Hypospadi - oversigt over information

Hypospadi er en medfødt misdannelse af penis, karakteriseret ved en revne i urinrørets bagvæg i intervallet fra hovedet til perineum, en revne i den ventrale kant af præputialsækken, ventral krumning af penisskaftet eller tilstedeværelsen af et af de anførte tegn.

I løbet af de sidste 30 år er forekomsten af fødsler af børn med hypospadi steget fra 1:450-500 til 1:125-150 nyfødte. Stigningen i forekomsten af fødsler af børn med forskellige former for hypospadi og den høje forekomst af postoperative komplikationer, som når op på 50%, har ført til en søgen efter optimale metoder til kirurgisk behandling af denne urologiske sygdom over hele verden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager hypospadi

Årsagerne til hypospadi er patologiske forandringer i det endokrine system, som følge af at de ydre kønsorganer hos det mandlige foster ikke er tilstrækkeligt viriliserede. I øjeblikket er det bevist, at arvelige faktorer spiller en rolle i udviklingen af hypospadi hos børn. Ifølge urologer varierer hyppigheden af familiær hypospadi inden for 10-20%. I øjeblikket kendes mange syndromer, hvor der forekommer en eller anden form for forstyrrelse af den seksuelle differentiering af de ydre kønsorganer, hvilket fører til dannelsen af hypospadi hos drenge.

Nogle gange er det en vanskelig opgave at stille en korrekt diagnose, hvis forkerte løsning kan føre til fejlagtige taktikker i behandlingsprocessen og i nogle tilfælde til en familietragedie. I denne henseende er det afgørende at identificere det niveau, hvor en fejl opstod i den komplekse proces med dannelsen af kønsorganerne, i diagnosefasen hos en patient med hypospadi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forms

De primære kønskirtler dannes mellem 4. og 5. uge af fosterudviklingen. Tilstedeværelsen af Y-kromosomet sikrer dannelsen af testiklerne. Det antages, at Y-kromosomet koder for syntesen af Y-antigenproteinet, hvilket letter transformationen af den primære kønskirtle til testikelvæv. Embryogene fænotypiske forskelle udvikler sig i to retninger: de indre kanaler og de ydre kønsorganer differentierer. I de tidligste udviklingsstadier indeholder embryoet både hunlige (paramesonefriske) og mandlige (mesonefriske) kanaler.

De indre kønsorganer dannes af Wolffian- og Müller-kanalen, som er placeret tæt på hinanden i de tidlige stadier af embryonal udvikling hos begge køn. Hos hanlige embryoner giver Wolffian-kanalen anledning til epididymis, sædlederen og sædblærerne, mens Müller-kanalen forsvinder. Hos kvindelige embryoner giver Müller-kanalen anledning til æggelederne, livmoderen og den øvre del af vagina, mens Wolffian-kanalen går tilbage. De ydre kønsorganer og urinrøret hos fostre af begge køn udvikler sig fra et fælles rudiment - sinus urogenital og genital tuberkel, kønsfolder og forhøjninger.

Fostertestikler er i stand til at syntetisere et proteinstof (anti-Müller-faktor), som reducerer paramesonefriske kanaler hos et mandligt foster. Derudover syntetiserer fostertestiklen fra den 10. uge af intrauterin udvikling, først under påvirkning af humant choriongonadotropin (hCG) og derefter sit eget luteiniserende hormon (LH), en stor mængde testosteron, som påvirker de indifferente ydre kønsorganer og forårsager deres maskulinisering. Den forstørrede kønstuberkel omdannes til penis, den urogenitale sinus til prostata og den prostatiske del af urinrøret, og kønsfolderne smelter sammen og danner den mandlige urinrør. Meatus dannes ved tilbagetrækning af epitelvævet i hovedet og smelter sammen med den distale ende af den dannende urinrør i området omkring scaphoid fossa. Således finder den endelige dannelse af kønsorganerne sted ved udgangen af første trimester.

Det skal bemærkes, at testosterons direkte virkning er tilstrækkelig til dannelsen af indre mandlige kønsorganer (kønskanaler), mens det til udviklingen af ydre kønsorganer er nødvendigt at påvirke dets aktive metabolit dihydrotestosteron, der dannes direkte i cellen under påvirkning af et specifikt enzym - 5-α-reduktase.

I øjeblikket er der foreslået mange klassifikationer af hypospadi, men kun Barcat-klassifikationen tillader en objektiv vurdering af graden af hypospadi, da vurderingen af defektens form kun udføres efter kirurgisk korrektion af penisskaftet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcats klassificering af hypospadier

• Anterior hypospadi.
  • Kapituler.
  • Krone.
  • Forstilket.
• Gennemsnitlig hypospadi.
  • Mellemstor.
• Posterior hypospadi.
  • Bageste krop.
  • Tøndeformet.
  • Skrotum.
  • Perineal.

Trods sin åbenlyse fordel har Barcat-klassifikationen en betydelig ulempe. Den inkluderer ikke en særlig form for denne anomali - hypospadi uden hypospadi, som undertiden kaldes akkordtypehypospadi. Baseret på sygdommens patogenese er "hypospadi uden hypospadi" dog en mere passende betegnelse for denne type anomali, da årsagen til ventral deviation af penisskaftet i nogle tilfælde udelukkende er dysplastisk hud på den ventrale overflade uden en udtalt fibrøs akkord, og undertiden er den fibrøse akkord kombineret med dybe dysplastiske processer i selve urinrøret.

I denne henseende er det logisk at udvide Barcat-klassifikationen ved at tilføje en separat nosologisk enhed - hypospadi uden hypospadi.

Der er til gengæld fire typer hypospadier uden hypospadier:

• Type I - ventral afvigelse af penisskaftet er udelukkende forårsaget af dysplastisk hud på dens ventrale overflade;
• Type II - krumning af penisskaftet er forårsaget af en fibrøs streng placeret mellem huden på penisens ventrale overflade og urinrøret;
• Type III - krumning af penisskaftet er forårsaget af en fibrøs streng placeret mellem urinrøret og penisens kavernøse kroppe;
• Type IV resulterer i krumning af penisskaftet på grund af en udtalt fibrøs streng i kombination med en kraftig udtynding af urinrørets væg (dysplasi i urinrøret).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticering hypospadi

En dybdegående klinisk analyse, herunder en komplet række urodynamiske tests, samt røntgenurologisk, radioisotopisk og endoskopisk diagnostik af hypospadi, giver os mulighed for at bestemme taktikken for patientens videre behandling.

I en pædiatrisk urologs praksis er der nogle gange situationer, hvor et barn med en 46 XX karyotype, men med virile kønsorganer, på grund af diagnostiske fejl registreres som hankøn, og et barn med en 46 XY karyotype, men med feminiserede kønsorganer, registreres som hunkøn. Den mest almindelige årsag til problemer i denne patientgruppe er fejlagtig karyotypning eller slet ingen af disse. Ændring af børns paskøn i alle aldre er forbundet med alvorlige psykoemotionelle traumer for forældre og barn, især hvis patientens psykoseksuelle orientering allerede er indtruffet.

Der er tilfælde, hvor piger med medfødt hyperplasi af binyrebarken og klitorishypertrofi er blevet diagnosticeret med hypospadi med alle de konsekvenser, det medfører, og hvorimod en dreng med testikulært feminiseringssyndrom er blevet opdraget som en pige indtil puberteten. Det er ofte i puberteten, at fraværet af rettidig menstruation tiltrækker sig specialisters opmærksomhed, men på dette tidspunkt har barnet allerede dannet en seksuel selvbevidsthed, eller med andre ord, et socialt køn.

Derfor bør ethvert barn med abnormiteter i de ydre kønsorganer undersøges på en specialiseret institution. Derudover bør selv børn med uændrede kønsorganer gennemgå en ultralydsundersøgelse af bækkenorganerne umiddelbart efter fødslen. I øjeblikket kendes der mere end 100 genetiske syndromer, der ledsages af hypospadi. Baseret på denne kendsgerning er det tilrådeligt at konsultere en genetiker, som i nogle tilfælde hjælper med at afklare diagnosen og fokusere urologers opmærksomhed på træk ved manifestationen af et bestemt syndrom under behandlingen.

I løsningen af dette problem er det endokrinologiske aspekt vigtigst, da årsagerne til hypospadi er baseret på lidelser i det endokrine system, hvilket igen forklarer kombinationen af hypospadi med mikropeni, skrotal hypoplasi, forskellige former for kryptorkisme og lidelser med udslettelse af peritoneums vaginale proces (lyskebrok og forskellige former for hydrocele og sædstreng).

