Mavesår og sår på tolvfingertarmen - Symptomer

Det skal forstås, at anamnestiske data om tidligere identificeret Helicobacter pylori-infektion og patientens langvarige brug af NSAID'er ikke kan være en afgørende faktor for at stille diagnosen mavesår. Anamnestisk identifikation af risikofaktorer for mavesår hos patienter, der tager NSAID'er, kan være nyttig til at fastslå indikationer for FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De vigtigste symptomer på mavesår

De vigtigste symptomer på mavesår (pepsinsygdom) er smerter og dyspeptiske syndromer (et syndrom er et stabilt sæt af symptomer, der er karakteristiske for en given sygdom).

Smerte er det mest typiske symptom på mavesår og sår på tolvfingertarmen. Det er nødvendigt at bestemme smertens art, hyppighed, tidspunkt for forekomst og forsvinden samt dens sammenhæng med fødeindtagelse.

Op til 75% af patienterne klager over smerter i den øvre del af maven (normalt i den epigastriske region). Omkring 50% af patienterne oplever smerter af lav intensitet, og omkring en tredjedel af patienterne oplever stærke smerter. Smerter kan opstå eller intensiveres under fysisk anstrengelse, spisning af krydret mad, en lang pause fra at spise eller drikke alkohol. I det typiske forløb af mavesår er smerten tydeligt forbundet med fødeindtag, den opstår under en forværring af sygdommen og er karakteriseret ved sæsonbestemthed - oftere om foråret og efteråret. Derudover er et fald eller endda forsvinden af smerte efter indtagelse af sodavand, mad, antisekretoriske lægemidler (omez, famotidin osv.) og syreneutraliserende lægemidler (almagel, gastal osv.) ret typisk.

Tidlige smerter opstår 0,5-1 time efter at have spist, stiger gradvist i intensitet, varer i 1,5-2 timer, aftager og forsvinder, når maveindholdet bevæger sig ind i tolvfingertarmen; karakteristisk for mavesår. Når hjerte-, subkardiale og fundale dele er påvirket, opstår smertefornemmelser umiddelbart efter at have spist.

Sen smerte opstår 1,5-2 timer efter at have spist og stiger gradvist, efterhånden som maveindholdet tømmes; det er typisk for sår i pylorusdelen af maven og tolvfingertarmen.

"Sult"- (natlige) smerter opstår 2,5-4 timer efter at have spist og forsvinder efter det næste måltid; er typiske for sår i tolvfingertarmen og pylorusdelen af maven. En kombination af tidlige og sene smerter observeres ved kombinerede eller flere sår.

Smerteintensiteten kan afhænge af alder (mere udtalt hos unge mennesker) og tilstedeværelsen af komplikationer.

Den mest typiske fremskrivning af smerte afhængigt af lokaliseringen af den ulcerative proces anses for at være følgende:

• til sår i hjerte- og subkardiale dele af maven - området med xiphoid-processen;
• til mavesår - den epigastriske region til venstre for midterlinjen;
• ved sår i pylorusregionen og tolvfingertarmen - den epigastriske region til højre for midterlinjen.

Palpation af den epigastriske region kan være smertefuld.

Fraværet af en typisk smertekarakter modsiger ikke diagnosen mavesår.

Dyspeptisk syndrom er karakteriseret ved halsbrand, bøvsen, kvalme, opkastning, afføring, samt ændringer i appetitten, en følelse af mæthed eller oppustethed i maven og en følelse af ubehag i den epigastriske region. Halsbrand observeres hos 30-80% af patienterne, det kan være vedvarende og opstår normalt 1,5-3 timer efter at have spist. Mindst 50% af patienterne klager over bøvsen. Kvalme og opkastning er almindelige ved mavesår, oftest udvikler opkastning sig på smertens højdepunkt og bringer lindring til patienten, så patienterne kan fremkalde opkastning kunstigt. Næsten 50% af patienterne lider af forstoppelse, hvilket oftere observeres under en forværring af processen. Diarré er ikke typisk. Udtalte appetitforstyrrelser ved mavesår observeres som regel ikke. Patienten kan begrænse sig selv i ernæring med stærke smerter, hvilket opstår under en forværring.

