Medfødte sammenvoksninger i ganen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Manglende forening af ganen er opdelt i gennemgående, ikke-gennemgående og skjult, samt ensidig og bilateral.

Gennemgående defekter omfatter manglende heling af hele ganen og alveolærprocessen, mens ikke-gennemgående defekter omfatter manglende heling af ganen, der ikke er kombineret med manglende heling af alveolærprocessen, som er opdelt i fuldstændig (defekt af drøbelen, hele den hårde gane) og ufuldstændig eller delvis (defekt i den bløde gane).

Skjulte nonunions er en defekt i fusionen af højre og venstre halvdel af ganens knogle- eller muskulære lag (med slimhindens integritet); de kaldes også submukøse nonunions.

Denne klassificering er ret skematisk og er ikke baseret på en detaljeret analyse og overvejelse af de topografiske og anatomiske træk ved talrige varianter af ganespalte. GI Semenchenko, VI Vakulenko og GG Kryklyas (1967) foreslog en mere detaljeret klassificering, som indeholder en opdeling af overlæbespalte og ansigtsspalte i median, lateral, skrå og tværgående. Hver af disse grupper er opdelt i undergrupper, hvoraf der er over 30 i alt. Denne klassificering er bekvem til kodning under statistisk bearbejdning af materiale om medfødte defekter i maxillofacialregionen som helhed. Hvad angår ganespaltedefekter, er de opdelt i følgende grupper: isolerede (ikke kombineret med læbespalte), som igen er opdelt i komplette, ufuldstændige, skjulte og kombinerede (kombineret med læbespalte). Alle disse defekter er opdelt i gennemgående (en- eller tosidede) og ikke-gennemgående (en- eller tosidede).

Desværre tager denne klassificering af ganefektioner kun højde for tre omstændigheder: tilstedeværelsen eller fraværet af en kombination af en ganefektion med en læbefektion; defektens omfang i anteroposterior retning; tilstedeværelsen eller fraværet af skjult manglende heling.

De angivne klassifikationer besvarer desværre ikke en række meget relevante og interessante spørgsmål for kirurger, der opstår ved planlægning af en kommende operation eller under dens gennemførelse:

1. Er det muligt at eliminere defekten i den alveolære proces ved at skære (ved defektens kanter) to mukoperiostale flapper på en pedikel og danne en duplikat ud fra dem?
2. Er det muligt at eliminere det smalle mellemrum mellem kanterne af tandkødsdefekten ved blot at opfriske dem kun inden for epitelet?
3. Er der betingelser for dannelsen af flapper (inverteret af epiteloverfladen ind i næsehulen) for at lukke den forreste del af defekten i den hårde gane?
4. Er det muligt at skære flapper ud fra slimhinden for epitelisering af den hårde ganes øvre overflade på det sted, hvor de mukoperiostale flapper blev dannet, og flytte dem tilbage?
5. Hvad er forholdet mellem kanterne af den hårde gane-defekt og vomeren, og tillader det, at vomerens slimhinde kan bruges som en ekstra reserve af plastisk materiale? Osv., osv.

I denne henseende har vi udviklet (Yu. I. Vernadsky, 1968) og anvender i klinikken en detaljeret anatomisk og kirurgisk klassifikation af ganedefekter, som er beskrevet nedenfor i afsnittet om kirurgisk behandling af ganedefekter. Den er underordnet interessen for præcis planlægning og implementering af kirurgiske indgreb hos hver enkelt patient.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på ganespalte

Symptomerne på ganespalte varierer betydeligt afhængigt af, om ganespaltedefekten er isoleret eller kombineret med læbespalte.

Generelle, systemiske og lokale sygdomme forbundet med manglende heling af ganen er delvist beskrevet ovenfor.

Det skal bemærkes, at næsten halvdelen af børn og unge, selv med isolerede defekter i ganen, havde EKG-afvigelser i form af sinus takykardi, sinusarytmi, myokardiedystrofi, tegn på højre grenblok, ekstrasystoli osv. Derudover havde nogle patienter forhøjede reumatiske prøver og C-reaktivt proteinniveauer på baggrund af EKG-ændringer, og blodet viste erytropeni, hæmoglobinopeni, nedsat farveindeks, leukopeni, eosinofili eller eosinopeni, lymfocytofili eller lymfocytopeni, monocytofili eller monocytopeni.

Den dårlige generelle status hos "praktisk talt raske" børn, der af børnelæger blev henvist til vores klinik til uranostafyloplastik, kom til udtryk i form af positive reaktioner på C-reaktivt protein, hyper-a1 og a2-globulinæmi på baggrund af hypoalbuminæmi, en "hyporeaktiv" type fraktioneret ESR-kurve, lave værdier for monocytskift og fagocyttal og -indeks, E, hvilket nødvendiggjorde behovet for at udsætte operationen og udføre yderligere terapeutiske foranstaltninger.

Et fald i mængden af kationisk protein i perifere blodleukocytter og udstrygninger fra slimhinden i den hårde gane til 0,93+0,03 versus 1,57+0,05 hos raske børn indikerer en forstyrrelse af immunsystemet hos børn med medfødte defekter i maxillofacialregionen.

Næsten alle medfødte defekter i ganen er karakteriseret ved topografiske og anatomiske abnormiteter i knoglebunden og blødt væv i den orale del af svælget, næseskillevæggen og undertiden hele overkæben, overlæben og næsen. Sværhedsgraden af disse anatomiske abnormiteter afhænger af graden af den anterior-posteriore forlængelse, dybden og bredden af den manglende heling.

De mest udtalte ændringer observeres hos patienter med bilateral manglende heling af overlæben, alveoleprocessen og ganen. Funktionelle forstyrrelser og kosmetiske defekter hos sådanne patienter skyldes sværhedsgraden af anatomiske lidelser. Ved isoleret manglende heling af kun den bløde gane adskiller barnet sig således ikke udadtil fra sine jævnaldrende. Først senere (i skolealderen) kan en vis underudvikling af overkæben og tilbagetrækning af overlæben påvises. Men selv ved kun skjult (submukøs) manglende heling af den bløde gane taler barnet normalt sløret og har en nasal stemme.

Ved tydelig manglende sammenvoksning af den bløde gane er den nasale kvalitet endnu mere udtalt. Dette forklares ved den forkortede og funktionelle inferioritet af den bløde gane som en ventil, der adskiller (i produktionen af de tilsvarende lyde) den nasale del af svælget og den orale del eller mundhulen, samt høretab og grove tand- og kæbedeformationer.

Ifølge vores klinik har alle børn med ganedefekter brug for logopædi enten for svært sløret tale med en nasal tone eller for klar, men nasal tale.

I sådanne tilfælde er børns ernæring normalt kun let forringet, da mange af dem, ved at bruge tungen som en "obturator", tilpasser sig deres defekt og er i stand til at die deres mors bryst.

I tilfælde af manglende fusion af den hårde og bløde gane adskiller den nyfødte sig heller ikke udadtil fra normalt udviklede børn. I de første timer af dens eksistens opstår der dog alvorlige funktionelle forstyrrelser: barnet kan som regel ikke die, og luftstrømmen, der kommer ind i næsehulen, synes straks at falde ned i mundhulen. Disse forstyrrelser skyldes umuligheden af at skabe et vakuum i barnets mundhule.

Hvis den manglende heling af ganen kombineres med en- eller tosidig manglende heling af tandkød og læbe, er de beskrevne tegn endnu mere udtalte. Derudover ledsages alt dette af en skarp misdannelse af barnet ved manglende heling af læben.

Under teleradiografisk undersøgelse af børn med isolerede manglende helinger af ganen og kombineret med uni- eller bilaterale manglende helinger af tandkød og læber, blev der fundet generelle forandringer i ansigtsknoglerne i form af retroklination af kæberne, posterior forskydning af overkæben i kombination med et fald i overkæbens længde i sagittal retning og underudvikling af den forreste del af overkæben.

Kompenserende forstørrelse af underkæbens alveolære proces i fortændernes område genopretter ikke altid den artikulære krumning i den forreste sektion.

