Obsessiv-kompulsiv lidelse - Hvad sker der?

Patogenesen af obsessiv-kompulsiv lidelse

Tilstande, der minder om obsessiv-kompulsiv lidelse, blev først beskrevet for over 300 år siden. På hvert trin i udviklingen af ideer om obsessiv-kompulsiv lidelse er de blevet modificeret af tidens intellektuelle og videnskabelige klima. I tidlige teorier blev tilstande, der minder om obsessiv-kompulsiv lidelse, forklaret af perverse religiøse oplevelser. Engelske forfattere fra det 18. og slutningen af det 17. århundrede tilskrev obsessive blasfemiske billeder til Satans indflydelse. Selv i dag tror nogle patienter med samvittighedsfulde besættelser stadig, at de er besat af djævelen og forsøger at uddrive den onde ånd fra sig selv. Franske forfattere fra det 19. århundrede understregede, når de diskuterede obsessioner, den centrale rolle, som tvivl og ubeslutsomhed spiller. I 1837 brugte den franske læge Esquirol udtrykket folie du doute (tvivlssygdom) til at beskrive denne gruppe af symptomer. Senere forbandt franske forfattere, herunder Pierre Janet i 1902, udviklingen af obsessive tilstande med viljetab og lav mental energi.

I store dele af det 20. århundrede dominerede psykoanalytiske teorier om obsessiv-kompulsiv lidelse. Ifølge dem er tvangstanker og tvangshandlinger forsvarsmekanismer, der repræsenterer maladaptive forsøg på at håndtere uløste ubevidste konflikter, der stammer fra de tidlige stadier af psykoseksuel udvikling. Psykoanalyse tilbyder en elegant metafor for mental aktivitet, men den er ikke baseret på evidens fra hjerneforskning. Disse teorier har mistet deres appel, fordi de ikke har ført til udviklingen af effektive og reproducerbare behandlinger. Psykoanalytikere har fokuseret på den symbolske betydning af tvangstanker og tvangshandlinger, men har ikke været tilstrækkeligt opmærksomme på symptomernes form - gentagne, ubehagelige, meningsløse, voldelige tanker og handlinger. Indholdet af symptomer er dog mere tilbøjeligt til at indikere, hvad der er vigtigst for en given patient, eller hvad der skræmmer ham eller hende, men det forklarer ikke, hvorfor en bestemt patient udviklede obsessiv-kompulsiv lidelse. På den anden side kan indholdet af nogle symptomer, såsom dem, der er forbundet med udrensning eller hamstring, forklares ved aktivering af stereotype handlingsprogrammer (f.eks. umodne komplekse adfærdshandlinger) implementeret af de områder af hjernen, der er involveret i OCD.

I modsætning til psykoanalyse har læringsteoretiske modeller for obsessiv-kompulsiv lidelse vundet popularitet på grund af adfærdsterapiens succes. Adfærdsterapi beskæftiger sig ikke med den psykologiske fortolkning af symptomernes betydning. Ifølge adfærdsteorier forstærkes tvangshandlinger og tvangshandlinger først af mekanismen med klassisk og derefter operant betingning. Læringsteori kan dog ikke forklare alle aspekter af obsessiv-kompulsiv lidelse. For eksempel kan den ikke forklare, hvorfor nogle tvangshandlinger fortsætter, på trods af at de forårsager angst snarere end at reducere den. Da tvangshandlinger ses som reaktioner på tvangshandlinger, kan læringsteori ikke forklare tilfælde, hvor kun tvangshandlinger er til stede. Derudover kan den ikke forklare, hvorfor obsessiv-kompulsive symptomer opstår i organiske hjernelæsioner. På trods af disse konceptuelle begrænsninger er effektiviteten af adfærdsterapi baseret på eksponering (præsentation af frygtede stimuli) og responsforebyggelse uden tvivl og er blevet bekræftet i adskillige undersøgelser.

I løbet af de sidste 30 år har neurotransmitteren serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT) været det primære mål for forskning i de neurokemiske mekanismer ved obsessiv-kompulsiv lidelse. De serotonerge systemers rolle i udviklingen af obsessiv-kompulsiv lidelse er blevet bekræftet af lægemiddelforsøg og frem for alt af den høje effekt af selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI'er). Teorier om patogenese, der er bygget på den formodede virkningsmekanisme for effektive lægemidler, kan dog stadig være fejlagtige. Det er rimeligt at antage, at SSRI'er kan udøve deres terapeutiske effekt ved at forbedre funktionen af kompenserende systemer, der forbliver intakte, snarere end ved at korrigere den primære defekt. Bekræftelse af serotonins patogenetiske rolle kan opnås ved at studere direkte målinger af neurokemiske parametre eller ved funktionel neuroimaging. Selvom disse undersøgelser tyder på en vis dysfunktion i det serotonerge system, har de ikke formået at karakterisere det præcist og identificere den underliggende defekt. Et eksempel på en sådan undersøgelse er undersøgelsen af de adfærdsmæssige og biokemiske virkninger af den blandede serotoninreceptoragonist/antagonist metachlorphenylpiperazin ved OCD. Resultaterne af denne undersøgelse varierede betydeligt, ikke kun på tværs af laboratorier, men også inden for laboratorierne. I modsætning til panikangst er der ingen tegn på dysfunktion af de noradrenerge signalveje ved OCD.

