Mastodyni: Årsager og manifestationer af smerte

Mastodyni er brystsmerter. Det kan være cyklisk, forbundet med udsving i kønshormoner i lutealfasen, eller ikke-cyklisk, forårsaget af lokale vævsændringer, store bryster, inflammation eller eksterne faktorer. Ifølge kliniske anmeldelser er mastodyni meget almindeligt, men er sjældent forbundet med brystkræft. [1]

Cykliske smerter er normalt bilaterale, dumpe og fyldige, opstår et par dage før menstruation og aftager efter den begynder. Ikke-cykliske smerter er normalt ensidige, kan være stikkende eller brændende og er ofte forbundet med cyster, traumer, betændelse eller muskuloskeletale lidelser. Det er vigtigt at skelne mellem ægte brystsmerter og refererede brystvægssmerter. [2]

Selvom smerte alene sjældent indikerer kræft, kræver kombinationen af smerte med hurtig ensidig forstørrelse, rødme, hævelse og appelsinhudsforandringer en hurtig onkologisk evaluering for at udelukke inflammatorisk brystkræft.[3]

Moderne behandling af mastodyni er afhængig af klinisk triage af scenarier, alderstilpasset billeddannelse og evidensbaserede smertelindringsmetoder. Dette reducerer angst, antallet af unødvendige undersøgelser og risikoen for at overse vigtige tilstande. [4]

Kode i henhold til ICD-10 og ICD-11

I ICD-10 er mastodyni kodet som N64.4 "Mastodyni". Denne kode betegner brystsmerter uanset årsag, med efterfølgende afklaring af ætiologien i separate kategorier, hvis tilgængelige. [5]

I ICD-11 er mastodyni klassificeret under afsnittet "Visse lidelser i brystet" og har koden GB23.5 "Mastodyni". Inden for ICD-11-rammen kan data efterkoordineres med tegn på lateralisering og kliniske modifikatorer. [6]

Tabel 1. Koder for mastodyni

Klassifikator	Kode	Navn	Note
ICD-10	N64.4	Mammalgi	Symptom på brystsmerter
ICD-11	GB23.5	Mammalgi	Symptom, postkoordinering er tilladt
[7]

Epidemiologi

Mastalgi og mastodyni rammer de fleste kvinder mindst én gang i deres liv; ifølge undersøgelser når prævalensen 60-70 procent. Smerten er ofte godartet og ikke forbundet med kræft, men er fortsat en af de hyppigste årsager til besøg og billeddiagnostiske aftaler. [8]

I primær pleje er smerte som eneste symptom sjældent tegn på kræft. Dette afspejles i moderne henvisningsforløb: isolerede smerter uden "røde flag" er normalt ikke en indikation for en akut onkologisk konsultation. [9]

Hyppigheden af klager påvirkes af alder, hormonstatus, amning og bryststørrelse. Hos nogle patienter er smerteepisoderne intermitterende og forsvinder spontant inden for få uger, hvilket berettiger en observationel tilgang i mangel af advarselstegn. [10]

I den generelle befolkning bidrager inflammatoriske tilstande i amningen betydeligt til ikke-cykliske smerter. Rettidig behandling af disse reducerer risikoen for abscesdannelse og for tidlig amningsophør. [11]

Årsager

Cyklisk mastodyni er forårsaget af hormonelt medieret stromalt ødem og proliferation af det lobulære og duktale epitel i lutealfasen. Symptomerne er bilaterale, diffuse og reversible, ofte beskrevet som brystvortefyldning og øget følsomhed. [12]

Ikke-cyklisk mastodyni er forbundet med lokale faktorer: cyster, fibroepiteliale læsioner, posttraumatiske forandringer, inflammation, stort brystvolumen med belastning af Coopers ledbånd og muskuloskeletale tilstande, der påvirker brystvæggen. Smerter kan udstråle til aksillærregionen og armen. [13]

Amningsrelaterede årsager omfatter kongestion, inflammatorisk mastitis, absces og galactocele. Disse er karakteriseret ved lokaliseret smerte, hyperæmi, ofte feber og forstørrede regionale lymfeknuder. [14]

Røde tegn på en ondartet proces omfatter hurtig ensidig forstørrelse, hævelse, rødme, "appelsinhud", brystvortetilbagetrækning og forstørrede lymfeknuder. Denne kombination kræver øjeblikkelig biopsi for at udelukke inflammatorisk kræft. [15]