De fleste patienter har et direkte bid eller en omvendt overlapning af fortænderne, op til en skarp fremadrettet forskydning af hagen, ligesom progenia, på grund af en forstørrelse af underkæbens krop, mellem de blivende tænder, hvor diastemaer og tremaer er synlige.

På grund af forsinkelsen i overkæbens udvikling med manglende sammenvoksning af ganen, alveolærprocessen og læben observeres ofte fladning af den midterste tredjedel af ansigtet, overlæben og indsunkne kinder.

De mest udtalte skeletdeformationer forekommer ved bilaterale manglende foreninger af ganen, kombineret med manglende foreninger af alveolærprocessen og læben, nemlig: en forøgelse af overkæbens længde sammenlignet med underkæbens længde på grund af den fremadrettede forskydning af præmaxillærbenet; en forøgelse og skarp fremspring af den forreste næsesøjle: fremadrettet afvigelse af tænderne på præmaxillærbenet; forreste forskydning af næseskillevæggens bund; posterior forskydning af de nedre-laterale sektioner af piriformisåbningen i forhold til den forreste næsesøjle: en tydeligt udtalt indsnævring af overkæben.

Fra de første dage af livet udvikler et barn med en defekt gane katarrale forandringer i næsen, den nasale del af svælget og de nedre luftveje, som er forbundet med indtrængen af fødevarer i dem og respirationssvigt. Nogle gange udvikles tydeligt udtalt faryngitis, eustakitis, bronkitis eller bronkopneumoni.

På grund af forstyrrelser i ernæring og vejrtrækning, forekomsten af kroniske inflammatoriske processer hos den nyfødte, udvikles generel dystrofi gradvist, og derefter rakitis, dyspepsi og diatese.

Dødeligheden for børn med medfødte defekter i ganen og ansigtet når 20-30%, og de dør ofte kort efter fødslen.

Graden af skade på næseslimhinden hos sådanne børn stiger betydeligt med alderen. Observationer har vist, at alle børn i alderen et til tre år har akut og kronisk katarrhal rhinitis, og i seksårsalderen udvikler 15% af børnene allerede kronisk hypertrofisk rhinitis.

Fra 3-årsalderen kan børn med medfødt manglende næseforandring i ganen og læben vise store forandringer i de øvre luftveje i form af nasal deformation, ofte krumning af næseskillevæggen, kronisk hypertrofisk rhinitis, hvilket fører til en skarp hypertrofi af de nedre næsemuslinge og slimhinden, der dækker dem. Disse forandringer hos næsten halvdelen af patienterne er årsagen til vanskeligheder med næseåndedrættet og aftager ikke selv efter plastikkirurgi i ganen. Ifølge tilgængelige data begynder hypertrofi af næsemuslinge i alderen 4-5 år og når en betydelig grad i 6-årsalderen.

Medfødte lidelser i tygning, synkning og spytproduktion fører til en kraftig stigning i udskillelsen af patogene stafylokokker og enterokokker fra mundhulen, næsen og svælget, samt til forekomsten af mikrobielle arter, der er usædvanlige for disse områder: Escherichia coli, Proteus-bakterier, Pseudomonas aeruginosa osv. Dette kan naturligvis forklare, at patienter med manglende ganeheling ofte har betændelse i ganemandlerne og forstørrelse af nasopharyngeale mandler, faryngitis, nedsat ventilation og åbenhed i det eustakiske rør, betændelse i mellemøret og nedsat hørelse som følge af eustakitis og otitis.

Pneumatisering af tindingeknoglerne hos patienter med manglende ganeheling er normalt nedsat på begge sider.

Alvorlige forstyrrelser observeres ikke kun i de øvre luftveje, men også i hele åndedrætssystemet; som følge heraf falder lungernes vitale kapacitet og trykket i den udåndede luftstrøm, hvilket er særligt udtalt ved manglende lungetilslutning.

Utilstrækkelig åndedrætsfunktion forårsager forstyrrelser i ansigtsudtryk under samtale, og der kan forekomme sædvanlige vansirende grimasser. Børn med taleforstyrrelser starter sent i skole og afslutter den ofte ikke, hvilket resulterer i, at de ikke er tilstrækkeligt intellektuelt udviklede.

Forstyrrelser i tygge-, synke-, vejrtræknings- og talefunktioner har en skadelig effekt på den samlede fysiske udvikling (hæmning og vægttab sammenlignet med jævnaldrende) og tilstand (lavt hæmoglobinniveau, dyspepsi osv.).

Behandling af ganespalte

Behandling af manglende ganeforandring bør begynde umiddelbart efter barnets fødsel. Den består primært i at skabe gunstige betingelser for barnets ernæring og vejrtrækning, dvs. det er nødvendigt at udelukke indtrængen af mad fra munden i næsen, og luften, der inhaleres gennem næsen, straks (uden forudgående "opvarmning" i næsen) ind i munden. Dette udføres ved hjælp af den ovennævnte præformede ganeplade eller obturator, som hjælper med at adskille mundhulen og næsehulen samt den nasale del af svælget. Obturatoren skal være flydende; det er ønskeligt at bruge den efter cheiloplastik på et fødehospital. Obturatorens basisdel er lavet af stiv plast, og resten er lavet af elastik, hvilket gør det muligt at korrigere obturatoren, om nødvendigt, ved hjælp af styracryl eller anden hurtigt hærdende plast. En af indikatorerne for obturatorens gavnlige effekt er, at i alderen 1 til 2 år overstiger vægten af børn, der har brugt obturatorer, nogle gange gennemsnitsvægten af raske børn i samme alder.

I tilfælde af betydelige vanskeligheder eller fuldstændig umulighed af amning hos nyfødte, bør obturatoren laves i de første timer af deres liv på en fødeklinik. Hvis ganedefekten er kombineret med manglende læbesammenvoksning, og barnet har gennemgået cheiloplastik, anbefales følgende betingelser for fremstilling af obturatoren:

1. I tilfælde af bilateral manglende fusion af alveolærprocessen og ganen, og hvis cheiloplastik udføres i de første to dage, laves den flydende obturator på den 3.-4. dag efter fjernelse af suturerne på læben.
2. Hvis der udføres tidlig cheiloplastik på et barn med ensidig manglende fusion af alveolærprocessen og ganen, udskydes obturationen til 3-4 måneder, da bunden af den nedre næsepassage, som er fikseringspunktet for den flydende obturator i tilfælde af "gennemgående" manglende fusion af ganen, er dårligt defineret før denne alder.

Ved bilaterale non-unions af ganen hos små børn er fikseringspunktet ikke bunden af næsepassagen, men hele ganedefekten i dens forreste del, som har en V-form og vender bagud med sin spids. Derudover er den distale del af obturatoren fikseret af de non-unions halvdele af den bløde gane, som støder op til dens laterale overflader og forhindrer nedadgående bevægelse. Til en vis grad sikrer den adhæsive faktor også fiksering af obturatoren.

1. Hvis et barn med manglende fusion af læbe, alveolær processus og gane gennemgår cheiloplastik i alderen 6-8 måneder, laves obturatoren to uger senere, når kanterne af den ikke-fusionerede alveolær processus mødes.
2. Hvis der af en eller anden grund ikke udføres en cheiloplastik inden for de første 24 timer, laves obturatoren inden for de første par dage af barnets liv.

Den første dag efter produktionen skal obturatoren bruges ved at sy den med en tyk silketråd; den anden dag kan tråden kun blive liggende natten over, og den tredje dag kan den fjernes helt. For børn over 3 år anbefales det at bruge obturatoren uden tråd.

Ifølge AV Kritsky (1970) kan den kompenserende funktionelle aktivitet af svælgmusklerne bruges til at fiksere obturatoren. Til dette formål designede forfatteren en funktionel svælgobturator, hvor svælgets nasale del lukkes under tale og synkning, hvilket giver en præcis og tæt kontakt mellem svælgets vægge og den fikserede obturatordel. Forfatteren fremstiller svælgdelen af obturatoren ved hjælp af et funktionelt aftryk opnået med en speciel termoplastisk masse.