I nogle tilfælde viser det sig, at børn med hypospadi har medfødte misdannelser i nyrerne og urinvejene, så ultralyd af urinvejene bør udføres på patienter med enhver form for hypospadi. Urologer støder oftest på vesicoureteral refluks, såvel som hydronefrose, ureterohydronefrose og andre abnormiteter i urinvejenes udvikling. Når hypospadi kombineres med hydronefrose eller ureterohydronefrose, udføres der initialt plastikkirurgi af det berørte segment af urinlederen, og først efter 6 måneder er det tilrådeligt at udføre behandling af hypospadi. Hvis en patient med hypospadi har vesicoureteral refluks, skal årsagen afklares og elimineres.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling hypospadi

Forståelse af patogenesen af hypospadi bestemmer kirurgens korrekte taktik og bidrager til en vellykket behandling af hypospadi.

Behandling af hypospadi udføres udelukkende kirurgisk. Før operationen er det nødvendigt at foretage en omfattende undersøgelse af patienten, der gør det muligt at skelne hypospadi fra andre lidelser i kønsdannelsen. Til dette formål er karyotypning, udover en generel undersøgelse af patienten, obligatorisk (især i tilfælde hvor hypospadi er kombineret med kryptorkisme).

Kirurgisk behandling af hypospadi har følgende mål:

• fuldstændig udretning af de buede hule legemer, hvilket giver en erektion, der er tilstrækkelig til samleje;
• oprettelse af en kunstig urinrør fra væv uden hårsække med tilstrækkelig diameter og længde uden fistler og strikturer;
• uretroplastik ved hjælp af patientens eget væv med tilstrækkelig blodforsyning, hvilket sikrer væksten af den skabte urinrør i takt med at de kavernøse legemer vokser fysiologisk;
• forskydning af urinrørets ydre åbning til toppen af penishovedet med et langsgående arrangement af meatus;
• skaber fri vandladning uden afvigelse eller sprøjt af strømmen;
• maksimal eliminering af kosmetiske defekter i penis med henblik på patientens psyko-følelsesmæssige tilpasning i samfundet, især når vedkommende indgår i seksuelle forhold.

Efter introduktionen af de seneste videnskabelige landvindinger i moderne medicin har der åbnet sig store muligheder for at genoverveje en række koncepter inden for penisplastikkirurgi. Tilgængeligheden af mikrokirurgiske instrumenter, optisk forstørrelse og brugen af inert suturmateriale har gjort det muligt at minimere kirurgiske traumer og udføre succesfulde operationer på børn fra 6 måneder. De fleste moderne urologer verden over foretrækker en-trinskorrektion af hypospadi i en tidlig alder. Nogle urologers forsøg på at udføre en-trins kirurgi på nyfødte drenge eller på børn i alderen 2-4 måneder har ikke retfærdiggjort sig. Oftest udføres hypospadikorrektion i alderen 6-18 måneder, da forholdet mellem størrelsen af de kavernøse legemer og tilførslen af plastmateriale (selve penisens hud) i denne alder er optimalt til at udføre det kirurgiske indgreb.

Derudover har korrigerende operationer i denne alder en minimal effekt på barnets psyke. Som regel glemmer barnet hurtigt de negative aspekter af den postoperative behandling, hvilket ikke påvirker barnets personlige udvikling i fremtiden. Patienter, der har gennemgået flere operationer for hypospadi, udvikler ofte et mindreværdskompleks.

Alle typer udviklede teknologier til kirurgiske indgreb kan betinget opdeles i tre grupper:

• metoder, der bruger penisens eget væv;
• metoder, der bruger patientvæv placeret uden for penis;
• metoder, der anvender fremskridt inden for vævsteknologi.

Valg af metode afhænger ofte af klinikkens tekniske udstyr, kirurgens erfaring, patientens alder, effektiviteten af den præoperative forberedelse og kønsorganernes anatomiske træk.

Algoritme til valg af metode til kirurgisk behandling af hypospadi

Valget af kirurgisk behandlingsmetode afhænger direkte af antallet af metoder, som kirurgen mestrer, da en række metoder kan anvendes med lige stor succes til den samme form for defekt. Nogle gange er meatotomi tilstrækkeligt til at løse problemet, og nogle gange kræves komplekse mikrokirurgiske operationer, så de afgørende faktorer for valg af metode er som følger:

• placering af den hypospadiske meatus;
• indsnævring af meatus;
• præputialsækens størrelse;
• forholdet mellem størrelserne af de kavernøse legemer og penisens hud;
• dysplasi af huden på penis' ventrale overflade;
• krumningsgraden af de kavernøse legemer;
• penishovedets størrelse;
• dybden af rillen på glanspenisens ventrale overflade;
• graden af penisrotation;
• penisstørrelse;
• tilstedeværelsen af adhæsioner i forhuden og graden af deres sværhedsgrad;
• emne om penisskaft osv.

I øjeblikket er der mere end 200 kendte metoder til kirurgisk korrektion af hypospadi. Denne artikel præsenterer dog operationer, der har en fundamentalt ny retning inden for plastikkirurgi i kønsorganerne.

Det første forsøg på kirurgisk korrektion af hypospadi blev gjort af Dieffenbach i 1837. Trods den interessante idé bag selve operationen lykkedes det desværre ikke.

Det første vellykkede forsøg på uretroplastik blev udført af Bouisson i 1861 ved hjælp af roteret skrotal hud.

I 1874 brugte Anger en asymmetrisk forskudt klap fra den ventrale overflade af penisskaftet til at skabe en kunstig urinrør.

Samme år anvendte Duplay en tubulariseret ventral hudlap til urethral plastikkirurgi i henhold til Thiers-princippet, som blev foreslået til korrektion af truncus epispadi i 1960'erne. Operationen blev udført i et eller to trin. I tilfælde af distal hypospadi blev operationen udført i et trin, i tilfælde af proksimale former blev plastikkirurgi af urinrøret udført flere måneder efter den indledende udretning af penisskaftet. Denne operation er blevet udbredt over hele verden, og i øjeblikket bruger mange kirurger, der ikke har teknikken til en-trins hypospadikorrektion, denne teknologi.

I 1897 beskrev Nove og Josserand en metode til at skabe en kunstig urinrør ved hjælp af en autolog fri hudflap taget fra en ikke-behåret del af kropsoverfladen (indre overflade af underarmen, maven).

I 1911 forsøgte L. Ombredan en fuldkorrektion af den distale form af hypospadi, hvor en kunstig urinrør blev skabt ved hjælp af flip-flap-princippet ved hjælp af huden på penis' ventrale overflade. Den resulterende sårdefekt blev lukket med en forskudt, delt præputialflap ved hjælp af det princip, der blev udviklet af Thiersch.

I 1932 udførte Mathieu, ved hjælp af Bouisson-princippet, en vellykket korrektion af den distale form af hypospadi.

I 1941 foreslog Humby at bruge kindslimhinden til at skabe en ny urinrør.

I 1946 udførte Cecil, ved hjælp af princippet fra Duplay og Rosenberger fra 1891, en tretrins plastikkirurgi af urinrøret i truncus-skrotalformen ved hjælp af en truncus-skrotal anastomose i anden fase af den kirurgiske procedure.

I 1947 beskrev Memmelaar en metode til at skabe en kunstig urinrør ved hjælp af en fri klap af blæreslimhinden. I 1949 beskrev Browne en metode til distal uretroplastik uden lukning af den kunstige urinrørs indre overflade, baseret på uafhængig epitelisering af den ikke-tubulariserede overflade af den kunstige urinrør.

Grundlæggeren af en række operationer, der havde til formål at skabe en kunstig urinrør ved hjælp af et vaskulært bundt, var Broadbent, som i 1961 beskrev flere varianter af sådanne operationer.

I 1965 udviklede og beskrev Mustarde en usædvanlig metode til uretroplastik ved hjælp af en tubulariseret roteret ventral hudflap med tunnelisering af glans penis.

I 1969-1971 udviklede N. Hodgson og Asopa ideen bag Broadbent og skabte en række originale teknologier, der gjorde det muligt at korrigere alvorlige former for hypospadi i ét trin.

I 1973 udviklede og implementerede Durham Smith princippet om en blandet dybepitelial klap, som efterfølgende blev udbredt over hele verden til korrektion af hypospadi og excision af urethralfistler.

I 1974 anvendte og beskrev Cities og MacLaughlin for første gang erektionstesten, hvor natriumklorid (isotonisk natriumklorid injektionsopløsning 0,9%) blev injiceret intrakavernøst efter at en tourniquet var blevet placeret på penisens bund. Denne test muliggjorde en objektiv vurdering af penisskaftets krumningsgrad.

I 1980 beskrev Duckett en variant af en-trins korrektion af hypospadi ved hjælp af huden på den indre forhudsblad på en vaskulær pedikel. I 1983 beskrev Koyanagi en original metode til en-trins korrektion af den proximale form af hypospadi med en dobbelt vertikal urethral sutur.

I 1987 udviklede Snyder en metode til urethroplastik ved hjælp af det indre blad af forhuden på en vaskulær pedikel ved hjælp af princippet om to flapper eller onlay urethroplastik.