Tabel 2. Almindelige årsager til mastodyni og den underliggende mekanisme

Kategori	Eksempler	Mekanisme	Type af smerte
Cyklisk	Lutealfasen	Stromalt ødem, hormonelle effekter	Blunt, dobbeltsidet
Ikke-cyklisk lokal	Cyster, fibroadenom	Kapselstrækning, tryk	Lokalt, knivstikkeri
Amning	Mastitis, absces, galactocele	Betændelse og overbelastning	Svær, med hyperæmi
Årsager til ekstra brystvorter	Brystvæg, muskler, ribben	Muskuloskeletale smerter	Lokaliseret uden for parenkymet
[16]

Risikofaktorer

Cykliske smerter forværres af cyklussens fase, graviditet og tidlig amning. Individuel følsomhed over for hormoner og væskeretention kan forværre symptomerne hos prædisponerede patienter. [17]

Store bryster og dårligt siddende bh'er øger den mekaniske belastning på Coopers ledbånd og brystvæggen, hvilket forårsager ikke-cyklisk smerte og ubehag under aktivitet. Korrigering af bh'ernes pasform reducerer symptomernes sværhedsgrad hos mange kvinder. [18]

Risikofaktorer for amning omfatter overfyldning, dårlig tilhæftning og revner i brystvorterne. Forebyggelse og tidlig korrektion af teknikken reducerer risikoen for mastitis og bylder. [19]

Refereret smerte er ofte forbundet med muskelspændinger, skoliose, sportsaktiviteter eller arbejde i en statisk stilling. Vurdering af brystvæggen er en del af den indledende standardundersøgelse for mastodyni. [20]

Tabel 3. Faktorer der øger smerte

Faktor	Associeret type smerte	Kontrollere
Lutealfasen	Cyklisk	Støttende beklædningsgenstande, lokalbedøvelse
Store bryster	Ikke-cyklisk	Korrektion af undertøj, reduktion af belastning
Amning med stagnation	Inflammatorisk	Aflastning, om nødvendigt, antibakteriel behandling
Muskeloverbelastning	Ekstra brystvorte	Fysioterapi, ergonomi
[21]

Patogenese

Cyklisk mastodyni er forbundet med hormonel stimulering af østrogen- og progesteronreceptorer, øget vaskulær permeabilitet og væskeretention i stroma. Dette fører til en reversibel stigning i volumen og øget følsomhed af smertereceptorer. [22]

Ved lokaliserede godartede læsioner forårsages smerten af strækning af cystekapslen, tryk på det omgivende stromale fedtvæv og en lokal inflammatorisk reaktion. Mekanisk overbelastning af ledbåndene i store bryster bidrager også. [23]

Amningsprocesser begynder med mælkestagnation og mikroskader på mælkekanalerne, efterfulgt af inflammation og bakteriel infektion, hvilket skaber et spektrum fra inflammatorisk mastitis til byld. Rettidig dekompression reducerer smerte og forebygger komplikationer. [24]

Ved inflammatorisk kræft forårsager obstruktion af lymfekarrene af tumorceller hævelse, hyperæmi og hurtige ændringer i brystformen, hvilket klinisk efterligner infektion og kræver biopsi for bekræftelse. [25]

Symptomer

Cyklisk smerte: dump, eksplosiv, med en følelse af mæthed, normalt bilateral, topper før menstruation og aftager efter dens indtræden. Ofte forbundet med diffus "granularitet" ved palpation. [26]

Ikke-cyklisk smerte: normalt ensidig og lokaliseret, kan være stikkende eller brændende, og intensiveres nogle gange ved bevægelse og ændringer i position. En palpabel cyste eller et område med øget tæthed detekteres ofte. [27]

Ammesmerter: lokal ømhed med rødme, varme, mulig feber og udsving med en byld. Smerten aftager ved dekompression og korrektion af fodringsteknikken. [28]

Røde tegn: hurtig ensidig forstørrelse, ødem, "appelsinhud", brystvortetilbagetrækning og forstørrede aksillære lymfeknuder. Disse kombinationer af symptomer kræver akut henvisning til onkologisk afdeling. [29]

Klassificering, former og stadier

Klinisk skelnes der mellem tre hovedformer: cyklisk mastodyni, ikke-cyklisk mastodyni og refererede brystvægssmerter. Denne opdeling hjælper med at vælge en undersøgelses- og behandlingsalgoritme. [30]

Baseret på smertekilden skelnes der mellem parenkymale brystsmerter og ekstranippelsmerter i brystvæggen. Undersøgelse og palpation giver mulighed for at antyde kilden, og målrettet visualisering bekræfter hypotesen. [31]

