinden. Skarpe stier skærer ud en klap og sutureret sårdefekt med knuderende suturer, ved hjælp af krombladede katgut-tråde 5/0. Så. Også ved en skarp sti, fjern rester af de underliggende væv fra slimhindenes indre overflade. Brug derefter den behandlede klappe til det tilsigtede formål. I de tilfælde, hvor urinrøret dannes ved princippet om en rørformet klap, dannes sidstnævnte på kateteret ved hjælp af en kontinuerlig eller nodulær sutur. Derefter syes den dannede urinrør med den hypospadiske meatus ende til ende og skaber en meatus og lukker kanterne af det dissekerede hoved over urinrøret.

Når du laver urinrøret ved hjælp af "patch" -princippet, skal du huske på, at størrelsen på den implanterbare slimhindeflap afhænger af størrelsen på den underliggende hudflap. Helt må de svare til den dannede urinrørs aldersdiameter. Flapperne sys sammen ved hjælp af en kontinuerlig sidesøm ved anvendelse af absorberbart garn 6 / 0-7 / 0 på urethralkatetret. Såret er lukket med resterne af huden på stammen af penis.

Brug sjældnere slimhinden i kinden med et dannet underskud af plastmateriale. I sådanne situationer dannes en del af den kunstige urinrør ved hjælp af en af de beskrevne metoder, og underskuddet i urethralrøret elimineres ved hjælp af en fri klap af slimhinden i kinden.

Lignende operationer hos patienter med fuldstændig vækst af hulskroppe er bestemt af interesse. Men med hensyn til pædiatrisk urologisk praksis forbliver spørgsmålet åbent, da det er umuligt at udelukke forsinkelsen i udviklingen af den officielle urinrør fra væksten af penisens hulskroppe. Hos patienter med hypospadier, der anvendes i tidlig alder ved denne teknologi, er udviklingen af et syndrom af den korte urinrør og en sekundær ventral deformation af stammen af penis mulig.

Metode til urethroplastisk anvendelse ved hjælp af et rørformet indre ark Forudsættelse på vaskulær pedikel

Duckett-metoden bruges til en one-step-korrektion af de bakre og mellemliggende former for hypospadier afhængigt af bestanden af plastmateriale (forskins størrelse). Teknologi bruges også i svære former for hypospadier med svært hudunderskud for at skabe en officiel urinrør i scrotal og skrotbenet. Et vigtigt punkt - skabe urethral rør proximale fragment af huden blottet for hårfollikler (i dette tilfælde, det indre lag af forhuden), med udsigten til distale urethroplasty lokale væv. Det definerende øjeblik er størrelsen af præpuceposen, som begrænser plasticiteten af den kunstige urinrør.

Operationen begynder med et nærliggende snit omkring penisets hoved, der trækker sig 5-7 mm fra koronalsulcus. Huden mobiliseres til bunden af penis i overensstemmelse med det ovenfor beskrevne princip. Efter mobilisering af penisens hud og udskæring af fibrøst akkord foretages en vurdering af det sande underskud i urinrøret. Derefter skæres en tværgående hudflappe ud af forhuden. Snittet på indersiden af forstukken udføres til dybden af huden på forhudenes inderside. Længden af klappen afhænger af størrelsen af urethralrørets defekt og er begrænset af den præputiale saks bredde. Flappen syes i et rør på kateteret ved en kontinuerlig præcision intradermal sutur ved anvendelse af atraumatiske monofilament resorberbare filamenter. Resterne af forhudenes indre og ydre blade eksfolieres i avasculær zonen og anvendes efterfølgende til at lukke sårdefekten i den ventrale overflade af penis. Et vigtigt stadium i denne operation er en omhyggelig mobilisering af den officielle urinrør fra den ydre epitelplade uden at skade den vaskulære pedikel. Derefter drejes det mobiliserede urethralrør til wienerfladen til højre eller til venstre for penisstammen, afhængigt af placeringen af vaskulær pedikel for at minimere bøjning af fodringskarrene. Den dannede urinrør sys med den hypospadiske meatus ved ende-til-ende-typen med en knude eller kontinuerlig sutur.

