Myogene rygsmerter

Ifølge moderne statistikker er den mest almindelige årsag til rygsmerter muskeldysfunktion.

I moderne klinisk medicin skelnes der mellem to typer myogen smerte (MP): myogen smerte med triggerzoner og myogen smerte uden triggerzoner. Hvis læger er mere eller mindre bekendt med den første type ("myofascialt smertesyndrom" - ifølge den mest almindelige terminologi), så er den anden type som regel terra incognita for de fleste læger. Når de støder på den, begår læger i langt de fleste tilfælde alvorlige diagnostiske og dermed terapeutiske fejl. Den første variant er repræsenteret ved klassisk myogen smerte, den anden - ved et interessant symptomkompleks kaldet fibromyalgi (generaliserede muskelsmerter uden (triggerzoner) og sandsynligvis fokale former for dette syndrom - spændingshovedpine (TH) uden triggerzoner og bækkenbundssyndrom (PFS) uden triggerzoner). Det, vi nu kalder spændingshovedpine uden triggerzoner, kaldte den førende specialist inden for klinisk myologi, professor Vladimir Janda, i 80'erne af det forrige århundrede "limbisk hypertoni". Han henledte lægernes opmærksomhed på, at der i dette tilfælde ikke er typiske områder med muskelkomprimering, og at hele musklen er ensartet smertefuld, og anbefalede ikke at spilde tid på manuel behandling af dette syndrom, men at behandle funktionelle forstyrrelser i centralnervesystemet (følelsesmæssig hjerne).

[ 1 ], [ 2 ]

Myogent smertesyndrom (MPS)

Den mest sandsynlige årsag til dannelsen af en myogen triggerzone (MTZ) er en krænkelse af neuronal påvirkning af skeletmuskelfibre. Den mest almindelige årsag er unormale motorneuronfunktioner med en overvægt af statiske belastninger, startende fra skolealderen. Ved somatisk patologi eller patologi i bevægeapparatet (rygsøjleosteochondrose, rygsøjleosteoartrose) - reflekspåvirkninger fra foci af patologisk irritation. Ved organisk eller funktionel CNS-patologi (stressfaktorer, depression, angst, vegetativ dystoni osv.) - en krænkelse af cerebrale påvirkninger af motorneuroner med efterfølgende funktionelle forstyrrelser i motorneuron-skeletmuskelfibersystemet.

Det er kendt, at hvis en muskel indeholder en myogen triggerzone, hæmmes dens aktivitet, hvilket manifesterer sig ved rigiditet og svaghed i den berørte muskel. Hvis triggerzonen er aktiv, hæmmes muskelaktiviteten betydeligt. Således opstår en refleks eller bevidst inaktivitet af musklen. Hovedkonsekvensen af inaktivitet i muskelfibre er atrofi, især langsomt rykkende type I-fibre. Derudover undergår et lille antal fibre nekrose, og mængden af bindevæv i endomysium og perimysium øges. Kontraktionsspændingen og tetanisk spænding falder. Der er også en tendens til, at langsomt rykkende fibre transformeres til hurtigt rykkende, hvilket ledsages af ændringer i isoformerne af myofibrillære proteiner. På overfladerne af ubrugte fibre spredes acetylcholinreceptorer ud over den neuromuskulære synapse, membranens hvilepotentiale falder. De motoriske nerveender viser tegn på degeneration i nogle områder og dannelse af forgreninger i andre. Endelig, efter en periode med inaktivitet, kan de motoriske enheder ikke fuldt ud rekrutteres. Derefter opstår smerte, hvilket lukker den onde cirkel tre gange: forværring af musklens manglende brug, forværring af den cerebrale dysfunktion og forstyrrelse af den motoriske stereotype.