Det inflammatoriske spektrum af laktation omfatter stagnation, inflammatorisk mastitis, bakteriel mastitis, flegmone, absces og galactocele. Hvert stadie har særlige træk og behandlingsstrategier. [32]

En separat klinisk kategori er "smerte plus røde tegn", som kræver en onkologisk algoritme omgående til empirisk behandling. [33]

Tabel 4. Praktisk klassificering af mastodyni

Form	Kilde	Typiske tegn	Første taktik
Cyklisk	Parenkym	Dobbeltsidet, "fylde"	Støtte, lokale NSAID'er
Ikke-cyklisk	Parenkym	Lokalt, knivstikkeri	Ultralyd efter alder
Reflekteret	Brystvæggen	Smerter ved bevægelse, muskelpalpation	Fysioterapi, ergonomi
Amning	Parenkym	Hyperæmi, kompaktion, feber	Aflæsning, antibiotika som angivet
[34]

Komplikationer og konsekvenser

Cyklisk smerte er i sig selv ikke farlig, men den reducerer livskvaliteten og forstyrrer søvn og daglige aktiviteter. Psykoedukation og enkle foranstaltninger reducerer angst og behovet for unødvendig visualisering. [35]

Amningskomplikationer omfatter bylder, der kræver punktering eller drænage. Med korrekt behandling kan amning opretholdes, og helbredelsen kan fremskyndes. [36]

Forsinket diagnose af røde træk forværrer prognosen ved inflammatorisk kræft, så der lægges vægt på tidlig opdagelse og biopsi, før man forsøger langvarig empirisk behandling.[37]

Overdreven testning og biopsier for isolerede smerter øger omkostninger og angst. Algoritmer baseret på alder og kliniske scenarier hjælper med at finde en balance mellem sikkerhed og rationalitet. [38]

Hvornår skal man se en læge

Øjeblikkeligt - hvis der er hurtig ensidig forstørrelse, hævelse, rødme, "appelsinhud", brystvortetilbagetrækning eller forstørrelse af de aksillære lymfeknuder. Dette er den røde kombination af symptomer. [39]

Akut - under amning med smerter, hyperæmi og feber, især hvis der er et område med fluktuationer. Tidlig dekompression og vurdering af behovet for antibakteriel behandling er påkrævet. [40]

Planlagt - ved vedvarende smerter, der varer mere end 4 uger, lokaliseret induration, udflåd fra brystvorten og tiltagende symptomer. Alder over 40 øger indikationerne for diagnostisk mammografi. [41]

Ved isolerede smerter uden røde tegn er der i de fleste tilfælde ikke grundlag for akut onkologisk henvisning, hvilket afspejles i moderne behandlingsveje. [42]

Tabel 5. Røde flag og handlinger

Tegn	Mulig årsag	Akt et
Hurtig ensidig forstørrelse, rødme, hævelse, "appelsinhud"-udseende	Inflammatorisk kræft	Biopsi og stadieinddeling
Amning, smerter, feber, svingninger	Byld	Ultralydsnavigation, aspiration eller drænage
Blodig udflåd, tilbagetrækning af brystvorter	Tumorproces	Diagnostisk mammografi og biopsi
[43]

Diagnostik

Trin 1. Klinisk undersøgelse. Smertens art, dens sammenhæng med cyklussen, amning, medicinering og familierisiko afklares. Hud og brystvorter undersøges, både bryster og lymfeknuder palperes, og brystvæggen og musklerne vurderes. Kilden til smerten mistænkes allerede på dette tidspunkt. [44]

Trin 2. Vælg billeddannelse baseret på alder og scenarie. Under 30 år er ultralyd den indledende metode; mellem 30 og 39 år anvendes ultralyd med diagnostisk mammografi som indikeret; og fra 40 år anvendes diagnostisk mammografi med målrettet ultralyd. Refereret brystvægssmerter kræver ikke brystbilleddannelse. [45]

Trin 3. Morfologisk verifikation. Hvis der er mistænkelige tegn, eller hvis kliniske og visuelle fund er inkonsistente, udføres en finnålsaspiration eller kernebiopsi. Hvis der er en rød kombination af symptomer, udføres en biopsi og onkologisk stadieinddeling uden forsinkelse. [46]

Trin 4. Målrettede laboratorietests. Rutinemæssige tests er begrænsede. Hvis det er indiceret, udføres en graviditetstest; i tilfælde af vedvarende smerter uden lokal årsag kan prolaktin og skjoldbruskkirtelfunktion vurderes. Laboratorietest erstatter ikke klinisk og radiologisk evaluering. [47]