En anastomose mellem urinrøret og hovedet af penis udføres ved anvendelse af Hendren-metoden. At producere denne dissektion af epithellaget til corpora cavernosa, hvorefter den distale ende af urinrøret skabt anbringes i det hule dannes og syet til kanterne af bådbenet fossa afbrudte suturer dannet over urinrøret. Nogle gange kan børn med et lille hoved af penis ikke lukke kanterne af hovedet. I disse tilfælde anvendes Browne-teknologi, der blev beskrevet i 1985 af V. Belman. Konventionelt, for at skabe en kunstig anastomose af den distale urethra under anvendelse tunneling af glans penis. Ifølge forfatteren opstod stenose i urinrøret med en frekvens på mere end 20%. Brug Hendren og Browne princip tillader 2-3 gange for at reducere forekomsten af postoperative komplikationer. At lukke corpus cavernosum i penis under anvendelse af tidligere mobiliseret det ydre lag af huden forhuden snit på den dorsale overflade og den ventrale overflade roteres på grundlag af Culp.

Metode for islet urethroplastisk på vaskulær pedikel ved princippet om patch Snyder-III

Denne teknologi anvendes til patienter med koronar og kropsformer af hypospadier (forreste og midterforme ifølge Barcat) uden krumning af stammen af penis eller med minimal krumning. Patienter med udpræget krumning i stammen af penis har oftere brug for skæringspunktet mellem den ventrale hudbane for fuldstændig spredning af de kavlende kroppe. Et forsøg på at rette penis ud med en udtalt fibrøs akkord ved dorsal plication fører til en signifikant forkortelse af længden af stammen af penis.

Operationen er ikke indiceret hos patienter med hypoplastisk forhuden. Før operationen er nødvendigt at evaluere overholdelsen størrelsen af det indre lag og forhuden gipospadicheskogo afstand fra åbningen til toppen af hovedet.

Operationen begynder med en U-formet snit langs den ventrale overflade af penis med fringing af den hypospadiske meatus langs den proximale margen. Bredden på den ventrale klaff er dannet ikke mindre end halvdelen af urinrørets omkreds. Derefter forlænges snittet til siderne, der skærer hovedet af penis og trækker sig 5-7 mm fra koronale sulcus. Hudmobilisering udføres ifølge fremgangsmåden beskrevet ovenfor. Fiberkord er udskåret på siderne af ventralklappen. I tilfælde af en resterende krumning af stammen af penis udføres plikning langs dorsaloverfladen.

Det næste trin fra præparatets indre ark er en tværgående kutan flap svarende til størrelsen af den ventrale klaff. Skæringen er lavet til dybden af huden på det indvendige blad af forhuden selv. Derefter mobiliseres den prækutane flap i avasculær zonen og stratificerer præparatets ark. Den kutane "ø" mobiliseres, indtil den bevæger sig til den ventrale overflade uden spænding. Flapperne syes sammen ved en kontinuerlig subkutan sutur på urethralkatetret. Først sutur den mesenteriske margen, så den modsatte. De mobiliserede kanter af hovedet sys med knuderende suturer over den dannede urinrør. Nøgne hulhuler er dækket af resterne af mobiliseret hud.

Kombineret metode til urethroplastik ifølge FIII-Duplau-metoden

Indikationer for drift - scrotal og perineal hypospadi form (bagsiden af Vagsat klassifikation), hvor åbningen oprindeligt placeret på scrotum eller i mellemkødet mindst 15 mm proksimalt.

Operationen begynder med et nærliggende snit omkring glanspenien, der trækker 5-7 mm fra koronalsulcus. På den ventrale overflade er snittet forlænget i længderetningen til den penodale vinkel. Derefter mobiliseres penisens hud før overgangen til pungen langs den ventrale overflade. På dorsale og laterale overflader udføres hudmobilisering op til et skum-symphisisk rum med en lig. Suspensorium penis.

