Nethindeløsning - behandling

Kirurgisk behandling af nethindeløsning har til formål at blokere nethinderifter og fjerne vitreoretinale adhæsioner, der trækker nethinden ind i glaslegemet.

Alle anvendte kirurgiske interventionsmetoder kan betinget opdeles i tre grupper.

Hyper- eller hypotermiske (fotokoagulation, diatermokoagulation, kryopexi), lokale transpupillære eller transsklerale effekter, der har til formål at forårsage adhæsiv inflammation i området med nethindebrud og fiksere nethinden ordentligt.

Skleroplastiske operationer (midlertidig ballon- eller permanent lokal, cirkulær eller kombineret senehindebøjning i det område, hvor nethindebrud er projekteret, med silikone- eller biologiske implantater) har til formål at genoprette nethindens kontakt med de underliggende membraner. En bøjle, der påføres senehinden udefra, presser den indad og bringer øjets ydre kapsel og årehinden tættere på den løsrevne og forkortede nethinde.

Intravitreale operationer er operationer, der udføres inde i øjets hulrum. Først udføres vitrektomi - fjernelse af det ændrede glaslegeme og vitreoretinale adhæsioner. For at presse nethinden mod de underliggende øjenmembraner introduceres ekspanderende gasser, perfluororganiske forbindelser eller silikoneolie. Retinotomi er en dissektion af den forkortede og kontraherede, løsrevne nethinde med efterfølgende udretning og fiksering af kanterne ved hjælp af kryo- eller endolaserkoagulation. I nogle tilfælde anvendes mikroskopiske nethindesøm og magneter. Alle disse operationer udføres med endoskopisk belysning ved hjælp af specielle manipulatorer.

En forudsætning for succes med nethindeløsningsoperationer er deres rettidighed, da langvarig nethindeløsning fører til døden af nethindens synsnerveelementer. I sådanne tilfælde, selv med fuldstændig anatomisk adhæsion af nethinden, er der ingen genoprettelse eller forbedring af de visuelle funktioner. Konstant omhyggelig oftalmoskopisk overvågning er også nødvendig for pålidelig blokade af alle nethindebrud under operationen. I mangel af kontakt mellem nethinden og de underliggende membraner i brudzonen er ekstern eller intern evakuering af subretialvæsken og en kombination af både episklerale og endovitreale teknikker indiceret.

Ved udførelse af operationen på et moderne teknisk niveau er det muligt at opnå retinal adhæsion hos 92-97% af patienterne. I den tidlige postoperative periode er lokal og generel antiinflammatorisk behandling indiceret med ikke-steroide og steroide lægemidler, systemisk enzymterapi i tilfælde af blødninger. Efterfølgende tilrådes det at udføre gentagne behandlingsforløb, herunder lægemidler, der normaliserer øjets hæmodynamik og mikrocirkulation. Patienter, der opereres for nethindeløsning, bør være under opsyn af en øjenlæge og undgå fysiske overbelastninger.

Synsprognose

Den primære faktor for den endelige synsfunktion efter vellykket nethindegenopbygning er varigheden af makulainddragelse.

• I de fleste tilfælde af nethindeløsning, der involverer makula, opretholdes den præoperative synsskarphed.
• En uges forsinkelse i kirurgisk indgreb for nethindeløsning uden makulapåvirkning påvirker ikke den efterfølgende synsgenopretning.
• Ved nethindeløsninger uden makulapåvirkning, der varer mindre end 2 måneder, forekommer der en vis forværring af synsskarpheden, men der er ingen direkte sammenhæng mellem varigheden af makulaløsningen og den endelige synsskarphed.
• Ved nethindeløsning uden makulapåvirkning, der varer mere end 2 måneder, forekommer der betydelig forringelse af synet, hvilket sandsynligvis skyldes varigheden af makulapåvirkningen.

Principper for skleral buckling

Skleral buckling består af at skabe en indadgående fordybning af senehinden. Eksplantatet er et materiale, der sys direkte på senehinden. Hovedformålet er at lukke nethinderiften ved at forbinde RPE (Retina PE) til den sensoriske nethinde; at reducere dynamisk vitreoretinal traktion i området med lokal vitreoretinal adhæsion.