Det er vigtigt at undersøge patienten for episoder med opkastning af blod eller sort afføring (melena). Derudover bør man under den fysiske undersøgelse specifikt forsøge at identificere tegn på en mulig malign mavesårs natur eller tilstedeværelsen af komplikationer af mavesårssygdom.

I et gunstigt forløb forløber sygdommen uden komplikationer, med skiftende perioder med eksacerbation, der varer fra 3 til 8 uger, og perioder med remission, hvis varighed kan variere fra flere måneder til flere år. Et asymptomatisk forløb af sygdommen er også muligt: diagnosen mavesår stilles ikke i løbet af livet i 24,9-28,8% af tilfældene.

Symptomer på mavesår afhængigt af sårets placering

Symptomer på sår i hjerte- og subkardiale dele af maven

Disse sår er lokaliseret enten direkte ved den øsofagogastriske overgang eller distalt for den, men ikke mere end 5-6 cm.

Følgende træk er karakteristiske for hjerte- og subkardiale sår:

• mænd over 45 år er mere tilbøjelige til at blive syge;
• Smerten opstår tidligt, 15-20 minutter efter at have spist, og den er lokaliseret højt i epigastrium nær processus xiphoideus;
• Smerterne udstråler ofte til hjerteområdet og kan fejlagtigt vurderes som angina. Ved differentialdiagnostik bør det tages i betragtning, at smerter ved iskæmisk hjertesygdom opstår under gang, på højdepunktet af fysisk aktivitet og forsvinder i hvile. Smerter ved hjerte- og subkardiale sår er tydeligt forbundet med fødeindtag og afhænger ikke af fysisk anstrengelse, gang og aftager ikke efter indtagelse af nitroglycerin under tungen, som ved angina, men efter indtagelse af syreneutraliserende midler, mælk;
• karakteriseret ved en svag ekspression af smertesyndrom;
• Smerter ledsages ofte af halsbrand, bøvsen, opkastning på grund af utilstrækkelig hjertesfinkter og udvikling af gastroøsofageal refluks;
• Ofte kombineres sår i hjerte- og subkardiale dele af maven med en brok i spiserørets åbning af membranen, refluksøsofagitis;
• Den mest typiske komplikation er blødning; perforation af sår er meget sjælden.

Symptomer på mavesår med den mindre krumning

Den mindre krumning er det mest almindelige sted for mavesår. De karakteristiske træk er som følger:

• patienternes alder overstiger normalt 40 år, ofte forekommer disse sår hos ældre og gamle mennesker;
• Smerten er lokaliseret i den epigastriske region (lidt til venstre for midterlinjen), opstår 1-1,5 timer efter at have spist og stopper efter at maden er tømt fra maven; nogle gange er der sene, "natlige" og "sultne" smerter;
• Smerten er normalt af en nagende karakter, dens intensitet er moderat; i den akutte fase kan der dog forekomme meget intense smerter;
• halsbrand, kvalme og, mindre almindeligt, opkastning observeres ofte;
• mavesekretionen er normalt normal, men i nogle tilfælde er en stigning eller et fald i mavesaftens surhedsgrad også mulig;
• i 14% af tilfældene kompliceres de af blødning, sjældent af perforation;
• I 8-10% af tilfældene er malignitet af ulcus mulig, og det er generelt accepteret, at malignitet er mest karakteristisk for ulcera placeret ved bøjningen af den lille krumning. Ulcera lokaliseret i den øvre del af den lille krumning er for det meste godartede.

Symptomer på mavesår i den større krumning af maven

Sår i den større krumning af maven har følgende kliniske træk:

• er sjældne;
• ældre mænd dominerer blandt patienterne;
• symptomerne afviger kun lidt fra det typiske kliniske billede af et mavesår;
• I 50% af tilfældene er sår i den større krumning af maven ondartede, så lægen bør altid betragte et sår på dette sted som potentielt ondartet og udføre gentagne biopsier fra kanterne og bunden af såret.