Tidspunkt for kirurgisk behandling af manglende heling af ganen

Spørgsmålet om tidspunktet for operationen er løst af forfatterne på forskellige måder. Tidligere mente de fleste indenlandske og udenlandske kirurger, at kirurgi for manglende heling af ganen skulle udføres i perioden med taledannelse (ved 2-4 år). Operationer i en tidlig alder blev dog normalt udført under anæstesi og var ofte ledsaget af en høj dødelighed, og derfor blev operationen udskudt i mange år og nogle gange slet ikke udført.

I efterkrigsårene er dødeligheden faldet kraftigt på grund af forbedringen af kirurgiske teknikker og anæstesimetoder. Men samtidig med dette er der hvert år flere og flere rapporter om, at operationer i en tidlig alder medfører udvikling af vedvarende anatomiske deformiteter. De fleste udenlandske forfattere anser den optimale periode for operation for at være 4-6 år.

Ifølge tilgængelige data er deformationen af overkæben efter tidlig behandling af gennemgående non-unions ikke så meget forbundet med uranoplastik, men er resultatet af forkert cheiloplastik.

Moderne kirurger har også forskellige synspunkter på tidspunktet for operationer på ganen. AA Limberg (1951) mener således, at kirurgi er tilladt i tilfælde af manglende heling af den bløde gane og delvis manglende heling af den hårde gane i alderen 5-6 år, og i tilfælde af gennemgående heling - i alderen 9-10 år.

Eksperimentelle data har vist, at ikke kun indgreb i den hårde gane, men også forlænget tamponade i det perifaryngeale rum forsinker udviklingen af den ansigtsdel af kraniet.

Ved at studere de langsigtede resultater af uranoplastik kom M.M. Vankevich til den konklusion, at graden af deformation normalt er proportional med størrelsen af manglende heling. Men som MD Dubov (1960) med rette påpeger, er størrelsen af manglende heling ikke kun et kvantitativt begreb. Formen af manglende heling bestemmes trods alt ikke kun af dens længde, men også af udviklingsgraden af ganepladerne, vomer og musklerne i den bløde gane. Processen med dannelse af alveoleprocessen og den hårde gane går forud for dannelsen af den bløde gane og slutter cirka 2-4 uger tidligere. Ifølge MD Dubov er forekomsten af gennemgående manglende heling således åbenlyst forbundet med en tidligere og mere intens (end i tilfælde af ikke-gennemgående) effekt af skadelige faktorer på det udviklende foster. Følgelig varierer graden af forstyrrelse af væksten af overkæbeknoglen også.

A.N. Gubskaya (1975) anbefaler, baseret på adskillige kliniske og anatomiske undersøgelser, at man eliminerer isoleret manglende heling af ganen i 4-5-årsalderen og kombineret med manglende heling af alveoleprocessen og læben i en ældre alder. Samtidig understreger forfatteren med rette, at det er nødvendigt at skelne mellem medfødte (primære) og erhvervede (sekundære) præoperative deformiteter af maxillofacialregionen. Hvis de primære er et resultat af nedsat fosterudvikling, er de sekundære en konsekvens af funktionen af tunge- og ansigtsmusklerne, som, når de spændes, er i stand til at forvrænge de ikke-ensartede kanter af kæbe- og læbedefekten. De ledsagende postoperative deformiteter af kæben er forbundet med brugen af tidlig cheiloplastik ved hjælp af en irrationel teknik, hvilket efterlader grove ar på læben.

GI Semenchenko og medforfattere (1968-1995) anser også alderen 4-5 år for at være den mest optimale til at udføre operationen, og med god fysisk udvikling og fravær af tand- og kæbedeformiteter selv 3-3,5 år. EN Samar (1971) tillader muligheden for at eliminere manglende heling af den bløde gane ved 1-2,5 år, og alle andre typer manglende heling - i perioden fra 2,5 til 4 år; han anser dog, ligesom andre forfattere, med rette tidlige operationer kun for acceptable under forudsætning af muligheden for omfattende dispensær observation, forebyggelse og behandling af mulige postoperative deformiteter.

I forbindelse med akkumuleringen af en enorm mængde faktuelt klinisk og eksperimentelt materiale og introduktionen i praksis af kompleks dispensærbehandling af patienter med defekter i læbe og gane, er der stadig flere rapporter om muligheden for forholdsvis tidlige operationer (Kh. A. Badalyan, 1984 osv.) for at forhindre udvikling af sekundære deformationer af hele ansigtsskelettet (under påvirkning af tungens muskler) og forværring af barnets generelle tilstand, for at fremskynde barnets sociale rehabilitering osv.

Barnets alder er ikke det eneste kriterium for at bestemme indikationerne for operation. Det er også nødvendigt at tage hensyn til graden af barnets fysiske og mentale (intellektuelle) udvikling, sværhedsgraden af tidligere sygdomme, defektens art og størrelse. Sociale og levevilkår, forholdet mellem forældrene efter fødslen af et barn med en defekt, tilgængeligheden af ortopædisk pleje til barnet før operationen (fremstilling af en flydende obturator) og gennemførelse af et fuldt logopædisk træningskursus er også vigtige.

Baseret på litteraturdata og mange års personlig erfaring mener vi, at det er nødvendigt at følge følgende taktik, når man skal bestemme tidspunktet for operation for manglende heling af ganen: I tilfælde af isoleret manglende heling af den bløde gane er kirurgi mulig i 1-2-årsalderen, men efter operationen skal barnet gennemgå et logopædisk forløb og være under opsyn af en ortodontist. Når de første tegn på udvikling af deformitet viser sig, er ortodontisten forpligtet til at udføre passende forebyggende foranstaltninger.

I tilfælde af manglende fusion af hele den hårde og bløde gane, bør operationen udføres i en alder af 2-3 år, efterfulgt af logopædisk træning under tilsyn af en ortopædisk tandlæge, som overvåger dynamikken i ganens udvikling og foretager justeringer af obturatoren, som sættes på i pauserne mellem logopædielektionerne.

Ved defekter i hele ganen, alveoleprocessen og læben er det bedre at udsætte operationen til 7-8 år.

Uanset defekten bør barnet dog have en obturator så tidligt som muligt; den bør skiftes med jævne mellemrum på grund af kæbens vækst og tænder.

Det er tilrådeligt at starte et logopædisk kursus fra den tidlige barndom, længe før operationen. Startdatoen for denne træning bestemmes af barnets mentale udviklingsgrad, som i høj grad afhænger af forældre, undervisere og familiemedlemmer: de skal opmuntre det syge barn til orddannelse, fremkalde, styrke mulige og tilgængelige lydkombinationer, lære ham onomatopoeia, vise og finde et legetøj eller enhver genstand, vænne ham til at betegne genstandenes handlinger, dvs. lære ham forståelse af tale. Hvis barnet fra de første dage af sit liv taler lidt til ham, forsinkes udviklingen af talefunktionen.

Forberedelse af patienten til operation

Forberedelse af patienten til operation bør begynde på forhånd og omfatte sanering af mundhulen, næsedelen af svælget, generel styrkende behandling, herunder helminthologisk behandling.

Det er nødvendigt at undersøge alle patientens organer og systemer omhyggeligt for at afgøre, om der er kontraindikationer for kirurgi; undersøge et smear fra halsen og næsen for difteri-baciller og hæmolytisk streptokokker; bestemme følsomheden af halsens mikroflora over for antibiotika.

En omfattende laboratorie- og biokemisk undersøgelse af blodparametre (leukocytter, agranulo- og granulocytter) og lipidperoxidation før operation for en ganedefekt gør det muligt at bestemme graden af risiko for postoperative komplikationer og dermed behovet for individuel antioxidantkorrektion af patientens immunstatus. For integreret modulering af den immunologiske status hos patienter med medfødte nonunions i ganen anbefales præoperativ præmedicinering med phenazepam i en terapeutisk dosis.

Hvis der er planlagt en operation med transektion af ganens vaskulære nervebundter ifølge Yu. I. Vernadsky, er det nødvendigt at fremstille, tilpasse og teste (inden for 3-4 dage) en beskyttende ganeplade og eliminere de identificerede mangler i den, gennemføre et præoperativt logopædikursus, som skal begynde på den anden dag efter barnets indlæggelse på klinikken og udføres sammen med alle andre præoperative foranstaltninger (dette gør det muligt at lette logopædens arbejde betydeligt i den postoperative periode).

