Nuværende og nye behandlingsmuligheder for patienter med COVID-19

Spredningen af COVID-19-infektionen som følge af en pandemi har haft en stor indvirkning på det globale sundhedssystem. Mange eksperter har været tvunget til at indstille igangværende forskning til fordel for at udvikle og teste nye lægemidler til behandling af coronaviruspatienter. Forskernes hovedopgave er blevet at udvælge eksisterende lægemidler og skabe nye, effektive lægemidler, samtidig med at de skaber et klart evidensgrundlag for deres positive effekt.

Vi har mulighed for at overveje de mest relevante lægemidler, der anvendes mod COVID-19 i dag.

Remdesivir

Et bredspektret antiviralt middel, der hæmmer RNA-afhængig RNA-polymerase, er blevet inkluderet i behandlingsprotokollen for COVID-19 i USA, Storbritannien og flere europæiske lande.

Europæiske og engelske specialister har tilladt lægemidlet til børn på 12 år og derover, der vejer over 40 kg, samt til voksne med lungebetændelse og behov for iltbehandling. I USA er kravene til ordination af Remdesivir de samme, inklusive akutbehandling til pædiatriske patienter.

WHO godkender dog ikke brugen af Remdesivir til indlagte patienter som en yderligere komponent i standardbehandlingen, uanset patologiens sværhedsgrad. Dette skyldes lægemidlets manglende effekt på at reducere dødeligheden fra COVID-19 eller på den tidlige forsvinden af sygdomssymptomer sammenlignet med standardbehandling. [ 1 ]

Udtalelsen fra repræsentanterne for de amerikanske nationale sundhedsinstitutter er som følger:

• Remdesivir er indiceret til selvstændig brug (hos patienter med minimalt behov for iltbehandling) eller i kombination med dexamethason (hos patienter, der kræver yderligere iltbehandling).
• Brug af Remdesivir i kombination med Dexamethason anbefales til patienter, der har brug for højflow-iltbehandling eller ikke-invasiv mekanisk ventilation. Hvis der er indikationer for invasiv mekanisk ventilation eller ekstrakorporal membran-iltbehandling, bør lægemidlet ikke ordineres.
• Remdesivir kan ordineres til patienter, der ikke kræver iltbehandling, men som er tilbøjelige til at progressere patologien.
• Det anbefales at bruge Remdesivir i 5 dage (eller indtil udskrivelse fra hospitalet, hvis det sker tidligere). Det er tilladt at forlænge behandlingsforløbet i op til 10 dage (i mangel af signifikant klinisk forbedring).
• Lægemidlet bør ikke rutinemæssigt anvendes til indlæggelse af patienter, der ikke kræver iltning, med iltmætningsværdier på over 94 %.

På grund af modstridende anbefalinger bør regionalt specifikke retningslinjer for behandling af COVID-19 konsulteres, før dette lægemiddel anvendes.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Det intravenøse lægemiddel, en blanding af humane immunoglobulin G-1-antistoffer, der er aktive mod COVID-19-patogenet, er under yderligere forskning. I amerikanske klinikker er lægemidlet dog godkendt som en nødbehandling af mild til moderat coronavirusinfektion hos voksne og børn. Storbritannien og europæiske lande har endnu ikke godkendt REGN-COV2, men Det Europæiske Lægemiddelagentur fortsætter med at studere materialet inden for rammerne af kliniske forsøg.

Foreløbige studier har vist, at Imdevimab/Casirivimab reducerer virusmængden fra baseline til dag 7, primært hos patienter med et umodent immunrespons eller med en høj virusmængde ved baseline. [ 2 ]

Lægemidlet har vist sig at være ineffektivt, når det anvendes til indlagte patienter eller til patienter, der kræver iltbehandling. Muligheden for at ordinere lægemidlet i tilfælde, hvor iltbehandling ikke er nødvendig, eller til patienter, der kræver lavflow-iltbehandling, undersøges.

Det blev vist, at lægemidlet med succes neutraliserede cirkulerende B.1.1.7- og B.1.351-typer af SARS-CoV-2.

Der er offentliggjort data om den positive brug af neutraliserende monoklonale antistoffer til at forebygge sygdommen hos personer, der har haft husstandskontakt med COVID-19-patienter: ifølge undersøgelsen forhindrede passiv vaccination med REGN-COV2 symptomatisk patologi i 100% af tilfældene og halverede den samlede forekomst af symptomatisk og asymptomatisk infektion.

Før du ordinerer et lægemiddel, er det bydende nødvendigt at gøre dig bekendt med detaljerne i den lokale behandlingsprotokol.

Bamlanivimab

En anden repræsentant for intravenøse neutraliserende monoklonale antistoffer, Bamlanivimab (LY-CoV555), er i forskningsfasen. Amerikanske eksperter har allerede godkendt lægemidlets brug i nødstilfælde i terapeutiske regimer for mild og moderat COVID-19 hos børn og voksne. Andre lande har endnu ikke modtaget godkendelse. [ 3 ]

Ifølge anbefalinger fra amerikanske specialister kan brugen af Bamlanivimab være indiceret til patienter med øget risiko for forværring af patologien. Kontraindikationer omfatter svær COVID-19, et sent stadie af sygdommen samt daglig ambulant praksis.

