Myokardieinfarkt: behandling

Behandling af myokardieinfarkt sigter mod at reducere skader, eliminere iskæmi, begrænse infarktzonen, reducere belastningen på hjertet og forebygge eller behandle komplikationer. Myokardieinfarkt er en akut medicinsk situation, hvor resultatet i høj grad afhænger af hastigheden af diagnose og behandling.

Behandling af myokardieinfarkt udføres samtidig med diagnosen. Det er nødvendigt at sikre pålidelig venøs adgang, give patienten ilt (normalt 2 liter via et nasalt kateter) og begynde EKG-overvågning i én afledning. Præhospitale foranstaltninger under akutbehandling (herunder EKG, tygning af aspirin, tidlig trombolyse udført ved første lejlighed og transport til et passende hospital) kan reducere risikoen for dødelighed og komplikationer.

Tidlige resultater af hjertemarkører hjælper med at identificere lavrisikopatienter med mistænkt ACS (f.eks. patienter med initialt negative hjertemarkører og EKG), som kan indlægges på en døgnobservationsenhed eller et hjertecenter. Patienter med højere risiko bør henvises til en afdeling med overvågningskapacitet eller en specialiseret hjerteintensiv afdeling. Der findes flere accepterede risikostratificeringsskalaer. Trombolyse ved myokardieinfarktrisikoscoren er sandsynligvis den mest anvendte. Patienter med mistænkt HSTHM og moderat til høj risiko bør indlægges på en hjerteafdeling. Patienter med STHM henvises til en specialiseret hjerteintensiv afdeling.

Til rutinemæssig kontinuerlig monitorering er puls, rytme og enkelt-aflednings-EKG nyttige. Nogle klinikere anbefaler dog rutinemæssig fler-aflednings-EKG-monitorering med kontinuerlig ST-segmentregistrering for at detektere forbigående ST-segmentændringer. Sådanne symptomer, selv hos asymptomatiske patienter, er tegn på iskæmi og kan hjælpe med at identificere højrisikopatienter, som kan kræve mere aggressiv evaluering og behandling.

Kvalificerede sygeplejersker er i stand til at genkende forekomsten af arytmi baseret på EKG-data og iværksætte behandling i henhold til den relevante protokol. Alt personale skal være i stand til at udføre hjerte-redningsforanstaltninger.

Samtidige sygdomme (f.eks. anæmi, hjertesvigt) skal også behandles aktivt.

Afdelingen for sådanne patienter bør være stille og rolig, helst med enkeltværelser; fortrolighed i forbindelse med overvågning er afgørende. Besøg og telefonopkald til familiemedlemmer er normalt begrænsede de første par dage. Et vægur, en kalender og et vindue hjælper patienten med at orientere sig og forhindrer en følelse af isolation, ligesom tilgængeligheden af radio, fjernsyn og aviser.

Streng sengeleje er obligatorisk de første 24 timer. På den første dag kan patienter uden komplikationer (f.eks. hæmodynamisk ustabilitet, vedvarende iskæmi) og dem, der med succes har genoprettet myokardieperfusion med fibrinolytiske midler eller NOVA, sidde på en stol, begynde passive øvelser og bruge et natbord. Det er snart tilladt at gå på toilettet og udføre let papirarbejde. I tilfælde af ineffektiv genoprettelse af perfusion eller komplikationer ordineres patienterne et længere sengeleje, men de (især ældre) bør begynde at bevæge sig så hurtigt som muligt. Langvarig sengeleje fører til et hurtigt tab af fysisk formåen med udvikling af ortostatisk hypotension, nedsat præstation, øget hjertefrekvens under træning og en øget risiko for dyb venetrombose. Langvarig sengeleje øger også følelsen af depression og hjælpeløshed.

Angst, humørsvingninger og negative holdninger er almindelige. Milde beroligende midler (normalt benzodiazepiner) ordineres ofte, men mange eksperter mener, at sådan medicin sjældent er nødvendig.