Hvis det er muligt, bør denne præoperative træning i klinikken være en fortsættelse af den træning, der begyndte for længe siden derhjemme eller i børnehaven.

Metoder til kirurgisk behandling af manglende heling af ganen

Baseret på den enkleste (ikke-detaljerede) klassificering af ganedefekter anbefaler MD Dubov (1960) to kirurgiske muligheder;

1. radikal uranoplastik ifølge AA Limberg (til gennemgående defekter);
2. samme operation, men suppleret med en klap ifølge MD Dubov (ved ikke-gennemgående defekter). Operationen (uranostaphyloplastik) omfatter skabelsen af den anatomiske integritet af den hårde og bløde gane, samt genoprettelsen af dens funktionelle aktivitet. Operationens navn kommer fra de græske ord "uranos" - gane og "staphyle" - "blød gane tunge".

Radikal uriostafyloplastikmetode ifølge AA Limberg

Operationen ved hjælp af denne teknik omfatter følgende trin (fig. 139):

1. Opfriskning af defektens kanter ved at fjerne en strimmel slimhinde og dissekere periosteum.
2. Dannelse af mukoperiostale flapper på den hårde gane ifølge Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Fjernelse af vaskulære nervebundter fra de store ganeåbninger (ifølge PP Lvov eller AA Limberg).
4. Laterale snit langs slimhindens pterygomaxillære folder til den linguale overflade af den alveolære proces ved den sidste store molar i underkæben (ifølge Halle-Ernst) og mesofaryngokonstriktion.
5. Interlaminær osteotomi (ifølge AA Limberg).
6. Opfriskning af kanterne af en defekt i den bløde gane ved at adskille dem eller fjerne en strimmel slimhinde.
7. Suturering af halvdelene af den bløde gane med en tre-rækkers sutur (slimhinden fra næsesiden, musklerne i den bløde gane, slimhinden fra mundhulesiden).
8. Suturering af flapper i den hårde gane med en dobbeltrækket sutur.
9. Tamponade af de parafaryngeale nicher og dækning af hele ganen med en iodoformtampon.
10. Påføring af en beskyttende ganeplade og fastgørelse af den til pandebåndet.

For at lette fjernelse af vaskulære nervebundter (ifølge LL Lvov) og interlaminær osteotomi (ifølge AA Limberg) anbefales det at anvende to instrumenter: en knoglekniv og en kniv til radikal uranoplastik.

E.S. Tikhonov (1983) foreslog en speciel mejsel til dette formål, hvis brug eliminerer muligheden for skade på det vaskulære nervebundt, der føres ud af den store ganeforamen.

Den beskrevne operationsmetode, selv når den udføres med de mest moderne instrumenter, kan kun betinget kaldes radikal, da den ikke altid giver en radikal (et-trins) eliminering af manglende heling. For det første, i tilfælde af manglende heling af hele ganen og alveolærprocessen, muliggør denne metode kun lukning af defekten i dens forreste del i løbet af operationens anden fase. I denne henseende har MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov og andre forfattere, som supplement til A.A. Limbergs "radikale" operation, foreslået særlige teknikker til eliminering af defekten i den forreste del og derved opnået en et-trins operation.

For det andet, i tilfælde af mellemstore og meget store defekter i den midterste og bageste del af ganen, tillader de vaskulære nervebundter, der er fjernet (ifølge PP Lvov eller AA Limberg) fra åbningerne, ikke ganeklapperne at blive bragt sammen uden spænding. Dette er årsagen til den ofte observerede divergens af suturerne ved grænsen af den hårde og bløde gane. Nogle forfatteres forslag om at trække de vaskulære nervebundter ud af knogleåbningen viste sig også at være ineffektivt.

For at reducere den restriktive effekt af de fjernede vaskulære nervebundter på de mukoperiostale klapper, anbefales det undertiden at resektere ikke kun kanten af den store ganeforamen, men også den bageste væg af pterygopalatinkanalen. En sådan grov og traumatisk ødelæggelse af knoglebasen i den hårde gane retfærdiggør dog normalt ikke sig selv, så de bør undgås.

For det tredje, selvom hele ganedefekten elimineres i ét trin, observeres der næsten altid et fald i længden af den bløde gane i den postoperative periode, hvilket fører til dens underlegenhed som en ventil og dermed til talevanskeligheder.

Hovedårsagerne til postoperativ forkortning af den restaurerede (ifølge AA Limberg) bløde gane og den tilhørende nedgang i operationens funktionelle resultat er:

1. tilbagevenden af den mediale plade af pterygoidprocessen, som blev adskilt (under operationen), til sin oprindelige position, hvilket er blevet bekræftet af eksperimentelle undersøgelser;
2. ardannelse på overfladen af den bløde gane, der vender mod den nasale del af svælget;
3. dannelsen af grove ardannelser i de perifaryngeale nicher, hvilket i høj grad lettes ved tamponade med iodoformgaze, samt den uundgåelige delaminering af enden af den mediale pterygoidmuskel, hvormed den er fastgjort til pterygoidprocessen.

Når alt kommer til alt, under opdelingen af pladerne, opdeles vingen af den fremtrædende proces automatisk, og stedet for fastgørelse af petrous muskel til den.

For det fjerde efterlader operationen ifølge AA Limberg ofte grove og kraftige ar på slimhinden i den bløde gane, der vender mod den nasale del af svælget, såvel som de peripharyngeale nicher, hvilket undertiden fører til dannelsen af kontraktur i underkæben og kræver et andet trin af kirurgisk indgreb (for eksempel plastikkirurgi af slimhinden med modsatrettede trekantede flapper).

Uranostafyloplastik kan kun betragtes som radikal, hvis den udføres i ét trin og nødvendigvis giver stabile anatomiske og funktionelle resultater (dvs. normalisering af tale, fødeindtag og vejrtrækning). Enhver gentagen operation på ganen indikerer dens ikke-radikale karakter eller som regel et mislykket primært indgreb. Defekter i den forreste del af den hårde gane bør ikke bevidst efterlades i håb om at lukke dem under en gentagen operation, da dette altid er vanskeligt at gøre på grund af arforandringer i vævet. Det er heller ikke muligt at dømme patienten til livslang brug af obturerende proteser. Brugen af Filatovs stilk i førskolealderen til primær plastikkirurgi af ganen er uberettiget.

Metoder til radikal (en-trins) uranostafyloplastik ifølge Yu. I. Vernadsky

Nøglen til effektiviteten af uranostaphyloplastik i anatomisk og funktionel henseende er overholdelse af følgende krav: individualisering af det kirurgiske indgreb; udnyttelse af hele plastmaterialets ressource; fuldstændig og uhindret konvergens af de usammenvoksede halvdele af den bløde gane og dens forskydning tilbage til svælgets bagvæg. Derfor er det nødvendigt at tage hensyn til alle de anatomiske og kirurgiske træk ved ganedefekten hos hver specifik patient, når man udfører uranostaphyloplastik.

Detaljerne for hver variant af operationen er beskrevet nedenfor. Vi vil liste de generelle manipulationer, der er obligatoriske for alle varianter af operationen.

1. Bevidst transektion af de vaskulære nervebundter, der udgår fra den større og mindre ganeforamen, hvis de skal fjernes fra knogleringen - den større ganeforamen. Behovet for dette opstår hos næsten alle børn efter 10-12 år, unge og voksne patienter, der ikke er blevet opereret rettidigt (i alderen 1-8 år) af en eller anden grund. De har altid en mere eller mindre udtalt underudvikling af ganen, i hvilket tilfælde det er nødvendigt at forskyde de mukoperiostale klapper i den hårde gane eller halvdelene af den bløde gane betydeligt indad og i varierende grad bagud for at forlænge den bløde gane eller indsnævre svælget eller hæve den bløde ganes hvælving. Muligheden for bevidst transektion af disse vaskulære nervebundter er berettiget af tilstedeværelsen af vaskulære anastomoser mellem grenene af de ascenderende og descenderende ganearterier.
2. Eliminering af hele defekten i ét trin, selv med en "gennemgående" defekt i ganen; den forreste del af defekten i den hårde gane lukkes ved hjælp af to såkaldte "anterior-palatine" klapper, der drejes ind i næsen, eller ved en klap i henhold til metoderne fra MD Dubov, VI Zausaev eller BD Kabakov.
3. Dannelse af en duplikering af slimhinden ved grænsen mellem den bløde og hårde gane og i den distale del af defekten i den hårde gane på grund af en eller to flapper af slimhinden i bunden af næsehulen. Takket være tilstedeværelsen af disse flapper, som vi kalder "posterior-palatine", er det muligt at forhindre grov ardannelse på næseoverfladen af de mukoperiostale flapper og den bløde gane, der er forskudt bagud og syet sammen.
4. Fuldførelse af interlaminær osteotomi ifølge AA Limberg (hvis den udføres) ved at indsætte en kile (lavet af svampet allo- eller xenokolloid knogle) mellem de spaltede plader i pterygoideus, hvilket giver dem en stabil position og stimulerer dannelsen af knoglemasse mellem dem, hvilket styrker pladerne i den spredte position. Derudover forhindrer dette, at den indre plade vender tilbage til sin oprindelige position, og dermed reduceres den forsnævring af svælget og forlængelsen af den bløde gane, som kirurgen opnår, til nul.

