Mandlig infertilitet: diagnose

Diagnose af ufrugtbarhed hos mænd omfatter liv og medicinske forhistorie, fysisk undersøgelse, en detaljeret undersøgelse af det reproduktive system, estimatet af infertilitet i naturen (primær eller sekundær), dens varighed, den forudgående lægeundersøgelse og behandling.

[1], [2]

Mandlig infertilitet: klinisk undersøgelse

Seksuelle og ejakulerende funktioner vurderes som følger. Den gennemsnitlige frekvens af vaginale samleje skal være mindst 2-3 gange om ugen. Oprettelse anses for tilstrækkeligt, hvis det var tilstrækkeligt til at udføre vaginalt samleje. Ejakulering er karakteriseret som tilstrækkelig, hvis den forekommer intravagent. Anejaculation, tidlig sædafgang (før intromission), ekstravaginal ejakulation anses for utilstrækkelig.

Ved vurderingen af somatisk status er opmærksomheden rettet mod rettidig forfatningsmæssig og seksuel udvikling, bestemmelse af bygningstype, kropsvægt / højde. Sekundære seksuelle karakteristika og gynækomasti klassificeres efter trin, kropsvægt og højde estimeres ud fra nomogrammer.

Evaluering af den urogenitale status indbefatter undersøgelse og palpation af punkorgrupperne, der angiver positionen, konsistensen og størrelsen af testiklerne, appendagerne og vas deferenserne. Det tages i betragtning, at testikelens normale størrelse svarer til 15 cm3 og mere, de bestemmes ved hjælp af Prader's orkidometer.

En rektal fingerundersøgelse af prostata og sædblærer udføres for at afsløre tilstanden af adnexale seksuelle kirtler.

Mandlig infertilitet: klinisk undersøgelse

• primær forhør (anamnesis indsamling);
• generel lægeundersøgelse
• undersøgelse af genito-urinområdet
• rådgivende terapeut, genetik, sexterapeut (ifølge indikationer);
• medicinsk genetisk forskning.

Laboratoriediagnose af mannlig infertilitet

Den vigtigste metode til vurdering af den funktionelle tilstand af seksuelle kirtler og mænds frugtbarhed er undersøgelsen af sædceller.

Relativ høj stabilitet af spermatogeneseparametre for hvert individ gør det muligt for en at begrænse en sædanalyse under normozoospermia. Ved patoskopi skal analysen udføres to gange i intervaller på 7-21 dage med seksuel afholdenhed 3-7 dage. Hvis resultaterne af de to undersøgelser afviger dramatisk, udføres en tredje analyse. Samling af sæd udføres ved onani i en steril plastbeholder. Tidligere testet af fabrikanten for toksicitet over for spermatozoer. Eller i en speciel kondom. Brugen af afbrudt samleje eller et konventionelt latexkondom til at modtage ejakulat er uacceptabelt. Prøven opsamlet ikke fuldstændigt analyseres ikke. Alle manipulationer med opbevaring og transport af sæd udføres ved en temperatur på mindst 20 ° C og ikke over 36 ° C. Af de to spermogrammer vælges det bedste resultat. Samtidig tages der højde for, at det højest diskriminerende indeks for sædfrugtbarhed er sædmotilitet.

Følgende WHO-normative indikatorer for sædvurdering er vedtaget.

Normative indikatorer for sædfrugtbarhed

Kendetegn ved spermatozoer
Koncentration	> 20x10 6 / ml
Mobilitet	> 25% af kategorien "a" eller> 50% af kategorien "a" + "i"
Morfologi	> 30% af normale former
Vitalitet	> 50% af levende sædceller
Sedimentation	Ingen
MAR-test	<50% af mobilspermatozoer overtrukket med antipoder
Volumen	> 2,0мл
PH	7,2-7,8
Type og viskositet	Normal
Udtynding	<60 min
Leukocytter	<1, .0x10 6 / ml
Flora	Fravær eller <10 3 cfu / ml

Spermatozoas motilitet er estimeret i fire kategorier:

• a - hurtig lineær progressiv bevægelse
• c - langsom lineær og ikke-lineær progressiv bevægelse
• med - der er ingen progressiv bevægelse eller bevægelse på stedet;
• d - spermatozoerne er faste.

