Obsessiv-kompulsiv lidelse - Behandling

Medicin anvendt mod obsessiv-kompulsiv lidelse

Tidligere blev obsessiv-kompulsiv lidelse betragtet som en behandlingsresistent tilstand. Traditionelle psykoterapimetoder baseret på psykoanalytiske principper var sjældent succesfulde. Resultaterne af brugen af forskellige lægemidler var også skuffende. I 1980'erne ændrede situationen sig imidlertid på grund af fremkomsten af nye metoder til adfærdsterapi og farmakoterapi, hvis effektivitet blev bekræftet i store studier. Den mest effektive form for adfærdsterapi for obsessiv-kompulsiv lidelse er metoden med eksponering og responsforebyggelse. Eksponering indebærer at placere patienten i en situation, der fremkalder det ubehag, der er forbundet med tvangstanker. Samtidig får patienterne instruktioner i, hvordan de kan modstå at udføre tvangsritualer - responsforebyggelse.

De primære behandlinger for obsessiv-kompulsiv lidelse er i øjeblikket clomipramin eller selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI'er). Clomipramin, som er et tricyklisk lægemiddel, er en serotonin genoptagelseshæmmer.

Den moderne æra for farmakoterapi af obsessiv-kompulsiv lidelse begyndte i anden halvdel af 1960'erne med observationen af, at clomipramin, men ikke andre tricykliske antidepressiva (såsom imipramin), var effektive ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Clomipramin, en 3-chlor-analog af den tricykliske imipramin, er 100 gange mere potent til at hæmme serotoningenoptagelse end moderstoffet. Disse karakteristiske kliniske og farmakologiske egenskaber ved clomipramin førte til hypotesen om, at serotonin spiller en rolle i patogenesen af obsessiv-kompulsiv lidelse. Clomipramins overlegenhed i forhold til placebo og ikke-serotonerge antidepressiva er blevet bekræftet af adskillige dobbeltblinde studier. Effekten af clomipramin ved obsessiv-kompulsiv lidelse er blevet undersøgt meget grundigt. Clomipramin var det første lægemiddel, der fik FDA-godkendelse til brug i USA mod obsessiv-kompulsiv lidelse. Desmethylclomipramin, den vigtigste metabolit af clomipramin, blokerer effektivt genoptagelsen af både serotonin og noradrenalin. Ved langvarig behandling når desmethylclomipramin højere plasmakoncentrationer end moderstoffet. De fleste bivirkninger af clomipramin kan forudsiges baseret på dets interaktioner med forskellige receptorer. Ligesom andre tricykliske antidepressiva forårsager clomipramin ofte bivirkninger på grund af acetylcholinreceptorblokade (f.eks. mundtørhed eller forstoppelse). Kvalme og tremor er dog lige så almindelige med clomipramin som med SSRI'er. Impotens og anorgasmi kan også forekomme med clomipramin. Mange patienter klager over døsighed og vægtøgning. Af særlig bekymring er potentialet for, at clomipramin forlænger QT-intervallet og forårsager anfald. Risikoen for anfald øges betydeligt ved doser over 250 mg/dag. Bevidst administration af en høj dosis clomipramin (overdosis) kan være fatal.

I de senere år er der udført kliniske forsøg med antidepressiva af den nye generation, der både er potente og selektive serotonin-genoptagelseshæmmere, ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Denne gruppe omfatter fluvoxamin, paroxetin, sertralin, fluoxetin og citalopram. I modsætning til clomipramin mister ingen af disse lægemidler deres selektivitet ved at blokere serotonin-genoptagelse in vivo. Derudover har disse lægemidler, i modsætning til clomipramin og andre tricykliske stoffer, ingen signifikant effekt på histamin-, acetylcholin- og alfa-adrenerge receptorer. Til dato har kliniske forsøg bevist effektiviteten af alle eksisterende SSRI'er ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Ligesom med clomipramin har fluvoxamin vist sig at være mere effektivt til at reducere obsessiv-kompulsive symptomer end desipramin. I USA har FDA godkendt fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin og sertralin til brug hos voksne med obsessiv-kompulsiv lidelse. Den anti-obsessive effekt af fluvoxamin er også blevet bekræftet hos børn. SSRI'er tolereres generelt godt af patienter. De mest almindelige bivirkninger er kvalme, døsighed, søvnløshed, tremor og seksuel dysfunktion, især anorgasmi. Samtidig er der ingen alvorlige bekymringer vedrørende behandlingens sikkerhed, og risikoen for overdosis af lægemidlet er lav.