Ifølge de seneste data reducerer Bamlanivimab i kombination med Etesevimab virusmængden på dag 11 (monoterapi viste ikke en sådan effekt). Der blev ikke påvist nogen neutralisering af cirkulerende patologier af typen B.1.1.7 og B.1.351.

Ifølge resultaterne af BLAZE-2-studiet reducerer lægemidlet sandsynligheden for infektion i hjemmet (plejehjem) med 80 %. [ 4 ]

Lægemidlet er i en ny forskningsfase, så det kan ikke anbefales til udbredt brug: det er nødvendigt at fokusere på lokale behandlingsprotokoller.

Rekonvalescerende plasma

Blodserum fra personer, der er kommet sig over COVID-19, er et biomateriale, der indeholder færdiglavede antistoffer. Dette lægemiddel er tilladt til brug som nødhjælp til patienter på indlæggelser i amerikanske klinikker. Andre lande fortsætter med at undersøge lægemidlet, da de anser informationen om det for utilstrækkelig.

Ifølge de seneste data reducerer rekonvalescensplasma dødeligheden for indlagte COVID-patienter med 9 % (hvis ordineret inden for tre dage efter diagnosen) eller med 12 % (hvis ordineret på den 4. dag eller mere). Der er information om en stigning i viral clearance og en stigning i kliniske forbedringsrater som følge af brugen af rekonvalescensplasma. Den positive effekt af tidlig administration af lægemidlet på at reducere patologiens progression og hæmme dens transformation til en alvorlig form er blevet bevist. [ 5 ]

Yderligere undersøgelser udføres i øjeblikket for at vurdere sikkerheden og effekten af rekonvalescerende serum. [ 6 ]

Baricitinib

Janus-kinasehæmmeren Baricitinib forhindrer forstyrrelse af reguleringen af inflammatorisk cytokinproduktion. I USA anvendes lægemidlet som en nødbehandling i kombination med Remdesivir i tilfælde af mistanke om eller bekræftet COVID-19 hos patienter (børn fra to år og voksne), der har brug for yderligere iltning, invasiv mekanisk ventilation eller ekstrakorporal membraniltbehandling.

Baricitinib anvendes i kombination med remdesivir, når kortikosteroider ikke kan administreres til indlagte ikke-intuberede patienter, der kræver iltbehandling. Monoterapi med lægemidlet er ikke i øjeblikket godkendt. [ 7 ]

Lokale behandlingsprotokoller kan variere fra region til region og land til land, så gennemgå disse nøje, inden behandlingen påbegyndes. [ 8 ]

Interleukin-6-hæmmende lægemidler

Interleukin-6-hæmmere binder sig til receptorer og hæmmer impulstransmission. Interleukin-6 er et proinflammatorisk cytokin. Ved COVID-19-induceret cytokinfrigivelsessyndrom anbefales det, at patienter gennemgår en forsøgsbehandling med disse lægemidler - især Siltuximab og Tocilizumab. Sådanne lægemidler er godkendt i en række lande, men er på "off-label"-listen.

Britiske eksperter anbefaler at ordinere sådanne lægemidler til voksne patienter, der er i kritisk tilstand på intensivafdelingen med svær lungebetændelse og har brug for respiratorisk støtte. Denne anbefaling er baseret på dokumenteret information om en 24% reduktion i dødeligheden ved brug af disse IL-6-hæmmere inden for 24 timer fra det øjeblik, patienten er indlagt på intensivafdelingen. Der er også fundet en betydelig reduktion i perioden med indlæggelse på intensiv afdeling: en sådan effekt suppleres med succes ved brug af glukokortikosteroider. [ 9 ]

En enkelt dosis Tocilizumab i kombination med Dexamethason kan administreres til personer, der kræver mekanisk ventilation eller højflow-iltbehandling på grund af forværret respirationssvigt. [ 10 ], [ 11 ]

Fordele ved IL-6-hæmmere:

• reducere risikoen for mekanisk ventilation hos indlagte patienter;
• reducere dødeligheden uden at øge risikoen for sekundær infektion (sammenlignet med standardbehandling).

Administration af IL-6-hæmmere til patienter, der ikke kræver overførsel til intensiv afdeling, anbefales ikke.

Interleukin-6-hæmmere er ikke inkluderet i alle COVID-19-behandlingsprotokoller, så lokalt godkendte behandlinger bør overvejes.

Ivermectin

Det bredspektrede antiparasitære lægemiddel Ivermectin har vist sig effektiv mod coronavirusinfektion ved hjælp af in vitro-teknologi. Lægemidlet er dog i øjeblikket under yderligere testning.

En række undersøgelser, som endnu ikke er blevet vurderet af eksperter, har afsløret modstridende fakta:

• Ifølge nogle data har indtagelse af Ivermectin ikke en klinisk positiv effekt, og i nogle tilfælde forværrer det endda patologiens forløb;
• Ifølge andre data reduceres den symptomatiske periode og varigheden af eliminering af patogenet fra kroppen signifikant på baggrund af Ivermectin, inflammatoriske markører og dødelighed reduceres.