I det næste trin produceres urethroplastisk ved hjælp af F III-teknologi, og kløften fra den hypospadiske meatus til den penodale vinkel udføres ved hjælp af Duplay-metoden. N. Hodgson tilbyder fragmenter af den officielle urinrør for at sy enden for at ende på urethralkatetret nr. 8 CH. Det vides at antallet af postoperative komplikationer med brugen af terminalanastomoser når 15-35%. For at minimere komplikationer anvendes i øjeblikket princippet om onlay-tube eller onlay-tube-pålæg, som beskrevet nedenfor. Sårdefekten sutureres med en kontinuerlig sutursøm. Operationen udføres traditionelt ved anvendelse af bandager med glycerol (glycerin).

Kombineret princip urethroplasty for proximale hypospadi former kan også bestå af ø tubulyarizirovannogo hudlap af det indre lag af forhuden (Duckett princip) og en fremgangsmåde Duplay, og Asopa teknologi i kombination med Duplay metode.

[31], [32], [33], [34]

Metode for urethroplastisk F-II

Denne metode til operativ korrektion af hypospadier er baseret på princippet udviklet af N. Hodgson (1969-1971). Men essensen er en modifikation af den kendte metode. Det bruges i for- og mellemformer af hyponatrium.

Hos 50% af patienter med distale hypospadi diagnosticeret med medfødt stenose af øregangen Surgery begynde med bilateral lateral meatotomy af Duckett. Indsnittets længde varierer fra 1 til 3 mm afhængigt af patientens alder og stenos alvorlighedsgrad. Skærelinie pre-crush hæmostatisk klemme type "myg", og efter dissecting meatus pålægge nodal søm på snitstedet, men kun i det tilfælde, hvor mærket lækage af blod fra sårkanterne. Efter fjernelse af stenose fortsætter meatus til operationens hovedstadium.

På den ventrale overflade af penis er en U-formet snit lavet med fræsning af meatus langs den proximale margen. I den klassiske udgave er bredden af basisflapen lavet til halvdelen af længden af urinrørets omkreds. Det modificerede snit på den ventrale overflade udføres langs kanten af scaphoid fossa, som ikke altid svarer til halvdelen af urinrørets omkreds. Formen ligner oftest en vase med forstørret hals, en smal nakke og en forstørret base.

I disse tilfælde er den modsatte klap (flap) dannet på en sådan måde, at når en plaster påføres, opnås et perfekt glat rør. På de steder, hvor forlængelsen blev dannet på basisflapet, skabes en indsnævring på donorklappen og omvendt.

Formede indsnit på den ventrale overflade er gjort for at maksimere tilbageholdelse af hovedet væv til sidste etape glanuloplastiki og mere bekvem adgang til den forbindende mezhkavernoznoy fure adskillelse af svampet væv af glans penis og corpora cavernosa.

Mobiliseringen af penisens hud udføres ved hjælp af standardteknologi op til skum-skrotvinklen. I de tilfælde, hvor penisens dybe dorsale ven har et perforeringsfartøj forbundet med hudflapet, søger kirurger ikke at krydse det. Maksimal bevarelse af penis venøs angioarkitektonik gør det muligt at reducere venøs stasis og følgelig at reducere penis ødem i postoperativ periode. Til dette formål mobiliseres perforeringsbeholderen til det niveau, hvor dorsalflappen ikke passer frit, uden den mindste spænding, efter at hudflapet er flyttet til den ventrale overflade. I tilfælde hvor mobilisering af klappen ikke er mulig på grund af spændingen af fartøjet, bliver venen banderet og dissekeret mellem ligaturerne uden koagulation. Koagulering af perforeringsbeholderen kan føre til trombose af de vigtigste venøse trunker.