I 1989 anvendte Rich princippet om longitudinel dissektion af den ventrale flap til distale hypospadier i kombination med Mathieu-teknikken, hvorved han udførte uretroplastik med mindre vævsspænding og derved reducerede sandsynligheden for postoperative komplikationer.

I 1994 udviklede Snodgrass ideen yderligere ved at bruge den samme ventrale overfladedissektionsteknik i kombination med Duplay-metoden.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Teknik til drift

For at kunne yde teknisk bistand til kirurgisk korrektion af hypospadi skal urologen have et indgående kendskab til penisens anatomi. Denne viden muliggør optimal udretning af de kavernøse legemer, udskæring af en hudlap, der skal bruges til at skabe en kunstig urinrør, samtidig med at karbundtet bevares, og lukning af såroverfladen uden at beskadige vigtige anatomiske strukturer. Undervurdering af dette problem kan føre til alvorlige komplikationer, herunder invaliditet. Succesfuld behandling af hypospadi afhænger i høj grad af teknisk udstyr. Som regel bruger urologer til kirurgisk korrektion af hypospadi et kikkertforstørrelsesglas med 2,5-3,5 gange forstørrelse eller et mikroskop samt mikrokirurgiske instrumenter. Oftest anvendes en 15 mm abdominal skalpel, anatomiske og kirurgiske pincetter med et minimalt vævsopfangningsareal, en atraumatisk nåleholder, "kolibri"-pincet, små enkelt- og dobbelttangede kroge og absorberbart monofilament atraumatisk suturmateriale 60-80. Under operationen bør knusning af det væv, der bruges til at skabe den kunstige urinrør, undgås. Til dette formål bør der anvendes små kroge eller mikrokirurgiske retraktorer. Til langvarig fiksering af væv i en bestemt position anbefales det at anvende holdetråde, der ikke forårsager skade på hudflappen.

Ved korrigering af enhver form for hypospadi er det ønskeligt at udføre en fuldstændig mobilisering af kavernøse legemer i rummet mellem penis' overfladiske fascia og Buck-fascia. Denne manipulation muliggør en fuldstændig revision af kavernøse legemer og en omhyggelig fjernelse af den fibrøse streng, som selv ved distale former for hypospadi kan være placeret fra hovedet til den penoskrotale vinkel, hvilket begrænser penis' yderligere vækst. Mobiliseret hud på penis muliggør en friere lukning af kavernøse legemer, hvilket eliminerer muligheden for vævsspændinger. Et af hovedprincipperne for plastikkirurgi af kønsorganerne, der bidrager til opnåelsen af et vellykket resultat, forbliver princippet om fritlagte lapper uden vævsspændinger.

Nogle gange, efter mobilisering af penishuden, observeres tegn på mikrocirkulationsforstyrrelser i flappen. I disse tilfælde bør stadiet af urethral plastikkirurgi udskydes til næste gang, eller efter urethral plastikkirurgi bør området med iskæmisk væv flyttes væk fra den vaskulære pedikel, der forsyner urinrøret, for at undgå vaskulær trombose.

Efter afslutningen af den urethrale plastikkirurgiske fase er det tilrådeligt at flytte linjen af efterfølgende suturer for at forhindre dannelsen af urethralfistler i den postoperative periode. Denne teknik blev brugt af Thiersch for mere end 100 år siden til at korrigere epispadias stamform.

De fleste urologer er enige om, at det under den kirurgiske procedure er nødvendigt at minimere brugen af en elektrokoagulator eller anvende minimale koagulationsmetoder. Nogle kirurger bruger en 0,001% opløsning af adrenalin (adrenalin) for at reducere vævsblødning. Spasmer i perifere kar forhindrer i nogle tilfælde en objektiv vurdering af hudlappernes tilstand og kan føre til fejlagtige taktikker under operationen. Det er meget mere effektivt at bruge en tourniquet, der påføres bunden af kavernøse organer for at opnå den samme effekt. Det skal dog bemærkes, at det er nødvendigt at fjerne tourniqueten fra kavernøse organer i et stykke tid hvert 10.-15. minut. Under operationen anbefales det at skylle såret med antiseptiske opløsninger. Nogle gange bruger urologer en enkelt daglig dosis af et bredspektret antibiotikum i en dosis, der er passende for alderen, til forebyggende formål.

Ved afslutningen af det kirurgiske indgreb påføres en aseptisk forbinding på penis. De fleste kirurger har en tendens til at bruge en forbinding med glycerol (glycerin) i kombination med en porøs elastisk bandage. Et vigtigt punkt er påføringen af en løs gazebind dyppet i steril glycerol (glycerin) i ét lag i en spiral fra hovedet til penisroden. Derefter påføres en tynd porøs elastisk bandage (f.eks. en 3 M Conat-bandage) over gazebindet. En strimmel på 20-25 mm bredde skæres fra bandagen. Derefter påføres ét lag bandage efter samme princip i en spiral fra hovedet til penisroden. Der bør ikke være nogen spænding på bandagen under påføringen af bandagen. Den bør kun gentage penisskaftets konturer. Denne teknik gør det muligt at opretholde tilstrækkelig blodforsyning i den postoperative periode, samtidig med at den stigende hævelse af penis begrænses. På den 5.-7. dag i den postoperative periode aftager hævelsen af penis gradvist, og bandagen krymper på grund af dens elastiske egenskaber. Første bandageskift foretages normalt på den 7. dag, hvis den ikke er gennemvædet med blod og bevarer sin elasticitet. Bandagens tilstand vurderes visuelt og ved palpation. En bandage gennemvædet med blod eller lymfe tørrer hurtigt og udfører ikke sin funktion. I dette tilfælde skal den skiftes ved at forfugtes med en antiseptisk opløsning og holdes i 5-7 minutter.

Urinafledning i den postoperative periode

Et vigtigt aspekt inden for plastikkirurgi af kønsorganerne er fortsat urinudledning i den postoperative periode. Gennem kønskirurgiens lange historie er dette problem blevet løst ved hjælp af forskellige metoder - fra de mest komplekse drænsystemer til banal transuretral udledning. I dag anser de fleste urologer det for nødvendigt at dræne blæren i en periode på 7 til 12 dage.

Mange urologer bruger cystostomi-dræning i den postoperative periode, nogle gange i kombination med transuretral afledning. Nogle forfattere anser punktur-urethrostomi for at være den optimale metode til at løse dette problem, da det sikrer tilstrækkelig urindræning.

Langt de fleste urologer anser effektiv urinafledning, som gør det muligt at holde forbindingen på penis uden kontakt med urin i lang tid, for at være en væsentlig del af en række foranstaltninger, der har til formål at forebygge mulige komplikationer.

Mange års erfaring med kirurgisk korrektion af hypospadi beviser objektivt rationaliteten i at anvende transuretral urinafledning hos patienter med enhver form for defekt.

En undtagelse kan være patienter, hvor vævsteknologiske resultater er blevet brugt til at skabe en kunstig urinrør. I denne patientgruppe er det logisk at anvende kombineret urinafledning - punkturcystostomi i kombination med transuretral afledning i op til 10 dage.

Det optimale kateter til blæredræning er et urethralt kateter med ende- og sideåbninger nr. 8 CH. Kateteret bør indsættes i blæren højst 3 cm dybere for at forhindre ufrivillige sammentrækninger af detrusoren og urinlækage.

Det anbefales ikke at bruge katetre med en ballon, da dette forårsager irritation af blærehalsen og konstant sammentrækning af detrusoren. Derudover øger fjernelse af et Foley-kateter risikoen for skade på den kunstige urinrør. Årsagen til dette er, at ballonen, der er oppustet i 7-10 dage, ikke er i stand til at kollapse til sin oprindelige tilstand i den postoperative periode. Den overstrakte ballonvæg fører til en forøgelse af diameteren af det fjernede kateter, hvilket kan bidrage til en delvis eller fuldstændig bristning af den kunstige urinrør.

I nogle tilfælde fortsætter urinlækage ud over urethralkateteret på trods af optimal drænageplacering. Denne omstændighed er normalt forbundet med blærehalsens posteriore position, hvilket resulterer i konstant irritation af blærevæggen forårsaget af kateteret. I disse tilfælde er det mere effektivt at lade en stent blive i urethra, indsat proksimalt for hypospadias meatus, i kombination med blæredræning ved punkturcystostomi [Fayzulin AK 2003].

Uretarkateteret er fastgjort til penishovedet i en afstand (15-20 mm) for lettere at krydse ligaturen, når kateteret fjernes. Det anbefales at anvende en dobbelt afbrudt sutur bag bandagens kant og binde den med en ekstra knude til uretarkateteret. På denne måde vil uretarkateteret ikke trække i penishovedet og forårsage smerte for patienten. Kateterets ydre ende er forbundet til en urinopsamler eller omdirigeres til en ble eller andre bleer.