Antidepressiva, der ikke signifikant blokerer serotoningenoptagelsen (f.eks. desipramin), er generelt ineffektive ved obsessiv-kompulsiv lidelse. I denne henseende står obsessiv-kompulsiv lidelse i skarp kontrast til depression og panikangst, som de fleste studier viser reagerer lige godt på antidepressiva, uanset deres grad af selektivitet for katekolamingenoptagelse. Disse og andre forskelle fremkommer, når man sammenligner effekten af lægemidler og elektrokonvulsiv terapi (ECT) ved obsessiv-kompulsiv lidelse, depression og panikangst. Effektiviteten af SSRI'er og clomipramin ved obsessiv-kompulsiv lidelse er dog lavere end ved depression eller panikangst. Mens responsen på behandling ved depression og panikangst ofte er alt-eller-intet, er den ved obsessiv-kompulsiv lidelse mere graderet og ofte ufuldstændig. Baseret på strenge kriterier for effektivitet kan klinisk signifikant forbedring med SSRI- eller clomipraminbehandling kun ses hos 40-60% af patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse.

Serotonin-genoptagelsesblokade er sandsynligvis kun det første trin i en kæde af processer, der i sidste ende bestemmer den anti-obsessionelle effekt. Baseret på elektrofysiologiske studier i forsøgsdyr har forskere foreslået, at virkningsmekanismen for SSRI'er ved obsessiv-kompulsiv lidelse er forbundet med øget serotonerg transmission i den orbitofrontale cortex, hvilket observeres ved langvarig brug af disse lægemidler.

Da der i øjeblikket findes adskillige effektive serotonin-genoptagelseshæmmere, er det vigtigt at vide, om de adskiller sig i deres anti-obsessionelle aktivitet for at kunne træffe et valg. En metaanalyse af resultaterne af multicenterforsøgene viser, at clomipramin er bedre end fluoxetin, sertralin og fluvoxamin. Resultaterne af metaanalysen bør dog tages med forsigtighed, da de kan være påvirket af forskelle i karakteristikaene hos de patienter, der er inkluderet i de forskellige forsøg. De tidligere multicenterforsøg med clomipramin blev udført på et tidspunkt, hvor der ikke var andre effektive lægemidler tilgængelige, mens de senere forsøg ofte omfattede patienter, der var resistente over for andre lægemidler (herunder clomipramin). Den bedste måde at sammenligne lægemidlers effektivitet på er at udføre et head-to-head randomiseret, dobbeltblindet forsøg. Resultaterne af flere sådanne forsøg, der sammenligner effektiviteten af SSRI'er og clomipramin, er blevet offentliggjort for nylig. Generelt fandt disse forsøg ikke en fordel ved clomipramin i forhold til SSRI'er. Med hensyn til bivirkninger var resultaterne forskellige. SSRI'er forårsagede færre alvorlige bivirkninger end clomipramin, og SSRI'er blev generelt bedre tolereret end clomipramin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indledende fase af behandlingen af obsessiv-kompulsiv lidelse

At genkende og korrekt diagnosticere obsessiv-kompulsiv lidelse er det første skridt mod korrekt behandling af denne tilstand. For eksempel har patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse ofte symptomer på depression og angst, og hvis en læge er opmærksom på dem, men ikke bemærker manifestationerne af obsessiv-kompulsiv lidelse, vil den behandling, han har ordineret, være ineffektiv, da ikke alle antidepressiva og kun nogle få angstdæmpende midler (og selv da er det meget tvivlsomt) har antiobsessiv aktivitet. På den anden side kan terapi, der er effektiv ved obsessiv-kompulsiv lidelse, være ineffektiv i behandlingen af en anden lidelse, såsom vrangforestillinger ved skizofreni eller obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse.