Nogle forfattere bruger i stedet for kold gane (til samme formål) et autograft fra de bageste dele af kanten af den hårde gane, opnået ved at fjerne knoglen i området omkring kanten af den store ganeforamen, hvilket øger traumet og operationens varighed.

5. Udførelse af mesofaryngokonstriktion uden vertikale Ernst-snit. Tilgangen til det parafaryngeale rum udføres "skjult" - gennem to vandrette snit i slimhinden (et bag den ekstreme øvre tand, det andet - bag den ekstreme nedre tand).

Hvis patientens orale del af svælget er kraftigt udvidet, eller hvis der kræves en betydelig forskydning af de underudviklede halvdele af den usammenvoksede bløde gane indad, fortsættes det vandrette snit bag den yderste øvre tand til den øvre overgangsfold, og der skæres en trekantet klap ud her ifølge VI Titarev; snittet bag den yderste nedre tand fortsættes til den nedre overgangsfold, og der skæres en trekantet klap ud ifølge GP Mikhailik-Bernadskaya. Mellem disse snit adskilles slimhinden, og der dannes en broklap ud fra den ved hjælp af et T-formet buet skalpelblad til dette. Efter at have løftet broklappen på slimhinden og skubbet den lidt ned, stratificeres det perifaryngeale væv med en Cooper-saks eller en speciel raspator, og de perifaryngeale nicher fyldes med nøgler catgut (behandlet ved kogning) eller tynde strimler af konserveret tyretestikelmembran. Derefter placeres klappen tilbage, og såret sys langs linjen af de to angivne vandrette snit.

Takket være dannelsen af de to nævnte trekantede flapper, der bevæger sig indad (sammen med den tilsvarende bevægede halvdel af den bløde gane), sikres den uhindrede konvergens og suturering af de underudviklede halvdele af den bløde gane i vid udstrækning (uden spænding i suturerne).

6. Tamponade af de perifaryngeale sårnicher med catgut og blind suturering af såret i de retromolære områder lindrer patienter fra smertefulde forbindinger, truslen om jodoformforgiftning og allergiske reaktioner på det, forhindrer dannelse af ar på slimhinden og udvikling af kontraktur i underkæben. Derudover tillader data fra kliniske og eksperimentelle-morfologiske undersøgelser udført af vores personale os at konkludere, at tamponaden af interplate-fissurerne (dannet som følge af opsplitning af pterygoide procesplader) og parafaryngeale nicher med et langsomt absorberbart materiale og deres "tæt" (så meget som muligt) isolerer store sårflader (placeret i umiddelbar nærhed af kraniebunden og de dybe lag af halsen) fra kontinuerlig kontakt med mundhulens mikroflora, fødevaremasser, spyt, med gaze-tamponer (imprægneret desuden med en protoplasmisk gift - iodoform), som er i stand til at forårsage grov ardannelse i de laterale dele af svælget og derved reducere resultaterne af mesofaryngokonstriktion og retrotransposition af den bløde gane, som kirurgen opnår, til nul. Nogle forfattere bruger brephoplast til tamponaden af parafaryngeale nicher.
7. Kirurgisk behandling i henhold til en af de nedenfor anførte muligheder, da det er en en-trins procedure, giver ikke mulighed for nogen indledende (forberedende) eller yderligere (korrigerende), forudplanlagte indgreb på ganen; behovet for dem efter operationen opstår enten som følge af kirurgens uhensigtsmæssige handlinger eller divergensen af suturerne på grund af det faktum, at kirurgen ikke tog hensyn til de "skjulte" generelle somatiske kontraindikationer for operationen, som kun afsløres under en grundig undersøgelse af patienten, som den lokale børnelæge eller terapeut betragtede som praktisk sund og uden tvivl henviste til en så vanskelig operation som uranostafyloplastik.
8. For at forhindre udviklingen af en betydelig vævsreaktion omkring suturkanalen påføres alle overfladiske suturer på slimhinden i området med den hårde gane og i de retromolære områder fra en tynd (0,15 mm), blød og mest elastisk plasttråd (polypropylen, silen, nylon), og i området med den bløde gane - fra tynd catgut.
9. Hvis der er en signifikant stigning (sammenlignet med normen) i de tværgående dimensioner af den midterste del af svælget og defektens bredde, udføres en interlaminær osteotomi, og en eller to nøgler catgut eller proteinmembranen fra en tyretestikel indføres i de perifaryngeale nicher.

Hvis barnets generelle tilstand og lokale forhold (korrekt forhold mellem kæbefragmenter, gunstigt nonunion-indeks) tillader tidlig uranostafyloplastik, er det i disse tilfælde ønskeligt at udføre cheiloplastik samtidig, hvilket reducerer antallet af kirurgiske indgreb med halvdelen og giver en betydelig økonomisk effekt, tidlig medicinsk og social rehabilitering af patienten; samtidig kræves der særlig årvågen opmærksomhed fra ortodontisten og rettidig korrektion af forholdet mellem kæberne.

I tilfælde, hvor vi opererer et barn for en ganedefekt i en ældre alder, med som regel en betydelig udvidelse af den orale del af svælget, danner vi altid en trekantet slimhindeflap på kinden (nær de yderste tænder ved den øvre hvælving af mundforhallen) i henhold til VI Titarev og flytter den til såret i området af den posterolaterale del af den hårde gane. I den nedre hvælving af mundforhallen bag den yderste nedre tand skærer vi en flap ud i henhold til GP Mikhailik-Bernadskaya og flytter den indad, hvorved den nedre-indre del af såret lukkes.

Ved operationens afslutning lukker vi suturlinjen med jodoform-gaze tamponer (strimler) eller skumplast kun inden for den hårde gane; beskyttelsespladen har ikke en haledel, hvorved suturerne på den bløde gane forbliver udækkede, og muligheden for irritation af tungeroden fra pladen er udelukket.

I tilfælde hvor operationen udføres på små børn, eller når den beskyttende ganeplade er dårligt fikseret, fastgøres de mukoperiostale lapper til den hårde gane med KL-3 polymerklæbemiddel. Fordelene ved denne metode er følgende:

1. barnet undgår de ubehagelige fornemmelser, der er forbundet med at tage et aftryk af overkæben;
2. Den præoperative periode reduceres med 2-3 dage på grund af den tid, det tager at fremstille en beskyttende ganeplade og bære den i den præoperative periode for at tilpasse sig den;
3. der er ingen grund til at bruge iodoform-tamponer, som nogle gange forårsager allergiske reaktioner hos børn;
4. pleje af det postoperative sår er betydeligt forenklet;
5. Såret dannet (efter retrotransposition af ganen) i den forreste del, der heler ved sekundær intention under polymerfilmen, er dækket af delikat, fleksibelt arvæv; dette forhindrer udviklingen af grove ar, der deformerer overkæben;
6. Dette sparer lægen og tandteknikeren tid, samt de materialer, der er nødvendige for at fremstille den beskyttende ganeplade.