Normalt fjernes urethralkateteret i intervallet fra 7 til 14 dage, idet der tages hensyn til strømmens natur. I nogle tilfælde er det nødvendigt at bougienage den kunstige urethra. Da denne manipulation er ekstremt smertefuld, udføres den under anæstesi. Efter patientens udskrivelse fra hospitalet er det nødvendigt at udføre en kontrolundersøgelse efter 1, 2 uger, efter 1, 3 og 6 måneder, og derefter en gang om året indtil afslutningen af penisvæksten, med fokus på forældrenes opmærksomhed på strømmens natur og erektion.

Sårdræning

Drænage af det postoperative sår udføres kun i tilfælde, hvor det er umuligt at anvende en kompressionsbandage på hele det kirurgiske indgrebs område: for eksempel hvis urethralanastomosen påføres proksimalt for den penoskrotale vinkel.

Til dette formål anvendes et tyndt rør nr. 8 CH med flere sidehuller eller et gummidræn, som føres ud fra siden af hudsuturlinjen. Drænaget fjernes normalt dagen efter operationen.

Karakteristika for individuelle metoder til kirurgisk korrektion af hypospadi

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI-metoden

Indikationen for brugen af denne teknik er placeringen af den hypospadiske meatus i området omkring koronarfuren eller penishovedet uden ventral deformation af sidstnævnte.

Operationen begynder med et kantsnit omkring glans penis, 4-5 mm fra koronarfuren, hvor det ventrale overfladesnit foretages 8 mm proximalt for meatus hypospadis.

Ved indsnit er det nødvendigt at udvise maksimal forsigtighed på grund af udtynding af vævet i den distale del af urinrøret, som indsnittet foretages over, og risikoen for dannelse af en urinrørsfistel i den postoperative periode.

Huden skæres i fuld tykkelse ned til Buck-fascien. Derefter mobiliseres penisens hud, så de kar, der forsyner huden, bevares. Efter at selve penisens hud er skåret op, løftes den overfladiske fascia med en pincet og dissekeres med en vaskulær saks. Vævet adskilles stumpt mellem den overfladiske fascia og Buck-fascien. Med korrekt fasciedissektion sker hudmobiliseringen stort set blodløst.

Derefter spredes penisens bløde væv forsigtigt langs hudsnittet med en vaskulær saks, og bevæges gradvist fra den dorsale overflade til penis' laterale sider i det interfasciale rum. Der skal lægges særlig vægt på manipulationer i området omkring den ventrale overflade, da det er her, at penisens hud, den overfladiske fascia og proteinmembranen (Bucks fascia) er tæt forbundet, hvilket kan føre til skade på urinrørets væg.

Huden fjernes fra penisskaftet til bunden, ligesom en strømpe, hvilket muliggør eliminering af hudtorsion, som undertiden ledsager distale former for hypospadi, og også for dannelsen af en mobil hudflap.

Det næste trin er at lave et langsgående snit langs penis' scaphoid fossa, inklusive den dorsale væg af hypospadias meatus, med henblik på meatotomi, da distale former for hypospadi ofte ledsages af meatalstenose.

Incisionen laves dybt nok til at krydse bindevævsbroen, der er placeret mellem meatus hypospadicus og den distale kant af fossa navicularis. På denne måde opnår kirurgen en udglatning af glans' ventrale overflade, hvilket eliminerer ventral afvigelse af vandladningsstrålen under vandladning.

Såret på meatus dorsale væg antager en diamantform, hvilket sikrer eliminering af enhver meatal forsnævring. Det ventrale sår sys med 2-3 tværgående suturer ved hjælp af monofilamenttråd (PDS 7/0).

Til glanuloplastik anvendes en engrenet krog eller en mikrokirurgisk pincet, hvorved hudkanten proximalt for den hypospadiske meatus hæves mod hovedet, så den ventrale kant af det kirurgiske sår ligner et omvendt V.

Sårets laterale kanter på hovedet sys med 2-3 U-formede eller afbrudte suturer uden spænding på et urethralkateter af aldersstørrelse.

Når man lukker en sårdefekt med rester af mobiliseret hud, findes der ingen enkelt metode, der er universel for alle tilfælde af hudtransplantation, da graden af ventral huddysplasi, mængden af plastmateriale på penisskaftet og størrelsen af præputialsækken varierer betydeligt. Den mest almindeligt anvendte metode til at lukke en huddefekt er den foreslåede af Smith, som involverer at dele præputialsækken med et langsgående snit langs den dorsale overflade. De resulterende hudlapper vikles derefter rundt om penisskaftet og sys sammen eller under hinanden på den ventrale overflade.

I de fleste tilfælde er den resterende hud tilstrækkelig til frit at lukke defekten uden vævsbevægelse, og fjernelse af resterne af præpuces er et obligatorisk trin fra et kosmetisk synspunkt.

I nogle tilfælde anvendes Tiersh-Nesbit-princippet til at lukke den ventrale sårdefekt, hvor der skabes en åbning i den avaskulære zone af den dorsale hudflap, hvorigennem glans penis bevæges dorsalt, og defekten på den ventrale overflade dækkes med væv fra den fenestrerede præpuce. Sårets koronale hudkant sys derefter til kanten af denne åbning, og såret på den ventrale overflade af penisskaftet sys på langs med en kontinuerlig sutur.

Megalomeatus urethroplastik uden brug af præpuces (MIP)

Indikationen for brugen af denne teknologi er den koronale form af hypospadi uden ventral deformation af penisskaftet, bekræftet ved en kunstig erektionstest.

Princippet for operationen er baseret på Tiersch-Duplay-teknologien uden brug af præpucesvæv. Operationen begynder med et U-formet snit langs glans penis' ventrale overflade med en kant af megameatus langs den proximale kant (fig. 18-89a). En skarp saks bruges til omhyggeligt at isolere den fremtidige urinrørs laterale vægge uden at krydse urinrørets spaltede svampede krop. Oftest er der ikke behov for dyb isolering af væggene, da den dybe scaphoideumfossa tillader dannelsen af en ny urinrør uden den mindste spænding.

Urinrøret dannes på et urethralkateter. Det transuretrale kateter skal bevæge sig frit i lumen i den dannede kanal. Det optimale suturmateriale er en monofilament absorberbar tråd 6/0-7/0.

For at forhindre parauretral urinlækage i den postoperative periode anvendes en kontinuerlig præcisions-uretral sutur. En hudsutur anlægges på lignende måde.

Uretral relokation med glanuloplastik og præpuceplastik til behandling af distal hypospadi

Indikationer for denne metode er glans- og koronale former for hypospadi uden tegn på dysplasi af den distale urethra. Ved operationens begyndelse kateteriseres blæren. Operationen begynder med et submeatalt halvmåneformet hudsnit, som laves 2-3 mm under meatus.

Dette snit forlænges lodret, grænser op til meatus på begge sider og fortsætter opad, indtil de smelter sammen øverst på glans penis. Meatus isoleres ved hjælp af en skarp og stump metode, hvorefter den distale urinrør mobiliseres. Der er et fibrøst lag bag urinrøret. Det er meget vigtigt ikke at miste laget under isoleringen af urinrøret og ikke at beskadige dens væg og kavernøse legemer. På dette stadie af operationen lægges der særlig vægt på at opretholde urinrørets integritet og penis' tynde hud, hvilket hjælper med at reducere risikoen for postoperative fistler. Mobilisering af urinrøret betragtes som fuldført, når urinrørets meatus når toppen af glans penis uden spænding. For at fjerne den resterende streng nær koronarfuren foretages to snit, der hver er ca. 1/4 af dens omkreds. Efter fuldstændig mobilisering af urinrøret begynder dens rekonstruktion. Meatus sys fast til toppen af glans penis med en afbrudt sutur. Hovedet lukkes over den forskudte urinrør med afbrudte suturer. Forhuden på forhuden får et naturligt udseende ved at skære den ventrale del tværs over på begge sider og forbinde den vertikalt. Således dækkes hovedet med den restaurerede forhud. Efter operationen får penis et normalt udseende, meatus er øverst på hovedet, og forhudens hud grænser op til hovedet. Det transuretrale kateter fjernes på den 7. dag efter operationen.

Uretroplastikmetode af Mathieu-typen (1932)

Indikationen for brugen af denne teknologi er glansformen af hypospadi uden deformation af penisskaftet med en veludviklet scaphoid fossa, hvor urethraldefekten er 5-8 mm i kombination med fuldvoksen hud på den ventrale overflade, der ikke udviser tegn på dysplasi.

Operationen udføres i ét trin. Der laves to parallelle langsgående snit langs de laterale kanter af fossa naviculare lateralt for meatus hypospadicus og proksimalt for sidstnævnte i længden af urethral tube deficit. Bredden af hudflappen er halvdelen af længden af omkredsen af den dannede urethra. De proximale ender af snittene er forbundet med hinanden.

