Mortons neurom

Det almindelige fænomen med nervefortykkelse i den intertarsale og metatarsofalangeale region af underekstremiteten har mange navne, hvoraf et er Mortons neurom i foden. Blandt andre mulige betegnelser: Mortons sygdom eller neuralgi, perineural plantar fibrose, intertarsal neurom, Mortons metatarsalgi syndrom osv. Alle typer patologi ledsages af stærke smerter ved gang og begrænsning af bevægelser i fodområdet. Behandlingen er både konservativ og kirurgisk, afhængigt af indikationerne. [ 1 ]

Epidemiologi

Mortons neurom er forbundet med en læsion af tånerven i fodsålen i området omkring hovedet af mellemfodsknoglen. Nervebundtet kan være under pres fra det tværgående tarsale ligament.

I de fleste tilfælde er den fælles tånerve i det tredje tårum på den ene ekstremitet påvirket. Nerven i de andre tårum på foden diagnosticeres sjældnere.

Mortons neurom er overvejende en "kvindelig" sygdom. Specialister tilskriver dette til kvinders regelmæssige brug af højhælede sko. Patologien behandles af neurologer og ortopædiske traumatologer. Gennemsnitsalderen for patienter, der konsulterer læger om Mortons neurom, er 45-55 år.

Udtrykket "Mortons neurom" opstod takket være efternavnet på den læge, der først beskrev den smertefulde patologi i interfingernerverne og kaldte det fodens neurom. I øvrigt er "neurom" i dette tilfælde ikke helt det korrekte navn, da syndromet intet har at gøre med en godartet tumor. Specialister påpeger, at det ville være mere korrekt at kalde dette syndrom metatarsalgi. I den internationale klassifikation af sygdomme (ICD 10) er Mortons neurom opført under G57.6 som en plantar nervelæsion. [ 2 ]

Årsager Mortons neurom.

Den mest sandsynlige årsag til Mortons neurom er overdreven og regelmæssig belastning af forfoden, som igen overvejende skyldes daglig brug af højhælede sko. Mindre almindelige "syndere" er:

• Ubehagelige, stramme, dårligt passende sko;
• Nedsat gangart (også på grund af andre patologiske årsager);
• Overvægt (ekstra belastning på foden);
• Erhvervsmæssige aktiviteter, der involverer lange perioder med at stå på benene.

Mortons neurom udvikler sig ofte hos patienter med krumning af foden, platfod og flad valgus-deformitet. [ 3 ]

En provokerende rolle spilles:

• Alle former for traumatiske læsioner i den distale del af underekstremiteten, herunder kontusioner, dislokationer, brud samt andre skader, der ledsages af skader, kompression af nerven;
• Infektiøse processer såsom tendovaginitis eller bursit i fodleddene, udslettende endarteritis eller åreforkalkning, eventuelle tumorprocesser i fodområdet.

Risikofaktorer

Udviklingen af Mortons neurom sker under påvirkning af visse interne og eksterne faktorer. Sådanne faktorer kan være:

• Overvægt, som belaster underekstremiteterne for meget og bidrager til konstant kompression af nervefibre i fodområdet.
• Skader på blødt væv og knogler samt ledmekanismer i det distale ben.
• Infektioner (især af kronisk karakter), der påvirker bevægeapparatet.
• Fodkrumning, platfod.
• Hyppig brug af ubehagelige sko (stramme, buede, høje hæle).
• Tumorprocesser i de distale dele af underekstremiteterne.
• Overdreven belastning af benene (sport, erhvervsmæssig overbelastning, regelmæssig langvarig stående eller gang).

Patogenese

De patogenetiske mekanismer for udviklingen af Mortons neurom er kun delvist undersøgt, men eksperter har fremsat flere af de mest sandsynlige antagelser om dette spørgsmål. I løbet af morfologiske undersøgelser blev det således konstateret, at der på et vist tidspunkt dannes en fortykkelse på tibialnervens intertarsale gren, som egentlig ikke er et neurom, men et falsk neurom, svarende til det, der forekommer i medianusnervens stamme over kompressionsområdet ved karpaltunnelsyndrom. Den patologiske proces er sandsynligvis af iskæmisk oprindelse.

En anden udløsende faktor kan være gentagne eller multiple mikrotraumer eller kompression af nerven mellem den tredje og fjerde metatarsale knogle. Som følge af disse patologiske processer oplever fodens tværgående intertarsale ligament konstant tryk, delaminerer, og der dannes ødem. Den mediane plantarnerve og nærliggende kar forskydes, og der opstår iskæmi.

