Osteochondrose i rygsøjlen: neurologiske komplikationer

Begyndende med Hildebrandt (1933), der foreslog udtrykket "osteochondrose af den intervertebrale disk" til at definere en omfattende degenerativ proces, der ikke kun påvirker brusken, men også den subkondrale del af tilstødende ryghvirvler, er dette udtryk blevet meget anvendt i morfologers, radiologers og klinikeres værker.

Udtrykket "osteochondrose i rygsøjlen" (OP) refererer til en primært udviklende degenerativ proces i intervertebrale diske, hvilket igen fører til sekundær udvikling af reaktive og kompenserende ændringer i rygsøjlens knogle-ligamentapparat.

Intervertebrale diske, der tilsammen udgør omkring 1/4 af hele rygsøjlens længde, spiller en vigtig rolle i rygsøjlens biomekanik: de fungerer som ledbånd og unikke led, og er også buffere, der blødgør de stød, der rammer rygsøjlen. Samtidig tillægges der en vis betydning til nucleus pulposus, som har en høj grad af hydrofilicitet, hvis vandindhold når 83%. Den ekstraordinære hydrofilicitet af kernen overstiger betydeligt hydrofiliciteten af andre væv i menneskekroppen.

Under degenerationsprocessen mister diskene fugt, cellekernen tørrer ud og går i opløsning i separate fragmenter, den fibrøse ring mister sin elasticitet, blødgøres, bliver tyndere, og der opstår revner, bristninger og fissurer i disken, som former disken i forskellige retninger. I starten dannes der kun revner i de indre lag af ringen og i kernens aflejringer, der trænger ind i revnen, strækker og buler de ydre lag af ringen. Når revner spreder sig gennem alle lag af ringen, falder enten individuelle aflejringer af kernen eller hele kernen ud i rygmarvskanalens lumen gennem denne defekt. I disse tilfælde kan integriteten af det bageste longitudinelle ligament blive kompromitteret.

På grund af nucleus pulposus' defekte tilstand er den nu udsat for ikke kun tangentielle, men også vertikale belastninger. Alt dette forårsager for det første prolaps af den fibrøse ring ud over disken, og for det andet bidrager det til dens ustabilitet. Derudover kan den fibrøse ring på grund af tabet af elastiske egenskaber ikke holde nucleus pulposus eller dens fragmenter, hvilket skaber betingelser for herniering.

På et vist udviklingstrin af degenerative forandringer kan der dannes en udbuling af disken uden bristning af den fibrøse ring, hvilket betegnes med udtrykket "fremspring" af disken. Det udbulende område af disken bliver vaskulariseret, fibrøst væv vokser i det, og i senere stadier observeres forkalkning. I tilfælde, hvor der opstår en bristning af den fibrøse ring med dens udgang forbi en del af eller hele nucleus pulpa, hvilket oftere observeres hos unge mennesker efter en akut skade, bedømmes der allerede en "prolaps eller herniation af disken".

Afhængigt af retningen af prolaps eller brok skelnes der mellem følgende typer:

• anterior og lateral, for det meste asymptomatisk;
• posterior og posterolateral, penetrerer rygmarvskanalen og de intervertebrale åbninger og forårsager ofte kompression af rygmarven og dens rødder;
• centrale prolapser (Schmorls lymfeknuder), hvor diskvæv trænger gennem det degenerativt ændrede område af den hyaline plade ind i den svampede masse af ryghvirvellegemet og danner fordybninger af forskellig form og størrelse i den; de er et radiologisk fund uden kliniske manifestationer.

Ved diskusdegeneration og konvergens af hvirvellegemerne sker der også en forskydning af facetterne af de intervertebrale led og hvirvellegemerne, og mekanismen for deres bevægelser ændrer sig. Diskusdegeneration ledsages af sekundære ændringer i hvirvellegemerne, som består af to samtidigt forekommende processer:

• degenerative-dystrofiske forandringer i den subkondrale knogle, som først opstår efter opløsning og forsvinden af diskens hyaline plader;
• Reaktiv knoglevævsneoplasma i hvirvellegemerne, udtrykt i sklerose af det subkondrale knoglevæv med dannelse af marginale knoglevækster - osteofytter. Disse artritiske knoglevækster betegnes med udtrykket "spondylose".

