Obsessiv-kompulsiv lidelse - Diagnose

Diagnostiske kriterier for obsessiv-kompulsiv lidelse

A. Tilstedeværelse af tvangstanker og/eller tvangshandlinger

Tvangstanker er vedvarende tilbagevendende tanker, impulser eller billeder, der på et tidspunkt opleves som voldelige og upassende, og som forårsager markant angst eller bekymring. Disse tanker, impulser eller billeder er ikke blot overdreven bekymring over virkelige problemer. Personen forsøger at ignorere eller undertrykke disse tanker, impulser eller billeder, eller at neutralisere dem med andre tanker eller handlinger. Personen er bevidst om, at de tvangstanker, impulser eller billeder er et produkt af hans eller hendes eget sind (og ikke er påtvunget ham eller hende af en ekstern kilde).

Tvangshandlinger er gentagne handlinger eller mentale handlinger, der udføres under påvirkning af tvangstanker eller i overensstemmelse med strengt etablerede regler. Disse handlinger eller mentale handlinger udføres med det formål at forebygge eller reducere ubehag eller forhindre uønskede begivenheder eller situationer. Samtidig har disse handlinger eller mentale handlinger ingen rationel forklaring eller er klart overdrevne.

B. På et vist stadie i sygdommens udvikling indser personen, at tvangstankerne eller tvangshandlingerne er overdrevne eller irrationelle.

B. Tvangstanker eller tvangshandlinger forårsager betydeligt ubehag, optager en betydelig mængde tid (mere end 1 time om dagen) eller forstyrrer patientens liv betydeligt.

D. Ved tilstedeværelse af en anden akse I-lidelse er indholdet af tvangstanker eller tvangshandlinger ikke begrænset til deres specifikke temaer, såsom:

• optagethed af mad (spiseforstyrrelser)
• hårudtrækning (trikotillomani)
• optagethed af udseende (dysmorfofobi)
• optagethed af at tage stoffer (stofmisbrug)
• bekymring for den mulige tilstedeværelse af en alvorlig sygdom (hypokondri)
• optagethed af seksuelle impulser og fantasier (parafili)

E. Lidelsen er ikke forårsaget af direkte fysiologisk virkning af eksogene stoffer eller af en generel sygdom

Almindelige typer af tvangstanker og tvangshandlinger

Besættelser

• Frygt for smitte eller infektion
• Frygt for mulige katastrofale hændelser, såsom brand, sygdom eller død
• Frygt for at skade sig selv eller andre
• Hypertrofieret behov for orden og symmetri
• Individuelt uacceptable tanker om seksuelt eller religiøst indhold
• Overtroiske frygt

Tvangshandlinger

• Overdrevne handlinger, der involverer rengøring eller vask
• Overdreven kontrol (f.eks. af låse eller tilstanden af elektriske apparater)
• Overdrevne handlinger for at rydde op eller arrangere ting i en bestemt rækkefølge
• Ritualiseret konto
• Gentagne hverdagsaktiviteter (f.eks. at gå gennem en dør)
• Indsamling eller samling af ubrugelige genstande
• Interne ("mentale") ritualer (for eksempel at sige meningsløse ord i stilhed for at fordrive et uønsket billede)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Differentialdiagnose af obsessiv-kompulsiv lidelse

Før en endelig diagnose af obsessiv-kompulsiv lidelse kan stilles, er det nødvendigt at skelne den fra flere andre almindelige tilstande. Som nævnt adskiller tilstedeværelsen af kritik af ens tilstand (på undersøgelsestidspunktet eller baseret på anamnestiske data) obsessiv-kompulsiv lidelse fra primære psykotiske lidelser. Tvangstanker kan være karakteriseret ved irrationel frygt, men i modsætning til vrangforestillinger er de ikke fastlåste, uoverbevisende meninger. For at skelne tvangstanker fra psykotiske symptomer, såsom påvirkningsvrangforestillinger (når patienten for eksempel hævder, at "en anden sender mig telepatiske beskeder"), bør det tages i betragtning, at patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse tror, at tvangstanker er født i deres egne hoveder. Tvangstanker betragtes undertiden fejlagtigt som auditive hallucinationer, når patienten, især et barn, kalder dem "en stemme i mit hoved", men i modsætning til en psykotisk patient vurderer en sådan patient dem som sine egne tanker.

