Mandlig infertilitet - diagnose

Diagnose af mandlig infertilitet omfatter en sygehistorie og sygehistorie, fysisk undersøgelse, detaljeret undersøgelse af reproduktionssystemet, samtidig med at man vurderer arten af infertilitet (primær eller sekundær), dens varighed, tidligere undersøgelse og behandling.

[ 1 ], [ 2 ]

Mandlig infertilitet: Klinisk undersøgelse

Seksuelle og ejakulerende funktioner vurderes som følger. Den gennemsnitlige hyppighed af vaginalt samleje bør være mindst 2-3 gange om ugen. Erektion betragtes som tilstrækkelig, hvis den var tilstrækkelig til vaginalt samleje. Ejakulation karakteriseres som tilstrækkelig, hvis den forekom intravaginalt. Anejakulation, for tidlig sædafgang (før intromission) og ekstravaginal sædafgang betragtes som utilstrækkelige.

Ved vurdering af den somatiske status lægges der vægt på den rettidige konstitutionelle og seksuelle udvikling, bestemmelse af kropstypen og forholdet mellem kropsvægt og højde. Sekundære seksuelle karakteristika og gynækomasti klassificeres efter stadier, og kropsvægt og højde vurderes ved hjælp af nomogrammer.

Vurdering af den urogenitale status omfatter inspektion og palpation af pungens organer, med angivelse af testiklernes, vedhængenes og sædlederens position, konsistens og størrelse. Det tages i betragtning, at testiklens normale størrelse svarer til 15 cm3 og mere, og de bestemmes ved hjælp af Prader-orkidometeret.

For at bestemme tilstanden af de accessoriske kønskirtler udføres en digital rektal undersøgelse af prostata og sædblærer.

Mandlig infertilitet: Klinisk undersøgelse

• indledende undersøgelse (anamneseindsamling);
• generel lægeundersøgelse;
• undersøgelse af det urogenitale system;
• konsultationer med en terapeut, genetiker, sexolog (efter behov);
• medicinsk genetisk forskning.

Laboratoriediagnostik af mandlig infertilitet

Den vigtigste metode til vurdering af kønskirtlernes funktionelle tilstand og mandlig fertilitet er sædanalyse.

Den relativt høje stabilitet af spermatogeneseparametrene for hvert individ tillader én sædanalyse, forudsat at der er normozoospermi. I tilfælde af patozoospermi bør analysen udføres to gange med et interval på 7-21 dage, med seksuel afholdenhed på 3-7 dage. Hvis resultaterne af de to undersøgelser afviger markant fra hinanden, bør en tredje analyse udføres. Sæd opsamles ved onani i en steril plastikbeholder, der tidligere er testet af producenten for toksicitet for sædceller, eller i et specielt kondom. Brug af afbrudt samleje eller et almindeligt latexkondom til at opnå ejakulat er uacceptabelt. En ufuldstændigt indsamlet prøve analyseres ikke. Alle manipulationer med opbevaring og transport af sæd udføres ved en temperatur på ikke lavere end 20 °C og ikke højere end 36 °C. Det bedste resultat vælges ud fra de to spermogrammer. Det tages i betragtning, at den højeste diskriminerende indikator for sædfertilitet er sædmotilitet.

Følgende WHO-standardværdier accepteres i øjeblikket til sædvurdering.

Normale sædcellers fertilitetsrater

Karakteristika for sædceller
Koncentration	>20x106 / ml
Mobilitet	>25% kategori "a" eller >50% kategori "a"+"b"
Morfologi	>30% normale former
Levedygtighed	>50% levende sædceller
Agglutination	Fraværende
MAR-test	<50% motile sædceller belagt med antigener
Bind	>2,0 ml
Sygeplejerske	7,2-7,8
Type og viskositet	Normal
Forsmeltning	< 60 minutter
Leukocytter	<1,0x106 / ml
Flora	Fraværende eller <10³ CFU /ml

Sædmotilitet vurderes i fire kategorier:

• a - hurtig lineær progressiv bevægelse;
• i - langsom lineær og ikke-lineær progressiv bevægelse;
• c - ingen progressiv bevægelse eller bevægelse på stedet;
• d - sædcellerne er immobile.