Den udviklende deformerende artrose i form af proliferation af rygsøjlens ledflader på steder med størst belastning betegnes med udtrykket "spondyloartrose eller osteoartrose". Osteofytter placeret i rygmarvskanalens lumen, såvel som fremspring og prolapser af brok, kan forårsage symptomer på kompression af rygmarven og dens rødder.

Som følge heraf er biomekanikken i de hvirvellegemer, der støder op til det berørte vertebrale motorsegment (VMS), uorganiseret, og rygsøjlens støttekapacitet mister sin konsistens og rytme. Det berørte VMS selv får en ikke-fysiologisk, ofte fikseret, position, oftest kyfotisk. Dette medfører hyperlordose og hypermobilitet af det overliggende VMS, som i starten fungerer kompenserende, men efterfølgende kan bidrage til detektion og intensivering af den dystrofiske proces med dens konstante spredning til et stigende antal VMS.

Instabilitet i PDS er et af _{de mest almindelige patomorfologiske substrater forneurologiske} syndromer. Oftest detekteres ustabilitet på niveau med segmenterne _{C4_5} og _{L4_5}.

Segmental ustabilitet opstår som en af de tidlige manifestationer af den dystrofiske proces i et hvilket som helst af SDS' bestanddele, hvilket fører til en forstyrrelse af dets harmoniske funktion og manifesterer sig ved overdreven mobilitet mellem SDS' elementer. Som følge heraf er en overdreven grad af fleksion og ekstension i SDS mulig, samt glidning fremad eller bagud.

I patogenesen af ustabilitet spiller dystrofi af den fibrøse ring hovedrollen, som mister sin elasticitet og sin egen fikseringsevne. Glidningen af den overliggende hvirvellegeme i forhold til den underliggende fremmes af bristninger af den fibrøse ring, tab af turgor i nucleus pulposus og involvering af de bageste dele af rygsøjlens led, især de intervertebrale led, i den dystrofiske proces, som i alvorlige tilfælde af ustabilitet ledsages af udvikling af ekstensionssubluksation i dem. Derudover prædisponerer konstitutionel svaghed i det ligamentøse apparat for subluksation.

På grund af overdreven mobilitet i PDS udvikles en række successive strukturelle, biomekaniske og refleksmæssige ændringer:

• en skråning af den forreste-overlegne vinkel på den underliggende hvirvellegeme dannes;
• en "trækspore" dannes;
• dannelse af neoartrose i kontaktområdet mellem ledprocessen og svangbuen.

På grund af kompenserende refleksspænding i segmentmusklerne kan der på et vist stadie forekomme fiksering af segmentet i en eller anden stilling (kyfose, hyperlordose). Disse ændringer er forårsaget af både patogenetiske og sanogenetiske mekanismer. Sidstnævntes dominans kan føre til fibrotisering af disken og dermed eliminering af ustabilitet. Fiksering af PDS fremmes også af udviklingen af intervertebral spondyloartrose. Ved ikke-fikseret ustabilitet kan der dog udvikles både refleks- og reflekskompressionssyndromer, kompressionsrefleks- og i sjældne tilfælde kompressionssyndromer.