En pre-patch til dannelsen af urinrøret skæres ud for tykkelsen af huden af præparatets ydre blade. Dissecting udelukkende huden uden at beskadige det subkutane væv, rig på blodkar, der foder præchial flap.

Stammen af penis flyttes i henhold til Tiersch-Nesbit-teknikken. I betragtning af tilstedeværelsen af kødotomiske indsnit blev det nødvendigt at ændre princippet om syning af hudflapper. Hvor basen node påføres sømmen 3 timer betinget urskive fra højre kant af åbningen, og derefter under tværbinding urethrale flapper dorsale flap sutureret til tunica albuginea i umiddelbar nærhed af den ventrale kant. Denne teknik giver dig mulighed for at skabe en forseglet urethral suturlinie uden tekniske komplikationer og for at undgå urinstreger.

Ifølge den metode, der foreslås af N. Hodgson, forbliver den ventrale overflade af glanspenien en præfabrikeret hud, hvilket skaber en åbenbar kosmetisk defekt med et godt funktionelt resultat. Senere, når patienten kommer ind i det seksuelle liv, forårsager denne slags hoved taktløse spørgsmål og endda censur fra de seksuelle partnere, som igen. Sommetider fører til nervøse sammenbrud og udvikling af et mindreværdskompleks. I en patient, der blev gennemgået operation.

I modifikationen af den sidste fase af denne operation (F-II) tilbyder en løsning på dette problem. Essensen ligger i det kunstige deepitelizatsii distale urethra ved hjælp mikrokirurgiske saks og hæfte kanterne af glans af urinrøret dannede, denne teknik gør det muligt at simulere den naturlige udseende glans penis.

Til dette mikrokirurgiske sakse buede på et fly produceret udtagelse epidermis uden at indfange det underliggende væv for at opretholde huden transplanterede kar, afgår 1-2 mm fra den kunstige meatus, at fremstille fremspring meepitelizatsiyu niveau coronal sulcus. Derefter de laterale kanter af sår på penishovedet er tværbundet med hinanden over den etablerede urinrøret afbrudte suturer uden spænding af hudvævet, således formår at lukke ventrale overflade af glans penis, som gør det muligt at tilnærme udseendet af glans penis til den fysiologiske tilstand. Den endelige fase af operationen adskiller sig ikke fra den ovenfor beskrevne standardmetode.

Metoden til urethroplastik med hypospadier uden hypospadier af type IV (F-IV, FV)

Én udførelsesform hypospadi korrektion uden hypospadi type IV - teknologi substitution Dysplastisk urethra fragment på basis af typen N. Hodgson operationer (F-IV) og Ducken (F- V). Funktionsprincippet er at opretholde den kugleformede urinrøret og substitution Dysplastisk fragment skaftparti af urinrøret fra huden indsættelse dorsale overflade af penis eller forhuden til det indre lag pedicled dobbelt urinrørsanastomose onlay-rør-implantatet.

Operation F-IV begynder med et nærliggende snit omkring glanspenis. Huden på den ventrale overflade med hypospadier uden hypospadier ændres ofte ikke, derfor foretages ingen langsgående snit langs den ventrale overflade. Huden fra penis fjernes som en strømpe til bunden af bagagerummet. Udskæringen af overfladiske fibrebånd udføres. Derefter resekteres det dysplastiske urethralrør, der mangler corpus cavernosum, fra koronarrillen indtil begyndelsen af urinrørets svampede krop. I nogle tilfælde er det fibrøse akkord placeret mellem dysplastisk urinrøret og de hulhuler. Chordu udskæres uden problemer på grund af bred adgang. Graden af korrigering af stammen af penis bestemmes ved hjælp af en kunstig erektionstest.

Det næste skridt på den dorsale overflade af hudlap flap skære en rektangulær form, hvis længde svarer til størrelsen af den urethrale defekt bredde - længden af omkredsen af urinrøret i lyset af patientens alder.