Udtryk brugt i evaluering af sædanalyse

Normozoospermi	Normale sædceller
Oligozoospermi	Sædkoncentration <20,0x106 / ml
Teratozoospermi	Normale sædceller dannes <30% med normalt antal og motile former
Asthenozoospermi	Sædmotilitet <25% kategori "a" eller <50% kategori "a"+"b"; med normale indikatorer for mængde og morfologiske former
Oligoasthenoteratozoospermi	Kombinationer af tre varianter af patozoospermi
Azoospermi	Der er ingen sædceller i sæden
Aspermi	Ingen ejakulation

I mangel af sædceller og tilstedeværelsen af orgasme udføres en undersøgelse af sedimentet af postorgasmisk urin efter centrifugering (i 15 minutter med en hastighed på 1000 omdrejninger pr. minut) for at detektere sædceller i den. Deres tilstedeværelse indikerer retrograd ejakulation.

Biokemisk undersøgelse af sædceller udføres for at studere sædvæskens fysiologiske egenskaber, hvilket er vigtigt for at vurdere forstyrrelser i spermatogenesen. Bestemmelse af citronsyre, sur fosfatase, zinkioner og fruktose i sædceller har fået praktisk betydning. Prostatas sekretoriske funktion vurderes ud fra indholdet af citronsyre, sur fosfatase og zink. Der er observeret en klar sammenhæng mellem disse parametre, og kun to indikatorer kan bestemmes: citronsyre og zink. Sædblærernes funktion vurderes ud fra fruktoseindholdet. Denne undersøgelse er især vigtig at udføre ved azoospermi, hvor lave niveauer af fruktose, pH og høj citronsyre indikerer en medfødt mangel på sædblærerne. Standardindikatorer bestemt i ejakulatet:

• Zink (total) - mere end 2,4 mmol/l;
• Citronsyre - mere end 10,0 mmol/l;
• Fruktose - mere end 13,0 mmol/l.

Ud over de anførte undersøgelsesparametre kan andre tilgængelige metoder inkluderes, for eksempel bestemmelse af ACE-aktivitet. Enzymets testikelisoform er blevet undersøgt i begrænset omfang. Samtidig blev det konstateret, at ACE-aktiviteten i ejakulatet fra personer, der var involveret i Tjernobyl-ulykken, var 10 gange højere end hos sæddonorer og 3 gange højere end hos patienter med kronisk prostatitis.

I diagnostikken af funktionelle lidelser i reproduktionssystemet af forskellige ætiologier anvendes udviklede metoder til bestemmelse af proteiner med forskellige funktioner. Specifikke og ikke-specifikke proteiner er til stede i ejakulatet: transferrin, haptoglobin, lactoferrin, fertilitetsmikroglobulin, spyt-spermal alfa-globulin, komplementkomponenterne C3 og C4 og en række andre proteiner. Det er blevet fastslået, at enhver forstyrrelse i spermatogenesen eller sygdomme i reproduktionsorganerne fører til en ændring i proteinkoncentrationen. Niveauet af fluktuationer afspejler karakteristikaene for et bestemt stadie af den patologiske proces.

For at udelukke infektiøs ætiologi af processen udføres cytologisk analyse af urinrørets udskillelse, prostata og sædblærernes sekret, bakteriologisk analyse af sædceller og prostatasekret. PCR-diagnostik af klamydia, mycoplasma, ureaplasma, cytomegalovirus, herpes simplex-virus. Indirekte tegn på infektion er en ændring i sædcellernes normale volumen, øget viskositet af ejakulatet, nedsat motilitet og agglomeration af sædceller, afvigelser i sædcellernes biokemiske parametre og kønskirtlesekretion.

Diagnostik af immunologisk infertilitet udføres hos patienter i alle tilfælde af patozoospermi og påvisning af sædagglutinater eller infertilitet af uklar genese, som ikke viser tegn på reproduktiv dysfunktion. Til dette formål udføres immundiagnostik med påvisning af antisperma-antistoffer af klasse G, A, M i sæd og i blodserum ved hjælp af metoder til sædagglutination og sædimmobilisering. Disse metoder har dog en række betydelige ulemper og er meget arbejdskrævende.

MAR-testen (displaced agglutination reaction) er i øjeblikket den mest lovende diagnostiske metode, som omfatter brugen af latexperler overtrukket med humant IgG og monospecifikt antiserum mod Fc-fragmentet af humant IgG.

En dråbe (5 μl) af latexsuspensionen af testprøven og antiserum påføres et objektglas. Latexdråben blandes først med sæd og derefter med antiserum. Sædtælling udføres ved hjælp af et fasekontrastmikroskop ved 400x forstørrelse. Testen betragtes som positiv, hvis 50 % eller mere af den motile sæd er dækket af latexkugler.