Ifølge undersøgelser er den gennemsnitlige størrelse af Mortons neurom 0,95-1,45 cm i længden og 0,15-0,65 cm i bredden. Konfigurationen af det patologiske element er aflang, spindelformet. [ 4 ]

Symptomer Mortons neurom.

Mortons neurom kan være asymptomatisk, men kun når størrelsen ikke overstiger 5 mm. Efterhånden som patologien skrider frem, opstår der "skydende", trækkende smerter i området omkring tredje og fjerde tå. Smerterne er forbundet med fysisk belastning, normalt kombineret med følelsesløshed, allodyni. I hvileperioden (f.eks. natsøvn) er symptomatologien oftest fraværende.

I mangel af behandling på dette stadie af Mortons neurom forværres det kliniske billede gradvist. Smerten er hyppigere, intens, fra smertefuld til skarp, brændende, og begynder at genere ikke kun ved fysisk aktivitet, men også i hvile. Ofte taler patienter også om en sådan fornemmelse som følelsen af en fremmed partikel i skoen. Udadtil ændres foden ikke.

En skarp smerte opstår, når man forsøger at palpere det ømme sted. Med tiden forværres sensoriske forstyrrelser, helt op til tab af følelse i det patologiske fokusområde.

De første smertefulde tegn på Mortons neurom opstår normalt i baggrunden eller umiddelbart efter fysisk aktivitet (gang, løb, langvarig stående):

• Kløende, punktvis og efterudslætende smerter i området omkring tredje og fjerde tå;
• Prikkende ubehag i fodområdet, som øges med anstrengelse;
• Delvis eller fuldstændigt tab af følesans i fodens tæer;
• Følelsesløshed, hævelse af den distale underekstremitet;
• Skarpe smerter i foden efter anstrengelse, med mulig bestråling af andre tæer, hæl, ankel.

De første symptomer forsvinder ofte hurtigt og dukker først op igen efter et par måneder. Problemet elimineres ofte ved at skifte fra højhælede til flade sko.

Komplikationer og konsekvenser

Hvis du ignorerer behandlingen af Mortons neurom, ikke konsulterer læger eller ikke følger ortopædiske ordinationer, vil sygdomsprocessen forværres støt. Risikoen for ugunstige konsekvenser vil stige:

• Forværret smertesyndrom, natlige smerter;
• Halt, gangforstyrrelser;
• Behovet for kun at bruge specielle sko (ortopædiske sko);
• Krumning af rygsøjlen;
• Inddragelse af andre led i den patologiske proces, som skyldes en overtrædelse af fælles biomekanik;
• Udvikling af neuroser, depression, som er forbundet med konstant smerte og manglende evne til at udføre normale daglige aktiviteter.

Med tiden bliver smertesyndromet mere intenst, og anfaldene bliver længerevarende og hyppigere. I forsømte situationer mister konservative behandlingsmetoder deres effektivitet, og kirurgisk indgreb må anvendes, efterfulgt af en ret lang rehabiliteringsperiode. [ 5 ]

Diagnosticering Mortons neurom.

Diagnostiske foranstaltninger ved mistanke om Mortons neurom er relativt enkle og er primært baseret på den typiske placering af det smertefulde fokus (tredje til fjerde tå). Under palpatær klemning af det tredje intertarsale rum efter cirka et halvt minut føler patienten en svie og følelsesløshed. Ledfunktionen er normal. Sensoriske forstyrrelser indikerer tilstedeværelsen af nervestammeskade.

Testene for Mortons neurom er uspecifikke, men kan bestilles som en del af generelle kliniske undersøgelser.

Instrumentel diagnose repræsenteres hovedsageligt ved radiografi, hvilket i nogle tilfælde muliggør detektion af knoglemønstre i området med neuromkompression.

Selvom ultralyd - en ultralydsundersøgelsesmetode - almindeligvis og aktivt bruges til at vurdere blødt vævs tilstand, bruges den sjældent til diagnosticering af perifer nervepatologi.

MR-scanning er heller ikke altid i stand til at bekræfte diagnosen Mortons neurom, og i nogle tilfælde giver den forvrængede information. Computertomografi er heller ikke tilstrækkeligt informativ på grund af fraværet af mineralforekomster i bløddelsneuromet.

Terapeutisk og diagnostisk blokade for Mortons neurom er den mest almindelige metode til pålidelig diagnose. Efter den er udført i området omkring tarsusnerven, aftager smertesyndromet, hvilket beviser tilstedeværelsen af neuromet. [ 6 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose af Mortons neurom udføres med følgende patologier:

• Metatarsophalangeal synovitis;
• Metatarsal stressfraktur;
• Metatarsophalangeal artritis;
• Knogleneoplasmer;
• Patologier i lændehvirvelsøjlen (smerten kan vende tilbage i området for lokalisering af tarsale rum);
• Osteonekrose af metatarsalhovedet.