Vilkår anvendt til evaluering af sædanalyse

Normozoospermiya	Normale sædceller
Oligozoospermi	Koncentrationen af spermatozoer <20,0 × 10 6 / ml
Teratozoospermia	Normale former for spermatozoer <30% med normale tal og bevægelige former
Astenozoospermiya	Spermmotilitet <25% af kategorien "a" eller <50% af kategorien "a" + "in"; ved normale indikatorer for mængde og morfologiske former
Oligoastenoteratozoospermiya	Kombinationer af tre varianter af patozoospermi
Azoospermi	Der er ingen sæd i sædcellerne
Aspermia	Ejakulering er fraværende

I fravær af sæd og tilstedeværelse af orgasme undersøges en urin-sediment efter udskiftning efter centrifugering (i 15 minutter ved en hastighed på 1000 omdrejninger pr. Minut) for at detektere spermatozoer i den. Deres tilstedeværelse antyder retrograd ejakulation.

Biokemisk undersøgelse af sæd udføres for at studere de fysiologiske egenskaber hos sædvæske, hvilket er vigtigt ved vurderingen af bruddet af spermatogenese. Praktisk værdi blev bestemt i sædcellerne af citronsyre, sur phosphatase. Zinkioner, fructose. Den sekretoriske funktion af prostata vurderes ved indholdet af citronsyre, sur phosphatase og zink. Der er en klar sammenhæng mellem disse parametre, mens kun to indikatorer kan bestemmes: citronsyre og zink. Funktionen af de sædvanlige vesikler vurderes ved indholdet af fructose. Denne undersøgelse er især vigtig for azoospermi, når lavt indhold af fructose, pH og høje indhold af citronsyre indikerer et medfødt fravær af sædvæske. Normative indekser bestemt i ejaculatet:

• Zink (total) - mere end 2,4 mmol / l;
• Citronsyre - mere end 10,0 mmol / l;
• Fructose - mere end 13,0 mmol / l.

Ud over disse undersøgelsesparametre kan andre tilgængelige metoder også inkluderes, for eksempel bestemmelse af ACE-aktivitet. Testikel-isoformen af enzymet er blevet lidt undersøgt. Men det konstateret, at ACE-aktivitet i ejakulatet ved nyttiggørelse af Tjernobyl atomkraftværket 10 gange højere end den fra sæddonorer og var 3 gange højere end for patienter med kronisk prostatitis.

Ved diagnosticering af funktionelle lidelser i reproduktionssystemet af forskellige etiologier anvendes de udviklede metoder til bestemmelse af proteiner, der besidder forskellige funktioner. Ejakulatet indeholder specifikke og ikke-specifikke proteiner: transferrin, haptoglobin, lactoferrin mikroglobulin af fertilitet, spyt, sæd-a-globulin, supplerer komponenter C3 og C4, og en række andre proteiner. Det er blevet konstateret, at enhver forstyrrelse af spermatogenese eller sygdomme i reproduktive organer fører til en ændring i koncentrationen af proteiner. Niveauet af udsving afspejler karakteristika for et bestemt stadium af den patologiske proces.

For at eliminere infektiøs ætiologi proces udført cytologisk analyse adskilt urinrøret, prostata og sædblæresekreter, sæd og bakteriologisk analyse prostata sekretion. PCR-diagnose af chlamydia, mycoplasmer, ureaplasma, cytomegalovirus, herpes simplex virus. Indirekte tegn på en infektion - ændre normal sperm volumen, forøget viskositet af sæd, nedsat mobilitet og agglomerering af sperm abnormaliteter i biokemiske indikatorer for sperm og sekreter af kønskirtler.

Diagnosticering af immunologisk infertilitet udføres i patienter i alle tilfælde og detektion af agglutinater patozoospermii sperma eller infertilitet af ukendt oprindelse, som ikke har nogen tegn på reproduktive lidelser. For at gøre dette udfører immunodiagnose med påvisning af anti-spermatozoantistoffer klasse G, A, M i sædcellerne og i blodserumet ved spermoagglutination og spermobilisering. Disse metoder har imidlertid en række væsentlige ulemper og er meget tidskrævende.

MAR-test (forspændt agglutination) - i øjeblikket den mest lovende diagnostiske metode omfatter anvendelsen af latex-perler overtrukket med humant IgG, og et monospecifikt antiserum til Fc-fragment af human IgG.

En dråbe (5 μl) latex suspension sættes på glideren. Testprøve og antiserum. Bland først en dråbe latex med sæd, og derefter med antiserum. Spermtællinger udføres under anvendelse af et fasekontrastmikroskop ved en 400 gange forstørrelse. Prøven anses for positiv, hvis 50% eller mere af de mobile spermatozoer er dækket af latexperler.