Depression udvikler sig oftest inden den 3. sygedag og (hos næsten alle patienter) under rekonvalescensfasen. Efter sygdommens akutte fase er den vigtigste opgave ofte at bringe patienten ud af depressionen, rehabilitering og implementering af langsigtede forebyggende programmer. Overdreven insisteren på hvile i sengen, inaktivitet og betoning af sygdommens alvor forstærker den depressive tilstand, så patienterne bør opfordres til at sætte sig ned, stå op af sengen og starte tilgængelig fysisk aktivitet så hurtigt som muligt. Patienten bør drøftes detaljeret om sygdommens manifestationer, prognose og individuelt rehabiliteringsprogram.

Det er vigtigt at opretholde normal tarmfunktion ved at ordinere afføringsmidler (f.eks. bisacodyl) for at forebygge forstoppelse. Urinretention er almindelig hos ældre, især efter flere dages sengeleje eller når atropin er ordineret. Lejlighedsvis kan det være nødvendigt at indsætte et kateter, men oftest forsvinder tilstanden spontant, når patienten rejser sig eller sætter sig på toilettet.

Da rygning er forbudt på hospitalet, kan et hospitalsophold hjælpe med at holde op med at ryge. Alle omsorgspersoner bør konstant opfordre patienten til at holde helt op med at ryge.

Selvom næsten alle patienter i den akutte tilstand har dårlig appetit, opretholder velsmagende mad i små mængder et godt humør. En let kost (1500 til 1800 kcal/dag) ordineres normalt, hvor natriumindtaget reduceres til 2-3 g. I tilfælde, hvor der ikke er tegn på hjertesvigt, er natriumrestriktion ikke nødvendig efter de første 2 eller 3 dage. Patienterne får ordineret en kost med lavt kolesterol- og mættet fedtindhold for at lære patienten om sund kost.

Da brystsmerter forbundet med myokardieinfarkt normalt forsvinder inden for 12 til 24 timer, er enhver brystsmerter, der varer ved i længere tid eller kommer igen, en indikation for yderligere evaluering. Det kan indikere komplikationer såsom vedvarende iskæmi, perikarditis, lungeemboli, lungebetændelse, gastritis eller mavesår.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Medicin mod myokardieinfarkt

Blodpladehæmmende og antitrombotiske lægemidler anvendes almindeligvis til at forhindre trombedannelse. Antiiskæmiske midler (f.eks. betablokkere, intravenøs nitroglycerin) tilføjes ofte, især i situationer, hvor brystsmerter eller hypertension fortsætter. Fibrinolytiske midler anvendes undertiden ved STMM, men de forværrer prognosen ved ustabil angina eller HSTMM.

Brystsmerter kan lindres ved at administrere morfin eller nitroglycerin. Morfin intravenøst fra 2 til 4 mg, gentaget efter 15 minutter om nødvendigt, er meget effektivt, men kan hæmme respirationen, reducere myokardiets kontraktilitet og er en kraftig venøs vasodilatator. Arteriel hypotension og bradykardi efter morfin kan behandles ved hurtigt at løfte armene opad. Nitroglycerin gives initialt sublingualt, og derefter fortsættes det om nødvendigt med intravenøs administration via drop.

Ved indlæggelse på skadestuen har de fleste patienter normalt eller let forhøjet blodtryk. I løbet af de næste par timer falder blodtrykket gradvist. Hvis hypertensionen varer ved i længere tid, ordineres antihypertensive lægemidler. Intravenøs nitroglycerin foretrækkes: det sænker blodtrykket og reducerer belastningen på hjertet. Svær arteriel hypotension eller andre tegn på shock er ildevarslende symptomer og skal behandles intensivt med intravenøs væske og (nogle gange) vasopressormedicin.