For at dække den dannede urinrør pålideligt mobiliseres glans penis' svampede væv. Dette er en meget delikat opgave, der udføres ved omhyggelig dissektion langs bindevævsbroen mellem glans' kavernøse krop og de kavernøse legemer, indtil den roterede flap er placeret i den nyoprettede niche, og glans' kanter er frit lukket over den dannede urinrør.

Den proximale ende af hudflappen mobiliseres til meatus hypospadis og roteres distalt, hvorved den påføres basisflappen, således at hjørnerne af apexet af den isolerede flap falder sammen med spidserne af incisionerne på basisflappen i henhold til flip-flap-typen. Flapperne sys sammen med en lateral kontinuerlig intradermal præcisionssutur fra hovedets apex til bunden af flappen på urethralkateteret.

Det næste trin er at sy de mobiliserede kanter af glans penis med afbrudte suturer over den dannede urinrør. Overskydende præputialvæv resekeres i niveau med den koronale fure. Operationen afsluttes ved at påføre en kompressionsbandage med glycerol (glycerin). Kateteret fjernes på den 10.-12. dag efter operationen.

Tiersch-Duplay-type urethroplastikmetode

Indikationen for denne operation er den koronale eller glansform af hypospadi i nærvær af et veludviklet penishoved med en udtalt scaphoideumfure.

Princippet for operationen er baseret på dannelsen af en rørformet klap på penis' ventrale overflade og har derfor velbegrundede kontraindikationer. Denne operation er uønsket at udføre hos patienter med truncus og proksimale former for hypospadi, da urinrøret, der er skabt efter Tiersch og Duplay-princippet, praktisk talt mangler primære fødekar og derfor ikke har nogen vækstmuligheder. Børn med proksimale former for hypospadi, der er opereret med denne teknologi, lider af syndromet "kort urinrør" i puberteten. Derudover er hyppigheden af postoperative komplikationer efter brug af denne teknik den højeste.

Operationen begynder med et U-formet snit langs penis' ventrale overflade med en kant af den hypospadiske meatus langs den proximale kant. Derefter mobiliseres kanterne af såret på glans, og penetrerer langs bindevævsseptumet mellem glans' svampede væv og de kavernøse legemer. Derefter sys den centrale flap ind i et rør på et nr. 8-10 CH-kateter med en kontinuerlig præcisionssutur, og glans' kanter sys sammen med afbrudte suturer over den dannede urinrør. Operationen afsluttes ved at påføre en kompressionsbandage med glycerol (glycerin).

Metode til uretroplastik med brug af kindslimhinde I 1941 foreslog GA Humby først at bruge kindslimhinde som et plastmateriale til kirurgisk korrektion af hypospadi. Mange kirurger brugte denne metode, men J. Duckett promoverede aktivt brugen af kindslimhinde til rekonstruktion af urinrøret. Mange kirurger undgår at bruge denne teknologi på grund af den høje hyppighed af postoperative komplikationer, som varierer fra 20 til 40%.

Der er en-trins og to-trins operationer i rekonstruktionen af urinrøret ved hjælp af kindens slimhinde. En-trins operationer er til gengæld opdelt i tre grupper:

• plastikkirurgi af urinrøret med en tubulær klap af kindslimhinden;
• plastikkirurgi af urinrøret ved hjælp af "patch"-princippet;
• kombineret metode.

Under alle omstændigheder indsamles kindslimhinden først. Selv hos en voksen er den maksimale klapstørrelse, der kan opnås, 55-60 x 12-15 mm. Det er mere bekvemt at indsamle flappen fra venstre kind, hvis kirurgen er højrehåndet og står til venstre for patienten. Det er vigtigt at huske, at flappen skal tages udelukkende fra den midterste tredjedel af kindens laterale overflade for at undgå skade på spytkirtelkanalerne. En vigtig betingelse er afstanden fra mundvigen, da et postoperativt ar kan føre til deformation af mundlinjen. Ransley (2000) anbefaler af samme grund ikke at bruge slimhinden i underlæben til dette formål. Efter hans mening fører et postoperativt ar til deformation af underlæben og nedsat diktion.

Før flappen tages, gives en injektion af 1% lidok ai na eller 0,5% procain (novocain) opløsning under kindens slimhinde. Flappen skæres skarpt ud, og sårdefekten sys med afbrudte suturer ved hjælp af 5/0 chromiske catgut-tråde. Derefter fjernes resterne af det underliggende væv også skarpt fra slimhindens indre overflade. Derefter anvendes den bearbejdede flap til sit tilsigtede formål. I tilfælde, hvor urinrøret er dannet efter princippet om en rørformet flap, dannes sidstnævnte på kateteret med en kontinuerlig eller afbrudt sutur. Derefter sys den dannede urinrør ende mod ende med den hypospadiac meatus, og meatus dannes, hvilket lukker kanterne af det dissekerede hoved over den kunstige urinrør.

Når man laver en urinrør ved hjælp af "patch"-princippet, skal man huske, at størrelsen af den implanterede slimflig direkte afhænger af størrelsen af den grundlæggende hudflig. Samlet set skal de svare til den dannede urinrørs aldersdiameter. Flapperne sys sammen med en lateral kontinuerlig sutur ved hjælp af absorberbare tråde 6/0-7/0 på et urinrørskateter. Såret lukkes med resterne af penisskaftets hud.

Mindre almindeligt anvendes kindslimhinden, når der er et underskud af plastmateriale. I sådanne situationer dannes en del af den kunstige urinrør ved hjælp af en af de beskrevne metoder, og underskuddet af urinrøret elimineres ved hjælp af en fri klap af kindslimhinden.

Lignende operationer hos patienter med fuldendt vækst af de kavernøse legemer er bestemt af interesse. Med hensyn til pædiatrisk urologisk praksis forbliver spørgsmålet dog åbent, da det er umuligt at udelukke forsinkelsen i udviklingen af den kunstige urinrør fra væksten af penis' kavernøse legemer. Hos patienter med hypospadi, der opereres i en tidlig alder med denne teknologi, er udvikling af kort urinrørssyndrom og sekundær ventral deformation af penisskaftet mulig.

Uretroplastikteknik med brug af tubulær indre præpucesflig på en vaskulær pedikel

Duckett-teknikken anvendes til en-trinskorrektion af posteriore og midterste former for hypospadi afhængigt af reserven af plastikmateriale (forhudens størrelse). Teknologien anvendes også ved alvorlige former for hypospadi med en udtalt huddefekt for at skabe en kunstig urinrør i skrotum- og skrotal-trunk-sektionerne. Et vigtigt punkt er skabelsen af et proximalt fragment af urinrøret fra hud uden hårsække (i dette tilfælde fra det indre lag af forhuden) med mulighed for distal uretroplastik med lokalt væv. Den afgørende faktor er størrelsen af præputialsækken, hvilket begrænser mulighederne for plastikkirurgi af den kunstige urinrør.

Operationen begynder med et kantsnit omkring glans penis, 5-7 mm fra koronalfuren. Huden mobiliseres til penisens rod i henhold til ovenstående princip. Efter mobilisering af penishuden og fjernelse af den fibrøse streng foretages en vurdering af den reelle defekt i urinrøret. Derefter skæres en tværgående hudflap ud fra forhudens indre lag. Der laves et snit på forhudens indre overflade til dybden af huden på forhudens indre lag. Flappens længde afhænger af størrelsen af defekten i urinrøret og er begrænset af bredden af præputialsækken. Flappen sys fast i et rør på et kateter med en kontinuerlig præcisions intradermal sutur ved hjælp af atraumatiske monofilamentabsorberbare tråde. Resterne af forhudens indre og ydre lag stratificeres i den avaskulære zone og bruges efterfølgende til at lukke sårdefekten på penisens ventrale overflade. Et vigtigt trin i denne operation er en omhyggelig mobilisering af den kunstige urinrør fra den eksterne epitelplade uden at beskadige den vaskulære pedikel. Derefter roteres det mobiliserede urinrør til den venøse overflade til højre eller venstre for penisskaftet afhængigt af den vaskulære pedikels placering for at minimere knækning af ernæringskarrene. Den dannede urinrør sys fast til den hypospadiacale meatus ende mod ende med en nodal eller kontinuerlig sutur.

Anastomosen mellem den kunstige urinrør og glanspenis udføres ved hjælp af Hendren-metoden. For at gøre dette dissekeres epitellaget ned til de kavernøse legemer, hvorefter den distale ende af den dannede urinrør placeres i det dannede hulrum og sys fast til kanterne af scaphoid fossa med afbrudte suturer over den dannede urinrør. Nogle gange er det hos børn med en lille glanspenis umuligt at lukke glanspenisens kanter. I disse tilfælde anvendes Browne-teknikken, der blev beskrevet i 1985 af B. Belman. I den klassiske version blev tunnelering af glanspenis anvendt til at skabe en anastomose af den distale del af den kunstige urinrør. Ifølge forfatteren forekom stenose af urinrøret med en frekvens på mere end 20%. Brugen af Hendren og Browne-princippet muliggør en 2-3 gange reduktion i forekomsten af denne postoperative komplikation. For at lukke penisens kavernøse kroppe anvendes tidligere mobiliseret hud fra det ydre lag af præpucen, dissekeret langs den dorsale overflade og roteret til den ventrale overflade i henhold til Culp-princippet.