AR. I 5-10% af tilfældene er årsagen til infertilitet ved en uklar genese en krænkelse af spontan og / eller induceret AP. Ved en normalt forekommende proces resulterer bindingen af spermatozoer til ægget i frigivelsen af et kompleks af enzymer fra sædhovedet, blandt hvilket acrolein spiller hovedrollen. Tilvejebringelse af ødelæggelse af æggeskallen og indtrængning af spermien ind i den. Følgende normale AP parametre blev taget: spontane (<20U enheder), induceret (> 30U enheder), inducerbarhed (> 20 og <30 konventionelle enheder).

Vurdering af niveauet af dannelse af fri iltradikaler i ejakulatet (CP-test). Evaluering af CP-testen er en af de vigtige indikatorer, der giver mulighed for at karakterisere sædets frugtbarhed. Frie iltradikaler er kemiske elementer, der bærer uparrede elektroner, der interagerer med andre frie radikaler og molekyler, og deltager i oxidationsreducerende reaktioner. Overdreven dannelse af CP kan føre til aktivering af lipidperoxidering af plasmamembranen af spermatozoer og celleskader. Kilden til CP i kønsorganerne kan være spermatozoer og sædvæske. Det er kendt, at der hos mænd med patospermi og endog normozoospermi kan detekteres et højt niveau af frie radikaler. Indikationer for CP-test - infertilitet på baggrund af normo- og patoospermia, normal seksuel udvikling i mangel på systemiske og hormonelle sygdomme, reproduktive infektioner. Den normale CP-test er <0,2 mV.

At bestemme niveauet for kønshormoner, der regulerer spermatogenese, er en vigtig omstændighed ved vurderingen af fertiliteten.

Niveauet af kønshormoner hos raske mænd

Hormon	Koncentration
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / l
Prolaktin	60-380 mIU / L
Estradiol	0-250 pmol / l

Regulering af spermatogenese udføres af hypothalamus-hypofysesystemet ved syntesen af LHRH og gonadotropiner. Som gennem receptorer af målceller i gonaderne regulerer dannelsen af kønshormoner. Produktionen af disse hormoner tilvejebringes af specifikke testikelceller: Leydig-celler og Sertoli-celler.

Sertoli-cellernes funktion er rettet mod at sikre normal spermatogenese. De syntetiserer androgenbindende proteiner, som transporterer testosteron fra testiklerne til epididymis. Leydig-celler producerer størstedelen af testosteron (op til 95%) og en lille mængde østrogener. Produktionen af disse hormoner styres af LH ved tilbagekoblingstypen.

Spermatogenese repræsenterer flere stadier af transformation af primære kimceller i spermatozoer. Blandt mitotisk aktive celler (spermatogonia) har identificeret to populationer A og B. En subpopulation passerer alle udviklingsstadier og differentiering til sperm, og en subpopulation af B forbliver i reserve. Spermatogonia opdeles til første ordens spermatocytter, som går ind i meioseplanet, og danner sekvenser med anden ordens spermatocytter med et haploidt sæt kromosomer. Fra disse celler modnes spermatider. På dette stadium dannes morfologiske intracellulære strukturer, som skaber det endelige resultat af differentiering - spermatozoer. Disse spermatozoer er imidlertid ikke i stand til at befrugte ægget. Denne ejendom, de erhverver, når de passerer gennem appendagen af testiklen inden for 14 dage. Det blev konstateret, at spermatozoerne opnået fra epididymisets hoved ikke har den mobilitet, der er nødvendig for indtrængningen af ægcellemembranen. Spermatozoa fra appendagens appendage er en moden gamete med tilstrækkelig mobilitet og frugtbarhed. Modne sædceller har oplagret energi, så forud for den kvindelige kønsorganer med en hastighed 0,2-31 m / s, og samtidig bevare evnen til at bevæge sig i den kvindelige reproduktive system fra flere timer til flere dage.

Spermatozoer er følsomme for forskellige oxidanter, da de indeholder lille cytoplasma og. Dermed en lav koncentration af antioxidanter

Eventuel beskadigelse af spermatozons membran ledsages af en hæmning af dens mobilitet og nedsat fertilitet.

Mandlig infertilitet: medicinsk genetisk forskning

Medicinsk og genetisk forskning omfatter undersøgelse af karyotypen af somatiske celler, som gør det muligt at bestemme de numeriske og strukturelle abnormaliteter af mitotiske kromosomer i perifere blodlymfocytter og kimceller i sæd og / eller testikelkræft biopsi. Høj informativ kvantitativ medicinsk behandling og cytologisk analyse af kønsceller, som regel afslører krænkelser i alle faser af spermatogenesen, som stort set bestemmer taktik infertile par og for at reducere risikoen for fødsel af børn med arvelige sygdomme. Ufrugtbare mænd opstår kromosomale abnormiteter oftere end i frugtbare anomalier. Strukturelle kromosomale abnormiteter forstyrrer kursen af normal spermatogenese, hvilket fører til en delvis blok af spermatogenese i forskellige stadier. Det blev bemærket, at numeriske kromosomale abnormiteter dominerer i azoospermi, og strukturelle lidelser ledsages af oligozoospermi.