AR. I 5-10% af tilfældene er årsagen til infertilitet af ukendt oprindelse en overtrædelse af spontan og/eller induceret AR. I en normalt forekommende proces fører bindingen af sædceller til ægget til frigivelse af et kompleks af enzymer fra sædcellens hoved, hvoriblandt akrosin spiller hovedrollen, hvilket sikrer ødelæggelse af ægmembranen og sædcellens penetration ind i den. Følgende normale AR-værdier accepteres: spontan (<20 konventionelle enheder), induceret (>30 konventionelle enheder), inducerbarhed (>20 og <30 konventionelle enheder).

Evaluering af niveauet af frie radikaler i ejakulatet (FR-test). FR-testen er en af de vigtige indikatorer, der giver os mulighed for at karakterisere sædcellernes fertilitet. Frie radikaler er kemiske elementer, der bærer uparrede elektroner, som interagerer med andre frie radikaler og molekyler og deltager i oxidations-reduktionsreaktioner. Overdreven FR-dannelse kan føre til aktivering af lipidperoxidation af sædcellernes plasmamembran og celleskade. Kilden til FR i kønsorganerne kan være sædceller og sædvæske. Det er kendt, at hos mænd med patozoospermi og endda normozoospermi kan et højt niveau af frie radikaler detekteres. Indikationer for FR-testen er infertilitet på baggrund af normo- og patozoospermi, normal seksuel udvikling i fravær af systemiske og hormonelle sygdomme, infektioner i reproduktionssystemet. Normale FR-testværdier svarer til <0,2 mV.

Bestemmelse af niveauet af kønshormoner, der regulerer spermatogenesen, er en vigtig faktor i vurderingen af fertiliteten.

Kønshormonniveauer hos raske mænd

Hormon	Koncentration
FSH	1-7 IE/L
LG	1-8 IE/L
Testosteron	10-40 nmol/l
Prolaktin	60-380 mIU/L
Østradiol	0-250 pmol/l

Spermatogenesen reguleres af hypothalamus-hypofysen gennem syntesen af LHRH og gonadotropiner, som regulerer dannelsen af kønshormoner gennem receptorer i målcellerne i gonaderne. Produktionen af disse hormoner varetages af specifikke celler i testiklerne: Leydig-celler og Sertoli-celler.

Sertolicellernes funktion er at sikre normal spermatogenese. De syntetiserer androgenbindende proteiner, der transporterer testosteron fra testiklerne til bitestiklerne. Leydig-celler producerer størstedelen af testosteron (op til 95%) og en lille mængde østrogener. Produktionen af disse hormoner styres af LH via feedback.

Spermatogenese er en række stadier i transformationen af primære kønsceller til sædceller. Blandt de mitotisk aktive celler (spermatogonier) er der to populationer, A og B. Delpopulation A gennemgår alle stadier af udvikling og differentiering til en sædcelle, mens delpopulation B forbliver i reserve. Spermatogonier deler sig i førsteordens spermatocytter, som går ind i meiosestadiet og danner andenordens spermatocytter med et haploidt sæt kromosomer. Spermatider modnes fra disse celler. På dette stadie dannes morfologiske intracellulære strukturer, som skaber det endelige resultat af differentieringen - sædceller. Disse sædceller er dog ikke i stand til at befrugte et æg. De erhverver denne egenskab, når de passerer gennem bitestiklen i 14 dage. Det blev konstateret, at sædceller fra hovedet af bitestiklen ikke har den nødvendige mobilitet til at trænge ind i ægmembranen. Sædceller fra halen af bitestiklen er modne gameter med tilstrækkelig mobilitet og evnen til at befrugte. Modne sædceller har en energireserve, der gør det muligt for dem at bevæge sig langs det kvindelige kønsorgan med en hastighed på 0,2-31 μm/s og opretholde evnen til at bevæge sig i det kvindelige reproduktionssystem fra flere timer til flere dage.

Sædceller er følsomme over for forskellige oxidanter, da de indeholder lidt cytoplasma og derfor en lav koncentration af antioxidanter.

Enhver skade på sædmembranen ledsages af hæmning af dens motilitet og forstyrrelse af fertilitetsegenskaberne.

Mandlig infertilitet: Medicinsk genetisk forskning

Medicinsk genetisk testning omfatter undersøgelse af karyotypen af somatiske celler, hvilket gør det muligt at bestemme de numeriske og strukturelle abnormiteter af mitotiske kromosomer i perifere blodlymfocytter og kønsceller i ejakulat- og/eller testikelbiopsi. Det høje informationsindhold i kvantitativ narkologisk og cytologisk analyse af kønsceller afslører som regel abnormiteter i alle stadier af spermatogenesen, hvilket i høj grad bestemmer taktikken for håndtering af et infertilt par og reducerer risikoen for at få børn med arvelige sygdomme. Hos infertile mænd er kromosomafvigelser en størrelsesorden mere almindelige end hos fertile mænd. Strukturelle kromosomafvigelser forstyrrer forløbet af normal spermatogenese, hvilket fører til en delvis blokering af spermatogenesen på forskellige stadier. Det bemærkes, at numeriske kromosomafvigelser er fremherskende ved azoospermi, og oligozoospermi ledsages af strukturelle abnormiteter.