Lokale eksplantater

Konfiguration

• radiale eksplantater placeres vinkelret på limbus;
• Cirkulære eksplantater placeres parallelt med limbus for at danne en sektorformet skaft.

Dimensioner: For tilstrækkelig lukning af nethinderiften er det vigtigt, at skaftet er nøjagtigt placeret, og at det har den korrekte længde, bredde og højde.

• a) Bredden af den radiale kam afhænger af bredden af nethinderupturen (afstanden mellem dens forreste ender), og længden afhænger af rupturens længde (afstanden mellem dens base og apex). Normalt er kammens størrelse 2 gange rupturens størrelse. Den nødvendige bredde og længde af den sektorformede cirkulære kam afhænger henholdsvis af rupturens længde og bredde;
• b) højden bestemmes af følgende indbyrdes forbundne faktorer:
  • Jo større eksplantatets diameter er, desto højere er skaftet.
  • Jo længere fra hinanden sømmene er, desto højere er skaftet.
  • Jo strammere sømmene er, desto højere er skaftet.
  • Jo lavere det intraokulære tryk er, desto højere er skaftet.

Indikationer for radial fyldning

• Store U-formede brud med lille sandsynlighed for en fiskemund-effekt.
• Relativt bagerste rifter for lettere suturering.

Indikationer for sektorcirkulær påfyldning

• Flere rupturer lokaliseret i en eller to kvadranter.
• Forreste rifter, der er lettere at lukke.
• Brede dialyselignende tårer.

Cirkling af eksplantater

Dimensioner. Den mest almindeligt anvendte tape er 2 mm bred (nr. 40). Cirkeltapen skaber en forholdsvis smal kam, så den suppleres ofte med radiale kæber eller cirkulære stærke silikonerande for at lukke store rifter. En kam på 2 mm kan opnås ved at stramme fyldningen til 12 mm. Den kam, der skabes af cirkelfyldninger (i modsætning til lokale), er permanent.

Indikationer

• Huller, der involverer tre eller flere kvadranter.
• Degeneration af "gitter"- eller "sneglespor"-typen, der involverer tre eller flere kvadranter.
• Udbredt nethindeløsning uden synlige brud, især ved medieopacificering.
• Efter mislykkede lokale interventioner, hvor årsagen til fiaskoen forblev uklar.

Skleral bucklingteknik

Indledende forberedelse

1. Med en konjunktivalsaks laves et cirkulært snit i konjunktiva med den stenotiske kapsel nær limbus i de kvadranter, der svarer til nethindebrudene.
2. Tenotomikrogen indsættes under de tilsvarende rectusmuskler, efterfulgt af påføring af frenal suturer.
3. Sclera undersøges for at detektere områder med udtynding eller unormale vortexvener, hvilket kan have konsekvenser for efterfølgende suturering og dræning af subretinalvæske.
4. En 5/0 Dacron skleral sutur placeres over et område, der er beregnet til at svare til riftens spids.
5. Spidsen af suturen gribes med en buet myggepincet så tæt på knuden som muligt.
6. Ved indirekte oftalmoskopi udføres sklerokompression ved at dreje pincetten. Hvis fordybningen ikke stemmer overens med rupturen, gentages proceduren, indtil den nøjagtige lokalisering er opnået.
7. Ved hjælp af en kryo-tip udføres sklerokompression omhyggeligt efterfulgt af kryoreksi, indtil der dannes et blegningsområde (2 mm) omkring rupturen.

Lokal eksplantationssuturering

1. Baseret på ovenstående kriterier vælges et eksplantat af den passende størrelse.
2. Ved hjælp af et målekompas bestemmes suturernes placering og markeres på senehinden med termisk kauterisering.

NB: Afstanden mellem suturerne bør som regel være 1,5 gange eksplantatets diameter.

3. Eksplantatet sys fast med en "madras"-sutur.
4. Om nødvendigt drænes subretinalvæske.
5. Bruddets position i forhold til akslen kontrolleres, og om nødvendigt omplaceres akslen.
6. Suturerne strammes over eksplantatet.