En ny fase i studiet af patogenesen af obsessiv-kompulsiv lidelse er forbundet med udviklingen af følgende områder:

1. undersøgelse af andre neurotransmitteres rolle end serotonin;
2. at belyse rollen af neurale kredsløb i hjernen;
3. identifikation af forskellige undertyper af obsessiv-kompulsiv lidelse;
4. forskning i autoimmune mekanismer.

Nogle moderne teorier om patogenesen af obsessiv-kompulsiv lidelse inkluderer mange af disse elementer.

Akkumulerende beviser, herunder funktionel neuroimaging-data, tyder på, at et neuralt kredsløb, der involverer basalganglierne og den orbitofrontale cortex, spiller en vigtig rolle i patogenesen af obsessiv-kompulsiv lidelse. Øget metabolisk aktivitet i den orbitofrontale cortex og den anterior cingulære cortex er det mest konsistente fund i positronemissionstomografi (PET) og funktionel magnetisk resonansbilleddannelse (fMRI) af patienter med OCD. Nogle forskere antyder, at øget aktivitet i disse områder er en konsekvens af dysfunktion i nucleus caudatus, som er tæt forbundet med dem. Forskere har antydet, at unormal aktivering af den orbitofrontale og cingulære cortex forklares af en ubalance mellem de direkte og indirekte veje i det striatale-pallido-thalamo-kortikale kredsløb. Som et resultat fortolkes indgående information fejlagtigt som signaler om problemer, der opstår en følelse af, at "noget er galt", og der opstår et behov for visse korrigerende handlinger. Hos en patient med OCD manifesterer denne proces sig i obsessive tanker, der forstyrrer patienten, og aktivering af selvbeskyttende adfærd, hvoraf et eksempel kan være at dobbelttjekke sine handlinger eller vaske sine hænder.

Det er generelt accepteret, at obsessiv-kompulsiv lidelse er en ætiologisk heterogen tilstand. Direkte bevis for dette findes i praksis. I litteraturen kan man finde talrige rapporter om udviklingen af obsessiv-kompulsive symptomer ved Economo encephalitis, kraniocerebralt traume, kulilteforgiftning, slagtilfælde, reumatisk chorea (Sydenhams chorea), Huntingtons sygdom og andre bilaterale læsioner i basalganglierne. Den store variation, der manifesterer sig i responsen på behandling, forløbet og spektret af samtidige lidelser, indikerer også heterogeniteten af obsessiv-kompulsiv lidelse.

Derudover forklarer heterogenitet, hvorfor resultaterne af studier af neurobiologiske ændringer i obsessiv-kompulsiv lidelse er så forskellige. Den mest rimelige tilgang er at skelne mellem tilfælde af obsessiv-kompulsiv lidelse forbundet med TS eller kroniske tics som en separat undertype. Rollen af dopaminerg dysfunktion i TS vil blive diskuteret senere. Baseret på eksperimentelle og kliniske data har forskere foreslået, at obsessiv-kompulsive symptomer hos patienter med TS medieres eller kontrolleres af interaktionen mellem de serotonerge og dopaminerge systemer.

I de senere år er det blevet foreslået, at nogle tilfælde af obsessiv-kompulsiv lidelse, der debuterer i barndommen, skyldes en autoimmun proces udløst af infektion, svarende til den, der ses ved Sydenhams chorea, en sen manifestation af gigt. Det skal bemærkes, at obsessiv-kompulsive symptomer findes hos mere end 70% af patienter med Sydenhams chorea. Udviklingen af Sydenhams chorea er forbundet med dannelsen af antistoffer mod gruppe A beta-hæmolytisk streptokokker, som krydsreagerer med neuroner i basalganglierne og andre dele af hjernen. Swedo opfandt udtrykket PANDAS (pediatriske autoimmune neuropsykiatriske lidelser forbundet med streptokokker) for at beskrive tilfælde af obsessiv-kompulsiv lidelse med debut i barndommen, der ligesom Sydenhams chorea udviklede sig akut efter en streptokokinfektion og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af neurologiske symptomer med et fluktuerende forløb. Denne teori åbner en ny retning, der utvivlsomt vil være genstand for intensiv forskning i de kommende år.

I de senere år har der også været en tendens til at gå ud over katekolaminerge neurotransmittersystemer og undersøge rollen af andre neurotransmittere i obsessiv-kompulsiv lidelse, herunder neuropeptider. Forskere (Leckman et al., 1994) foreslog, at obsessiv-kompulsiv lidelse hos nogle patienter kan være baseret på ændrede neurale funktioner forbundet med oxytocin. I et af deres studier var oxytocinniveauerne i cerebrospinalvæsken hos patienter med isoleret obsessiv-kompulsiv lidelse højere end hos raske kontrolpersoner og patienter med tics (med eller uden samtidig obsessiv-kompulsiv lidelse). Yderligere forskning er nødvendig om neuropeptiders mulige rolle i patogenesen og behandlingen af obsessiv-kompulsiv lidelse.