Tabel 6. Valg af billeddiagnostik ved brystsmerter

Alder	Første linje	Tilføj når angivet	Kommentar
Op til 30 år gammel	Ultralyd	Biopsi, hvis der opstår mistænkelige tegn	Tæt væv hos unge mennesker
30-39 år gammel	Ultralyd	Diagnostisk mammografi	Ifølge klinikken og resultaterne
40 år og ældre	Diagnostisk mammografi	Målrettet ultralyd	Standard for symptomvurdering
[48]

Differentialdiagnose

Cyklisk mastodyni versus fokal masse: Ved cyklisk smerte dominerer bilateral diffusitet og cyklusrelateret mønster; ved lokal smerte og en palpabel masse er en cyste eller fibroepitelial masse sandsynlig, hvilket kræver målrettet billeddannelse.[49]

Laktationsmastitis og absces versus inflammatorisk mastitis: begge forårsager smerte og rødme, men mastitis er oftere karakteriseret ved et "appelsinskal"-udseende, hurtige formændringer, forstørrede lymfeknuder og manglende vedvarende respons på antibiotikabehandling. En biopsi er obligatorisk. [50]

Smerter i brystvæggen versus parenkymal smerte: Ved muskuloskeletale smerter er det maksimale ømhedspunkt uden for parenkymet, og smerten øges ved bevægelse og palpation af muskler og ribben. Brystbilleddannelse er ikke indiceret. [51]

Tabel 7. Differentielle funktioner

Scenarie	Debut og dynamik	Læder	Palpation	Taktik
Cyklisk smerte	Før menstruation, bilateralt	Ingen ændringer	Diffus følsomhed	Støtte, observation
Cyste, fibroadenom	Lokalt, nogle gange akut	Ingen ændringer	En knude med klare konturer	Ultralydvejledning, biopsi i tvivlstilfælde
Mastitis, byld	Under amning	Hyperæmi, varme	Komprimering, fluktuation	Aflæsning, antibiotika, punktering
Inflammatorisk kræft	Hurtig	"Appelsinskal"	Tæt infiltration	Akut biopsi og stadieinddeling
[52]

Behandling

Grundlæggende ikke-farmakologiske foranstaltninger omfatter oplysning om den godartede natur af isolerede smerter, valg af støttende beklædningsgenstande, moderat saltbegrænsning efter tolerans og føring af en symptomdagbog. Disse trin reducerer smerteintensitet og angst hos de fleste patienter. [53]

Topiske ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) i geler og opløsninger indeholdende diclofenac har vist sig at være effektive til både cyklisk og ikke-cyklisk smerte med minimale systemiske effekter. Dette er førstelinjebehandling i mangel af kontraindikationer. [54]

Orale ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendes i korte kure, når topiske formuleringer er utilstrækkelige. Sammenlignende studier viser, at topiske formuleringer er lige så effektive som orale formuleringer med hensyn til smertelindring og muligvis tolereres bedre. Beslutningen træffes individuelt. [55]

Lavdosis tamoxifen overvejes til behandling af svær cyklisk mastodyni, der er resistent over for standardbehandling. Randomiserede forsøg og metaanalyser understøtter effekten af doser på 10 mg, og cyklisk administration i 11-20 dage af hver cyklus har vist sig at reducere forekomsten af bivirkninger. Recepten udstedes af en specialist. [56]

Kosttilskud med kæmpenatlysolie diskuteres aktivt, men systematiske anmeldelser viser ingen overbevisende fordel i forhold til placebo og mindre effektivitet end topiske ikke-steroide midler. Individuel respons kan variere, men forventningerne bør diskuteres på forhånd. [57]

Under amning er grundlaget aflastning: hyppig og korrekt afføring, korrekt tilhæftning, smertelindring og, hvis der er tegn på en bakteriel proces, antibakteriel behandling. I tilfælde af en byld foretrækkes ultralydsaspiration med mulighed for fortsat amning. [58]

Hvis der opdages en cyste, er observation og, i tilfælde af en spændt, smertefuld cyste, aspiration med efterfølgende overvågning mulig. Hvis symptomerne vender tilbage, drøftes yderligere behandling under hensyntagen til billeddiagnostik og cytologi. [59]

Mistænkelige læsioner undergår morfologisk verifikation. Bekræftede godartede fibroepiteliale knuder observeres eller fjernes, hvis de vokser og forårsager betydelige symptomer. I tilfælde af en rød kombination af symptomer er enhver forsinkelse uacceptabel – onkologisk behandling i henhold til protokoller er påkrævet. [60]

Psykologisk støtte, afslapningsteknikker og stresshåndtering supplerer farmakologiske foranstaltninger og reducerer subjektiv smerteintensitet. Denne tværfaglige tilgang øger tilfredsheden og reducerer hyppigheden af gentagne besøg. [61]