Mandlig infertilitet: diagnose af seksuelt overførte infektioner

I øjeblikket diskuteres rollen som infektion forårsaget af sådanne patogener som chlamydia, mycoplasma, ureaplasma og et antal vira - cytomegalovirus. Herpes simplex virus, hepatitis og human immunodeficiency virus, i modstrid med spermatozos befrugtningsevne. På trods af de mange værker om eksistensen af disse patogener i mænd og kvinder er der modstridende konklusioner om den rolle, de spiller i infertiliteten. Først og fremmest skyldes det, at disse infektioner opdages i både frugtbare og infertile par.

Virkningen af STI'ers immunologiske virkninger på fertilitet er et særskilt område af moderne forskning. Hemmelighederne til de tilbehørs kønsorganer indeholder antigeniske stoffer, der kan stimulere dannelsen af antistoffer. I dette tilfælde dannes antistofferne lokalt i disse kirtler eller kommer gennem blodet, der forekommer i udskillelsen af prostata eller sædvæskerne. Inden for kønsorganerne kan antistoffer påvirke bevægelsen af spermatozoer og deres funktionelle tilstand. De fleste af de antigener, der er kendt på nuværende tidspunkt, er specifikke vævssubstrater af prostata og sædvæskerne.

Laboratoriediagnose af mannlig infertilitet:

• sædanalyse (spermogram);
• definition af antisperm antistoffer
• vurdering af det acrosomale respons (AP);
• bestemmelse af niveauet for dannelse af frie radikaler:
• cytologisk undersøgelse af udskillelsen af prostata og sædvesikler
• forskning på chlamydia, ureaplasmose, mycoplasmosis, cytomegalovirus, herpes simplex virus;
• bakteriologisk analyse af sæd;
• hormonal forskning (FSH, LH, testosteron, prolactin, østradiol, thyroidstimulerende hormon, triiodothyronin, thyroxin-antistof til peroxidase og thyroglobulin thyrocytter).

Instrumentlig diagnose af mannlig infertilitet

Instrumentdiagnostik omfatter termografi og echografisk forskning. Termografisk analyse af skrotorganerne, som gør det muligt at identificere subkliniske stadier af varicocele og at overvåge effektiviteten af kirurgisk behandling. Det udføres ved hjælp af en speciel termografisk plade eller et fjernt termisk billede. Hos patienter med varicocele noteres termo-asymmetri for højre og venstre halvdel af pungen under termografi i området fra 0,5 ° C til 3,0 ° C på siden af åreknuder. Denne metode giver dig også mulighed for at indstille temperaturforholdene for hydrocele, inguinal brok, inflammatoriske sygdomme i pungen. Ultralyd udføres for at vurdere den anatomiske og funktionelle tilstand af prostata og seminalblærer, fortrinsvis med en transrektal sensor. Instrumenter med 3D-ekkografi (3D) bør anvendes. Doppler og farve Doppler kortlægning kan bruges både som en selvstændig metode og som et ekstra værktøj til mere præcis diagnose.

Thyroid ultralyd og definition af dens funktion (indhold triiodothyronin, thyroxin, thyroidstimulerende hormon i blodet) udføres i patienter med mistænkt toksisk nodulær struma eller dens diffuse udvidelse, såvel som i andre sygdomme.

Røntgenundersøgelse. For at udelukke primære forstyrrelser i hypothalamus og / eller i hypofysen med hyperprolactinæmi eller hypotalamus-hypofyse insufficiens, udføres røntgenbilleder: kransens kromatografi. MR eller CT scanning.

CT bliver stadig vigtigere ved diagnosticering af patologiske forandringer i hypothalamus-hypofysområdet og bliver en metode til valg ved undersøgelse af patienter i lyset af den åbenlyse fordel i forhold til konventionel radiografi.

En testikelbiopsi er den endelige metode, den udføres med idiopatisk azoospermi, når der er et normalt testikelvolumen og en normal koncentration af FSH i blodplasmaet. Påfør lukket (punktering, perkutan) og åben biopsi. Åben biopsi betragtes som mere informativ på grund af at opnå mere materiale, det udføres oftere. Histologiske data klassificeres som følger:

• normospermatogenese - tilstedeværelsen af et komplet sæt af celler af spermatogenese i de seminøse tubuli;
• hypospermatogenese - tilstedeværelsen af et ufuldstændigt sæt af kimceller i de seminøse tubuli;
• aspermatogenese - fraværet af kimceller i seminiferrørene.