Ud over instrumentelle diagnostiske metoder er andre subspecialister involveret i konsultation som en del af differentieringen: neurolog, ortopæd, traumatolog, podolog. Den endelige diagnose af Mortons neurom stilles efter at alle nødvendige tests er udført, og først derefter vælges den passende terapeutiske taktik.

Behandling Mortons neurom.

De fleste patienter med Mortons neurom behandles med succes konservativt, hvilket primært omfatter:

• Aflastning af foden;
• Brug af metatarsale puder, indlæg, supinatorer, ortopædiske indlægssåler;
• Brug af et retrokapitalstop (sænker trykket på nerven ved gang).

Forskellige ortopædiske apparater normaliserer belastningen på foden, afbalancerer den tværgående bue, reducerer trykket fra knogle- og ledbåndsapparatet på den berørte nervestamme, hvilket hjælper med at bremse progressionen af den patologiske proces. Samtidig aftager den inflammatoriske reaktion, smerten forsvinder, fodfunktionen genoprettes, og gangen forbedres.

Derudover er det muligt at anvende komplekse kompresser med lokalbedøvende og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, Dimexide, muskelafslappende midler. Derudover er manuel terapi og injektioner af kortikosteroider i fodhovedet fra den ydre del af foden også inkluderet. Denne tilgang har allerede ført til helbredelse hos hver tredje patient, og hos andre forårsager den en permanent forbedring af helbredet.

Hvis disse metoder er ineffektive, søges der kirurger. [ 7 ]

Medicin

For at håndtere fodsmerter ordineres patienter med Mortons neurom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, muskelrelaxantia, smertestillende midler, kortikosteroidinjektioner, [ 8 ], [ 9 ] og skleroserende ethanolinjektioner. [ 10 ] Disse lægemidler har succes med at lindre smerter, lindre muskelspasmer og lette forløbet af den inflammatoriske reaktion. Lægemidlerne kan anvendes i form af tabletter, injektioner, udvortes præparater (salver, geler) og suppositorier.

De mest populære tabletmidler er:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - tages i en enkelt dosis på 10 mg, og ved gentagen brug - 10 mg op til fire gange dagligt, afhængigt af smertens intensitet. Den maksimale daglige dosis er 40 mg. De mest sandsynlige bivirkninger: problemer med fordøjelsesorganerne, hæmatologiske komplikationer, nyredysfunktion.
• Zaldiar (tramadol med paracetamol) - ordineres af en læge i henhold til indikationer. Den maksimale dosis pr. dag er 8 tabletter. Intervallet mellem doserne er mindst seks timer. Bivirkninger: hovedpine, søvnløshed, allergier, kvalme, hypoglykæmisk tilstand.
• Ibuprofen - tag 200-400 mg hver 5. time efter behov. Tag ikke mere end seks tabletter i løbet af dagen. Behandlingen bør afsluttes inden for fem dage. Ved længerevarende brug er problemer med mave-tarmkanalen mulige.
• Diclofenac - ordiner 75-150 mg dagligt, fordelt på 2-3 doser. Langvarig brug kan forårsage svimmelhed, ringen for ørerne, kvalme og oppustethed i maven.

Til intramuskulær administration administreres det overvejende:

• Meloxicam - administreres intramuskulært 15 mg én gang dagligt, én gang eller i 2-3 dage. Ved langvarig brug kan der udvikles dyspepsi, forværring af colitis, gastritis.
• Flexen - administreres intramuskulært efter fortynding af frysetørret med opløsningsmiddel. Dosis er 100-200 mg dagligt. Efter eliminering af den akutte smertefulde proces anbefales det at skifte fra injektioner til kapsler eller suppositorier. Den maksimale daglige dosis er 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan er egnede til enkelt indgift til smertelindring.

Eksterne midler i form af salver, geler, cremer ordineres kun i kombination med andre lægemidler med systemisk virkning. Uafhængig brug af salver er uhensigtsmæssig og ineffektiv. Listen over eksterne præparater er omtrent som følger:

• Indomethacin salve påføres topisk på det berørte område op til fire gange dagligt, idet man forsigtigt gnider. Det er optimalt at påføre salven hver sjette time.
• Ketoprofen - anvendes 2-3 gange dagligt, påføres et tyndt lag med yderligere forsigtig gnidning. Kan bruges til fonoforese. Må ikke anvendes ved overfølsomhed over for ketoprofen eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.
• Finalgon - efter at have fastslået følsomheden og i mangel af en allergisk reaktion, påføres det på det berørte område 2-3 gange dagligt med en speciel applikator. Efter påføring skal hænderne vaskes grundigt.