Antitrombotiske midler

Eksempler på antitrombocytmidler omfatter aspirin, clopidogrel, ticlopidin og glycoprotein IIb/IIIa-receptorhæmmere. Alle patienter får initialt aspirin 160-325 mg (almindelige tabletter, ikke den hurtigtopløselige form), medmindre det er kontraindiceret. De får derefter 81 mg én gang dagligt i en længere periode. At tygge tabletten før synkning fremskynder absorptionen. Aspirin reducerer både den kortsigtede og langsigtede dødelighedsrisiko. Hvis dette lægemiddel ikke kan ordineres, kan clopidogrel (75 mg én gang dagligt) eller ticlopidin (250 mg to gange dagligt) anvendes. Clopidogrel har i vid udstrækning erstattet ticlopidin, fordi ticlopidin indebærer en risiko for neutropeni, så regelmæssig overvågning af antallet af hvide blodlegemer er nødvendig. Patienter med ustabil angina eller HSTMM, som ikke er planlagt til tidlig kirurgisk behandling, ordineres acetylsalicylsyre og clopidogrel samtidigt i mindst 1 måned.

Glykoprotein IIb/IIIa-receptorhæmmere (abciximab, tirofiban, eptifibatid) er potente trombocythæmmere, der administreres intravenøst. De anvendes oftest sammen med NOVA, især når der er tale om stentplacering. Resultaterne er bedst, når disse lægemidler administreres mindst 6 timer før NOVA. Hvis NOVA ikke udføres, er glykoprotein IIb/IIIa-receptorhæmmere forbeholdt højrisikopatienter, især dem med forhøjede hjertemarkører, dem med vedvarende symptomer på trods af tilstrækkelig lægemiddelbehandling eller en kombination af disse faktorer. Disse lægemidler administreres i 24 til 36 timer, og angiografi udføres før slutningen af administrationstiden. Rutinemæssig brug af glykoprotein IIb/IIIa-receptorhæmmere sammen med fibrinolytika anbefales i øjeblikket ikke.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotiske lægemidler (antikoagulantia)

Lavmolekylært heparin (LMWH) eller ufraktioneret heparin ordineres normalt, medmindre det er kontraindiceret (f.eks. aktiv blødning eller tidligere brug af streptokinase eller anistreplase). Begge lægemidler kan anvendes ved ustabil angina og HSTMM. Ved STMM afhænger valget af metoden til genoprettelse af myokardieperfusion. Ved brug af ufraktioneret heparin er overvågning af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) nødvendig i 6 timer, derefter hver 6. time, indtil 1,5-2 gange kontroltiden nås; ved ordination af LMWH er APTT-test ikke nødvendig.

Fibrinolytiske lægemidler tilgængelige i USA

Karakteristisk	Streptokinase	Nystreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dosis til intravenøs administration	1,5x106 enheder på 30-60 minutter	30 mg på 5 minutter	15 mg bolus, derefter 0,75 mg/kg over de næste 30 min (maks. 50 mg), derefter 0,50 mg/kg over 60 min (maks. 35 mg) til en samlet dosis på 100 mg	Beregnet efter kropsvægt, engangsbolus på 5 sekunder: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halveringstid, min.	20	100	6	Den indledende halveringstid er 20-24 minutter; halveringstiden for den resterende mængde forekommer efter 90-130 minutter.
Konkurrencepræget interaktion med natriumheparin	Ingen	Ingen	Ja	Ja
Allergiske reaktioner	Ja Udtrykt	Ja Udtrykt	Sjældent Moderat	Sjældent Moderat
Hyppighed af intracerebrale blødninger, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Myokardial rekanaliseringsrate på 90 min, %	40	63	79	80
Antal reddede liv pr. 100 behandlede patienter	2,5	2,5	3,5	3,5
Prisen for en dosis	Billig	Dyr	Meget dyrt	Meget dyrt

Enoxaparinnatrium er det foretrukne LMWH-stof og er mest effektivt, når det administreres umiddelbart efter ankomst til hospitalet. Nadroparinkalcium og dalteparinnatrium er også effektive. Egenskaberne ved hirudin og bivalirudin, nye direkte antikoagulantia, kræver yderligere klinisk undersøgelse.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Betablokkere

Disse lægemidler ordineres ikke kun, hvis der er kontraindikationer (såsom bradykardi, hjerteblok, arteriel hypotension eller astma), især hos højrisikopatienter.