Dette afhænger af følgende situationer og forhold mellem vævene i PDS og de neurovaskulære formationer under ustabilitet:

• Overdreven mobilitet i segmentet bestemmer irritation af receptorer både i den fibrøse ring og i de diskusassocierede sektioner af de forreste og bageste longitudinale ledbånd; og i kapslerne i de intervertebrale led;
• Udviklingen af subluksation ifølge Kovacs på cervikalt niveau forårsager traume på vertebralarterien med dens autonome plexus. Sidstnævnte er muligt ved overdreven bevægelse i PDS, visse motoriske belastninger og fravær af subluksation i leddet;
• En udtalt subluksation i intervertebrale leddet kan ledsages af en forskydning af artikulærprocessens toppunkt mod intervertebrale åbningen og forårsage dens indsnævring, hvilket under visse betingelser kan føre til kompression af roden og radikulærarterien;
• Betydelig posterior glidning i kombination med nogle yderligere faktorer (medfødt snæverhed af kanalen, kompenserende udvikling af posterior marginal knoglevækst) kan føre til forsnævring af rygmarvskanalen og tjene som en betingelse for udvikling af kompression eller vaskulært spinalsyndrom.

Patologiske virkninger (irriterende eller kompressive) er mulige ikke kun som følge af direkte kontakt mellem de ændrede knogle-bruskstrukturer i rygmarven og de vaskulære nerveformationer, men også på grund af reduktionen af de rum, hvor disse formationer er placeret. Især taler vi om de intervertebrale åbninger og rygmarvskanalen.

Forsnævring af den intervertebrale foramen kan skyldes følgende ændringer i vævene i den intervertebrale foramen:

• et fald i højden af mellemrummet på grund af diskdystrofi (åbningens lodrette størrelse falder tilsvarende);
• marginale knoglevækst af en deformerende type i området omkring de intervertebrale led (åbningens vandrette størrelse er hovedsageligt indsnævret);
• utakvertebrale udvækster, marginale knogleudvækster i kroppene og diskusprolaps i lænde- og thorakalniveau;
• dystrofisk ændret gult ligament.

Forsnævring af rygmarvskanalen på grund af degenerative forandringer kan være forårsaget af:

• posteriore diskusprolaps;
• posteriore marginale knoglevækster i hvirvellegemerne;
• hypertrofieret gult ligament;
• udglidning af ryghvirvellegemet med alvorlig ustabilitet;
• ardannelsesmæssige adhæsive forandringer i epiduralvævet og membranerne i rygmarven.

Forsnævring af rygmarvskanalen ledsages hovedsageligt af kompression eller kompressionsreflekseffekter.

Sanogenetiske mekanismer sigter naturligt mod at eliminere forsnævringen og er forbundet med muligheden for at reducere herniale fremspring, forbedre blodcirkulationen i rygmarvskanalen og resorption af dystrofisk ændrede væv.

Forstyrrelser i de biomekaniske forhold i rygsøjlens kinematiske kæde i kombination med andre patogenetiske mekanismer bidrager til udviklingen af myodykoordinationsprocessen i musklerne i PDS, rygsøjlen og lemmerne. I dette tilfælde udvikles komplekse synergistiske, reciprokke og andre refleksprocesser med en krænkelse af rygsøjlens statokinetik. Først og fremmest ændres dens konfiguration på grund af ændringer i rygsøjlens musklers tonus, som søger at kompensere for PDS-funktionens utilstrækkelighed - lordose udglattes, eller der udvikles en kyfotisk position i leddet, og i nogle tilfælde opstår der en skolios position på grund af overførsel af støtte til benet på den upåvirkede side. I dannelsen af disse ændringer deltager multiartikulære rygmuskler og små intersegmentale muskler. På et vist tidspunkt er disse kompenserende mekanismer tilstrækkelige. Men ved langvarig tonisk spænding af musklerne udvikles dystrofiske ændringer i dem. Derudover, på grund af dannelsen af en patologisk refleksring, bliver muskelspændingen fra en sanogenetisk mekanisme til dens modsætning - en patologisk kontraktur. Som følge heraf ændres belastningen ikke kun på rygsøjlens muskler, men også på musklerne i lemmerne, der fungerer under nye forhold, hvilket fører til myoadaptive posturale og vikarierende myodystoniske og myodystrofiske ændringer i dem.