Derefter er der i den proksimale og distale del af den skabte klap dannet to åbninger for yderligere at bevæge stammen af penis. Epitelflapet sys på kateteret ved en kontinuerlig sutur, der trækker 4-5 mm fra enderne af klappen. Denne teknik gør det muligt at øge tværsnitsarealet af slutningen anastomoser og således reducere forekomsten af stenose af urinrøret, som oplevelsen af kirurgisk behandling af hypospadi viste, at i næsten alle tilfælde, indsnævringen af urinrøret forekommer netop i området ved endesamlingerne.

Penis bevæges derefter af Nesbit to gange: først gennem den proximale åbning på den dorsale overflade og derefter gennem den distale åbning til ventrale side. Sidstnævnte forskydning forud anastomose onlay-rør type mellem en proximal ende og en kunstig urinrørsåbningen gipospadicheskim. Efter den anden bevægelige tønde penis gennem den distale åbning af den distale anastomose påføres mellem udleder ende af urinrøret og den nye forreste ende af capitatum kortets egen urinrør rør-implantatet princip svarende til den første. Uretrale anastomoser påføres urethralkateteret nr. 8-10 SN.

For at lukke huddefekten på den dorsale overflade af penis udføres sparsommelig mobilisering af sidemarginerne af dorsalflapsåret. Så lukkes såret ved at syge kanterne sammen med en kontinuerlig søm. Hudresterne rundt om hovedet sys med den distale kant af den mobiliserede klap også kontinuerligt. Defekten på den ventrale overflade af penis er dækket med en langsgående intradermal sutur. Når du udfører urethroplastisk, bør man undgå den mindste spænding i vævet, hvilket fører til marginal nekrose og divergensen af sømslinjen.

For at korrigere hypospadier uden hypospadier i kombination med dysplasi i drænkanalen kan en modificeret Duckett (FV) operation også anvendes.

Den afgørende faktor for denne operation - en veludviklet forhud, hvor bredden af det indre lag er tilstrækkelig til at skabe en manglende fragment af urinrøret. Den karakteristiske punkt i denne operation sammenlignet med den klassiske operation Duckett - besparelse capitatum urinrøret dobbelt urinrørsanastomose onlay-rør-implantatet efter oprettelsen af en kunstig urethra forhud af det indre lag og flytte det til den ventrale overflade af elementet. Lukning af huddefekten udføres ifølge det ovenfor beskrevne princip.

En fremgangsmåde til urethroplastisk anvendelse ved hjælp af en sideklaff (F-VI)

Denne ændring af operationen Broadbent (1959-1960)). Den væsentligste forskel på denne teknologi ligger i den samlede mobilisering af hulskroppe hos patienter med posterior hypospadier. Metoden indebærer også adskillelse af hudflapet, der anvendes til at skabe en officiel urinrør med den hypospadiske meatus. I teknologi Broadbent anvendte urethralanastomose på Duplay-princippet og i en ændret version princippet om ende-til-ende-på-på-rør eller onlay-tube-pålæg.

Operationen begynder med et nærliggende snit omkring glanspenis. Derefter forlænges snittet langs den ventrale overflade til den hypospadiske meatus med grænsen af sidstnævnte, og trækker 3-4 mm fra kanten. Efter mobilisering af penisens hud til bunden af bagagerummet med krydset af lig. Suspensorium penis producerer en excision af fibre akkord.

Når man vurderer det sande underskud i urinrøret, efter at penis er rettet, er det klart, at det som regel overstiger bestanden af plastmateriale i stammen af penisens egenskaber. Derfor, for at skabe en officiel urinrør langs hele længden, anvendes en af kanterne af det kutane sår, som har minimal tegn på iskæmi. For at gøre dette placeres fire indehavere i den planlagte zone i klappens oprettelse. Svarende til længden af underskuddet i urinrøret. Derefter markerer markøren grænserne på klappen og laver snit langs de skitserede konturer. Dybden af snittet langs sidevæggen må ikke overstige tykkelsen af selve huden, for at opretholde vaskulær pedikel. Flappets form er skabt af ovenstående teknologi til påføring af rør og pålæg.

