Øjenbevægelser

Øjenæblernes normale position er parallelisme af de visuelle akser, når man fikserer et fjernt objekt, eller deres skæringspunkt, når man fikserer et tæt objekt.

1. Strabismus er en unormal position af øjenæblerne.
2. Ortofori - den ideelle position af øjenæblerne (uden anstrengelse), herunder i mangel af en stimulus for fusionsrefleksen, er sjælden (de fleste mennesker har en let heterofori).
3. Heterofori (phoria) er en tendens hos øjenæblerne til at afvige (latent strabismus). Det kræver yderligere indsats at opretholde den korrekte position.
4. Heterotropi (tropia) - unormal position af øjenæblerne (manifest form); foria kan blive tropia hvis:
   • Utilstrækkelig muskelstyrke til at opretholde øjnenes korrekte position.
   • Stimulus til fusionsrefleksen svækkes (monokulær sløring af det visuelle billede).
   • De neurogene mekanismer, der koordinerer binokularitet, forstyrres.
5. Præfikserne "eso" og "exo" betyder henholdsvis øjeæblets afvigelse indad og udad. Eksofori er øjeæblernes tendens til at afvige udad, esotropi er manifesteret konvergent strabismus. Afvigelsen kan være lodret (så præfikserne "gityu" - nedad og "hyper" - opad) eller torsionel.
6. Den visuelle akse (synslinjen) forbinder fovea med fikseringspunktet og går gennem øjeæblets centrum. Normalt krydser de to øjnes visuelle akser hinanden ved fikseringspunktet. Fovea er placeret noget tidsmæssigt i forhold til den bageste pol (det geometriske centrum); den visuelle akse går noget nasalt i forhold til hornhindens centrum.
7. Den anatomiske akse er en linje, der går gennem den bageste pol og midten af hornhinden.
8. Kappavinklen er vinklen mellem den visuelle og anatomiske akse, normalt omkring 5. En positiv kappavinkle opstår, når fovea er placeret tidsmæssigt i forhold til den posteriore pol, og en negativ kappavinkle opstår, når den er placeret mere nasal. En unormal kappavinkle kan forårsage falsk strabismus (se nedenfor).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kanationer

Monokulære øjenbevægelser omkring Fick-akserne omfatter adduktion, abduktion, elevation, depression, intorsion og extorsion. De vurderes under monokulær okklusion, hvor patienten følger et objekt i hver blikposition.

[ 4 ]

Versioner

Versioner er binokulære, samtidige, konjugerede (ensrettede) øjenbevægelser.

• Dextroversion og levatorversion (se til højre, se til venstre), elevation (se op) og depression (se ned). Disse fire handlinger bringer øjeæblet til den sekundære blikposition ved at rotere omkring den vandrette (X) eller lodrette (Z) Fick-akse.
• Dextroelevation og dextrodepression (blik op til højre; blik ned til højre), venstre elevation og venstre depression (blik op til venstre og ned til venstre). Disse fire skrå positioner er tertiære blikpositioner, hvortil øjeæblet overføres ved rotation omkring de vandrette og lodrette akser.
• Dextrocycloversion og venstre cycloversion (torsionsbevægelser af den øvre limbus i begge øjne til højre, torsion til venstre).

Konvergens

Disse er binokulære, samtidige, disjugerede øjenbevægelser (modsat rettet). Konvergens er en samtidig adduktion (indadrotation). Divergens er en udadrotation fra konvergenspositionen. Konvergens kan være en frivillig refleks bestående af 4 komponenter.

1. Tonisk konvergens med obligatorisk innervationstonus i den indre rectus musculus, når patienten er vågen.
2. Proksimal konvergens skyldes bevidstheden om et objekts nærhed.
3. Fusionskonvergens er en optomotorisk refleks, der opretholder binokulært enkeltsyn og giver projicering af identiske billeder på tilsvarende områder af nethinden i hvert øje. Refleksen initieres af bitemporal uparitet i billedet, og der forekommer ingen ændringer i brydningen.
4. Akkommodativ konvergens induceres af akkommodation og er en del af den synkinetiske refleks. Hver akkommodationsdioptri ledsages af en stigning i akkommodativ konvergens med et bestemt forhold mellem akkommodativ konvergens og akkommodation (LC/L). Indekset er forholdet mellem antallet af prismedioptrer (D) og akkommodationsdioptrerne (liter). Normalt er det 3-5 D (for 1 D akkommodation er der 3-5 D akkommodativ konvergens). Det patologiske indeks AC/L er vigtigt for udviklingen af strabismus.