Behandling af obsessiv-kompulsiv lidelse bør begynde med 10-12 ugers indtagelse af en af SSRI'erne i en passende dosis. SSRI'er foretrækkes, fordi de tolereres bedre og er sikrere end clomipramin, men ikke er ringere end clomipramin i effektivitet. Når man vælger et lægemiddel fra SSRI-gruppen, bør man fokusere på profilen af forventede bivirkninger og farmakokinetiske egenskaber. Det er næsten umuligt at forudsige, hvilket lægemiddel der vil være mere effektivt for en bestemt patient. I den tidlige fase af behandlingen er hovedproblemet at sikre patientens compliance og overbevise ham eller hende om at tage lægemidlet i nøje overensstemmelse med den foreskrevne behandling. Særlige vanskeligheder opstår på grund af, at symptomerne, selvom de kan forårsage alvorligt ubehag og funktionsnedsættelse, varer ved i årevis, og patienterne næsten vænner sig til dem. Dosis af SSRI'er kan gradvist øges hver 3.-4. dag under ambulant behandling (og noget hurtigere under indlæggelse), men hvis der opstår bivirkninger (især kvalme), reduceres dosisstigningshastigheden. Fluoxetin, paroxetin, sertralin og citalopram kan gives én gang dagligt. Indlægssedlen anbefaler at starte med clomipramin og fluvoxamin med dosering to gange dagligt, men i de fleste tilfælde kan disse lægemidler også gives én gang dagligt, normalt om natten, fordi de ofte forårsager sedation. Derimod har fluoxetin en aktiverende effekt, så det er at foretrække at tage det om morgenen, så lægemidlet ikke forstyrrer søvnen. Hvis der opstår søvnløshed under indtagelse af fluvoxamin, bør behandlingen ændres, så det meste eller hele den daglige dosis gives om morgenen.

Selvom der blandt eksperter er enighed om, at en tilstrækkelig varighed af antidepressiv behandling er 10-12 uger, er der mindre enighed om det passende dosisniveau. Nogle (men ikke alle) studier med fast dosis af SSRI'er og clomipramin viser, at højere doser er mere effektive end lavere doser ved obsessiv-kompulsiv lidelse. I tilfælde af paroxetin var 20 mg ikke bedre end placebo, og den laveste effektive dosis var 40 mg/dag.

Studier af fluoxetin ved obsessiv-kompulsiv lidelse har vist, at 60 mg/dag er mere effektivt end 20 mg/dag, men både 20 og 40 mg/dag var mere effektive end placebo. Ved 60 mg/dag var der dog større sandsynlighed for bivirkninger ved fluoxetin end ved lavere doser. I praksis anbefales det at ordinere fluoxetin med 40 mg/dag i cirka 8 uger - og først derefter træffe en beslutning.

Ved yderligere dosisoptrapning. For korrekt at kunne vurdere effekten af et bestemt lægemiddel bør kriterierne for tilstrækkeligheden af forsøgsbehandlingen defineres. Forsøgsbehandling med clomipramin, fluvoxamin, fluoxetin, sertralin, paroxetin og citalopram bør vare 10-12 uger, med den minimale daglige dosis af lægemidlet på henholdsvis 150, 150, 40, 150, 40 og 40 mg. Selvom forsøgsbehandling med fluoxetin i en dosis på 40 mg/dag i 8-12 uger synes tilstrækkelig, bør der først drages en konklusion om fluoxetinresistens, efter at dosis er øget til 80 mg/dag (forudsat at lægemidlet tolereres godt).