Metoden til ø-urethroplastik på en vaskulær pedikel i henhold til Snyder-III patch-princippet

Denne teknologi anvendes til patienter med koronale og skaftformer af hypospadi (anteriore og midterste former ifølge Barcat) uden krumning af penisskaftet eller med minimal krumning. Patienter med udtalt krumning af penisskaftet kræver oftere en transektion af den ventrale hudbane for fuldstændig udretning af kavernøse legemer. Et forsøg på at rette penis med udtalt fibrøs korde ved dorsal plikation fører til en betydelig forkortelse af penisskaftets længde.

Operationen er ikke indiceret til patienter med hypoplastisk forhud. Før operationen er det nødvendigt at vurdere overensstemmelsen mellem størrelsen af forhudens indre klaff og afstanden fra den hypospadiske meatus til glans' spids.

Operationen begynder med et U-formet snit langs penis' ventrale overflade med en kant af den hypospadiske meatus langs den proximale kant. Bredden af den ventrale flap er dannet til at være mindst halvdelen af den aldersrelaterede længde af urinrørets omkreds. Derefter forlænges snittet til siderne, så det grænser op til glans penis, og trækker sig 5-7 mm tilbage fra den koronale fure. Hudmobilisering udføres ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode. Den fibrøse streng fjernes langs siderne af den ventrale flap. I tilfælde af vedvarende krumning af penisskaftet udføres en plikering langs den dorsale overflade.

Det næste trin er at skære en tværgående hudflap fra det indre lag af forhuden, svarende til den ventrale flap i størrelse. Incisionen foretages til dybden af den faktiske hud på det indre lag af forhuden. Derefter mobiliseres forhudslappen i den avaskulære zone, hvorved forhudslagene stratificeres. Hud"øen" mobiliseres, indtil den bevæger sig til den ventrale overflade uden spænding. Flapperne sys sammen med en kontinuerlig subkutan sutur på et urethralkateter. Først sys den mesenteriske kant, derefter den modsatte. De mobiliserede kanter af glans sys med afbrudte suturer over den dannede urethra. De blotlagte kavernøse legemer dækkes med resterne af den mobiliserede hud.

Kombineret uretroplastikmetode ved hjælp af FIII-Duplау-metoden

Indikation for kirurgi er den skrotale eller perineale form af hypospadi (posterior ifølge Barcat-klassifikationen), hvor meatus initialt er placeret på pungen eller i perineum i en afstand af mindst 15 mm proksimalt.

Operationen begynder med et kantsnit omkring penishovedet, 5-7 mm fra den koronale fure. Langs den ventrale overflade forlænges snittet i længderetningen til den penoskrotale vinkel. Derefter mobiliseres penisens hud til overgangen til pungen langs den ventrale overflade. Langs de dorsale og laterale overflader mobiliseres huden til det penosyfyseale rum med dissektion af lig. suspensorium penis.

I næste trin udføres uretroplastik ved hjælp af F III-teknologi, og mellemrummet fra den hypospadiske meatus til den penoskrotale vinkel udføres ved hjælp af Duplay-metoden. N. Hodgson foreslår at suturere fragmenter af den kunstige uretra ende mod ende på et urethralkateter nr. 8 CH. Det er kendt, at antallet af postoperative komplikationer ved brug af endeanastomoser når 15-35%. For at minimere komplikationer anvendes i øjeblikket onlay-tube- eller onlay-tube-onlay-princippet, der er beskrevet nedenfor. Sårdefekten sys med en kontinuerlig vridningssutur. Operationen afsluttes traditionelt ved at påføre en forbinding med glycerol (glycerin).

Det kombinerede princip for uretroplastik til proksimale former for hypospadi kan også bestå af en ø-tubulariseret hudflap fra det indre lag af forhuden (Duckett-princippet) og Duplay-metoden, samt Asopa-teknologien i kombination med Duplay-metoden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Uretroplastikmetode F-II

Denne metode til kirurgisk korrektion af hypospadi er baseret på princippet udviklet af N. Hodgson (1969-1971). Men i bund og grund er det en modifikation af en kendt metode. Den anvendes til anteriore og midterste former for hypospadi.

Hos 50% af patienter med distal hypospadi diagnosticeres medfødt meatusstenose. Kirurgien begynder med en bilateral lateral meatotomi ifølge Duckett. Længden af incisionerne varierer fra 1 til 3 mm, afhængigt af patientens alder og stenosens sværhedsgrad. Incisionslinjen knuses foreløbigt med en myggelignende hæmostatisk klemme, og efter dissektion af meatus påføres en nodal sutur på incisionsområdet, men kun hvis der observeres blodlækage fra sårets kanter. Efter eliminering af meatusstenosen begynder hovedfasen af det kirurgiske indgreb.

Et U-formet snit laves på penis' ventrale overflade med en kant af meatus langs den proximale kant. I den klassiske version er bredden af baseklappen lig med halvdelen af længden af urinrørets omkreds. Et modificeret snit på den ventrale overflade laves langs kanten af scaphoid fossa, som ikke altid svarer til halvdelen af længden af urinrørets omkreds. Oftest ligner formen af dette snit en vase med en udvidet hals, en indsnævret hals og en udvidet base.

I disse tilfælde er den modsatte klap dannet på en sådan måde, at når klapperne påføres, opnås et perfekt jævnt rør. På de steder, hvor der blev dannet en udvidelse på basisklappen, skabes der en indsnævring på donorklappen, og omvendt.

Et formet snit på den ventrale overflade laves for at bevare glansvævet maksimalt til den sidste fase af glanuloplastik og for at give mere bekvem adgang til den interkavernøse rille i bindevævet, der adskiller glanspenisens svampede væv og de kavernøse legemer.

Mobilisering af penishuden udføres ved hjælp af standardteknologi op til den penoskrotale vinkel. I tilfælde, hvor penis' dybe dorsale vene har et perforerende kar forbundet med hudflappen, forsøger kirurgerne at undgå at krydse den. Maksimal bevarelse af penis' venøse angioarkitektonik hjælper med at reducere venøs stase og dermed mindske graden af penisødem i den postoperative periode. Til dette formål mobiliseres det perforerende kar op til det niveau, hvor dorsale flappen ligger frit, uden den mindste spænding efter at hudflappen er flyttet til den ventrale overflade. I tilfælde, hvor flapmobilisering er umulig på grund af karspænding, ligeres venen og dissekeres mellem ligaturerne uden koagulation. Koagulation af det perforerende kar kan føre til trombose i de vigtigste venøse trunker.

Præputialklappen, der danner urinrøret, skæres til tykkelsen af huden på det ydre lag af forhuden. Kun huden skæres uden at beskadige det subkutane væv, der er rigt på kar, som forsyner præputialklappen.

Penisskaftet bevæges ved hjælp af Tiersch-Nesbit-teknikken. På grund af tilstedeværelsen af meatotomi-incisioner blev det nødvendigt at ændre princippet for suturering af hudlapperne. I dette tilfælde påføres den grundlæggende nodale sutur klokken 3 fra højre kant af meatus, og derefter, under suturering af urethralapperne, sys den dorsale flap fast til tunica albuginea i umiddelbar nærhed af den ventrale kant. Denne teknik muliggør dannelse af en hermetisk linje af urethrasuturen uden tekniske vanskeligheder og undgåelse af urinlækager.

Ifølge den metode, der er foreslået af N. Hodgson, forbliver glans penis' ventrale overflade lavet af forhud, hvilket skaber en tydelig kosmetisk defekt med et godt funktionelt resultat. Senere, når patienten indleder seksuelt liv, forårsager en sådan glans-lignende tilstand taktløse spørgsmål og endda klager fra seksuelle partnere, hvilket igen nogle gange fører til nervesammenbrud og udvikling af et mindreværdskompleks hos den opererede patient.

I modifikationen af den sidste fase af denne operation (F-II) tilbydes en variant af løsningen på dette problem. Essensen ligger i de-epitelisering af den distale del af den kunstige urinrør ved hjælp af mikrokirurgiske sakse og suturering af kanterne af penishovedet over den dannede urinrør. Denne teknik gør det muligt at imitere penishovedets naturlige udseende.