Den er baseret på følgende meget vigtige kriterier, som kirurgen skal tage i betragtning ved planlægning og udførelse af operationen i hvert enkelt tilfælde:

1. Er der unilateral eller bilateral non-union af alveolær kam?
2. Hvad er afstanden mellem defektens kanter i gingivalt (alveolært) område og den forreste tredjedel af den hårde gane?
3. Er højre og venstre kløft placeret symmetrisk i en bilateral alveolær kamdefekt?
4. Hvad er forholdet mellem kanterne af den hårde gane-defekt og vomeren?
5. Er det muligt at skære flapper ud af slimhinden i næsehulens bund?
6. Hvad er graden af underudvikling af den bløde gane og udvidelse af den orale del af svælget (mesopharynx)?
7. Hvor stor er defektens anterior-posteriore udbredelse?
8. Er der en skjult kløft i den hårde, bløde gane eller drøbelen?
9. Hvad er forholdet mellem de latente og manifeste dele af nonunion?

I overensstemmelse med disse kriterier opdelte vi alle typer ganespalte i fem topografisk-anatomiske hovedklasser:

• I - ensidig tydelig manglende forening af alveolærprocessen, tandkødsvævet og hele ganen;
• II - bilateral tydelig manglende fusion af alveolærprocessen og hele ganen;
• III - tydelig manglende heling af hele den bløde gane, kombineret med tydelig eller skjult manglende heling af hele eller en del af den hårde gane;
• IV - kun tydelige eller skjulte manglende foreninger af den bløde gane;
• V - alle andre ikke-unioner, dvs. de mest sjældne (inklusive skjulte - submukosale), som er kombineret eller ikke kombineret med ikke-union af læber, kinder, pande eller hage.

De første fire klasser er opdelt i underklasser. Hver underklasse af nonunion svarer til en specifik variant af operationen, der er kendetegnet ved et eller andet træk.

De første fire klasser omfatter de mest almindelige defekter i ganen. Antallet af kombinerede træk i forskellige dele af defekten er faktisk meget større.

Lad os i detaljer karakterisere underklasserne af de første fire klasser af defekter og de operationelle træk bestemt af den topografisk-anatomiske struktur af hver defekt.

/ klasse. Unilateral manglende heling af alveolærprocessen, tandkødsvævet og hele den hårde og bløde gane.

Underklasse 1/1. I den forreste del er defektens kanter tilstrækkeligt langt fra hinanden, hvilket muliggør udskæring af to mukoperiostale flapper, kaldet anterior palatal, inden for gummen og den forreste tredjedel af den hårde gane, og deres epiteloverflade kan drejes 180° ind i næsehulen. Vomeren er ikke sammenvokset med defektens kanter langs hele sin længde, hvilket muliggør udskæring af to symmetriske, identiske i længde, såkaldte posteriore ganeflapper fra slimhinden i næsehulens bund og derefter syet sammen. Hvis defektens lille bredde ikke tillader udskæring af to forreste ganeflapper ind i næsen, skal den ene flap skæres ud ved hjælp af metoden fra VI Zausaev eller BD Kabakov.

En ny, såkaldt "metode til blid cheilouranostaphyloplastik" foreslås til defekter relateret til underklasse 1/1. Dens hovedfaser er som følger: udskæring, adskillelse og nedbøjning af hoved- og yderligere mukoperiostale flapper, fjernelse af vaskulære nervebundter, der kommer fra de store ganeåbninger, fjernelse af senen m.tensor veli palatini fra hamulus, frigørelse af den mobiliserede flap på ganen fra den bageste kant af den hårde gane og den indre overflade af den mediale plade af pterygoideus-processen i sphenoidbenet.

Flapperne adskilles fra næseslimhinden ved grænsen af den hårde og bløde gane. Slimhindeindsnittene i de retromolære rum forlænges ud over den alveolære processus, det submukøse lag dissekeres i dette område, og krogen på pterygoideus-processen blotlægges, hvorfra klappen adskilles i laget af det interfasciale rum uden at ændre fastgørelsesstedet for den pharyngeal-palatine muskel. Flappernes mobilitet sikres ved at adskille vævene fra den indre overflade af den indre plade af pterygoideus-processen i sphenoidbenet til den nedre pol, hvor den pharyngeal-palatine muskel er fastgjort. Kanterne af den nonunion opfriskes, og suturer påføres lag for lag med catgut og polyamidtråd, hvorefter KL-3 polymerlim påføres de suturerede klapper og horisontale plader af ganen. Sår i de pterygomaxillære rum sys med catgut under hensyntagen til retrotranspositionen af ganen. Defekten i den forreste del af ganen lukkes enten ved hjælp af gensidigt vipbare flapper på 180°, eller flapper af MD Dubov, BD Kabakov, eller en klap på en pedikel fra siden af overlæbens slimhinde.

Underklasse 1/2 adskiller sig fra den første ved, at vomeren er sammenvokset langs hele sin længde med en af defektens kanter, hvilket gør det muligt at udskære en ret lang og en meget kort posterior-palatinale flap i området ved bunden af næsehulen. En midterste gane-flap kan udskæres på vomeren og sys fast til den førnævnte lange posterior-palatinale flap.

Ved udførelse af uranostafyloplastik hos børn med unilateral gennem nonunion af ganen bemærkede LV Kharkov, at nogle elementer af denne operation kræver forbedring. For det første, ved udførelse af uranostafyloplastik (for defekter i underklasse 1/2), udskæres to hovedmukoperiostale lapper, som altid har forskellig størrelse og er placeret på fragmenter af kæberne af forskellige områder og former: det lille fragment er altid underudviklet, kortere i længden, mens det store fragment er "drejet ud" i den modsatte retning af nonunionen og er placeret betydeligt distalt for midterlinjen. For det andet blotlægger de hovedpalatine mukoperiostale lapper, der er forskudt efter retrotransposition og fikseret til knoglen, de laterale sektioner af den hårde gane, hvor såret altid heler ved sekundær intention.

En analyse af litteraturdata og eksperimentelle, kliniske studier udført af LV Kharkov viste, at i tilfælde af fjernelse af vaskulære nervebundter fra de store ganeåbninger ifølge PP Lvov, er ardannelse i de laterale sektioner af ganen en af hovedårsagerne til udvikling af deformation i den postoperative periode. For det tredje er det hyppigste sted for dannelse af postoperative defekter i ganen grænsen mellem den hårde og bløde gane, hvor flapperne oplever den største spænding, og derudover stedet over området med manglende heling, hvor der ikke er noget underliggende væv.

I forbindelse med disse omstændigheder udviklede LV Kharkov (1986) en operationsteknik, som omfattede følgende trin: udskæring og adskillelse af den primære palatine mukoperiostale flap kun på det større fragment af ganen, fjernelse af vaskulær-nervebundtet fra pterygopalatinkanalen og afskæring af flappen fra den bageste kant af den hårde gane, stump adskillelse af den fra krogen og frigørelse fra den mediale overflade af den indre plade af pterygoidprocessen af sphenoidbenet; opfriskning af kanterne af den ikke-helbredte del, adskillelse af den mukoperiostale flap på et lille fragment, der ikke er mere end 0,5 cm bredt, fra knoglekanten af den ikke-helbredte del, udskæring af to trekanter i området omkring kanten af den hårde og bløde gane til Z-plastik, frigørelse af den bløde gane fra den bageste kant af den hårde gane på et lille fragment fra siden af næseslimhinden, eliminering af ganedefekten ved lag-for-lag-suturering med catgut og nylontråd, udskæring og adskillelse af en tungeformet flap på en pedikel på kinden med en base i det pterygomaxillære rum i området med et større fragment, flytning af den til ganen og suturering fra den distale side med den primære ganeflap flyttet til midten og bagud.