Den generelt accepterede definition af en myogen triggerzone er den, der gives af J. Travell og D. Simons (1983): det er et område med øget irritabilitet, normalt placeret i spændte (komprimerede) bundter af skeletmuskler eller i muskelfascien. Det er smertefuldt, når det komprimeres, kan reflektere smerte til dets karakteristiske zoner og forårsage vegetative og proprioceptive lidelser. Smerten intensiveres med muskelspændinger, især i en forkortet tilstand, med passiv strækning af musklen, med kompression af den myogene triggerzone, med længerevarende ophold af den berørte muskel i en forkortet tilstand. I forbindelse med sidstnævnte observeres det patognomoniske fænomen med øget smerte under de første bevægelser efter hvile ofte i klinikken, men med fortsat motorisk aktivitet falder eller forsvinder smerten betydeligt. Smerten intensiveres ved mild jucal afkøling, som ofte påvirker den næste dag, og betegnes af patienten som "et træk i nakken, lænden osv." Smerter fra den myogene triggerzone aftager efter en kort hvile, langsom passiv strækning af den berørte muskel, ved hjælp af lokal varme, efter lette bevægelser. Klinisk er den myogene triggerzone opdelt i aktiv og latent, hvor aktive myogene triggerzoner forårsager spontan smerte, mens latente, der danner smerte, kun er smertefulde, når de klemmes. Spontan smerte opstår ikke. Begge former kan transformere sig til hinanden. Det er meget vigtigt, at den nødvendige stødkraft til at aktivere den latente myogene triggerzone og fremkalde smertesyndrom afhænger af graden af træning af den berørte muskel: jo mere modstandsdygtig den er over for fysisk træning, desto lavere er dens triggerzones modtagelighed for aktiverende påvirkninger.

Myogen smerte reflekteret fra en myogen triggerzone har et fordelingsmønster, der er specifikt for denne muskel. Oftest er den fordelt inden for det samme dermatom, myotom eller sklerotom, men kan delvist reflekteres til andre segmenter. Satellit-myogene triggerzoner dannes i muskler, der ligger i smertebestrålingszoner fra andre myogene triggerzoner eller i bestrålingszoner fra berørte indre organer (central sensibilisering). Dette er også et meget vigtigt mønster.

Forløbet af myogen smerte

Behandlingsmetoder bør opdeles i to grupper: smertebehandlingsmetoder og metoder til eliminering af triggerzoner. Opdelingen er stort set vilkårlig, da de fleste metoder har begge effekter, men primært påvirker det ene eller det andet aspekt.

Det er en kendt klinisk kendsgerning, at jo bedre trænet musklen er, desto vanskeligere er det at aktivere den triggerzone, den har. Det er også kendt, at myogene smerter aftager, efterhånden som den motoriske aktivitet fortsætter. Det er kendt, at myogene triggerzoner er meget mindre almindelige hos personer, der udfører fysisk arbejde, end hos personer med lav fysisk aktivitet. I vores arbejde har vi vist, at årsagen til dannelsen af en myogen triggerzone er en krænkelse af motorneuronens trofiske virkninger på muskelfibrene, og den mest fysiologiske og effektive metode til at eliminere den myogene triggerzone og myogene smerter er at forstærke de neurotrofiske virkninger ved frivillig aktivering af motoriske enheder i den maksimale rekrutteringstilstand. Dette er præcis den tilstand, som T. De Lorma (1945) empirisk valgte til rehabilitering af piloter efter langvarig immobilisering af knæleddet.

Hvis patienten har stærke smerter, anbefales det at starte behandlingen af myogent smertesyndrom (MPS) med smerteeliminering eller -reduktion, da det først derefter er muligt at anvende kinesiterapimetoder til at eliminere den myogene triggerzone. Den mest effektive og omkostningseffektive metode til behandling af akut smerte er farmakoterapi: NSAID'er (f.eks. diclofenac, lornoxicam) i terapeutiske doser i 3-7 dage i kombination med tizanidin.