Til dette formål udskæres epidermis med mikrokirurgisk saks, buet langs planet uden at fange det underliggende væv, for at bevare hudklappens kar, idet der trækkes 1-2 mm tilbage fra den kunstige meatus, og der udføres en mepitelisering til projektionsniveauet for den koronale fure. Derefter sys sårets laterale kanter på penishovedet sammen over den skabte urinrør med afbrudte suturer uden at stramme hudvævet. Det er således muligt at lukke den ventrale overflade af penishovedet, hvilket gør det muligt at bringe penishovedets udseende så tæt som muligt på den fysiologiske tilstand. Den sidste fase af operationen adskiller sig ikke fra den ovenfor beskrevne standardmetode.

Uretroplastikmetode til hypospadi uden hypospadi type IV (F-IV, FV)

En af mulighederne for at korrigere hypospadi uden type IV hypospadi er teknologien til at erstatte et fragment af den dysplastiske urethra baseret på operationer af N. Hodgson-typen (F-IV) og Ducken-typen (FV). Princippet for operationen er at bevare den øverste del af urethra og erstatte det dysplastiske fragment af urethraets truncusdel med en indsættelse af hud fra penisens dorsale overflade eller den indre præpuces klaff på en pedikel med en dobbelt urethral anastomose af onlay-tube-onlay-typen.

F-IV-operationen begynder med et kantsnit omkring glans penis. Huden på den ventrale overflade ved hypospadi uden hypospadi er ofte uændret, så der foretages ikke et langsgående snit langs den ventrale overflade. Huden fjernes fra penis som en strømpe til skaftets bund. De overfladiske fibrøse tråde fjernes. Derefter udføres en resektion af det dysplastiske urethraltube, uden corpus cavernosum, fra koronarfuren til begyndelsen af corpus spongiosum i urethra. I nogle tilfælde er den fibrøse streng placeret mellem den dysplastiske urethra og de kavernøse legemer. Strengen fjernes uden særlige problemer på grund af bred adgang. Graden af udretning af penisskaftet bestemmes ved hjælp af en kunstig erektionstest.

Det næste trin er at skære en rektangulær hudflap ud på hudflappens dorsale overflade, hvis længde svarer til størrelsen af urinrørsdefekten, og bredden til længden af urinrørets omkreds, under hensyntagen til patientens alder.

Derefter dannes to åbninger i den proximale og distale del af den skabte flap for yderligere bevægelse af penisskaftet. Epitelklappen sys fast på kateteret med en kontinuerlig sutur, der trækker sig 4-5 mm tilbage fra flappens ender. Denne teknik gør det muligt at øge tværsnitsarealet af de terminale anastomoser og dermed reducere hyppigheden af urethralstenose, da erfaringer med kirurgisk behandling af hypospadi har vist, at indsnævring af urinrøret i næsten alle tilfælde forekommer præcist i området omkring de terminale led.

Penis bevæges derefter to gange langs Nesbit: først gennem den proximale åbning til den dorsale overflade, og derefter gennem den distale åbning til den ventrale side. Sidstnævnte bevægelse forudgås af dannelsen af en onlay-tube-anastomose mellem den proximale ende af den kunstige urethra og den hypospadiske meatus. Efter den anden bevægelse af penisskaftet gennem den distale åbning skabes en distal anastomose mellem den efferente ende af den nye urethra og den afferente ende af glanssektionen af den egentlige urethra ved hjælp af et tube-onlay-princip svarende til det første. Urethrale anastomoser skabes ved hjælp af et nr. 8-10 CH urethralkateter.

For at lukke huddefekten på penis' dorsale overflade udføres en forsigtig mobilisering af de laterale kanter af det dorsale flap-sår. Derefter lukkes såret ved at sy kanterne sammen med en kontinuerlig sutur. Den resterende hud omkring glans sys også kontinuerligt med den distale kant af den mobiliserede flap. Defekten på penis' ventrale overflade lukkes med en longitudinel intradermal sutur. Ved udførelse af urethroplastik er det nødvendigt at undgå den mindste spænding af vævet, hvilket fører til marginal nekrose og divergens af suturlinjen.

En modificeret Duckett (FV) procedure kan også anvendes til at korrigere hypospadi uden hypospadi i kombination med urethradysplasi.

Den afgørende faktor for udførelse af denne operation er tilstedeværelsen af en veludviklet forhud, hvor bredden af den indre klaff er tilstrækkelig til at skabe det manglende fragment af urinrøret. Det karakteristiske ved denne operation i sammenligning med den klassiske Duckett-operation er bevarelsen af glanssektionen af urinrøret med en dobbelt urinrørsanastomose af onlay-tube-onlay-typen efter at have skabt en kunstig urinrør fra forhudens indre klaff og flyttet den til penis' ventrale overflade. Huddefekten lukkes i henhold til ovenstående princip.

Uretroplastikteknik med en lateral flap (F-VI)

Dette er en modifikation af Broadbent-operationen (1959-1960). Den grundlæggende forskel ved denne teknologi er den totale mobilisering af kavernøse legemer hos patienter med posterior hypospadi. Metoden involverer også deling af hudflappen, der bruges til at skabe en kunstig urinrør med en hypospadisk meatus. Broadbent-teknologien anvendte en urinrørsanastomose i henhold til Duplay-princippet og i en modificeret version i henhold til end-to-end-princippet, onlay-tube eller onlay-tube-onlay.

Operationen begynder med et kantsnit omkring penishovedet. Snittet forlænges derefter langs den ventrale overflade til den hypospadiske meatus med en kant af sidstnævnte, der trækker sig 3-4 mm tilbage fra kanten. Efter at penisens hud er mobiliseret til bunden af kroppen med skæringspunktet mellem lig. suspensorium penis, udføres en excision af den fibrøse streng.

Efter at have vurderet den reelle mangel i urinrøret efter udretning af penis, er det tydeligt, at den normalt overstiger reserven af plastmateriale i selve penisskaftet betydeligt. Derfor anvendes en af kanterne af hudsåret, som har minimale tegn på iskæmi, langs hele dens længde for at skabe en kunstig urinrør. Til dette formål anvendes fire holdere i det formodede område af flappen, der svarer i længde til urinrørets mangel. Derefter markeres flappens kanter med en tusch, og der laves snit langs de angivne konturer. Snittets dybde langs sidevæggen bør ikke overstige selve hudens tykkelse for at bevare den vaskulære pedikel. Flappens form skabes ved hjælp af den ovenfor beskrevne onlay-tube-onlay-teknologi.

Et særligt vigtigt punkt er isoleringen af den vaskulære pedikel, da tykkelsen af den fuldt lagde flap ikke altid tillader denne manipulation let at udføre. På den anden side bør længden af den vaskulære pedikel være tilstrækkelig til fri rotation af den nye urethra til den ventrale overflade med urethrale suturlinje rettet mod kavernøse legemer. Den kunstige urethra dannes efter onlay-tube-onlay-princippet. Efter at have flyttet urethra til den ventrale overflade, forekommer der undertiden aksial rotation af penisskaftet på 30-45°, hvilket elimineres ved at rotere hudflappen i den modsatte retning. Operationen afsluttes ved at påføre en kompressionsbandage med glycerol (glycerin).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hypospadi-korrektionsmetode baseret på onlay-tube-onlay- og onlay-tube-princippet (F-VllI, F IX)

Urinrørsstenose er en af de mest alvorlige komplikationer, der opstår efter plastikkirurgi ved hypospadi i de posteriore og midterste former. Bougienage af urinrøret og endoskopisk dissektion af den forsnævrede del af urinrøret fører ofte til tilbagefald af stenose og i sidste ende til gentagen operation.

Urinrørsstenose dannes normalt i området omkring den proximale urethrale anastomose, pålagt efter princippet om ende-til-ende. I processen med at søge efter en rationel metode til korrektion af defekten blev der udviklet en metode, der gør det muligt at undgå brugen af endeanastomose, kaldet onlay-tube-onlay.

Operationen begynder med et formet snit. For at gøre dette skæres en flap, der ligner bogstavet U, ud langs glans penis' ventrale overflade. Flappens bredde dannes i henhold til urinrørets diameter, den er halvdelen af urinrørets omkreds. Derefter forlænges snittet langs midterlinjen af kroppens ventrale overflade fra bunden af det U-formede snit til den hypospadiac meatus, med en tilbagetrækning h = 5-7 mm fra dens distale kant. Omkring meatus skæres en hudflap ud, der vender i vinklen i den distale retning. Flappens bredde er også halvdelen af urinrørets omkreds. Det næste trin er at lave et kantsnit omkring glans penis, indtil snitlinjerne smelter sammen på den ventrale overflade.

Huden på penisskaftet mobiliseres i henhold til ovenstående princip. Derefter skæres den fibrøse streng ud, indtil de kavernøse legemer er helt udrettede. Derefter begynder de at danne en kunstig urinrør.