Symptomer på antralsår

Sår i den antrale del af maven ("præpyloriske") tegner sig for 10-16% af alle tilfælde af mavesår og har følgende kliniske træk:

• findes hovedsageligt hos unge mennesker;
• Symptomerne ligner dem ved et duodenalt sår, karakteriseret ved sene, "natlige", "sultende" smerter i epigastriet; halsbrand; opkastning af surt indhold; høj surhedsgrad i mavesaften; positivt Mendels symptom til højre i epigastriet;
• Det er altid nødvendigt at udføre differentialdiagnostik med den primære ulcerøse form for kræft, især hos ældre, da antralregionen er en foretrukken lokalisering af mavekræft;
• i 15-20% af tilfældene kompliceres de af maveblødning.

Symptomer på pylorusår

Pylorusår tegner sig for cirka 3-8% af alle gastroduodenale sår og er karakteriseret ved følgende træk:

• vedvarende sygdomsforløb;
• et udtalt smertesyndrom er karakteristisk, smerten er paroxysmal, varer omkring 30-40 minutter, hos 1/3 af patienterne er smerten sent om natten, "sultrelateret", men hos mange patienter er den ikke forbundet med fødeindtag;
• smerten ledsages ofte af opkastning af surt indhold;
• kendetegnet ved vedvarende halsbrand, paroxysmal overdreven spytproduktion, en følelse af udspiling og fylde i epigastrium efter at have spist;
• Ved langvarig recidiv af pyloruskanalsår kompliceres de af pylorusstenose; andre almindelige komplikationer omfatter blødning (pyloruskanalen er stærkt vaskulariseret), perforation og penetration i bugspytkirtlen; malignitet observeres hos 3-8%.

Symptomer på duodenalsår

Sår i tolvfingertarmen er oftest lokaliseret på forvæggen. Sygdommens kliniske billede har følgende træk:

• patienternes alder er normalt under 40 år;
• mænd bliver syge oftere;
• epigastriske smerter (mere til højre) optræder 1,5-2 timer efter at have spist, ofte om natten, tidligt om morgenen, og også "sult"-smerter;
• opkastning er sjælden;
• Sæsonbestemtheden af eksacerbationer er typisk (primært om forår og efterår);
• et positivt Mendels symptom bestemmes i epigastrium til højre;
• Den mest almindelige komplikation er perforation af sår.

Når såret er placeret på den bageste væg af tolvfingertarmen, er følgende manifestationer mest karakteristiske i det kliniske billede:

• Hovedsymptomerne ligner de ovenfor beskrevne symptomer, karakteristiske for lokaliseringen af såret på den forreste væg af tolvfingertarmens pære;
• ofte observeres spasmer i Oddi-sfinkteren, hypotonisk dyskinesi i galdeblæren (en følelse af tyngde og dump smerte i højre hypokondrium, der udstråler til den højre subskapulare region);
• Sygdommen kompliceres ofte af sårpenetration i bugspytkirtlen og det hepatoduodenale ligament og udvikling af reaktiv pancreatitis.

Sår i tolvfingertarmen bliver, i modsætning til mavesår, ikke ondartede.

Symptomer på ekstrabulbære (postbulbære) sår

Ekstrabulære (postbulære) sår er dem, der er placeret distalt for bulbus duodenum. De tegner sig for 5-7% af alle gastroduodenale sår og har følgende karakteristiske træk:

• Sygdommen ses oftest hos mænd i alderen 40-60 år, og den begynder 5-10 år senere end duodenalsår;
• I den akutte fase er intense smerter i den øvre højre kvadrant af maven, der udstråler til den højre subscapularregion og ryggen, meget typiske. Smerten er ofte paroxysmal og kan ligne et anfald af urolithiasis eller kolelithiasis;
• smerte opstår 3-4 timer efter at have spist, og at spise mad, især mælk, lindrer smertesyndromet ikke med det samme, men efter 15-20 minutter;
• Sygdommen er ofte kompliceret af tarmblødning, udvikling af perivisceritis, perigastritis, penetration og stenose af tolvfingertarmen;
• perforation af sår, i modsætning til lokalisering på den forreste væg af tolvfingertarmen, observeres meget sjældnere;
• Hos nogle patienter kan der udvikles mekanisk (subhupepatisk) gulsot, som skyldes kompression af den fælles galdegang af inflammatorisk periulcerøst infiltrat eller bindevæv.