Et multicenterstudie af fluvoxamin hos unge og børn på 8 år og derover med obsessiv-kompulsiv lidelse viste, at behandlingen bør påbegyndes i denne alder med en dosis på 25 mg om aftenen. Dosis bør derefter øges med 25 mg hver 3.-4. dag, op til maksimalt 200 mg/dag. Fra en dosis på 75 mg/dag bør fluvoxamin tages to gange dagligt, hvor størstedelen af dosis administreres om aftenen. Lavere doser anvendes generelt til ældre personer og patienter med leversvigt.

Langtidsbehandling for obsessiv-kompulsiv lidelse

Det er stadig uklart, hvor længe patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse bør tage lægemidlet, efter de har responderet på et forsøgsforløb. I praksis fortsætter de fleste patienter med at tage lægemidlet i mindst 1 år, og i nogle tilfælde er kontinuerlig behandling nødvendig. Tilbagefaldsraten i tilfælde af pludselig seponering af et antidepressivt middel mod obsessiv-kompulsiv lidelse er meget høj - i nogle studier når den 90%. Derfor er der behov for et særligt kontrolleret studie for at afgøre, om gradvis seponering af lægemidlet over en længere periode (f.eks. 6 måneder eller mere), som det normalt er tilfældet i klinisk praksis, fører til en lavere tilbagefaldsrate. Et alternativ til gradvis, men stabil seponering af lægemidlet kan være at reducere dosis til et nyt stabilt niveau. Som klinisk erfaring og et nyligt studie viser, kan vedligeholdelsesdosis ved obsessiv-kompulsiv lidelse være lavere end den dosis, der kræves for at opnå den indledende terapeutiske effekt.

Bivirkninger kan forekomme ved pludselig seponering af clomipramin, paroxetin, fluvoxamin og sertralin. Abstinenssyndrom er blevet rapporteret relativt sjældent ved pludselig seponering af fluoxetin, hvilket forklares med den længere halveringstid for moderstoffet og dets metabolit norfluoxetin. Symptomkomplekset under SSRI-seponering er variabelt, men omfatter oftest influenzalignende symptomer, svimmelhed, uklarhed, søvnløshed, livagtige drømme, irritabilitet og hovedpine, som varer i flere dage, nogle gange mere end 1 uge. Selvom der ikke rapporteres om alvorlige bivirkninger, forårsager disse symptomer betydeligt ubehag for patienterne. For at reducere risikoen for abstinenssyndrom anbefales det gradvist at reducere dosis af clomipramin og alle SSRI'er undtagen fluoxetin.

Korrektion af bivirkninger

På grund af sygdommens kroniske karakter kan selv milde bivirkninger af lægemidler have en betydelig indvirkning på patienternes compliance og livskvalitet. Som klinisk erfaring viser, klager patienter ved langvarig behandling med clomipramin oftest over vægtøgning, døsighed, seksuel dysfunktion (impotens eller anorgasmi), mundtørhed, urinretention, forstoppelse og tremor. Ved indtagelse af clomipramin kan niveauet af levertransaminaser i blodet stige, så leverprøver bør udføres mindst én gang om året. De samme anbefalinger er relevante, hvis der er mistanke om lægemiddelinduceret hepatitis. Når der tilføjes et lægemiddel, der øger koncentrationen af tricykliske antidepressiva i plasmaet, kan det være nødvendigt at reducere dosis af clomipramin. Ved langvarig brug af SSRI'er kan patienter klage over søvnighed i dagtimerne, søvnforstyrrelser, anorgasmi, vægtøgning (ikke så hyppig som med clomipramin) og tremor. Døsighed er mest udtalt om morgenen og er især almindelig under monotone aktiviteter, såsom kørsel. Da bivirkninger ofte er dosisafhængige, er det første skridt i behandlingen at reducere dosis. I nogle tilfælde ordineres yderligere medicin for at korrigere søvnløshed eller seksuel dysfunktion.