På hudflappens dorsale overflade udskæres en formet ø, der ligner en tohåndskagerulle. Længden af hele dorsale flap dannes afhængigt af urinrørets mangel. Det proximale smalle fragment af flappen skal svare i bredde og længde til den proximale hudø på den ventrale overflade, og det distale smalle fragment af mobiliseret hud skabes svarende til det distale på penisskaftet. Det grundlæggende moment i processen med at danne flappene forbliver det nøjagtige forhold mellem snitvinklerne. Det er den rumlige forståelse af konfigurationen af den fremtidige urinrør, der gør det muligt at undgå stenose i den postoperative periode.

Hudøen, der er dannet på den dorsale hudflap, mobiliseres ved hjælp af to mikrokirurgiske pincetter. Derefter oprettes et vindue ved bunden af flappen ved hjælp af en stump metode, hvorigennem de eksponerede kavernøse legemer overføres dorsal. Det proximale, smalle dorsale fragment sys til det proximale ventrale fragment ved hjælp af onlay-princippet med en kontinuerlig intradermal sutur til det punkt, der er angivet i figuren med nummer 3. Udgangspunkterne på de dorsale og ventrale flapper skal falde sammen. Hovedfragmentet af den kunstige urethra sys også kontinuerligt ind i et rør. Den distale sektion dannes på samme måde som den proximale i et spejlbillede. Urinrøret oprettes på et nr. 8 CH urethralkateter.

Onlay-tube-onlay-princippet anvendes, når glans penis er underudviklet, og kirurgen er i tvivl om dens lukning. Hos patienter med en veludviklet glans anvendes onlay-tube-princippet (fig. 18-96).

For at gøre dette skæres en hudø ud på den ventrale overflade, der grænser op til meatus, i henhold til ovenstående princip. På den dorsale overflade laves en klap, der ligner en enhåndskagerulle, hvor håndtaget vender mod bunden af penisskaftet. Efter at have skabt urinrøret, dybpiteliseres den distale del af den kunstige urinrør lige akkurat nok til at lukke de mobiliserede kanter af hovedet over urinrøret. Hovedets kanter sys sammen med afbrudte suturer over den skabte urinrør. De blotlagte kavernøse legemer dækkes med mobiliseret hud fra penis.

Metode til uretroplastik hos børn med posterior hypospadi ved brug af sinus urogenital (F-VII)

Urogenitale bihuler opdages ofte hos børn med alvorlige former for hypospadi. Normalt omdannes bihulerne under dannelsen af kønsorganerne til prostata og den bageste urinrør. Hos 30% af patienter med alvorlige former for hypospadi bevares bihulerne dog. Størrelsen på bihulerne varierer og kan svinge fra 1 til 13 cm, og jo højere graden af overtrædelse af kønsdifferentieringen er, desto større er bihulerne. Næsten alle patienter med en udtalt bihule har ingen prostata, og sædlederen er enten fuldstændig udslettet eller åben ind i bihulerne. Den indre foring af den urogenitale bihule er normalt repræsenteret af urothelium, der er tilpasset urinens påvirkning. Under disse omstændigheder opstod ideen om at bruge vævet fra den urogenitale bihule til plastikkirurgi af urinrøret.

Denne idé blev først omsat til praksis hos en patient med ægte hermafroditisme med en 46 XY karyotype og virile kønsorganer.

Under klinisk undersøgelse blev barnet diagnosticeret med perineal hypospadi, tilstedeværelse af en gonade i pungen til højre og en gonade i lyskekanalen til venstre. Under operationen, under revision af lyskekanalen til venstre, blev en ovotestis påvist, hvilket blev bekræftet histologisk, dvs. en blandet gonade med kvindelige og mandlige kønsceller. Den blandede gonade blev fjernet. Sinus urogenital blev isoleret, mobiliseret og roteret distalt.

Sinusen blev derefter modelleret til et rør ved hjælp af Mustarde-princippet op til den penoskrotale vinkel. Den distale del af den kunstige urethra blev dannet ved hjælp af Hodgson-III-metoden.

Vævsmanipuleret urethral plastikkirurgi (FVX)

Behovet for at bruge plastikmateriale uden hårsække dikteres af den høje hyppighed af fjerne postoperative komplikationer. Hårvækst i urinrøret og dannelse af sten i lumen i den dannede urinrør skaber betydelige problemer for patientens liv og store vanskeligheder for plastikkirurgen.

I øjeblikket bliver teknologier baseret på resultaterne fra vævsteknologi stadig mere udbredt inden for plastikkirurgi. Baseret på principperne for behandling af brandsårspatienter ved hjælp af allogene keratinocytter og fibroblaster opstod ideen om at bruge autologe hudceller til korrektion af hypospadi.

Til dette formål tages en hudprøve på 1-3 cm2 fra patienten på et skjult område, nedsænkes i et konserveringsmiddel og leveres til et biologisk laboratorium.

Humane keratinocytter anvendes i arbejdet, da epitel-mesenkymale forhold ikke er artsspecifikke (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Hudlapper, der måler 1x2 cm, placeres i Eagles medium indeholdende gentamicin (0,16 mg/ml) eller 2000 U/ml benzylpenicillin og 1 mg/ml streptomycin. De fremstillede hudlapper skæres i strimler, der måler 3x10 mm, vaskes i en bufferopløsning, placeres i en 0,125% dispaseopløsning i DMEM-medium og inkuberes ved 4 °C i 16-20 timer eller i en 2% dispaseopløsning i 1 time ved 37 °C. Derefter separeres epidermis fra dermis langs basalmembranlinjen. Suspensionen af epidermale keratinocytter opnået ved pipettering filtreres gennem et nylonnet og udfældes ved centrifugering ved 800 rpm i 10 min. Supernatanten drænes derefter, og sedimentet suspenderes i et dyrkningsmedium og podes i plastikflasker (Costaf) i en koncentration på 200 tusind celler/ml medium. Derefter dyrkes keratinocytterne i 3 dage i et komplet næringsmedium: DMEM: F12 (2:1) med 10% føtalt kalveserum, 5 μg/ml opløseligt insulin (human genetisk modificeret), 10"6 M isoproterenol*3, 5 μg/ml transferrin. Derefter dyrkes cellerne i DMEM:F12 (2:1) medium med 5% blodserum, 10 ng/ml epidermal vækstfaktor, insulin og transferrin, og mediet skiftes regelmæssigt. Når cellerne har dannet et flerlagslag, fjernes differentierede suprabasale keratinocytter, hvortil kulturen inkuberes i tre dage i DMEM-medium uden Ca. Derefter overføres keratinocytkulturen til et komplet medium og overføres efter 24 timer til overfladen af en levende vævsækvivalent dannet af fibroblaster indesluttet i en kollagengel.

Fremstilling af levende vævsækvivalent

Transplantatets mesenkymale base, kollagengel med fibroblaster, fremstilles som beskrevet ovenfor og hældes i petriskåle med en Spongostan-svamp. Den endelige polymerisering af gelen med svampen og fibroblasterne indesluttet indeni sker ved 37 °C i 30 minutter i en CO2-inkubator. Den følgende dag plantes epidermale keratinocytter på overfladen af den dermale ækvivalent i en koncentration på 250 tusinde celler/ml og dyrkes i 3-4 dage i en CO2-inkubator i et komplet medium. Dagen før transplantation overføres den levende ækvivalent til et komplet medium uden serum.

Som følge heraf opnås der efter flere uger en tredimensionel cellulær struktur på en bionedbrydelig matrix. Den dermale ækvivalent leveres til klinikken og formes til urinrøret, sys fast til et rør eller ved hjælp af onlay-princippet til urethroplastik. Oftest bruges denne teknologi til at erstatte perineal- og skrotumsektionerne af den kunstige urinrør, hvor truslen om hårvækst er størst. Urinrørskateteret fjernes på den 10. dag. Efter 3-6 måneder udføres distal urethroplastik ved hjælp af en af ovenstående metoder.

Når man evaluerer resultaterne af kirurgisk behandling af hypospadi, er det nødvendigt at være opmærksom på de funktionelle og kosmetiske aspekter, der gør det muligt at minimere patientens psykologiske traumer og optimalt tilpasse ham til samfundet.

Forebyggelse

Forebyggelse af denne sygdom bør overvejes som udelukkelse af lægemidler, eksterne miljøfaktorer og fødevarer, der forstyrrer fosterets normale udvikling og i litteraturen kaldes "forstyrrende stoffer". Forstyrrende stoffer er kemiske forbindelser, der forstyrrer kroppens normale hormonelle status.

Disse omfatter alle typer hormoner, der blokerer syntesen eller erstatter kroppens egne hormoner. For eksempel, når der er risiko for spontan abort, bruger gynækologer ofte hormonbehandling - normalt hormoner fra den kvindelige krop, som igen blokerer syntesen af mandlige hormoner, der er ansvarlige for dannelsen af kønsorganerne. Blandt de hormonforstyrrende stoffer er også ikke-hormonelle kemiske forbindelser, der kommer ind i en gravid kvindes krop med mad (grøntsager og frugter behandlet med insekticider, fungicider).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]