For at opnå klare og pålidelige resultater udføres der i øjeblikket mere kraftfulde og omfattende kliniske forsøg, hvis fremskridt vil blive offentliggjort i den nærmeste fremtid. [ 12 ]

Anakinra

Et injicerbart (IV, SC) lægemiddel, der hæmmer interleukin-1, Anakinra, ordineres til patienter i en testversion til behandling af COVID-19-induceret cytokinfrigivelsessyndrom. Lægemidlet er godkendt i mange lande, men i øjeblikket er der ikke et komplet evidensgrundlag for effekt, sikkerhed og økonomisk gennemførlighed af at behandle patienter med en komplikation i form af sekundær hæmofagocytisk lymfohistiocytose med dette lægemiddel.

En række studier har fundet en højere overlevelsesrate hos patienter med akut respiratorisk distresssyndrom og svær inflammation: de fik Anakinra i højere doser i forhold til ikke-invasiv mekanisk ventilation og standardbehandling med hydroxychloroquin, lopinavir/ritonavir. Der er tegn på et reduceret behov for invasiv mekanisk ventilation og et fald i dødeligheden hos patienter med svær COVID-19 ved brug af Anakinra.

Lægemidlet kan være gavnligt ved cytokinfrigivelsessyndrom, hvis det administreres så tidligt som muligt. I milde til moderate tilfælde af coronavirusinfektion frarådes brug af Anakinra.

Immunglobulin til intravenøs administration

Dette er et blodbioprodukt fremstillet af plasma fra raske mennesker. Immunglobulin fungerer som en immunmodulator, der undertrykker et overaktivt immunrespons. Produktet er blevet godkendt i mange lande, selvom dets evidensgrundlag anses for at være noget begrænset (primært på grund af mangel på tid). [ 13 ]

En retrospektiv analyse viste, at supplerende brug af intravenøs immunglobulin i de første 2 dage efter indlæggelse bidrager til at reducere behovet for mekanisk ventilation og forkorte behandlingsperioden. [ 14 ]

På grund af manglende evidens kan immunglobulin endnu ikke betragtes som en anbefalet behandling: beslutningen om dets anvendelse bør træffes i overensstemmelse med den accepterede lokale terapeutiske protokol. [ 15 ]

Stamceller

Undersøgelsen af den immunmodulerende aktivitet af mesenkymale stamceller er begyndt aktivt. Forskere mener, at de er i stand til at reducere graden af skade på åndedrætssystemet og undertrykke processen med cellemedieret immuninflammation. [ 16 ]

I øjeblikket undersøges mesenkymale stamceller fra voksne donorer som et terapeutisk biologisk præparat til moderat til svær akut distresssyndrom hos patienter, der kræver mekanisk ventilation. [ 17 ]

Interferoner

Eksperter diskuterer muligheden for at bruge interferoner med antivirale egenskaber. Indtil der er opnået et fuldt evidensgrundlag, anbefales det ikke at bruge interferoner til patienter med alvorlige og kritiske former for COVID-19. [ 18 ]

I øjeblikket er følgende punkter kendte:

• Interferon β-1a har ikke vist særlig effekt.
• Inhaleret interferon β-1a har vist sig at øge chancerne for klinisk optimering og fremskynde helbredelse.
• Peginterferon λ viste et fald i virusmængden og en stigning i hyppigheden af negative nasofaryngeale podninger på dag 7 hos patienter med mild til moderat COVID-19.

Før brug af interferoner er det vigtigt at indhente rådgivning i overensstemmelse med behandlingsprotokollen i den relevante region.

Vitaminer

Nogle eksperter peger på det tilrådelige i at ordinere D-vitamintilskud. Selvom evidensgrundlaget for dette lægemiddel er ekstremt begrænset, har metaanalyser vist, at sådanne tilskud har potentiale til at reducere sygdommens sværhedsgrad. Højere doser af ergocalciferol reducerede hyppigheden af indlæggelser på intensiv afdeling betydeligt og hjalp med at optimere sygdomsudfaldet. [ 19 ]

C-vitamintilskud har generelt en positiv effekt på forløbet af virale patologier. Der er dog utilstrækkelig evidens for effektiviteten af ascorbinsyre i alvorlige og kritiske former for COVID-19. [ 20 ]

Et randomiseret pilotforsøg viste, at intravenøs injektion af høje doser ascorbinsyre potentielt forbedrer iltningen og reducerer dødeligheden hos kritisk syge patienter. Dette arbejde blev dog anset for at være af dårlig kvalitet. [ 21 ], [ 22 ]

Der er utilstrækkelig evidens for effekt af lægemidler som Lopinavir/Ritonavir (orale proteasehæmmere) og Hydroxychloroquin/Chloroquin (antireumatiske, antiinflammatoriske og immunmodulerende lægemidler). [ 23 ] WHO kan ikke anbefale brugen af lægemidler med lav eller moderat evidens for effekt og sikkerhed.