Der er nogle uoverensstemmelser i litteraturen, både populær og specialiseret, på grund af den upræcise brug af begreberne "besættelse" og "tvang". Klare kriterier for besættelse og tvang, som er nødvendige for at diagnosticere obsessiv-kompulsiv lidelse, er blevet givet tidligere. Det er især vigtigt at huske, at et af hovedtrækkene ved tvangshandlinger i obsessiv-kompulsiv lidelse er, at de ikke bringer en følelse af nydelse og i bedste fald kun lindrer angst.

Mange patienter, der søger behandling for tvangsspisning, ludomani eller onani, føler sig ude af stand til at kontrollere deres handlinger og er bevidste om den patologiske natur af deres adfærd. Men i modsætning til tvangshandlinger blev sådanne handlinger tidligere følt som værende nydelsesfulde. Tilsvarende bør tilbagevendende tanker af seksuel karakter ikke klassificeres som tvangstanker, men som overvurderede ideer - hvis patienten enten fik en vis seksuel tilfredsstillelse fra disse tanker eller forsøgte at få gensidige følelser fra genstanden for disse tanker. En kvinde, der hævder at være hjemsøgt af tanker om en tidligere elsker, på trods af at hun forstår behovet for at slå op med ham, lider bestemt ikke af obsessiv-kompulsiv lidelse. I dette tilfælde kan diagnosen lyde som erotomani (tilfældet skildret i filmen "Deadly Attraction"), patologisk jalousi eller blot ubesvaret kærlighed.

Smertefulde oplevelser i forbindelse med depression, undertiden kaldet "depressiv tyggegummi", kan fejlagtigt klassificeres som obsessive tanker. En patient med depression dvæler dog normalt ved emner, der bekymrer de fleste mennesker (for eksempel personlig værdighed eller andre aspekter af selvværd), men opfattelsen og fortolkningen af disse begivenheder eller problemer er farvet af den depressive baggrund af humøret. I modsætning til tvangstanker defineres smertefulde oplevelser normalt af patienten som reelle problemer. En anden forskel er, at patienter med depression ofte er optaget af tidligere fejltagelser og anger dem, mens patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse er mere tilbøjelige til at være optaget af nylige begivenheder eller forudanelser om kommende farer.

Bekymringer hos patienter med generaliseret angstlidelse (GAD) kan skelnes fra tvangstanker ved deres indhold og fraværet af angstlindrende tvangshandlinger. Bekymringerne hos patienter med GAD er relateret til virkelige situationer (f.eks. økonomisk situation, professionelle eller skoleproblemer), selvom graden af bekymring omkring dem er klart overdreven. I modsætning hertil afspejler sande tvangstanker normalt irrationelle frygt, såsom muligheden for utilsigtet at forgifte gæster ved en middagsselskab.

Særligt vanskelig er differentialdiagnosen mellem nogle komplekse motoriske tics og tvangshandlinger (f.eks. gentagen berøring). Per definition kan tics skelnes fra tic-lignende tvangshandlinger ved graden af frivillighed og meningsfuldhed i bevægelserne. For eksempel, når en patient gentagne gange rører ved en bestemt genstand, og hver gang føler trang til at gøre det, bør dette kun vurderes som en tvangshandling, hvis patienten udførte denne handling med et bevidst ønske om at neutralisere uønskede tanker eller billeder. Ellers bør denne handling klassificeres som en kompleks motorisk tic.

Det er ikke altid muligt at trække en klar linje mellem de somatiske tvangstanker ved obsessiv-kompulsiv lidelse og den frygt, der er karakteristisk for hypokondri. En af forskellene mellem disse lidelser, ifølge DSM-IV, er, at patienter med hypokondri er bekymrede over allerede at lide af en alvorlig sygdom, mens patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse er mere tilbøjelige til at frygte, at de kan blive syge i fremtiden. Der er dog undtagelser fra denne regel. Således har nogle patienter, der frygter, at de allerede er blevet syge (for eksempel med AIDS), kliniske manifestationer, der er mere karakteristiske for obsessiv-kompulsiv lidelse. For at diagnosticere obsessiv-kompulsiv lidelse i sådanne tilfælde er det derfor nødvendigt at tage hensyn til yderligere tegn, især tilstedeværelsen af multiple tvangshandlinger (for eksempel en ritualiseret søgen efter forstørrede lymfeknuder eller overdrevent grundig håndvask). At søge nye læger eller gentagne besøg hos dem kan ikke betragtes som ægte tvangshandlinger. Tilstedeværelsen af andre obsessiv-kompulsive symptomer, der ikke er forbundet med somatiske bekymringer på nuværende tidspunkt eller i anamnesen, understøtter diagnosen obsessiv-kompulsiv lidelse. Urimelig frygt for sygdommens spredning er også mere karakteristisk for obsessiv-kompulsiv lidelse. Endelig er forløbet af hypokondri mere udsat for udsving end obsessiv-kompulsiv lidelse.