Et særligt vigtigt punkt er isolationen af den vaskulære pedikel, da tykkelsen på den fyldige flap ikke altid gør det muligt at udføre denne manipulation let. På den anden side bør længden af vaskulær pedikel være tilstrækkelig til den frie rotation af den nye urinrør på den ventrale overflade med reversering af den urethrale suturlinie mod de hulformede legemer. Urinrøret er dannet af princippet om pålægsrør-pålæg. Efter at have flyttet urinrøret til den ventrale overflade, forekommer en aksial rotation af stammen af penis undertiden 30-45 *, som fjernes ved at rotere hudtransplantatet i modsat retning. Operationen fuldendes ved anvendelse af en kompressionsbandage med glycerol (glycerin).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metoden til korrektion af hypospadier ifølge princippet om onlay-tube-onlay og onlay-tube (F-VllI, FIX)

Stenose i urinrøret er en af de mest formidable komplikationer, der opstår efter dets plasty i ryg og mellemformer af hypospadier. Buzhirovanie urinrøret og endoskopisk dissektion af den indsnævrede del af urinrøret fører ofte til et tilbagefald af stenose og i sidste ende til en anden operation.

Stenose i urinrøret dannes normalt i området af den proximale urethrale anastomose overlejret på princippet om ende til ende. I søgningen efter en rationel metode til afhjælpning af defekten blev der udviklet en metode, der gør det muligt at undgå anvendelse af terminalanastomose kaldet pålægsrør-pålæg.

Operationen er startet fra figuren. For at gøre dette, en flap ligner brevet og er skåret ud langs den ventrale overflade af glans penis. Flapens bredde er dannet i henhold til urinrørets aldersdiameter, den er halvdelen af urinrørets omkreds. Derefter forlænges snittet langs midterlinien af stammenes ventrale overflade fra bunden af det U-formede snit til den hypospadiske meatus. Trækker h = 5-7 mm fra sin distale margin. En kutan flap med en vinkel i den distale retning skæres omkring meatusen. Flappens bredde er også halvdelen af omkredsen af urinrøret. Det næste skridt er det tilstødende snit omkring glanspenisen inden sammensmeltningen af snitlinjerne på den ventrale overflade.

Skindet på stammen af penis mobiliseres i overensstemmelse med det ovenfor beskrevne princip. Derefter udskæres det fibrøse akkord, indtil de kavale kroppe er fuldt udbygget. Hvorefter de begynder at oprette en officiel urinrør.

På hudflapens dorsale overflade dannes en øget øve, der ligner en tohånds rullestift. Længden af hele dorsalflappen er dannet afhængigt af underskuddet i urinrøret. Den proksimale fragment af en smal flig i sin bredde og længde skal overholde den proximale kutan ø ventrale overflade og en distal smal fragment af huden mobiliseres for at oprette ligner den distale tap af penis. Det grundlæggende øjeblik i processen med at danne klapper forbliver det nøjagtige forhold mellem snitets vinkler. Det er den rumlige forståelse af konfigurationen af den fremtidige urinrør, der gør det muligt at undgå stenoser i den postoperative periode.

Kutan øen, dannet på en dorsal kutan flap, mobiliseres ved hjælp af to mikrokirurgiske pincet. Derefter er der ved bunden af klaffen på en stump måde skabt et vindue, hvorigennem de nøgne hulholdere oversættes dorsalt. Proximal smal dorsale fragment ligeret proximalt ventral implantatet på princippet om kontinuerlig intradermal sutur til et punkt angivet på figur nummer 3. Udgangspunktet på den dorsale og ventrale flapper skal matche. Hovedfragmentet i den officielle urinrør sys også i røret kontinuerligt. Den distale del er dannet på samme måde som den proximale i spejlbilledet. Urinrøret er skabt på urethralkatetret # 8 SN.