Hvis en patient, der tager en SSRI, oplever søvnløshed, er det vigtigt at udelukke muligheden for, at dette er en konsekvens af utilstrækkelig behandling af komorbid depression eller vedvarende obsessive tanker. Hvis disse årsager udelukkes, anbefales det at ordinere et lægemiddel til at korrigere denne bivirkning. Det mest almindeligt anvendte antidepressivum i denne situation er trazodon, et triazolopyridinderivat (50-100 mg om natten), da det har en beroligende effekt uden at forårsage afhængighed. Et alternativ til trazodon kan være en benzodiazepin med en hypnotisk effekt. Det bør tages i betragtning, at fluvoxamin kan øge plasmakoncentrationen af triazolobenzodiazepiner (f.eks. alprazolam) ved at hæmme dets metabolisme i leveren, men påvirker ikke metabolismen af lorazepam. Zolpidem er strukturelt forskellig fra benzodiazepiner, selvom det er en benzodiazepinreceptoragonist. Det har en fordel i forhold til benzodiazepiner, fordi det ifølge nogle data forårsager mindre afhængighed og amnestisk effekt. Udviklingen af seksuel dysfunktion hos patienter, der tager psykofarmaka, kræver altid en omfattende undersøgelse for at identificere årsagen. I tilfælde, hvor det kan være forbundet med indtagelse af lægemidler, tilbydes flere muligheder. Det er blevet rapporteret, at cyproheptadin, et antihistamin, der også blokerer 5-HT2-receptorer, fremmer reverseringen af anorgasmi og forsinket ejakulation forårsaget af serotonerge lægemidler, især fluoxetin. Døsighed observeres dog ofte ved indtagelse af cyproheptadin, hvilket kan være dosisafhængigt. Ifølge et lille åbent studie kan den α2-adrenerge receptorantagonist yohimbin modvirke de negative virkninger af clomipramin og fluoxetin på den seksuelle sfære. Et tilfælde af regression af fluoxetin-induceret seksuel dysfunktion hos en 50-årig patient med tillæg af bupropion er også blevet beskrevet. Mekanismen for den gavnlige effekt af bupropion på seksuel funktion er fortsat uklar. En gavnlig effekt af lægemiddelferier er også blevet rapporteret, hvilket blev fastslået i et åbent studie med 30 patienter med SSRI-induceret seksuel dysfunktion. Patienter, der tog paroxetin og sertralin, men ikke fluoxetin, rapporterede signifikant forbedring i seksuel funktion efter en to-dages pause med medicinen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tilgange til behandling af resistente tilfælde af obsessiv-kompulsiv lidelse

Trods fremskridt inden for farmakoterapi for obsessiv-kompulsiv lidelse, opnår cirka 50% af patienterne ikke den ønskede effekt med et enkelt lægemiddel. Desuden kan selv i tilfælde, hvor der observeres en positiv effekt, kun en lille del af symptomerne elimineres fuldstændigt. I denne henseende er der behov for nye, mere avancerede tilgange til behandling af obsessiv-kompulsiv lidelse, der er resistente over for lægemiddelbehandling.

Øgning af dosis og skift af antidepressiv medicin. Hvis SSRI eller clomipramin ikke er effektivt nok, kan dosis øges til det maksimalt anbefalede niveau, hvis lægemidlet tolereres godt. Heldigvis er SSRI'er generelt sikre, selv ved høje doser. Derimod bør clomipramin generelt ikke ordineres i en dosis, der overstiger 250 mg/dag, uden omhyggelig medicinsk overvågning (f.eks. regelmæssig EKG-optagelse) og strenge indikationer.

Selvom litteraturen diskuterer det tilrådelige i at ordinere SSRI'er, når clomipramin er ineffektiv, er der talrige eksempler på, at SSRI'er kan forbedre en patients tilstand, når et andet lægemiddel, herunder clomipramin, har vist sig ineffektivt. Forfatterne til sådanne rapporter anbefaler at ordinere et nyt SSRI, hvis tilstrækkelig forsøgsbehandling med et andet repræsentant for denne klasse har vist sig mislykket. Hvis effekten er delvis, anbefales det normalt at skifte til kombinationsbehandling. Hvis patienten ikke tolererer et af SSRI'erne, anbefales det at prøve et andet lægemiddel, hvor det vælges under hensyntagen til mulige bivirkninger.