Symptomer på kombinerede og multiple gastroduodenale sår

Kombinerede sår forekommer hos 5-10% af patienter med mavesår. I dette tilfælde udvikles der først et duodenalsår og efter flere år et mavesår. Den formodede mekanisme for en sådan sårudvikling er som følger.

Ved duodenalsår udvikles slimhindeødem, tarmspasmer og ofte arstenose i den første del af tolvfingertarmen. Alt dette komplicerer tømningen af maveindhold, den astrale del (antral stase) strækkes, hvilket stimulerer hyperproduktion af gastrin og dermed forårsager gastrisk hypersekretion. Som følge heraf skabes der forudsætninger for udvikling af et sekundært mavesår, som oftest er lokaliseret i mavevinklen. Udvikling af et mavesår først i maven og derefter i tolvfingertarmen er ekstremt sjældent og betragtes som en undtagelse. Deres samtidige udvikling er også mulig.

Kombineret gastroduodenalt sår har følgende karakteristiske kliniske træk:

• tilføjelsen af et mavesår forværrer sjældent sygdomsforløbet;
• smerter i epigastriet bliver intense, sammen med sene, natlige, "sult"-smerter, tidlige smerter opstår (opstår kort efter at have spist);
• området med smertelokalisering i epigastrium bliver mere udbredt;
• efter at have spist, er der en smertefuld følelse af mæthed i maven (selv efter at have spist en lille mængde mad), svær halsbrand, og opkastning er ofte en bekymring;
• Når man undersøger mavens sekretoriske funktion, observeres udtalt hypersekretion, mens produktionen af saltsyre kan blive endnu højere sammenlignet med de værdier, der var til stede i et isoleret duodenalsår;
• Karakteristisk for udviklingen af komplikationer som arrstenose af pylorus, pylorospasme, gastrointestinal blødning, perforation af sår (normalt duodenalt);
• I 30-40% af tilfældene ændrer tilføjelsen af et mavesår til et duodenalsår ikke sygdommens kliniske billede signifikant, og et mavesår kan kun påvises ved gastroskopi.

Multiple sår er 2 eller flere sår, der er placeret samtidigt i mavesækken eller tolvfingertarmen. Følgende træk er karakteristiske for multiple sår:

• tendens til langsom ardannelse, hyppig tilbagefald, udvikling af komplikationer;
• Hos nogle patienter afviger det kliniske forløb muligvis ikke fra forløbet af et enkelt mavesår eller sår på tolvfingertarmen.

Symptomer på kæmpesår i maven og tolvfingertarmen

Ifølge ES Ryss og Yu. I. Fishzon-Ryss (1995) er kæmpesår dem med en diameter på over 2 cm. AS Loginov (1992) klassificerer sår med en diameter på over 3 cm som kæmpesår.

Kæmpe sår er karakteriseret ved følgende træk:

• er hovedsageligt placeret på den mindre krumning af maven, sjældnere i den subkardiale region, på den større krumning og meget sjældent i tolvfingertarmen;
• smerten er meget udtalt, dens periodicitet forsvinder ofte, den kan blive næsten konstant, hvilket kræver differentiel diagnose med mavekræft; i sjældne tilfælde kan smertesyndromet være mildt;
• karakteriseret ved hurtigt udviklende udmattelse;
• meget ofte udvikler komplikationer sig - massiv maveblødning, penetration i bugspytkirtlen, sjældnere - perforation af sår;
• En omhyggelig differentialdiagnose af kæmpesår med primær ulcerøs form for mavekræft er nødvendig; malignitet af kæmpemavesår er mulig.

Symptomer på langvarige ikke-helende sår

Ifølge AS Loginov (1984), VM Mayorov (1989) kaldes sår, der ikke danner ar inden for 2 måneder, langvarig manglende heling. Hovedårsagerne til en kraftig forlængelse af sårhelingstiden er:

• arvelig byrde;
• alder over 50 år;
• rygning;
• alkoholmisbrug;
• tilstedeværelsen af alvorlig gastroduodenitis;
• ardannelse i maven og tolvfingertarmen;
• vedvarende Helicobacter-infektion.