Drænage-luft-kryo-eksplantationsteknik

Lokalisering er relativt enkel for anteriore brud med lave subretinale væskeniveauer. Ved bulløs nethindeløsning er præcis lokalisering ret vanskelig, især hvis brudene er placeret postækvatorialt. I sådanne tilfælde er denne teknik mest velegnet.

1. Subretinalvæske drænes for at skabe kontakt mellem nethinden (og dermed bruddet) og RPE.
2. Luft indføres i glaslegemet for at forhindre hypotension forårsaget af dræning.
3. Herefter kan rupturen lokaliseres præcist med efterfølgende kryokoagulation.
4. Eksplantatet introduceres.

Cerclage-procedure

1. Vælg et bånd med den ønskede diameter.
2. Den ene ende af tapen gribes med en buet myggelignende pincet og placeres under de fire rectusmuskler.
3. Enderne af båndet indsættes i Watzke-ærmet i henhold til den oprindelige kvadrant.
4. Båndet strammes ved at trække i enderne, så det ligger pænt omkring området med "jag"-linjen.
5. Båndet skubbes forsigtigt tilbage (ca. 4 mm) og fastgøres med støttesting i hver kvadrant.
6. Subretinalvæske drænes.
7. Båndet strammes yderligere for at opnå den nødvendige højde på indrykningsskaftet under indirekte oftalmoskopikontrol.

NB: Den ideelle højde anses for at være 2 mm. Dette kan opnås ved at reducere båndets omkreds til 12 mm.

8. Den cirkulære fordybning i skaftet er skabt, så nethindebrudene "ligger" på skaftets forreste overflade (dvs. skaftet skal være placeret direkte bag bruddet).
9. Om nødvendigt kan en radial svamp indsættes under båndet for at blokere en stor U-formet rift eller et cerclage-bånd for at blokere flere rifter, idet det sikres, at skaftet dækker glaslegemets bund anteriort.

Subretinal væskedræning

Drænage af subretinavæsken sikrer øjeblikkelig kontakt mellem den sensoriske nethinde og RPE (Retina PE). De fleste nethindeløsninger kan behandles uden dræning, men dræning er nødvendig under visse omstændigheder. Det kan dog være forbundet med potentielle komplikationer (se nedenfor). Undladelse af dræning kan muligvis undgå disse komplikationer, men da opnås der ofte ikke øjeblikkelig kontakt mellem den sensoriske nethinde og RPE, hvilket medfører en udfladning af makulaområdet. Hvis der ikke opnås kontakt inden for 5 dage, udvikles der ikke en tilfredsstillende rand omkring bruddet på grund af nedsat RPE-tæthed. Dette fører til manglende adhærens af nethinden og i nogle tilfælde til sekundær "åbning" af bruddet i den postoperative periode. Derudover muliggør dræning af subretinavæsken brugen af interne tamponademidler (luft eller gas) til dannelse af en stor blære.

Indikationer

• Vanskeligheder med at lokalisere rupturer med bulløs væskeseparation, især ved transekvatorielle rupturer.
• Retinal immobilitet (f.eks. PVR), da vellykket kirurgi uden dræning er mulig, hvis den løsrevne nethinde er mobil nok til, at den kan sætte sig fast igen i den postoperative periode.
• Gamle nethindeløsninger, hvor subretinalvæsken er tyktflydende og kan tage måneder at opløses, så dræning er nødvendig, selvom bruddet kan blokeres uden.
• Inferiore nethindeløsninger med ledsagende ækvatoriale brud bør drænes omhyggeligt, da rester af subretinalvæske kan forskydes nedad og fremkalde et sekundært brud, når patienten er i oprejst stilling i den postoperative periode.

Der er ingen standarder for dræningsteknikker. De to mest populære metoder er beskrevet nedenfor.

Metode A

• Reduktion af det ydre tryk på øjeæblet ved at løsne træksuturerne og løfte øjenlågsspekulet.
• En 4 mm lang radial sklerotomi udføres lige over det område med det højeste subretinale væskeniveau; årehinden indsættes i snittet.
• Den indsatte årehinde perforeres langs en tangential linje ved hjælp af en hypodermisk nål på en sprøjte eller en kirurgisk nål på en nåleholder.