På grund af dystoniske og dystrofiske forandringer bliver musklerne en kilde til patologisk afferentation rettet mod de samme segmenter af rygmarven, der innerverer det berørte PDS, såvel som mod det polysegmentale interneuronale apparat, når musklerne i hele rygsøjlen og lemmerne er involveret i processen.

Således skabes en patogenetisk ring, der understøtter, forværrer og udvikler den patologiske proces i rygsøjlens osteochondrose. Fremkomsten af nye biomekaniske tilstande og den patologiske tilstand af et så vigtigt motorisk organ som rygsøjlen fører til en begrænsning af mobiliteten ikke kun af dets individuelle dele, men også af den generelle motoriske aktivitet, hvilket bidrager til forstyrrelse af tilstrækkelig aktivitet af motorisk-viscerale reflekser, som er af stor betydning for optimal metabolisk og trofisk støtte af motorisk aktivitet.

Oftest forekommer neurologiske komplikationer ved rygsøjlens osteochondrose i de cervikale og nedre lændehvirvelområder.

De vigtigste faktorer i udviklingen af neurologiske komplikationer i cervikal osteochondrose i rygsøjlen er følgende.

1. Relativ konstant kompression af rygmarven, dens rødder med deres autonome fibre, arteria vertebrale med dens sympatiske plexus og rygsøjlens ligamentøse apparat med dens innervationsapparat.

• I den cervikale region er diskusprolaps relativt sjælden; oftest dannes der kun en diskusprotrusion her.
• Kompressionssyndromer er resultatet af osteofytter i de bageste knogler. Ikke-vertebrale led er ikke sandt, de er tilbøjelige til at deformere slidgigt; i dette tilfælde er osteofytter enten rettet bagud, ind i den intervertebrale foramen, hvor de påvirker nerverødderne, eller udad, hvor de forårsager kompression af arteria vertebrale eller dens sympatiske plexus.
• Indsnævring af intervertebrale huller i den forreste del forekommer normalt på grund af ikke-vertebrale knoglevækster, i dens bageste del - på grund af spondyloartrose i de intervertebrale led, subluksation ifølge Kovacs og fortykkelse af det gule ligament, og et fald i diskens vertikale størrelse fører til et fald i denne størrelse af de intervertebrale huller på grund af konvergens af de tilstødende ryghvirvlers legemer.
• Ugunstige omstændigheder inkluderer rygmarvsrøddernes afgang i dette afsnit i en ret vinkel i forhold til det (og ikke lodret, som på andre niveauer), en lille længde af radikulærnerven (højst 4 mm) og manglen på elasticitet og tilstrækkelig mobilitet af radikulærmanchetterne.
• Under patologiske forhold er der naturligt en forstyrrelse af blod- og lymfecirkulationen i de forsnævrede intervertebrale åbninger med udvikling af venøs kongestion, ødem, der resulterer i ardannelse, og klinisk manifestation af irritative og degenerative radikulære symptomer.
• Mulighed for kompressionseffekter på rygmarven fra det gule ledbånd. Med øgede belastninger udvikles gradvist en fortykkelse af det gule ledbånd med fibrose, og med en skarp hyperekstension af den cervikale region (især pludselig) skabes der betingelser for at klemme ledbåndet mellem ryghvirvelbuerne og for tryk på rygmarvens bageste dele.

2. Mikrotraumatisering af rygmarven, dens membraner, rødder, karsystem og rygsøjlens ligamentapparat, der forekommer periodisk over en længere periode under rygsøjlens bevægelser.