Hvis SSRI'er eller clomipramin er ineffektive, kan andre klasser af antidepressiva overvejes. Foreløbige data tyder på, at venlafaxin er effektivt hos nogle patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse. Monoaminoxidasehæmmeren phenelzin kan også være nyttig ved obsessiv-kompulsiv lidelse, men det er umuligt at forudsige på forhånd, hos hvilke patienter den vil være effektiv, baseret på kliniske data.

Kombinationsbehandling: tilføjelse af et andet lægemiddel til en SSRI eller clomipramin.

Hvis monoterapi med en SSRI eller clomipramin kun har resulteret i delvis forbedring, eller hvis to forsøgsbehandlinger med forskellige SSRI'er ikke har virket, er kombinationsbehandling indiceret. I dag involverer de fleste kombinationsbehandlingsstrategier at tilføje et andet lægemiddel, der er i stand til at modulere serotonerg transmission, til den tidligere ordinerede SSRI eller clomipramin, såsom tryptofan, fenfluramin, lithium, buspiron, pindolol eller en anden SSRI. Tilføjelse af et neuroleptikum er også muligt.

Der er kun beskrevet få tilfælde, hvor tilsætning af tryptofan, en aminosyreforløber for serotonin, var effektiv. Orale tryptofanpræparater anvendes i øjeblikket ikke i USA på grund af risikoen for at udvikle eosinofil myalgisk syndrom, en meget alvorlig sygdom i blod og bindevæv med potentielt dødelig udgang.

I små, åbne studier resulterede tilsætning af d,1-fenfluramin (Pondimen) eller dexfenfluramin (Reduca), som øger serotoninfrigivelsen og blokerer dets genoptagelse, til SSRI'er i en reduktion af OCD-symptomer. Der er dog ikke udført kontrollerede studier med disse lægemidler. I september 1997 trak producenten (Wyeth-Ayerst) lægemidlerne tilbage fra markedet efter rapporter om alvorlige hjertekomplikationer. Derudover er alvorlige komplikationer såsom primær pulmonal hypertension, neurotoksiske virkninger og serotoninsyndrom (i kombination med SSRI'er) mulige med disse midler.

Lithiumtilskud har vist sig at forstærke virkningen af antidepressiva ved depression. Det foreslås, at lithium forstærker virkningen af antidepressiva ved at forbedre serotonerg transmission ved at øge præsynaptisk serotoninfrigivelse i nogle hjerneområder. Trods nogle tidlige opmuntrende rapporter er effekten af lithiumtilskud ved obsessiv-kompulsiv lidelse ikke blevet bekræftet i kontrollerede studier. Selvom lithium har begrænset gavn ved obsessiv-kompulsiv lidelse, kan det være nyttigt hos udvalgte patienter, især dem med betydelige depressive symptomer.

I to åbne studier resulterede tilsætning af 5-HT1-receptorpartialagonisten buspiron til tidligere ordineret fluoxetin i forbedring hos patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse. Disse opmuntrende fund blev dog ikke bekræftet i tre efterfølgende dobbeltblinde studier. Tilføjelse af buspiron kan være gavnligt hos patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse med samtidig generaliseret angstlidelse.

Pindolol er en ikke-selektiv beta-adrenerg receptorantagonist, der også har høj affinitet for 5-HT1A-receptorer og blokerer den præsynaptiske virkning af 5-HT1A-receptoragonister. Nogle undersøgelser har vist, at pindolol kan svække eller forstærke effekten af antidepressiva ved depression. Lignende undersøgelser af obsessiv-kompulsiv lidelse har endnu ikke muliggjort en endelig konklusion, men yderligere undersøgelser er i øjeblikket i gang.