Langvarige, ikke-helende sår er karakteriseret ved forsvundne symptomer, og smertens sværhedsgrad aftager med behandling. Sådanne sår kompliceres dog ofte af perivisceritis, penetration, og derefter bliver smerten vedvarende, konstant og monoton. Progressivt vægttab hos patienten kan observeres. Disse omstændigheder dikterer behovet for omhyggelig differentialdiagnostik af et langvarigt, ikke-helende sår med den primære ulcerøse form for mavekræft.

Mavesår hos gamle og ældre mennesker

Senile sår er dem, der først udviklede sig efter 60-årsalderen. Sår hos ældre mennesker er dem, der først opstod i en ung alder, men forbliver aktive indtil alderdommen.

Karakteristika for mavesår i disse aldersgrupper er:

• en stigning i antallet og sværhedsgraden af komplikationer, primært blødning, sammenlignet med den alder, hvor såret først dannes;
• tendens til at øge diameteren og dybden af såret;
• dårlig sårheling;
• smertesyndromet er mildt eller moderat;
• akut udvikling af "senile" sår, deres overvejende lokalisering i maven, hyppig komplikation af blødning;
• behovet for omhyggelig differentialdiagnose ved mavekræft.

Særlige træk ved forløbet af mavesår hos kvinder

Med en normal menstruationscyklus er mavesårssygdommen relativt mild, remission indtræffer hurtigt, ardannelse efter mavesår opstår inden for den sædvanlige tidsramme, og langvarige ikke-helende mavesår er ikke typiske. Smertesyndrom ved mavesårssygdom hos kvinder er mindre udtalt end hos mænd, komplikationer observeres sjældnere. Graviditet forårsager normalt remission eller fremmer dens hurtige indtræden.

Ved menstruationscyklusforstyrrelser og i overgangsalderen bliver forløbet af mavesår mere alvorligt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Særlige træk ved forløbet af mavesårssygdom i ungdomsårene og ungdomsårene

Mavesårssygdom i ungdomsårene og ungdomsårene er karakteriseret ved følgende træk:

• forekomsten af mavesår og sår på tolvfingertarmen i disse aldersgrupper er betydeligt højere end hos ældre mennesker;
• Sygdommen forløber ofte latent eller atypisk, smertesyndromet er svagt udtrykt og kan maskeres af betydelige neurovegetative manifestationer (sved, arteriel hypotension, øget irritabilitet);
• såret er normalt lokaliseret i tolvfingertarmen;
• komplikationer opstår sjældent;
• funktionel kapacitetstest afslører svær gastrisk hypertension;
• sårheling sker relativt hurtigt;
• Komplikationer af mavesår udvikler sig sjældent.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atypisk forløb af mavesår

Afvigelser fra det typiske forløb af mavesår (atypiske former) er som følger:

• Smerten er ofte overvejende lokaliseret i højre hypokondrium eller i højre iliacregion, og derefter diagnosticeres patienterne normalt med kronisk kolecystitis (ofte kalklignende), kronisk eller akut blindtarmsbetændelse ("kolecystitis" eller "appeudicitis" maskerer mavesårssygdom). Det skal understreges, at ikke alle i øjeblikket er enige om eksistensen af kronisk blindtarmsbetændelse;
• Atypisk lokalisering af smerte er mulig: i hjerteområdet (med sår i den mindre krumning af maven - "hjerte"-maske); i lændehvirvelsøjlen ("radiculitis"-maske);
• I nogle tilfælde er der "stille" sår, der ikke manifesterer sig med smerter eller dyspeptisk syndrom. Sådanne "stille" sår kan pludselig manifestere sig med maveblødning og perforation. Nogle gange fører "stille" sår gradvist til udvikling af ardannelse i pylorus. I dette tilfælde afslører en omhyggeligt indsamlet anamnese ingen indikationer på dyspeptiske lidelser eller smerter i den præmorbide periode. Patienter med ardannelse i pylorus kontakter kun en læge, når subjektive symptomer på selve stenosen begynder at manifestere sig. Årsagerne til det "stille" forløb af mavesår er ukendte.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]