Panikanfald kan ses ved obsessiv-kompulsiv lidelse, men den yderligere diagnose af panikangst bør ikke stilles, medmindre panikanfaldene opstår spontant. Nogle patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse får panikanfald udløst af frygtede stimuli - for eksempel hvis et anfald opstår hos en patient med en obsessiv frygt for at blive smittet med AIDS, hvis han uventet ser spor af blod. I modsætning til en patient med panikangst frygter en sådan patient ikke selve panikanfaldet, men snarere konsekvenserne af infektion.

Der er en løbende debat om forholdet mellem "kompulsiv" selvskadende adfærd og OCD. I øjeblikket bør selvskadende adfærd (f.eks. at stikke øjnene ud, bide kraftigt på negle) ikke betragtes som tvangshandlinger, der ville muliggøre en diagnose af obsessiv-kompulsiv lidelse. Ligeledes passer adfærd, der resulterer i fysisk skade på andre, ikke ind i den kliniske ramme for OCD. Selvom patienter med OCD kan have obsessiv frygt for at begå en aggressiv handling i lydighed mod irrationelle stimuli, udfører de dem normalt ikke i praksis. Ved vurdering af en patient med aggressive ideer skal klinikeren, baseret på klinisk ræsonnement og anamnesen, afgøre, om disse symptomer er tvangstanker eller fantasier om en potentielt aggressiv personlighed. Hvis patienten producerer disse ideer frivilligt, bør de ikke betragtes som tvangstanker.

Forholdet mellem obsessiv-kompulsiv lidelse og kompulsive personlighedstræk forårsager ofte diagnostiske problemer. Historisk set har sondringen mellem obsessiv-kompulsiv lidelse og obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse (OCPD) altid været sløret i den psykiatriske litteratur. DSM-IV skaber nosologisk forvirring mellem angstlidelse på akse I og personlighedsforstyrrelse på akse II ved at tilbyde lignende terminologi for begge tilstande. Selvom nogle patienter med OCD har personlighedstræk, der er karakteristiske for OCPD - især perfektionisme (ønsket om perfektion), fiksering på detaljer, ubeslutsomhed - opfylder de fleste patienter med OCD ikke fuldt ud kriterierne for OCPD, som også omfatter nærighed i at udtrykke følelser, nærighed, overdreven optagethed af arbejde på bekostning af fritid. Forskning viser, at ikke mere end 15% af patienter med OCD kan diagnosticeres med OCPD (Goodman et al., 1994). Den typiske patient med OCPD er en arbejdsnarkoman og samtidig en streng opgaveleder, der foragter sentimentalitet derhjemme og insisterer på, at familien følger hans ønsker uden spørgsmål. Desuden kritiserer denne person ikke hans adfærd og er usandsynligt, at han frivilligt søger hjælp hos en psykiater. Strengt taget omfatter de diagnostiske kriterier for OCPD ikke besættelse og tvangshandlinger. Hamstring betragtes normalt som et symptom på obsessiv-kompulsiv lidelse, selvom det også nævnes som et kriterium for OCPD. Det er vigtigt at understrege, at hvis en person er interesseret i alle nuancerne i det arbejde, han udfører, er hårdtarbejdende og vedholdende, betyder det ikke, at han har OCPD. Faktisk er disse personlighedstræk meget nyttige i mange situationer, herunder medicinsk uddannelse.

I denne diskussion har vi anlagt en konservativ tilgang til fænomenologien bag obsessiv-kompulsiv lidelse. Da obsessiv-kompulsiv lidelse repræsenterer skæringspunktet mellem affektive, psykotiske og ekstrapyramidale lidelser, er det ikke overraskende, at klinikeren i praksis kan have svært ved at definere og klassificere lidelsen. Da standardiserede diagnostiske kriterier for psykisk sygdom skal være pålidelige, skal deres validitet understøttes af empirisk testning.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]