• Reids (1960) studier af de dynamiske forhold mellem rygmarv og rygsøjle under normale forhold afslørede betydelig mobilitet af rygmarven og dura mater i oral og caudal retning under fleksions- og ekstensionsbevægelser af hoved og rygsøjle. Under fleksion kan længden af rygmarvskanalen (hovedsageligt i C2-Th1-regionen) øges til 17,6%, og følgelig strækkes rygmarven og glider opad langs kanalens forreste overflade. Naturligvis kan spændingen i rygmarven og rødderne øges under forhold med ustabilitet i halshvirvlerne (diskene), og traumatisering af nerveformationer er især tydelig ved ujævnheder i de anterolaterale sektioner af rygmarvskanalen på grund af tilstedeværelsen af osteofytter og subluksation. Under tvungen fleksion af nakken i nærvær af en posterior osteofyt strækkes hjernen over den, hvilket øger kompressionen og traumatiseringen af hjernevævet. Osteofytter kan have en periodisk effekt (som følge af mikrotraumer under ændringer i ryghvirvlernes position) på nerveformationerne indlejret i det posteriore longitudinale ligament og dura mater, hvilket manifesterer sig i smerte og sandsynligvis refleksfænomener. I denne forstand er subluksationen af ryghvirvlen, som ofte udvikler sig, også vigtig. Traumatisering af rygmarven øges, hvis der er ustabilitet i diskus, og under fleksions- og ekstensionsbevægelser glider og forskyder en ryghvirvel sig langs overfladen af en anden.
• Osteofytter dannet i området omkring det ikke-vertebrale led, rettet ind i foramen intervertebrale og mod rygmarvskanalen, kan forårsage syndromet med skade på arteria vertebralis og dens sympatiske plexus.

Kompression af arteria vertebralis med dens sympatiske plexus kan være relativt konstant og kan også forekomme periodisk i perioder med ændringer i hovedets og halsens position. Irritation af sympatiske fibre eller kredsløbsforstyrrelser i arteria vertebralissystemet af mekanisk eller refleksmæssig karakter forekommer ofte ved ændringer i hovedets og halsens position.

Ifølge Kovacs er subluksation af en vis betydning for udviklingen af vertebral arteriesyndrom. Hos sådanne patienter observeres fremadrettet deviation af denne arterie hovedsageligt i nakkeekstensionens position.

3. Vaskulær iskæmi og dens betydning i det kliniske syndrom med hjernekompression ved cervikal spondylose.

Kompression af det forreste spinale arteriesystem kan være en konsekvens af den direkte påvirkning af en posterior osteofyt eller diskusprolaps, såvel som den kompressive effekt af disse formationer i det øjeblik, nakkens position ændres.

4. Inddragelse af de perifere og centrale dele af det autonome nervesystem i den patologiske proces.

Reflekseffekter af patologiske impulser, der udgår fra rygmarven, dens rødder med deres autonome fibre, rygmarvsnerven, som er en gren af stellatganglionet, og rygsøjlens ligamentøse elementer med dens innervationsapparat, manifesteres af en række sympatiske og neurodystrofiske lidelser.

I sygdommens indledende fase forårsager posteriore osteofytter eller en udbulende disk ofte kun kompression og strækning af de forreste og bageste longitudinale ligamenter; i dette tilfælde kan resten af rygsøjlens ligamentapparat også være involveret i den patologiske proces. Rygsøjlens ligamentapparat, primært de forreste og bageste longitudinale ligamenter, såvel som dura mater, innerveres hovedsageligt af de sympatiske sensoriske grene af sinuvertebralnerven (nerve meningeus recidiverans), bestående af en meningeal gren, der strækker sig fra den bageste rod, og en gren fra den kommunikerende gren af den randsympatiske søjle.

Der er identificeret nerveender både i de posteriore (på grund af sinuvertebralnerven) og i de forreste longitudinale ligamenter, og der er grund til at tro, at irritation af disse ligamenter manifesterer sig som smerter i nakken med bestråling af de suboccipitale, interscapulare regioner og begge skuldre.

Således kan en degenereret cervikal disk betragtes på den ene side som en kilde til smertemanifestationer, og på den anden side patologiske impulser, der, via centralnervesystemet, forårsager refleksforstyrrelser i nakke, skulderbælte og hånd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]