Betablokkere reducerer hjertefrekvens, blodtryk og kontraktilitet, hvorved hjertets arbejdsbyrde og iltbehov reduceres. Intravenøs administration af betablokkere i de første par timer forbedrer prognosen ved at reducere infarktstørrelse, recidivrate, forekomst af ventrikelflimmer og dødelighedsrisiko. Infarktstørrelsen bestemmer i høj grad hjertefunktionen efter bedring.

Under behandling med β-adrenerge blokkere er nøje overvågning af blodtryk og hjertefrekvens nødvendig. Hvis bradykardi og arteriel hypotension udvikles, reduceres dosis. Udtalte bivirkninger kan elimineres fuldstændigt ved at administrere den β-adrenerge agonist isoprotenol i en dosis på 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrater

Hos nogle patienter gives det korttidsvirkende nitrat nitroglycerin for at reducere belastningen på hjertet. Dette lægemiddel udvider vener, arterier og arterioler, hvilket reducerer præ- og efterbelastningen på venstre ventrikel. Som følge heraf reduceres myokardiets iltbehov og dermed iskæmi. Intravenøs nitroglycerin anbefales i løbet af de første 24-48 timer hos patienter med hjertesvigt, tidligere omfattende myokardieinfarkt, vedvarende brystsmerter eller hypertension. Blodtrykket kan reduceres med 10-20 mm Hg, men ikke under det systoliske 80-90 mm Hg. Længerevarende brug kan være indiceret hos patienter med tilbagevendende brystsmerter eller vedvarende lungekongestion. Hos højrisikopatienter hjælper nitroglycerin givet i de første par timer med at reducere infarktområdet og den kortsigtede og muligvis langsigtede dødelighedsrisiko. Nitroglycerin ordineres normalt ikke til lavrisikopatienter med ukompliceret myokardieinfarkt.

Andre lægemidler

ACE-hæmmere har vist sig at reducere risikoen for dødelighed hos patienter med myokardieinfarkt, især ved anterior myokardieinfarkt, hjertesvigt eller takykardi. Den største effekt ses hos patienter med højest risiko i den tidlige rekonvalescensfase. ACE-hæmmere gives 24 timer eller mere efter trombolyse; deres langvarige gavnlige effekt muliggør langvarig brug.

Angiotensin II-receptorblokkere kan være et effektivt alternativ for patienter, der ikke kan tage ACE-hæmmere (f.eks. på grund af hoste). De betragtes i øjeblikket ikke som førstelinjelægemidler til behandling af myokardieinfarkt. Kontraindikationer omfatter arteriel hypotension, nyresvigt, bilateral nyrearteriestenose og allergi.

Behandling af ustabil angina og myokardieinfarkt uden ST-elevation

Lægemidler gives som beskrevet ovenfor. LMWH eller ufraktioneret heparin kan anvendes. NOVA (undertiden CABG) kan også udføres hos nogle patienter. Fibrinolytika gives ikke ved ustabil angina eller HSTHM, fordi risiciene opvejer de potentielle fordele.

Perkutan koronararterie bypass-transplantation

Akut ACE-angiografi er normalt ikke indiceret ved ustabil angina eller HSTHM. Tidlig ACE-angiografi (inden for 72 timer efter hospitalsindlæggelse, hvis muligt) er dog indiceret hos højrisikopatienter, især dem med hæmodynamisk ustabilitet, markant forhøjede hjertemarkører eller begge dele, og hos dem, der forbliver symptomatiske på trods af maksimal medicinsk behandling. Denne strategi forbedrer resultatet, især når glykoproteinreceptor IIb/IIIa-hæmmere også anvendes. Hos patienter med mellemrisiko med igangværende myokardieiskæmi er tidlig angiografi nyttig til at identificere læsionens art, vurdere omfanget af andre ændringer og evaluere venstre ventrikels funktion. Dette kan hjælpe med at bestemme den potentielle fordel ved ACE eller CABG.