Det skal bemærkes, at i nogle tilfælde, for en endelig beslutning om valg af behandling eller anvendelse af fremgangsmåden ifølge ICSI testikel biopsi udføres, og hvis utilstrækkelige værdier af blod hormon koncentrationer og hypogonadisme.

Instrumentlig diagnose af mannlig infertilitet:

• Ultralyd af bækkenorganerne;
• Ultralyd af skjoldbruskkirtlen;
• Termografi af skrotorganerne (fjernbetjening eller kontakt);
• Røntgenmetoder (undersøgelse af kraniet, renalflebografi, CT);
• testikelbiopsi.

Immunologisk mandlig infertilitet

Det er nu kendt, at forekomsten af immunologiske infertilitet i forskellige populationer af 5-10%, og immunologiske lidelser i sperm befrugtning proces og tidlig embryogenese relateret til tilstedeværelsen af specifikke antistoffer til mælke især sperm.

Ændringer i immunologisk regulering i kroppen på grund af auto-, iso- og alloimmunisering fører til dannelsen af antistoffer mod sæd (immunoglobuliner G, A og M). Anti-sperm antistof kan være til stede i et af de seksuelle partnere eller begge i serum og forskellige sekreter af det reproduktive system (cervikal slim, ejakulat, etc.). Blandt antisperm-antistoffer adskilles spermimmobilisering. Spermoagglutinerende og spermolyserende antistoffer. Der er flere grunde til udseendet af antisperm-antistoffer hos mænd og kvinder. Sæden af det mandlige reproduktive system vises efter dannede immun tolerance over for kroppens egne væv. Derfor, i testiklerne har blod-testis-barrieren dannet ved niveauet af basalmembranen tubulus contortus og Sertoli-celler og forhindrer vekselvirkning af spermatozoer med immunkompetente celler. Forskellige faktorer, der beskadiger denne barriere, fører til udseendet af immunreaktioner. Disse omfatter inflammatoriske sygdomme i testiklerne og tilbehør sex kirtler (orchitis, epididymitis, prostatitis, vesikler), traumer og kirurgi (hernie reparation, orhopeksiya, vasektomi), dårligt blodomløb i kønsorganer (Varicocele) virkninger på organer pungen høje og lave temperaturer, anatomiske ændringer (obstruktion af vas stier agenesis v. Deferens, lyskebrok). Det skal bemærkes, at man ikke kan udelukke sandsynligheden for graviditet, selv om en eller begge ægtefæller bliver afsløret sperm antistoffer.

Der er følgende metoder til immunodiagnose af mannlig infertilitet:

Undersøgelse af generel immunitet

• Laboratorie- og diagnostiske metoder.
  • Bestemmelse af immunstatus.
  • Bestemmelse af antisperm antistoffer i serum af mænd og kvinder

Undersøgelse af lokal immunitet

• Laboratorie- og diagnostiske metoder.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Indirekte fluorescens.
  • Flowcytofluorometri: evaluering af antisperm antistoffer og evaluering af acrosomal respons.
• Biologiske metoder. Prøver for spermatozoas kompatibilitet og penetrationsevne.
  • Shuvarsky-Guner testen (postcoital test). Bestem mobiliteten af spermatozoer i det cervicale slim under undersøgelsen.
  • Test af Kremer. Måling af spermatozoas penetrerende evne i kapillærrør.
  • Kurzrok-Miller testen. Gennemførelsen af spermatozoer til cervikal slim vurderes.
  • En test af Buvo og Palmer. Kryds gennemtrængningstest ved anvendelse af donorsæd og cerus slim.
  • MAR-testen.
  • Test af venation af den gennemsigtige zone i den gyldne hamsters æg med spermatozoon. Det antages, at spermatozons evne til at forbinde membraner fra den manglende shell af hamsterocyter karakteriserer den acrosomale reaktion og evnen til at trænge ind.
  • Hamzona-analyse er en af metoderne til vurdering af det acrosomale respons.
  • Gødning af oocytter in vitro. Krydsbefrugtningstest ved hjælp af donerede spermatozoer og modne æg.
• Undersøgelsen af biokemien af vaginal slim afhængig af menstruationscyklusfasen (bestemmelse af pH, glukoseindhold, forskellige ioner osv.)