Princippet om onlay-tube-onlay anvendes i det uudviklede hoved af penis, når kirurgen er i tvivl om fasen af dens lukning. Hos patienter med et veludviklet hoved anvendes princippet om pålægsrøret (fig. 18-96).

For at gøre dette skæres en kutan øde ud på den ventrale overflade, der grænser op til meatusen i overensstemmelse med det ovenfor beskrevne princip. På den dorsale overflade er der skabt en klap, der ligner en enhånds rullestift, håndtaget mod bunden af stammen af penis. Efter oprettelsen af urinrøret, fjerner den distale afdeling af den officielle urethra lige nok til at lukke de mobiliserede kanter af hovedet over urinrøret. Hovedets kanter syes sammen af knuderende suturer over den skabte urinrør. Nøgne kavernøse kroppe er dækket af penisens mobiliserede hud.

Metoden for urethroplastik hos børn med en posterior form af hypospadier ved brug af urogenitale sinus (F-VII)

Ofte hos børn med alvorlige former for hypospadier, er den urogenitale sinus detekteret. Normalt transformeres sinus i prostata og den bakre urinrøret under dannelsen af genitalorganerne. Hos 30% af patienterne med alvorlige former for hypospadier bibeholdes imidlertid sinus. Sinus størrelser er variable og kan variere fra 1 til 13 cm, og jo højere graden af krænkelse af seksuel differentiering er, jo større er sinus. Næsten alle patienter med en udtalt sinus mangler prostata, og vas-deferenserne er enten fuldstændigt udslettet eller åbne i sinus. Den indre foder af den urogenitale sinus er som regel repræsenteret af et urothel, der er tilpasset virken af urin. På baggrund af denne omstændighed opstod ideen om at anvende urogenitalt sinusvæv til urethral plastikkirurgi.

For første gang blev denne idé implementeret hos en patient med ægte hermafroditisme med en karyotype på 46 XY og virile kønsorganer.

I klinisk undersøgelse blev barnet diagnosticeret med perineal hypospadier, tilstedeværelse af gonader i skrotet til højre og gonader i inguinalkanalen til venstre. Under operationen, når vi reviderer inguinalkanalen til venstre, afsløres ovotestis, bekræftet histologisk. Blandet gonad, med kvindelige og mandlige sexceller. Den blandede gonad blev fjernet. Den urogenitale sinus isoleres, mobiliseres og roteres distalt.

Derefter er sinen modelleret i et rør ifølge Mustarde-princippet op til skum-skrotvinklen. Den distale afdeling af den officielle urinrør blev dannet ifølge Hodgson-III-metoden.

Uretral kanaloperation ved anvendelse af vævsteknikker (FVX)

Behovet for at anvende plastmateriale uden hårfollikler er dikteret af den høje frekvens af fjerne postoperative komplikationer. Væksten i håret i urinrøret og dannelsen af konkrementer i lumen i den skabte urinrør skaber betydelige problemer for patientens liv og store problemer for plastikkirurgen.

I øjeblikket bliver mere og mere udbredt inden for plastikkirurgi teknologi baseret på resultaterne fra vævsteknik. Baseret på principperne for behandling af brændepatienter ved anvendelse af allogene keratinocytter og fibroblaster opstod ideen om at anvende autologe hudceller til korrektion af hypospadier.

Til dette formål fjernes patienten fra hudområdet i et skjult område på 1-3 cm2, nedsænket i et konserveringsmiddel og leveret til et biologisk laboratorium.