Blikpositioner

1. De seks grundlæggende blikpositioner er øjeæblets positioner afhængigt af en af musklernes aktivitet.
   • Dextroversion (højre ydre og venstre indre muskler).
   • Venstresidighed (venstre ydre og højre indre muskler).
   • Dextroelevation (højre superior rectus og venstre inferior oblique muskler).
   • Venstre elevation (venstre superior rectus rectus og højre inferior oblique muskler).
   • Dextrodepression (højre inferior rectus rectus og venstre superior oblique musculus).
   • Levodepression (venstre inferior rectus og højre superior oblique).
2. Ni diagnostiske blikpositioner, hvor øjeæblets afvigelse vurderes: seks kardinalpositioner, primærposition, elevation og depression (fig.).

Lovene for øjenbevægelser

1. Agonist og antagonist - et par muskler i det ene øje, der får det til at bevæge sig i modsatte retninger. Agonist - den primære muskel, der får øjet til at bevæge sig i en bestemt retning, antagonist - virker i den modsatte retning. For eksempel er den højre ydre rectusmuskel antagonist til den højre indre rectusmuskel.
2. Synergister er muskler i det samme øje, der virker i samme retning. For eksempel er den øvre rectus superior og den nedre skrå muskulatur i det ene øje synergistiske elevatormuskler.
3. Parrede muskler er et par muskler i forskellige øjne, der producerer konjugerede bevægelser. For eksempel den parrede muskel i venstre øvre skrå - nedre rectus i højre øje.
4. Sherringtons lov om reciprok innervation (hæmning) siger, at en stigning i innervationen af en ekstraokulær muskel (f.eks. den indre rectusmuskel i højre øje) ledsages af et reciprok fald i innervationen af antagonisten (den ydre rectusmuskel i venstre øje). Det betyder, at kontraktion af den indre rectusmuskel ledsages af afslapning af den ydre rectusmuskel og omvendt. Sherringtons lov gælder for versioner og vergenser.
5. Herings lov om lige stor innervation siger, at under konjugerede øjenbevægelser modtager parrede muskler en lige stor impuls samtidigt. I tilfælde af paralytisk strabismus bestemmes symmetrisk innervation til begge muskler af det fikserende øje, så strabismusvinklen vil variere afhængigt af det fikserende øje. For eksempel, i tilfælde af parese af den ydre muskel i venstre øje, er det fikserende øje det højre øje; indadgående deviation af venstre øje opstår på grund af tonus i den indre rectusmuskel i fravær af antagonistens funktion - den paretiske ydre rectusmuskel i venstre øje. Denne deviationsvinkel for øjeæblet kaldes den primære vinkel. Yderligere innervation er nødvendig for at opretholde fiksering af det paretiske øje. Ifølge Herings lov rettes en impuls af samme styrke dog til den indre rectusmuskel i højre øje (parret muskel), hvilket fører til dens hyperfunktion og overdreven adduktion af højre øje. Deviationsvinklen mellem de to øjne kaldes den sekundære vinkel. Ved paralytisk strabismus overstiger den sekundære vinkel den primære.

Anatomi af øjenmusklerne

Orbitas ydre og indre vægge er placeret i en vinkel på 45 grader i forhold til hinanden. Således er vinklen mellem orbitalaksen og orbitas laterale og mediale vægge 11,4 grader, men for enkelhedens skyld er den lig med 23 grader. Når man ser direkte på et fikseringspunkt ved horisonten, og hovedet er hævet (den primære blikposition), danner synsaksen en vinkel på 23 grader med orbitalaksen. De ekstraokulære musklers funktion afhænger af øjeæblets position i øjeblikket for muskelkontraktionen.

1. En muskels primære funktion er dens hovedfunktion i øjnenes primære position.
2. Den sekundære effekt er en yderligere effekt på øjeæblets position.
3. Listing-planet er et imaginært koronalt plan, der passerer gennem øjeæblets rotationscentrum, som roterer om Fick-aksen og skærer Listing-planet.
   • Roter til venstre og højre omkring den lodrette Z-akse.
   • Bevægelse op og ned i forhold til den vandrette X-akse.
   • Torsionsbevægelser i forhold til Y-aksen, som løber fra den forreste til den bageste pol som den visuelle akse.