Metode B

• Perforering udføres med en enkelt, hurtig, kontrolleret bevægelse direkte gennem sclera, choroid og RPE ved hjælp af en subkutan nål, der holdes i en vinkel i en afstand af 2 mm fra spidsen.
• For at forhindre blødning i drænområdet påføres ekstern digital kompression på øjeæblet, indtil den centrale arterie er okkluderet, og det choroidale vaskulære netværk bliver fuldstændig blegt.
• Kompression udføres i 5 minutter, derefter undersøges fundus; hvis blødningen fortsætter, gentages kompressionen i yderligere 2 minutter.

Komplikationer

• Blødninger er normalt forbundet med perforation af et stort koroidalt kar.
• Mislykket dræning (f.eks. med en tør nålespids) kan skyldes fastklemning af intraokulære strukturer i spalten.
• Iatrogen dannelse af en tåre forårsaget af nethindeperforation under dræning.
• Nethindeinfarkt er en alvorlig komplikation, hvor yderligere behandling kan være mislykket,
• "Fiskemund"-effekten er typisk for U-formede brud med paradoksal ekspansion efter senehindesænkning og dræning af subretinalvæske. Bruddet kan være i forbindelse med nethindens radiale fold, hvilket komplicerer dens blokering. Taktikken i dette tilfælde består i at skabe en ekstra radial skaft og indføre luft i glaslegemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreal luftinjektion

Indikationer

• Akut hypotension efter subretinal væskedræning.
• Fiskemundseffekt i en U-formet brud.
• Radiale nethindefolder.

Teknik

• brug 5 ml filtreret luft i en sprøjte med en nål;
• øjeæblet er fikseret, derefter indsættes nålen i en afstand af 3,5 mm fra limbus gennem den flade del af ciliærlegemet;
• Under samtidig indirekte oftalmoskopi uden kondensorlinse rettes nålen mod midten af glaslegemet og føres derefter frem, indtil den næsten ikke er synlig i pupilområdet;
• udfør forsigtigt en enkelt injektion.

Potentielle komplikationer

• Tab af visualisering af fundus på grund af dannelse af små luftbobler, når nålen indsættes for dybt i glaslegemet.
• Øget intraokulært tryk, når den introducerede luftmængde overskrides.
• Beskadigelse af linsen forårsaget af nålen, hvis den blev rettet fremad.
• Nethindeskade på grund af overdreven posterior nåleretning,

Pneumatisk retinopeksi

Pneumatisk retinopexy er en ambulant procedure, hvor en ekspanderende gasboble injiceres intravitrealt for at forsegle nethindebruddet og genfastgøre nethinden uden scleral bøjning. Svovlhexafluorid og perfluorpropan er de mest almindeligt anvendte.

Indikationer er ukomplicerede nethindeløsninger med små nethinderifter eller en gruppe af rifter inden for to timers meridianer placeret på 2/3 af nethindens øvre periferi.

Teknik til drift

• bristningerne blokeres ved kryokoagulation;
• _{0,5 ml 100 % SF6} eller 0,3 ml 100 % perfluorpropan administreres intravitrealt;
• Efter operationen indtager patienten en stilling, hvor den opstigende gasboble er i kontakt med rupturen placeret ovenfor i 5-7 dage;
• Om nødvendigt kan kryo- eller laserkoagulation udføres omkring rupturen.

Nethindeløsning - Kirurgiske fejl

Fejl i de tidlige stadier

Oftest er de forbundet med tilstedeværelsen af en ikke-blokeret ruptur på grund af fejl begået før eller efter operationen.

Præoperative årsager. Omkring 50 % af alle nethindeløsninger er ledsaget af flere brud, som i de fleste tilfælde er placeret 90 grader i forhold til hinanden. I denne forbindelse skal kirurgen udføre en detaljeret undersøgelse for at identificere alle mulige brud og bestemme det primære brud i henhold til nethindeløsningens konfiguration. I tilfælde af medieuklarhed eller tilstedeværelsen af en IOL er undersøgelse af periferien vanskelig, hvilket gør det umuligt at identificere nethindebrud.

NB: Hvis der ikke detekteres brud i periferien, er den sidste mulighed at overveje tilstedeværelsen af et brud i den posteriore pol, såsom et ægte makulahul.