Novocainisering af den myogene triggerzone er beskrevet detaljeret i manualerne til behandling af myofascielle triggerzoner. Det involverer introduktion af procain (novocain) i den myogene triggerzone i en mængde på flere tiendedele af en milliliter i en myogen triggerzone. Procain (novocain) er det mindst myotoksiske lægemiddel blandt lokalbedøvende lægemidler og anvendes oftest i praksis. For at opnå en smertestillende effekt skal nålen ramme midten af den myogene triggerzone, hvilket vil vise sig ved en lokal spasmodisk reaktion i musklen. "Tør" punktering af den myogene triggerzone er også en effektiv metode til at reducere smerte, hvis nålen præcist rammer midten af den myogene triggerzone, hvilket vil vise sig ved en lokal spasmodisk reaktion i musklen. Hvis proceduren ikke udføres præcist, kan smerten efter injektionen være mere udtalt end selve den myogene smerte. Det samme gælder for injektion af et bedøvelsesmiddel. Forbedring sker øjeblikkeligt eller inden for 2 uger. Men i intervallet 2-8 timer efter proceduren oplever 42% af patienterne, der fik en injektion af lokalbedøvelse, og 100% af patienterne, der fik foretaget en "tør" punktering, lokale smerter. Det menes, at den vigtigste terapeutiske faktor ved begge procedurer er rupturen af midten af den myogene triggerzone ved nålens spids.

Den ældste og mest simple behandling er brugen af varme til at lindre myogene smerter. Der findes mange muligheder for varmeterapi, lige fra improviserede midler til instrumentelle metoder. Varmens virkningsmekanisme er at ændre den sensoriske strømning på grund af afferentation fra hudens termiske receptorer, hvilket hæmmer nociceptiv afferentation på niveau med det bageste horn og desuden forbedrer mikrocirkulationen. Denne metode er utvivlsomt effektiv til at reducere smerte, men den eliminerer ikke den forårsagende faktor (myogene triggerzone). Derfor forekommer smertetilbagefald ret hurtigt.

En anden type temperatureffekt (køling) bruges også til at reducere smerte. Nogle forfattere anser det for endnu mere effektivt end opvarmning. Procedurens virkningsmekanisme er den samme som ved opvarmning, effektens varighed er også ubetydelig. En kombineret metode til at strække og køle musklen er mere effektiv. Her opstår et nyt vigtigt aspekt - strækning. Det betragtes som den vigtigste terapeutiske faktor, og køling er en hjælpefaktor. Derudover anses det for nødvendigt for patienten at udføre øvelser efter proceduren, inklusive den berørte muskel i det maksimalt mulige volumen på baggrund af opvarmning. Således er det vigtigste sanogenetiske moment i metoden, kaldet "irrigation med kølemiddel", muskelstrækning og kinesiterapi.

Iskæmisk muskelkompression (eller pressur) bruges ofte til at behandle den myogene triggerzone i overfladiske muskler. Essensen af proceduren er at komprimere den myogene triggerzone i cirka et minut til smertetærsklen. Mekanismen bag procedurens terapeutiske effekt er at skabe en "modvægt" af nociceptiv flow eller hyperstimulationsanalgesi. Fra et moderne perspektiv kan det tilføjes, at med sådanne intensive eksponeringsmetoder destabiliseres det patologiske lungesystem også, hvilket letter dets eliminering med andre metoder. Metodens historie går tilbage til det gamle østlige shiatsu og akupressur, hvor teknikken med fingertryk på specifikke punkter bruges til at harmonisere cirkulationen af chi-energi. Procedurens effektivitet er ret høj, men smertetilbagefald er også ret hyppige. For nylig har der været rapporter om, at metaboliske processer kan ligge til grund for den mekaniske effekt på cellen. Det foreslås, at excitation af en hypotetisk mekanoreceptor i cellemembranen kan initiere en kaskade af processer gennem aktivering af G-proteiner, hvilket fører til ændringer i genekspression.

Klassisk massage er sandsynligvis den dyreste metode til behandling af myogene triggerzoner målt i "mandetimer" pr. patient. Derudover har massage en betydelig ulempe - massageterapeuter venter ikke på vævsafslapning (i modsætning til specialister i manuel medicin), hvilket kan forårsage refleksmuskelspasmer og øget smerte. Forværring af smerte efter massagesessioner er ikke ualmindeligt i klinisk praksis. En forbedret version af klassisk massage er longitudinel massage, massage ifølge JHCyriax. Ved afslutningen af behandlingsforløbet vender smerten ofte tilbage, og selve behandlingen kræver undertiden et stort antal sessioner. I øjeblikket er teknikken med passiv strækning af blødt væv blevet udbredt under navnet "myofascial release". Et betydeligt antal specialister er dukket op, der hævder at være forfatteren. Det skal huskes, at denne teknik sandsynligvis er lige så gammel som erfaringen med helbredelse, og moderne teknikker er beskrevet af de ovennævnte forfattere.