Behandling af ustabil angina og myokardieinfarkt med ST-segment elevation

Acetylsalicylsyre, betablokkere og nitrater ordineres på samme måde som beskrevet ovenfor. Natriumheparin eller LMWH anvendes næsten altid, og valget af lægemiddel afhænger af muligheden for at genoprette myokardiets blodforsyning.

Ved STMM reducerer hurtig genoprettelse af blodgennemstrømningen til det beskadigede myokardium ved hjælp af NOVA eller fibrinolyse risikoen for dødelighed betydeligt. Akut CABG er den bedste løsning for cirka 3% til 5% af patienter med omfattende koronararteriesygdom (opdaget under akut angiografi). CABG bør også overvejes i situationer, hvor NOVA mislykkes eller ikke kan udføres (f.eks. akut koronararteriedissektion). Når CABG ved akut STMM udføres af erfarne kirurger, har den en dødelighed på 4% til 12% og en recidivrate på 20% til 43%.

Perkutan koronararterie bypass-transplantation

Forudsat at NOVA udføres inden for de første 3 timer efter myokardieinfarktets indtræden af erfarent personale, er det mere effektivt end trombolyse og den foretrukne løsning til at genoprette myokardieblodforsyningen. Hvis NOVA imidlertid ikke kan udføres inden for dette tidsinterval, eller der er kontraindikationer for implementeringen, anvendes intravenøs fibrinolytisk behandling. I nogle situationer udføres trombolyse før NOVA med den "lette" version af NOVA. Det nøjagtige tidsinterval, hvor trombolyse skal udføres før NOVA, er stadig ukendt.

Indikationer for forsinket NOVA omfatter hæmodynamisk ustabilitet, kontraindikationer for trombolyse, maligne arytmier, der kræver pacemakerimplantation eller gentagen kardioversion, og alder over 75 år. NOVA efter trombolyse overvejes, hvis brystsmerter eller EKG-elevation fortsætter eller recidiverer 60 minutter eller mere efter trombolysestart, men kun hvis NOVA kan udføres tidligere end 90 minutter efter symptomrecidiv. Hvis NOVA ikke er tilgængelig, kan trombolyse gentages.

Efter NOVA, især hvis en stent er placeret, er yderligere behandling med abciximab (en prioriteret hæmmer af IIb/IIIa glykoproteinreceptorer) indiceret, hvis varighed er 18-24 timer.

Fibrinolytika (trombolytika)

Genoprettelse af myokardiets blodforsyning med trombolytiske lægemidler er mest effektiv i de første par minutter til timer efter myokardieinfarktets indtræden. Jo tidligere trombolyse påbegyndes, jo bedre. Måltiden fra indlæggelse til lægemiddeladministration er 30 til 60 minutter. De bedste resultater opnås i de første 3 timer, men lægemidler kan være effektive i op til 12 timer. Administration af fibrinolytika af uddannet akutpersonale før indlæggelse kan dog reducere og forbedre behandlingstiden. Når fibrinolytika anvendes sammen med aspirin, reducerer de hospitalsdødeligheden med 30 til 50 % og forbedrer ventrikulærfunktionen.

Elektrokardiografiske kriterier for trombolyse omfatter segmentelevation i to eller flere sammenhængende afledninger, typiske symptomer og nyopstået venstre grenblok samt posteriort myokardieinfarkt (høj R-tak i V og segmentdepression i afledningerne V3-V4 bekræftet ved 15-aflednings-EKG). Hos nogle patienter manifesterer den hyperakutte fase af myokardieinfarkt sig med kæmpe-T-takker. Sådanne ændringer betragtes ikke som en indikation for akut trombolyse; EKG'et gentages efter 20-30 minutter for at afgøre, om der er opstået ST-segmentelevation.

Absolutte kontraindikationer for trombolyse omfatter aortadissektion, perikarditis, tidligere hæmoragisk slagtilfælde (på et hvilket som helst tidspunkt), tidligere iskæmisk slagtilfælde inden for det foregående år, aktiv intern blødning (ikke menstruation) og intrakraniel tumor. Relative kontraindikationer omfatter blodtryk højere end 180/110 mmHg (under behandling med antihypertensive lægemidler), traume eller større operationer inden for de foregående 4 uger, aktivt mavesår, graviditet, blødningsdiatese og hypokoagulerbar tilstand (INR > 2). Patienter, der har fået streptokinase eller anistreplase, bør ikke genoptage behandling med disse lægemidler.

Tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase og anistreplase (ikke-isoleret plasminogenaktivatorkompleks), der administreres intravenøst, er plasminogenaktivatorer. De omdanner enkeltkædet plasminogen til dobbeltkædet plasminogen, som har fibrinolytisk aktivitet. Lægemidlerne har forskellige karakteristika og doseringsregimer.

Tenecteplase og reteplase anbefales mest, da tenecteplase administreres som en enkelt bolus over 5 sekunder, og reteplase som en dobbelt bolus. Reduktion af administrationsvarigheden fører til en reduktion i antallet af fejl sammenlignet med andre fibrinolytika, der har en mere kompleks doseringsregime. Tenecteplase har, ligesom alteplase, en moderat risiko for intrakraniel blødning, en højere genoprettelsesrate for vaskulær gennemtrængelighed sammenlignet med andre trombolytika, men er dyre. Reteplase skaber den største risiko for intracerebral blødning, genoprettelsesraten for vaskulær gennemtrængelighed er sammenlignelig med tenecteplase, og omkostningerne er høje.

Streptokinase kan forårsage allergiske reaktioner, især hvis det er blevet administreret tidligere, og dets administrationstid er 30 til 60 minutter. Dette lægemiddel har dog en lav risiko for intrakraniel blødning og er relativt billigt. Anistreplase har en lignende forekomst af allergiske komplikationer sammenlignet med streptokinase, er lidt dyrere, men kan administreres som en enkelt bolus. Ingen af lægemidlerne kræver samtidig administration af natriumheparin. Hastigheden for genoprettelse af karrenes åbenhed for begge lægemidler er ringere end for andre plasminogenaktivatorer.

Alteplase administreres i en accelereret version eller ved kontinuerlig administration i op til 90 minutter. Kombineret administration af alteplase med intravenøs natriumheparin øger effektiviteten, er ikke-allergifremkaldende og har en højere gendannelsesrate for karrenes åbenhed sammenlignet med andre fibrinolytika, men er dyr.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulantia

Intravenøs administration af ufraktioneret heparin eller LMWH ordineres til alle patienter med STMM, undtagen dem, der administreres streptokinase eller alteplase, og hvis der er andre kontraindikationer. Når natriumheparin ordineres, bestemmes APTT efter 6 timer og derefter hver 6. time, indtil indikatoren stiger med 1,5-2 gange sammenlignet med kontrolgruppen. LMWH kræver ikke bestemmelse af APTT. Administration af antikoagulantia kan fortsættes i mere end 72 timer hos patienter med høj risiko for tromboemboliske komplikationer.

LMWH-enoxaparinnatrium anvendt sammen med tenecteplase har samme effekt som ufraktioneret heparin og er omkostningseffektivt. Der er ikke udført større undersøgelser af kombineret brug af enoxaparinnatrium med alteplase, reteplase eller CHOVA. Den første subkutane administration udføres umiddelbart efter den intravenøse. Subkutan administration fortsættes indtil revaskularisering eller udskrivelse. Hos patienter over 75 år øger kombineret brug af enoxaparinnatrium og tenecteplase risikoen for hæmoragisk slagtilfælde. For disse patienter foretrækkes ufraktioneret heparin i en dosis beregnet efter patientens kropsvægt.

Brug af intravenøs natriumheparin sammen med streptokinase eller alteplase anbefales i øjeblikket ikke. De potentielle fordele ved subkutan natriumheparin sammenlignet med ingen trombolytisk behandling er uklare. Hos patienter med høj risiko for systemisk emboli [f.eks. tidligere massivt myokardieinfarkt, tilstedeværelse af LV-tromber, atrieflimren] reducerer intravenøs natriumheparin dog forekomsten af potentielle tromboemboliske hændelser.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]