Ved anvendelsen af humane keratinocytter, som epitel-mesenchymal relationer har nogen artsspecificitet (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm i størrelse Scraps hud placeret i Dulbecco indeholdende gentamicin (0 16 mg / ml) eller 2000 enheder / ml benzylpenicillin og 1 mg / ml streptomycin Tilberedte hudflapper skåret i strimler 3x10 mm. Vasket i en pufferopløsning blev anbragt i en 0,125% dispase opløsning i DMEM-medium og inkuberet ved 4 ° C i 16-20 timer, eller 2% dispase opløsning i 1 time ved 37 "C. Derefter Epidermis blev adskilt fra dermis ved basislinie membran. Den resulterende suspension blev pipetteret epidermale keratinocytter blev filtreret gennem nylonnet og pelleteret ved centrifugering ved 800 omdrejninger i minuttet i 10 minutter. Derefter blev supernatanten dekanteret, og pelleten resuspenderes i dyrkningsmedium og podes i hætteglas af plast (Costaf) ved en koncentration på 200 tusind. Klæbemiddel current / ml medium derefter 3 dage keratinocytter dyrkes i komplet medium :. DMEM: F12 (2: 1) med 10% føtalt kalveserum 5 ug / ml insulin Opløselig (human gensplejset), 10 "6M isoproterenol * 3. 5 μg / ml transferrin. Cellerne blev derefter dyrket i DMEM-medium: F12 (2: 1) med 5% serum, 10 ng / ml epidermal vækstfaktor, insulin og transferrin og regelmæssigt skiftende medium. Efter dannelse af de laminerede reservoir celler fjernet suprabasale differentierede keratinocytter, som kulturen blev inkuberet i tre dage i DMEM-medium uden Ca. Derefter keratinocytkultur overført til komplet medium, og en dag senere, blev udpladet på overfladen af levende vævsækvivalenter dannes af fibroblaster i kollagengelen fanger.

Fremstilling af levende vævsækvivalent

Mesenkymbasen af transplantationskollagengelen med fibroblaster fremstilles som beskrevet tidligere og hældes i petriskåle med Spongostan svamp. Den endelige polymerisering af gelen med indersiden af svampen og fibroblasterne er ved 37 ° C i 30 minutter i en CO2-inkubator. Den følgende dag plantes epidermale keratinocytter på overfladen af den dermalækvivalente ved en koncentration på 250.000 celler / ml og dyrkes i 3-4 dage i en CO2-inkubator i et medium med fuldstændig sammensætning. En dag før transplantation overføres den levende ækvivalent til et komplet medium uden serum.

Som følge heraf opnås en tredimensionel cellestruktur på en bionedbrydelig matrix i løbet af få uger. Dermalækvivalenten leveres til klinikken og formes i urinrøret, syder ind i røret eller bruger onlayprincippet for urethroplastisk. Ofte erstatter denne teknologi de perineale og skrotale sektioner af den officielle urinrør, hvor truslen om hårvækst er størst. Uretralkatetret fjernes på den tiende dag. Efter 3-6 måneder udføres distal urethroplastisk ved en af de ovenfor beskrevne fremgangsmåder.

Evaluering af resultaterne af operativ behandling af hypospadier, er det nødvendigt at være opmærksom på funktionelle og kosmetiske aspekter, hvilket muliggør minimering af patientens psykologiske traume og optimalt tilpasse det i samfundet.

Forebyggelse

Forebyggelse af denne sygdom bør betragtes som udelukkelse af lægemidler, eksterne miljøfaktorer og fødevarer, der forhindrer den normale udvikling af fosteret og betegnes i litteraturen som "forstyrrelser". Disruptors er kemiske forbindelser, der forstyrrer kroppens normale hormonelle status.

Disse omfatter alle former for hormoner, der blokerer syntese eller sætte sin egen hormoner i kroppen, såsom truslen om abort gynækologer ofte bruger hormonbehandling - sædvanligvis kvindens krop hormoner, der på sin side blokerer syntesen af mandlige hormoner er ansvarlige for dannelsen af de reproduktive organer. Også omtalt disruptor hormonelle kemikalier ind i kroppen af en gravid med mad (grøntsager og frugter behandles med insekticider, fungicider).

[40], [41], [42], [43]