Ifølge LV Kharkovs observationer har den beskrevne teknik følgende fordele:

1. ved kun at skære ud og adskille én mukoperiostal flap på den hårde gane, halveres operationens varighed, og groft traume på det underudviklede lille fragment af ganen elimineres, hvilket har en gavnlig effekt på dens videre udvikling;
2. Den maksimale spænding af klapperne ved grænsen af den hårde og bløde gane elimineres fuldstændigt eller udjævnes ved at sprede suturlinjen ved hjælp af to gensidigt bevægelige trekanter, hvilket gør det muligt at forhindre forekomsten af postoperative eller såkaldte "sekundære" defekter i ganen i dette område betydeligt;
3. Symmetri af det bløde ganevæv langs længden opnås ved at frigøre det bløde ganevæv i et lille fragment fra den bageste kant af den hårde gane gennem et skråt snit ved grænsen mellem den hårde og bløde gane;
4. Gunstig heling af sår på ganen i området omkring defektens forreste og midterste sektioner lettes af, at suturlinjen er placeret på knoglebasen og ikke midt i ganens defekt, det vil sige mellem mundhulerne og næsen;
5. Ved at bevæge slimhindens flap på en stilk fra halsen med basen ind i pterygo-maxillærrummet, hvor (ifølge termovisiografidata) området med den mest intensive blodcirkulation bestemmes, reduceres sårhelingszonen ved sekundær intention i området ved basen af den alveolære proces betydeligt, hvilket eliminerer dannelsen af grove ar.

De anførte faktorer bidrager til korrekt og tidlig dannelse af ganens kuppel, accelereret normalisering af funktionen af de hårde og bløde dele af ganen, forebyggelse af postoperativ underudvikling af overkæben og som følge heraf forkert forhold mellem tænderne i over- og underkæben.

Siden 1983 har LV Kharkov anvendt en ny metode til uranostafyloplastik til unilateral gennemgående non-unions af ganen, relateret til underklasse 1/2. Ifølge denne metode elimineres defekten i den hårde gane ved hjælp af en vomerflap. Operationen involverer den sekventielle implementering af følgende trin:

1. udskæring og adskillelse af den mukoperiostale flap på vomeren med en base på et større fragment; i dette tilfælde skal flappens størrelse overstige størrelsen af defekten i den hårde gane;
2. dissektion af slimhinden til knoglen i et lille fragment parallelt med kanten af defekten i den hårde gane med en afvigelse på 3-4 mm fra den; i dette tilfælde adskilles en smal strimmel nedad - den vil dække suturlinjen fra siden af næsehulen, og det bløde væv på den modsatte side vil blive syet med vomerflappen;
3. suturering af vomerklappen med den hævede kant af blødt væv på den modsatte side langs hele kanten af ganedefekten;
4. Ved den nederste pol af vomerfragmentet er en "forings"-flap udskåret og drejet 180°, som er syet i samme plan som vomeren;
5. Ved grænsen af den hårde og bløde gane skæres og adskilles to kantede mukoperiostale flapper, som er frigjort fra den bageste kant af den hårde gane, krogen og den mediale overflade af den indre plade af pterygoidprocessen i sphenoidbenet;
6. opfrisk kanterne af ikke-union i området omkring den bløde gane og drøbelen;
7. Suturer påføres lag for lag i området omkring drøbelen, den bløde gane, opkastklappen og ved grænsen mellem den bløde og hårde gane.

Postoperativ periode

I de første 3-4 dage efter operationen ordineres patienten streng sengeleje.

Operationer for medfødte nonunions i maxillofacialområdet forårsager betydelige forstyrrelser i kroppens funktioner hos spædbørn, der opereres under lokalbedøvelse; de manifesterer sig både under operationen og i den umiddelbart postoperative periode. Hos ældre børn og voksne, hvor plastikkirurgi af ganen udføres under anæstesi, observeres de største ændringer i den første dag efter operationen. I den postoperative periode har deres kardiovaskulære system større kompenserende reserver end åndedrætssystemet. Hvis de hæmodynamiske ændringer forbundet med operationen som regel udjævnes senest den tredje dag efter den, trækker kompensationen for ændringer i åndedrætssystemet normalt ud i op til to uger. En undersøgelse af den erytropoietiske funktion i forbindelse med kirurgisk blodtab viste, at kroppen hos disse patienter håndterer tabet af røde blodlegemer på samme tidsramme som kroppen hos raske individer. Genoprettelsen af jernreserver i kroppen, især hos spædbørn med nedsat korrekt ernæring, er dog langsom og kræver særlig terapi. Forfatteren mener derfor, at blodtransfusioner ud over det tabte volumen - for spædbørn op til 5 ml pr. 1 kg vægt, og for ældre børn og voksne - op til 20-30% af blodtabet - tjener som et effektivt middel til at genopbygge jernreserverne i patientens krop. Genopfyldning af blodtab og iltbehandling i den postoperative periode hjælper disse patienters krop med at kompensere for luftvejsforstyrrelser og medvirker til at forhindre akut postoperativ respirationssvigt.

Observationerne er overbevisende:

• Kompensation for kirurgisk og postoperativt blodtab bør ikke udføres efter "volumen for volumen"-princippet, men indtil normalisering af central og perifer hæmodynamik;
• Brugen af droperidol og xanthinol gør det muligt at eliminere opkastning og hikke, eliminere psykoemotionel ustabilitet hos patienter og skabe gode betingelser i sårområdet for et gunstigt resultat;
• Det er stærkt tilrådeligt at anvende parenteral ernæring i den tidlige postoperative periode efter uranostafyloplastik, hvilket inkluderer proteinpræparater i kombination med en glukoseopløsning (som dækker kroppens energibehov), samt hormoner, vitaminer og insulin, der regulerer stofskiftet og øger fordøjeligheden af de administrerede proteinhydrolysater. Denne ernæringsmetode skaber ro i den opererede gane, eliminerer smertefaktoren forbundet med fødeindtag, såret inficeres ikke med mad, det er muligt at udføre fuld ernæring og derved bidrage til den hurtigste normalisering af metaboliske processer, det normale forløb af den postoperative periode. Hvis den beskyttende ganeplade er dårligt fastgjort til tænderne, bør den genopbygges med hurtigt hærdende plast. Vi tyr kun i undtagelsestilfælde (når der ikke er tænder på overkæben eller meget få).

Efter operation under endotrakeal anæstesi eller lokalpotentieret anæstesi kan patienten kaste op, hvilket bør rapporteres til den person, der passer ham.

Hvis nasal vejrtrækning er vanskelig, skal du bruge en luftvejsslange eller en gummislange med en diameter på 5-6 mm (MD Dubov anbefaler at dele den ende af slangen, der stikker ud fra munden, og sprede den ud som en slangebøsse).

I flere timer og selv den første dag efter operationen kan der frigives en slimet, blodig væske fra mund og næse, som skal duppes med gazekugler.

Om aftenen på operationsdagen kan patienten, hvis han ønsker det, give ham en lille mængde flydende mad: gelé, flydende semolina-grød, sød te med citron, forskellige frugt- og grøntsagssafter (op til 0,5-1 glas i alt).

I løbet af de første 24 timer efter operationen, i en bedøvet tilstand under påvirkning af narkotiske stoffer, er patienten normalt i stand til at indtage flydende mad; den næste dag nægter vedkommende dog normalt at drikke eller spise på grund af skarpe smerter ved synkning (forårsaget af hævelse af svælg, gane og svælg, der varer i flere dage). Som kliniske undersøgelser har vist, ændrer proteinsammensætningen i blodet hos det opererede barn på grund af traumer, tvungen "defensiv" sult og utilstrækkelig madning med ske eller tut i kop (fald i albuminniveauet og stigning i a1- og a2-globuliner), og nitrogenbalancen og vand-elektrolytmetabolismen forstyrres. Derfor bør patienten i løbet af de første 3-4 dage fodres gennem en tynd sonde, der indsættes i maven, før eller under operationen. Næringsblandinger bør være flydende, kalorierige og beriget med vitaminer (gelé, grød, bouillon, juice, te med citron, rå æg osv.). En detaljeret beskrivelse af diæter til sondeernæring er præsenteret nedenfor.

Hvis der efter operationen opstår kraftig blødning fra under pladen, skal den fjernes, det blødende kar findes, komprimeres og bandages. Det anbefales ikke at bruge en stram tamponade under beskyttelsespladen, da det kan forårsage en kredsløbsforstyrrelse i den dannede gane. Samtidig skal 10 ml 10% calciumchloridopløsning administreres intravenøst.

Under påklædningen skiftes tamponerne, som er rigeligt gennemvædet med blod. Efter at have fjernet dem, skylles ganen med en tynd stråle hydrogenperoxidopløsning; skummet, der oxiderer flapperne, vasker blodpropper og slim væk. Efter at have fjernet skummet med gazekugler, dækkes ganen med friske jodoformstrimler, og den beskyttende ganeplade sættes på igen.