Af de manuelle terapimetoder for MB og MTZ er den mest fysiologiske metoden med post-isometrisk muskelafslapning foreslået af KXewit (1981), hvis essens ligger i langsom strækning af musklen i kombination med dens minimale isometriske arbejde. Metoden er yderst effektiv, hvis den udføres korrekt, hvilket kræver betydelig tid. Metodens effektivitet skyldes både aktiveringen af smerteportkontrollen på grund af øget proprioceptiv afferentation (langs Aa- og Ab-fibrene) og stigningen i muskelfiberens metaboliske aktivitet under passiv strækning og isometrisk arbejde. Ved udførelse af post-isometrisk afslapning er det muligt at anvende mekanismen med reciprok spinal muskelafslapning ved alternerende kontraktion af agonister og antagonister foreslået af Knott M. (1964) og Rubin D. (1981). Denne metode, kaldet den proprioceptive faciliteringsmetode, kan forårsage alvorlige smerter i antagonistmusklerne på grund af deres spænding i forkortet tilstand.

Fysioterapi til behandling af myogene smerter omfatter brugen af ultralyd, sinusformet modulerede strømme, alternerende magnetfelter og laserstråling. Der er rapporteret om den høje effektivitet af direkte gentagen magnetisk stimulering af musklen i behandlingen af myogene smerter.

Mobilisering af egne reserver af antinociceptivt forsvar, aktivering af kortikale nedadgående projektioner og optimering af den motoriske stereotype udvikles intensivt af specialister i biofeedback med gode terapeutiske resultater.

Blandt de seneste resultater inden for medicin er det nødvendigt at nævne skabelsen af en særlig form for botulinumtoksin type A og dens anvendelse til behandling af myogen smerte. Botulinumtoksin, der irreversibelt blokerer exocytose i den præsynaptiske ende af den neuromuskulære synapse, producerer kemisk denervering af musen, hvilket resulterer i eliminering af den myogene triggerzone og ophør af myogen smerte. Behandlingsmetoden er enkel at udføre og kræver ikke betydelig tid. Kun til behandling af den myogene triggerzone i dybe muskler, såsom scalen, iliopsoas, piriformis, er røntgenkontrol nødvendig under proceduren. Virkningen af lægemidlet varer omkring 3-4 måneder (minimum). Smerten genoptages efter reinnervation af de muskelfibre, der dannede den myogene triggerzone. Ulemper ved metoden er den høje pris for botulinumtoksin, muligheden for at udvikle antistoffer mod det. Men hvis vi sammenligner omkostningerne ved injektion af botulinumtoksin med omkostningerne ved behandling med andre metoder i 3-4 måneder (botulinumtoksinets effektivitetsperiode), og oveni lægger omkostningerne til rejsetid og procedurer, vil omkostningerne ved behandling med botulinumtoksin sandsynligvis være lavere end ved traditionelle metoder. I øjeblikket er der udviklet behandlingsmetoder med botulinumtoksin, som med succes anvendes til følgende typer myogene og kombinerede smerter: thorakalt outletsyndrom, algisk syndrom i skulderleddene (scapulohumeral periarthritis), spændingshovedpine, migræne, cervikogen hovedpine, smertefuld dysfunktion i kæbeleddet, myogene smerter i lemmerne (inklusive smerter forårsaget af den myogene triggerzone i piriformis, iliopsoas muskler), smerter i myogene tunnelneuropatier. Fokale muskeldystonier, ofte ledsaget af uudholdelige, genstridige smerter (spasmodisk torticollis, ansigtshemispasme, paraspasme, blefarospasme), spasticitet med smerter efter slagtilfælde, behandles effektivt med botulinumtoksin, som er det eneste effektive lægemiddel i disse situationer.