Mandlig infertilitet: Diagnose af seksuelt overførte infektioner

I øjeblikket diskuteres rollen af infektion forårsaget af patogener som klamydia, mycoplasma, ureaplasma og en række vira - cytomegalovirus, herpes simplex-virus, hepatitis og human immundefektvirus - i forstyrrelsen af sædcellernes befrugtningsevne bredt. Trods de mange undersøgelser af tilstedeværelsen af disse patogener i mænds og kvinders kønsorganer er der modstridende konklusioner om deres rolle i forekomsten af infertilitet. Først og fremmest forklares dette af, at disse infektioner påvises hos både fertile og infertile par.

Virkningen af de immunologiske konsekvenser af seksuelt overførte infektioner på fertiliteten er et separat område inden for moderne forskning. Sekreter fra de accessoriske kønskirtler indeholder antigene stoffer, der er i stand til at stimulere dannelsen af antistoffer. I dette tilfælde dannes antistoffer lokalt i disse kirtler eller trænger ind gennem blodet og optræder i sekret fra prostata eller sædblærer. I kønsorganerne kan antistoffer påvirke sædcellernes motilitet og deres funktionelle tilstand. De fleste af de antigener, der i øjeblikket kendes, er specifikke vævssubstrater for prostata og sædblærer.

Laboratoriediagnostik af mandlig infertilitet:

• sædanalyse (spermogram);
• bestemmelse af antisperm-antistoffer;
• vurdering af akrosomreaktion (AR);
• bestemmelse af niveauet af fri radikalgenerering:
• cytologisk undersøgelse af sekretionen fra prostata og sædblærerne;
• test for klamydia, ureaplasmose, mycoplasmose, cytomegalovirus, herpes simplex-virus;
• bakteriologisk analyse af sædceller;
• hormonundersøgelse (FSH, LH, testosteron, prolaktin, østradiol, thyreoideastimulerende hormon, triiodothyronin, thyroxin, antistoffer mod thyrocytperoxidase og thyroglobulin).

Instrumentel diagnostik af mandlig infertilitet

Instrumentel diagnostik omfatter termografi og ekkografi. Termografisk analyse af pungens organer gør det muligt at detektere subkliniske stadier af varicocele og kontrollere effektiviteten af den kirurgiske behandling. Den udføres ved hjælp af en speciel termografisk plade eller en fjernbetjent termografikamera. Hos patienter med varicocele afslører termografi termisk asymmetri af højre og venstre halvdel af pungen inden for 0,5 °C til 3,0 °C på siden af åreknuder. Denne metode gør det også muligt at fastslå temperaturforholdene ved hydrocele, lyskebrok og inflammatoriske sygdomme i pungens organer. Ultralyd udføres for at vurdere den anatomiske og funktionelle tilstand af prostata og sædblærer, helst ved hjælp af en transrektal sensor. Apparater med tredimensionel ekkografi (3D) bør anvendes. Dopplerometri og farve-Doppler-kortlægning kan bruges både som en uafhængig metode og som en supplerende metode til mere præcis diagnostik.

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen og bestemmelse af dens funktion (baseret på indholdet af hormoner triiodothyronin, thyroxin, thyreoideastimulerende hormon i blodet) udføres på patienter med mistanke om nodulær toksisk struma eller dens diffuse forstørrelse, såvel som andre sygdomme.

Røntgenundersøgelse. For at udelukke primære lidelser i hypothalamus og/eller hypofysen ved hyperprolaktinæmi eller hypothalamus-hypofyseinsufficiens udføres røntgenundersøgelser: kranierøntgen, MR eller CT.

CT bliver stadig vigtigere i diagnosticeringen af patologiske forandringer i hypothalamus-hypofyseregionen og er ved at blive den foretrukne metode ved undersøgelse af patienter på grund af dens klare fordel i forhold til konventionel radiografi.

Testikelbiopsi er den sidste metode, den udføres ved idiopatisk azoospermi, når der er et normalt testikelvolumen og normal FSH-koncentration i blodplasmaet. Lukket (punktur, transkutan) og åben biopsi anvendes. Åben biopsi anses for at være mere informativ på grund af indhentningen af en større mængde materiale, den udføres oftere. Histologiske data klassificeres som følger:

• normospermatogenese - tilstedeværelsen af et komplet sæt spermatogeneseceller i sædkanalerne;
• hypospermatogenese - tilstedeværelsen af et ufuldstændigt sæt af kimceller i sædkanalerne;
• aspermatogenese - fraværet af kønsceller i sædkanalerne.