Hvis patienten observerer sengeleje, er rektal suppositorier med smertestillende og antiinflammatorisk virkning for eksempel fremragende til ham:

• Voltaren anvendes før sengetid, samt i løbet af dagen (efter behov), én stikpille. Det optimale behandlingsforløb er op til 4 dage.
• Oki (ketoprofen) ordineres af en læge og bruges som smertestillende middel. Som regel placeres én stikpille (160 mg) dagligt ved sengetid.

Vil massage hjælpe?

I mange tilfælde kan massagebehandlinger hjælpe med at lindre smerter og afspænde spasmer i musklerne – især når de udføres af en professionel massageterapeut.

Patienter med Mortons neurom får masseret deres fødder dagligt i to uger. Dette muliggør:

• At afspænde de spændte muskler;
• Lindre smerter ved at reducere trykket på den berørte nerve;
• For at stoppe udviklingen af den inflammatoriske reaktion;
• Vil forbedre ledfunktionen.

Det er vigtigt ikke at trykke for meget på fodknoglerne under massagen. Groft og forkert (inkonsekvent) tryk fører ofte til forværring af problemet og øget smerte.

En god effekt ses ved brug af "kold" massage. Til proceduren tages en lille plastikflaske, hældes isterninger i den og masseres (rul) den smertefulde fod på gulvet.

Kirurgisk behandling

Der er flere muligheder for kirurgisk behandling af Mortons neurom. Den mest almindelige intervention med lokalbedøvelse er selve fjernelsen af det patologiske fokus. Da neuromet er en hypertrofieret del af nervestrengen, isoleres og fjernes den. Normalt fører denne operation til eliminering af smertesyndrom, men i fodområdet forbliver et lille område med tab af følesans. Alle funktioner i underekstremiteterne og foden bevares, og helingsprocessen varer omkring en måned.

Mange specialister mener, at denne intervention i mange tilfælde er for radikal, og ofte kan det være tilstrækkeligt at dissekere (frigøre) det tværgående ligament mellem metatarsalknoglerne, hvilket vil frigøre nerven. Et yderligere "plus" ved denne teknik er fraværet af tilbageværende føleforstyrrelser i foden. Mere radikale metoder er kun passende, hvis frigørelsen er ineffektiv.

Osteotomi af den fjerde metatarsale knogle eller nervedekompressionskirurgi for Mortons neurom anvendes relativt sjældent. Nervedekompression opnås ved at forskyde hovedet af den fjerde metatarsale knogle efter osteotomi. Interventionen udføres gennem et lille snit eller vævspunktur under opsyn af en radiolog. [ 11 ]

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger til at forhindre udviklingen af Mortons neurom er ret enkle og omfatter følgende punkter:

• Brug behagelige sko, ikke for smalle, i den rigtige størrelse, uden høje hæle;
• Omfattende og rettidig behandling af enhver fodpatologi med brug af lægemiddelbehandling, fysioterapi, fysioterapi, fysioterapi og ortopædiske apparater efter behov;
• Undgå overbelastning og hypotermi i underekstremiteterne;
• Vægtkontrol;
• Forebyggelse af krumning af fødder og tæer;
• Forebyggelse af skader.

Hvis det ikke var muligt at undgå øget belastning af fødderne, anbefales det straks at udføre en afslappende massage af tæerne og hele foden, lave et kontrastfodbad. Personer, der lider af platfod eller andre krumninger i foden, bør konsultere en specialist om valg af ortopædiske sko eller specielle apparater (indlægssåler, korrigerende indlæg, supinatorer).

Vejrudsigt

Prognosen kan være gunstig, hvis patienten rettidigt henvender sig til læger - ved de første smertefulde tegn, når der stadig er mulighed for at stoppe den patologiske proces og forhindre udviklingen af irreversible ændringer i vævene.

Senere behandling er normalt mere kompliceret. Det er ofte nødvendigt at søge hjælp hos kirurger for at forhindre udbredt forværring af neurologisk funktion og fremkomsten af udtalte begrænsninger i en persons motoriske evner.

I fremskredne tilfælde kan dette føre til vedvarende motorisk svækkelse som følge af stærke smerter. Patienten bliver faktisk invalideret og kræver akut kirurgisk indgreb.

Der er kun én konklusion: Mortons neurom i foden behandles med succes konservativt i den indledende fase, så hvis de første tegn opstår, bør du straks konsultere en læge. En forsømt sygdom er også behandlingsbar, men mere kompliceret og kompleks: kirurgi kan være påkrævet.