Tabel 8. Behandling i henhold til den kliniske situation

Situation	Første linje	Derudover
Isoleret cyklisk smerte	Støtte, lokale ikke-steroide midler	Korte kure med orale ikke-steroide lægemidler
Modstandsdygtig cyklisk smerte	Lavdosis tamoxifen som ordineret af en specialist	Individuelt modtagelsesregime i cyklusser
Ikke-cyklisk lokal smerte	Ultralyd, om nødvendigt, cysteaspiration	Lokale ikke-steroide midler
Amningsmastitis	Aflæsning, påføringsteknik, antibiotika	Ultralydsaspiration for absces
Røde skilte	Akut biopsi og onkologisk rute	Polykemoterapi, kirurgi og strålebehandling efter behov
[62]

Forebyggelse

Vælg støttende undertøj baseret på størrelse og aktivitetstype, fordel belastningen og reducer mikrotraumer på ledbåndet. Dette er en simpel og effektiv foranstaltning mod cyklisk smerte. [63]

Sørg for korrekt afføring og regelmæssighed under amning, og søg lægehjælp ved de tidligste tegn på overfyldning. Dette reducerer risikoen for mastitis og bylder, reducerer smerter og giver dig mulighed for at fortsætte amningen. [64]

Reducer muskuloskeletal belastning af brystet: Forbedr ergonomien på din arbejdsplads, tag opvarmningspauser og udfør stræk- og styrkeøvelser. Dette hjælper med smerter i brystvæggen. [65]

Diskuter medicin og kosttilskud med din læge, som du mener kan påvirke dine smerter. Dette giver dig mulighed for at sætte forventninger, minimere bivirkninger og undgå situationer, der kræver en anden behandling. [66]

Tabel 9. Forebyggende skridt og forventet effekt

Måle	Hvem er det specielt indiceret til?	Forventet effekt
Støttende undertøj	Cyklisk og mekanisk smerte	Reduktion af smerte og ubehag
Korrektion af amning	Tidlig postpartumperiode	Forebyggelse af mastitis og bylder
Ergonomi og træningsterapi	Refereret brystvægssmerter	Reduktion af smerteudløsere
Mindful Supplementation	Patienter, der overvejer EPO	Realistiske forventninger, sikkerhed
[67]

Vejrudsigt

Cyklisk mastodyni har en gunstig prognose og forsvinder ofte af sig selv eller med simple foranstaltninger og lokalbedøvelse. Tilbagefald er mulige, men håndterbare. [68]

Ikke-cykliske smerter af godartede årsager har også et godt resultat med målrettet behandling, såsom cysteaspiration eller korrektion af overbelastning. Det er vigtigt at udelukke røde scenarier, før man påbegynder langvarig empirisk behandling. [69]

Amningstilstande behandles med succes med tidlig behandling; fortsat amning er ofte mulig og gavnlig. Sen dekompression øger risikoen for abscesdannelse. [70]

Ved røde tegn bestemmes prognosen af hastigheden af den onkologiske behandlingsvej og initieringen af systemisk behandling. Forsinket diagnose forværrer resultaterne. [71]

Ofte stillede spørgsmål

Er dette et tegn på kræft?
Som det eneste symptom er det næsten aldrig tilfældet. Kombinationen med rødme, hævelse, "appelsinhud", tilbagetrækning af brystvorter og forstørrede lymfeknuder kræver dog en akut onkologisk vurdering. [72]

Hvad hjælper hurtigst?
Topiske ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) giver ofte betydelig lindring og tolereres godt. Om nødvendigt tilføjes korte kure med orale NSAID'er. [73]

Har alle patienter brug for hormoner?
Nej. Lavdosis tamoxifen overvejes kun til alvorlig cyklisk mastodyni, der er resistent over for basale foranstaltninger, og ordineres af en specialist efter vurdering af kontraindikationer. [74]

Bør alle få foretaget en mammografi?
Valget af billeddiagnostik afhænger af alder og klinisk scenarie: ultralyd for kvinder under 30 år og diagnostisk mammografi med målrettet ultralyd for kvinder over 40 år. Brystscanning er ikke påkrævet for kvinder med smerter i brystvæggen. [75]

Skal du tage kæmpenatlysolie?
Beviserne er blandede: der er ingen overbevisende fordel i forhold til placebo, og kosttilskuddet er mindre effektivt end topiske ikke-steroide lægemidler. Diskuter dine forventninger og sikkerhed med din læge. [76]