Hos nogle patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse, der er resistente over for SSRI-monoterapi, ordinerer lægerne to SSRI'er samtidigt. Denne strategi har dog ringe empirisk eller teoretisk støtte. Fordelene ved at ordinere to SSRI'er i forhold til en høj dosis af ét lægemiddel er vanskelige at forklare baseret på den nuværende forståelse af disse midlers farmakodynamik. Der er behov for dobbeltblinde, kontrollerede forsøg, der sammenligner effekten af to lægemidler med højdosis SSRI-monoterapi.

Selvom antipsykotika alene er ineffektive ved OCD, er der akkumulerende beviser for, at en kombination af en SSRI og et antipsykotikum kan være nyttig hos nogle patienter med tics-relateret obsessiv-kompulsiv lidelse. Dobbeltblinde, placebokontrollerede studier har vist, at tilsætning af haloperidol til fluvoxamin hos antidepressiva-resistente patienter kan resultere i forbedring. I et studie blev patienter, der var resistente over for fluvoxamin-monoterapi, randomiseret til at modtage enten haloperidol eller placebo ud over en fast dosis fluvoxamin i 4 uger. Kombinationen af haloperidol og fluvoxamin resulterede i en større reduktion af OCD-symptomer hos patienter med komorbide tics. Ifølge foreløbige data er det atypiske neuroleptiske lægemiddel risperidon (risperidon), som blokerer både dopamin- og serotonin 5-HT2-receptorer, i stand til at reducere obsessiv-kompulsiv lidelse, når det tilsættes SSRI'er.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nye og eksperimentelle behandlinger for obsessiv-kompulsiv lidelse

Der findes en række andre behandlinger, der anvendes ved OCD. Den vigtigste er intravenøs clomipramin, den eneste behandling med mere eller mindre overbevisende empirisk evidens. En nylig undersøgelse er blevet iværksat for at evaluere effekten af "second messenger"-forløberen inositol ved OCD. Kliniske forsøg med immunmodulerende midler (f.eks. prednisolon, plasmaferese, intravenøs immunglobulin) eller antibakterielle midler (f.eks. penicillin) er i øjeblikket i gang hos patienter med PANDAS.

Ikke-farmakologiske behandlinger for obsessiv-kompulsiv lidelse omfatter elektrochokterapi (ECT) og neurokirurgiske indgreb. ECT, der betragtes som "guldstandarden" for behandling af depression, anses for at have begrænset værdi ved obsessiv-kompulsiv lidelse, på trods af anekdotiske rapporter om dens effektivitet i tilfælde af lægemiddelresistent lidelse. I nogle tilfælde var fordelene ved ECT kortvarige.

Moderne stereotaktiske neurokirurgiske teknikker bør ikke sidestilles med de tidligere anvendte, temmelig primitive neurokirurgiske indgreb. Nyere undersøgelser viser, at stereotaktisk destruktion af cingulumfascikelen (cingulotomi) eller den forreste del af den indre kapsel (kapsulotomi) kan føre til betydelig klinisk forbedring hos nogle patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse uden alvorlige bivirkninger. En række spørgsmål relateret til neurokirurgisk behandling af obsessiv-kompulsiv lidelse forbliver dog ubesvarede:

1. Hvad er den sande effektivitet af kirurgisk behandling (sammenlignet med placebo)?
2. Hvilken teknik (cingolotomi, kapsulotomi, limbisk leukotomi) er mest effektiv og sikker?
3. Hvilke mål er mest hensigtsmæssige at fokusere på?
4. Er det muligt at forudsige effektiviteten af stereotaktiske operationer baseret på kliniske data?

På nuværende tidspunkt bør stereotaktisk psykokirurgi betragtes som en sidste udvej for patienter med svær obsessiv-kompulsiv lidelse, som ikke har responderet på 5 års dokumenteret, konsekvent og tilstrækkelig behandling med flere SSRI'er eller clomipramin, adfærdsterapi, mindst to kombinationsbehandlingsregimer (inklusive en kombination af SSRI'er og adfærdsterapi), et forsøg med en MAO-hæmmer og et nyt antidepressivt middel (f.eks. venlafaxin) eller ECT (hvis der er depression).