Rectus oculi-muskler med vandret virkning

I øjnenes primære position udfører de horisontale rectusmuskler kun bevægelse i det vandrette plan i forhold til den lodrette Z-akse, dvs. de er begrænset af deres primære handling.

1. Den indre rectusmuskel udgår fra Zinn-ringen ved orbitas apex og føres ind i sclera nasalt 5,5 mm posteriort for limbus. Dens eneste funktion er adduktion.
2. Den laterale rectusmuskel udgår fra Zinn-ringen og sættes ind i sclera temporalt 6,9 mm fra limbus. Dens eneste funktion er abduktion.

Rectus oculi muskler med vertikal aktion

De vertikale rectusmuskler løber langs øjenhulens akse og er fastgjort til øjeæblet foran ækvator og danner en vinkel på 23° med synsaksen.

Den superiore rectus musculus udgår fra den superiore del af Zinn-ringen og indsættes 7,7 mm posteriort for den superior limbus.

• Primær funktion er at løfte øjeæblet. Sekundære handlinger er adduktion og intorsion.
• Når øjeæblet abduceres af 23, falder synsaksen og orbitalaksen sammen. I denne position har musklen ikke en sekundær funktion og fungerer som et løft, hvilket gør abduktionspositionen optimal til at undersøge funktionen af den superior rectus musculus.
• Hvis øjeæblet kunne adduceres til 67 grader, ville vinklen mellem synsaksen og orbitalaksen være 90 grader, og den superior rectus musculus ville kun fungere som en intortor.

Den inferiore rectus musculus udgår fra den inferiore del af Zinn-ringen og indsættes 6,5 mm posteriort for den inferiore limbus.

• Primær funktion - øjeæbledepression. Sekundær - adduktion og ekstorsion.
• Når øjeæblet abduceres til 23, fungerer den inferiore rectusmuskel kun som en depressor. Ligesom den superiore rectusmuskel er dette den bedste position til at undersøge den inferiore rectusmuskels funktion.
• Hvis øjeæblet kunne adduceres til 67, ville den inferiore rectusmuskel kun fungere som en afpresser.

Tillaux-spiral

En imaginær linje, der løber langs rectusmusklernes indsættelser, er et vigtigt anatomisk milepæl i strabismuskirurgi. Indsættelserne bevæger sig væk fra limbus, linjen danner en spiral. Indsættelsen af den indre rectusmuskel er tættest på limbus (5,5 mm), efterfulgt af den inferiore rectus (6,5 mm), den ydre rectus (6,9 mm) og den øvre rectus (7,7 mm).

Øjets skrå muskler

De skrå muskler er fastgjort bag ækvator; vinklen mellem musklerne og den visuelle akse er 51.

Den øvre skrå muskel udgår fra den superiore kant af foramen opticus. Den krydser trochlea i vinklen mellem den øvre og mediale væg af øjenhulen, passerer derefter posteriort og lateralt og sættes ind i den posteriore øvre temporale kvadrant af øjeæblet.

• Primær funktion er intorsion. Sekundær funktion er sænkning og abduktion.
• Når øjeæblet er i adduktionstilstanden 51, falder synsaksen sammen med musklernes aktionslinje; musklen fungerer kun som en depressor, hvilket gør denne position optimal til at studere funktionen af den øvre skrå muskel.
• Når øjeæblet abduceres til 39 grader, danner synsaksen og den øvre skrå muskulatur en vinkel på 90 grader. I denne position har den øvre skrå muskulatur kun en intortorfunktion.

Den inferiore skrå muskel udgår fra en lille fossa bag den orbitale fissure lateralt for tåresækken, passerer posteriort og lateralt og indsættes i den posteriore inferotemporale kvadrant af øjeæblet, nær makula.

• Den primære funktion er extorsion, den sekundære funktion er elevation og abduktion.
• Når øjeæblet er i en adduktionstilstand 51, fungerer den inferiore skrå muskel kun som en levator.
• Når øjet er adduceret til 39', er hovedhandlingen ekstorsion.

Innervation af øjenmusklerne

1. De ydre rectusmuskler er innerveret af det sjette par kranienerver (abducensnerven - abducensmuskel).
2. De øvre skrå muskler er innerveret af IV-parret af kranienerver (nervus trochlearis - musklen passerer over trochlea).
3. Andre muskler og levator oculi superioris er innerveret af det tredje par kranienerver (oculomotoriske).

[ 5 ], [ 6 ]