Det skal bemærkes, at der i nogle tilfælde, for at træffe en endelig beslutning om valg af behandlingstaktik eller brugen af den intracytoplasmiske sædinjektionsmetode, udføres en testikelbiopsi, selv med utilstrækkelige blodhormonkoncentrationer og hypogonadisme.

Instrumentel diagnostik af mandlig infertilitet:

• Ultralyd af bækkenorganerne;
• Ultralyd af skjoldbruskkirtel;
• termografi af pungens organer (fjern eller kontakt);
• Røntgenmetoder (kranieundersøgelse, nyreflebografi, CT);
• testikelbiopsi.

Immunologisk mandlig infertilitet

Det er i øjeblikket kendt, at hyppigheden af immunologisk infertilitet i forskellige populationer er 5-10%, og immunologiske lidelser i processen med sædbefrugtning og tidlig embryogenese er forbundet med tilstedeværelsen af specifikke antistoffer mod gameter, især mod sædceller.

Ændringer i kroppens immunologiske regulering på grund af auto-, iso- og alloimmunisering fører til dannelsen af antisperm-antistoffer (immunoglobuliner af klasse G, A og M). Antisperm-antistoffer kan være til stede hos en af seksuelle partnere eller hos begge i blodserumet eller i forskellige sekreter fra reproduktionssystemet (livmoderhalsslim, ejakulat osv.). Blandt antisperm-antistofferne skelnes der mellem sædimmobiliserende, spermagglutinerende og spermolyserende antistoffer. Der er flere årsager til forekomsten af antisperm-antistoffer hos mænd og kvinder. I det mandlige reproduktionssystem opstår sædceller, efter at der er dannet immuntolerance over for kroppens eget væv. Derfor er der en hæmatotestikulær barriere i testiklerne, der dannes på niveau med basalmembranen i den snoede tubulus og Sertoli-cellerne og forhindrer spermatozoers interaktion med immunkompetente celler. Forskellige faktorer, der beskadiger denne barriere, fører til immunreaktioner. Disse omfatter inflammatoriske sygdomme i testiklen og de tilhørende kønskirtler (orchitis, epididymitis, prostatitis, vesiculitis), traumer og kirurgiske indgreb (herniotomi, orchiopexy, vasektomi), nedsat blodcirkulation i kønsorganerne (varicocele), udsættelse af pungen for høje og lave temperaturer, anatomiske forandringer (obstruktion af sædlederen, agenesi af sædlederen, lyskebrok). Det skal bemærkes, at muligheden for graviditet ikke kan udelukkes, selvom en eller begge ægtefæller har antisædantistoffer.

Følgende metoder til immundiagnostik af mandlig infertilitet findes:

Undersøgelse af generel immunitet

• Laboratoriediagnostiske metoder.
  • Bestemmelse af immunstatus.
  • Bestemmelse af antisperm-antistoffer i blodserum hos mænd og kvinder

Undersøgelse af lokal immunitet

• Laboratoriediagnostiske metoder.
  • Mikrosperoagglutination.
  • Makrospermoagglutination.
  • Immobilisering af sædceller.
  • Indirekte fluorescens.
  • Flowcytometri: vurdering af antisperm-antistoffer og vurdering af akrosomreaktion.
• Biologiske metoder. Test for sædcellers kompatibilitet og penetrationsevne.
  • Shuvarsky-Guner-testen (postcoital test). Bestemmer sædcellernes motilitet i det undersøgte cervikale slim.
  • Kremers test. Måling af sædcellers penetrationsevne i kapillarrør.
  • Kurzrok-Miller-testen. Evaluerer sædcellernes penetrationsevne i livmoderhalsslim.
  • Buvo og Palmer-test. Krydspenetrationstest med donorsæd og cervikal slim.
  • MAR-test.
  • Test af ventrikulær penetration af zona pellucida i det gyldne hamsteræg af sædceller. Det menes, at sædcellernes evne til at binde sig til membraner i membranløse hamsteroocytter er karakteriseret ved akrosomreaktionen og evnen til at penetrere.
  • Hamzona-analyse er en af metoderne til vurdering af akrosomreaktionen.
  • In vitro-fertilisering af oocytter. Krydsfertiliseringstests med donorsæd og modne æg.
• Undersøgelse af biokemien af vaginalslim afhængigt af menstruationscyklussens fase (bestemmelse af pH, glukoseindhold, forskellige ioner osv.)