Årsager relateret til kirurgi

• Utilstrækkelige dimensioner af den skabte indrykningsaksel, dens forkerte højde, forkert placering eller en kombination af disse faktorer.
• Fiskemundseffekten ved nethinderuptur, som kan skyldes en kommunikerende nethindefold.
• Misset iatrogen ruptur forårsaget af uforsigtig dræning af subretinal væske.

Fejl i det sene stadie

Tilbagefald af nethindeløsning efter vellykket operation kan skyldes følgende årsager.

PVR er den mest almindelige årsag. Skøn over forekomsten af PVR varierer fra 5 til 10 %, afhængigt af det individuelle tilfælde og kliniske risikofaktorer (afaki, præoperativ PVR, omfattende nethindeløsning, anterior uveitis og overdreven kryoterapidosis). Trækkraften forbundet med PVR kan føre til tilbagefald af gamle brud og dannelse af nye. Det udvikler sig normalt mellem 4 og 6 uger efter operationen. Efter vellykket nethindegenopbygning og en indledende periode med forbedring af den visuelle funktion oplever patienten en pludselig og progressiv forværring af synet, som kan udvikle sig inden for få timer.

NB: Risikoen for postoperativ PVR kan reduceres hos højrisikopatienter ved yderligere intravitreal administration af 5-fluorouracil og lavmolekylær heparinopløsning under vitrektomi.

1. Tilbagefald af en gammel nethindeskade uden PVR kan skyldes utilstrækkelig chorioretinal respons eller sene komplikationer forbundet med spændet.
2. Nye brud kan opstå i de områder af nethinden, der er udsat for konstant vitreoretinal trækkraft efter lokal buckling.

Komplikationer efter operationen

Associeret med eksplantation

• En lokal infektion kan udvikle sig når som helst og forårsage, at fyldningen brister, og i sjældne tilfælde føre til orbital cellulitis.
• Afstødning af transplantatet kan udvikle sig flere uger eller måneder efter operationen. Fjernelse af det i de første par måneder efter operationen er forbundet med en risiko for tilbagevendende nethindeløsning i 5-10% af tilfældene.
• Erosion gennem huden er meget sjælden.

Makulopothia

• "Cellofan" makulopati er karakteriseret ved en patologisk refleks fra makula og er ikke forbundet med ændringer i de paramakulære kar. Normal synsstyrke kan bevares.
• Makulafolder er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en uklar epiretinal membran med vaskulære forandringer. Denne komplikation afhænger ikke af typen, størrelsen eller varigheden af nethindeløsning eller typen af operation. I de fleste tilfælde er synsstyrken ikke højere end 6/18.
• Pigmentær makulopati er oftest resultatet af en overdreven dosis kryokoagulation.
• Atrofisk makulopati opstår normalt på grund af blodlækage ind i det subretinale rum på grund af blødning fra årehinden under operationen. Det ses ved operationer med dræning af subretinal væske, hvor nålens passage tillader blod at trænge ind i det subretinale rum.

Diplopi

Forbigående diplopi opstår ofte umiddelbart postoperativt og er et gunstigt prognostisk tegn, der indikerer adhæsion i makularegionen. Permanent diplopi er sjælden og kan kræve kirurgi for at korrigere det eller en injektion af CI bolnlinumtoksin. De vigtigste faktorer, der prædisponerer for diplopi, er:

• Stor fyldning indsat under rectus musculus. I de fleste tilfælde forsvinder diplopi af sig selv efter et par uger eller måneder og kræver ingen særlig behandling, bortset fra eventuel brug af midlertidige prismatiske briller. Meget sjældent kan det være nødvendigt at fjerne svampen.
• En rift i rectusmusklen under operationen (normalt den øvre eller nedre) ved forsøg på at indsætte en fyldning under den.
• Bristning af muskelmaven som følge af overdreven spænding af frenalsuturerne.
• Alvorlig ardannelse i konjunktiva, normalt forbundet med gentagne operationer, begrænser mekanisk øjenbevægelser.
• Dekompensation af betydelig heterofori, som er en konsekvens af dårlig postoperativ synsstyrke i det opererede øje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]