I 7-10 dage efter operationen anbefales det at administrere antibiotika intramuskulært og dryppe 10-15 dråber af deres opløsning i næsen.

Ved høj kropstemperatur (39-40°C) ordineres febernedsættende lægemidler.

Forbindinger skiftes hver 2.-3. dag, idet der skiftes mellem skylning med en 3% opløsning af hydrogenperoxid og en 1:5000 opløsning af kaliumpermanganat, og plak fra ganen (løsrevne epitelceller, mad, ekssudat) fjernes.

Børn klager over smerter ved synkning i de første 1-2 dage; hos voksne er smerten mere alvorlig og varer længere. Derfor ordineres smertestillende midler om nødvendigt.

Stingene fjernes på den 10.-12. dag efter operationen. På dette tidspunkt er de delvist skåret igennem og faldet af.

Umiddelbare anatomiske resultater af kirurgisk behandling

Det anatomiske resultat af ganekirurgi bestemmes af fuldstændigheden af den præoperative forberedelse, valget af den nødvendige kirurgiske mulighed, kirurgens kirurgiske teknik, postoperativ behandling og pleje af patienten samt patientens egen adfærd.

Når forfatterne evaluerer operationens resultater, tager de normalt ikke hensyn til bevidst efterladte defekter i den forreste del af ganen. Men selv uden at tage dem i betragtning varierer antallet af tilfælde af suturdivergens efter operationen og forekomsten af postoperative defekter fra 4 til 50%. Ifølge de tilgængelige data er de mest almindelige komplikationer ved primær uranoplastik ruptur af hele drøbelen eller dens perforation, perforation af ganehvælvingen, afstødning af svælgklappen osv.

Efter vores opfattelse bør antallet af mislykkede operationer for det første omfatte alle de tilfælde, hvor der er behov for gentagen lukning af en bevidst efterladt defekt i den forreste del af den manglende heling. For det andet anser vi det for fuldstændig uacceptabelt at evaluere det umiddelbare anatomiske resultat af operationen uden at tage hensyn til typen (omfanget) af fissurdefekten.

Ifølge vores klinik blev der observeret gunstige anatomiske resultater af operationer efter Yu. I. Vernadskys metode i 93-100% af tilfældene, hvilket skyldes følgende faktorer: individualisering af det kirurgiske indgreb for hver patient; tilstrækkelig retrotransposition og mesofaryngokonstriktion, der tilvejebringes ved skæringspunktet mellem vaskulær-nervebundterne og bred frigørelse af de brodannende retromolære lapper; operationens entrins- og radikale karakter for alle dens hovedvarianter; omhyggelig holdning til de vigtigste mukoperiostale lapper, som holdes med silke "holdere" og ikke beskadiges med pincet. Det er nødvendigt at undgå at påføre meget hyppige og stramme suturer, da dette kan føre til vævsnekrose langs suturlinjen, hvor blodforsyningen allerede er utilstrækkeligt udviklet.

I den postoperative periode fremmes et gunstigt resultat af faktorer som den korrekte placering af lapperne, der sikrer deres hvile med en veltilpasset (før operationen) beskyttende ganeplade. Iodoform-gaze-tamponer bør placeres jævnt, ikke tæt (løst) på den opererede gane. I tilfælde, hvor barnet bliver sygt med en akut infektionssygdom efter operationen (skarlagensfeber, mæslinger, influenza, halsbetændelse), kan der forekomme en fuldstændig divergens af suturerne. Denne komplikation indikerer en utilstrækkelig præoperativ undersøgelse af barnet.

Fjerne anatomiske resultater af operationer

En undersøgelse af fjerntliggende anatomiske resultater af operationer hos patienter, der har gennemgået kirurgisk behandling ved hjælp af metoderne fra Yu. I. Vernadsky og LV Kharkov, viser, at det er muligt at opnå en høj funktionel kapacitet af den bløde gane på grund af skabelsen af en duplikering af slimhinden i den bageste tredjedel af den hårde gane og på dens grænse til den bløde gane, tamponering af de perifaryngeale nicher med biologisk (absorberbart) materiale, indføring af xenokolloid mellem pladerne i pterygoide processer, samt tæt suturering af perifaryngeale sår og fraværet af traditionel vertikal dissektion af slimhinden i den retromolære region (ifølge Ganzer-metoden) og andre træk ved de anvendte metoder. Dette skyldes, at ganen enten slet ikke forkortes under sårhelingsprocessen eller forkortes ubetydeligt.

Eksperimentelle morfologiske data indikerer, at indføring af allo- eller xenobone i det interlaminære rum giver et mere stabilt resultat af interlaminær osteotomi end indføring af iodoformgaze mellem pladerne. Ved gradvis resorption erstattes det indskudte allo- eller xenobone af nydannet knoglevæv, som fast fikserer pladen, der er forskudt indad, i den position, der er angivet for den (under operationen). Fyldning af de perifaryngeale nicher med biologisk absorberbart materiale (catgut-spiraler) sikrer mindre grov ardannelse i såret end under dække af iodoformtamponer. Dette forklarer det mere stabile anatomiske resultat af operationen (lang blød gane, svælg indsnævret til normal), hvilket igen bestemmer et højere funktionelt resultat af behandlingen, dvs. patienten udtaler alle lyde tydeligt. Dette fremmes også betydeligt af dannelsen af ganen (først ved en strækbar og derefter en plastisk fremspring lagt oven på den beskyttende ganeplade) og patientens logopædiske træning før og efter kirurgisk behandling.

Fjernfunktionelle (tale) resultater af uranoplastik og uranostafyloplastik

Desværre findes der ingen generelt accepterede kriterier for vurdering af udtale efter uranostafyloplastik. For at objektivisere vurderingen af den funktionelle effekt af ganeplastikkirurgi anvendes metoden med spektral taleanalyse.

Talens klarhed bestemmes ikke kun af operationens anatomiske effektivitet, men også af mange andre faktorer (tilstedeværelsen eller fraværet af hørelse hos patienten, tand- og kæbedeformiteter eller forkortelse af tungens frenulum; logopædisk træning og motionsterapi osv.); derfor er det muligt at bedømme effektiviteten af selve operationerne ud fra talekvaliteten kun ved at sammenligne alle andre faktorer, der påvirker talefunktionen.

Ifølge data fra forskellige forfattere forbedredes talen signifikant hos de fleste patienter efter uranostafyloplastik ved hjælp af Yu. I. Vernadskys metoder (i gennemsnit 70-80%). Kun hos en lille gruppe patienter forbedredes udtalen en smule som følge af en betydelig initial forkortelse af den bløde gane efter operationen.

Som det fremgår af resultaterne af spirometri udført efter 6 måneders træningsterapi, er lufttab gennem næsen under udånding hos størstedelen af børn opereret for gennemgående non-fusioner af ganen fraværende eller signifikant reduceret, og hos dem, der er opereret for isolerede defekter i den bløde gane, er luftlækage helt fraværende.

For at vurdere den funktionelle tilstand af ganevævet under operationen og forudsige resultatet af den kirurgiske behandling anvendes en metode til at tage højde for værdierne af varmestrømmen i ganevævet. Denne metode er, i modsætning til de generelt accepterede rheografiske, nem at implementere, kræver ikke betydelig tid og dyrt udstyr, kan anvendes i alle stadier af operationen og i den postoperative periode, hvorved den kan anvendes til patienter i forskellige aldre.

For at øge effektiviteten af operationer med hensyn til talegendannelse er det nødvendigt at eliminere tilhørende defekter i den maxillofaciale region - forkortelse af tungens frenulum, fravær af tænder, især de forreste, ardannelse og forkortelse af læberne, ardannelse i næsen osv.

For at reducere antallet af postoperative purulent-inflammatoriske komplikationer anbefales det at udføre immunkorrigerende terapi før operationen og ordinere antibiotika, sulfanilamidlægemidler og furazolidon efter operationen. Vaccination med stafylokok-anatoksin bidrager også til normalisering af mikrofloraens sammensætning i mundhulen, svælget og den nasale del af svælget.