Lungebetændelse i graviditeten

Lungebetændelse i graviditet er en akut infektionssygdom med overvejende bakteriel etiologi, der er karakteriseret ved fokale læsioner af lungernes åndedrætsdele med tilstedeværelsen af intraalveolar ekssudation.

Lungebetændelse hos gravide og overvældende kvinder - patologi, der ofte findes i obstetrisk praksis - udgør en alvorlig fare for moderen og barnet. Selv i de senere år er denne sygdom en af årsagerne til moder mortalitet i Ukraine. Overført under graviditeten, lungebetændelse fører til en stigning i hyppigheden af for tidlig fødsel, føtal nød, fødslen af børn med lav kropsvægt.

Fremkomsten, kurset, udfaldet af lungebetændelse er i vid udstrækning bestemt af to faktorer - sygdomens årsagsmiddel og makroorganismens tilstand. Imidlertid er muligheden for etetiologisk verifikation af lungebetændelse, især i de tidlige stadier af sygdommen, signifikant begrænset. På samme tid blev der som følge af store epidemiologiske undersøgelser konstateret, at når en lungebetændelse forekommer under visse forhold, afsløres en absolut beton og et ret begrænset antal patogener. Dette gjorde det muligt at udvikle en klassifikation af lungebetændelse under hensyntagen til tilstanden af infektion. Dens anvendelse giver empirisk mulighed for, før de modtager resultaterne af bakteriologiske undersøgelser, at udføre rationel initial antibiotikabehandling.

[1], [2], [3], [4]

Årsager til lungebetændelse under graviditet

Blandt kroniske comorbiditeter mest ugunstige virkning på forløbet af lungebetændelse i graviditeten har kronisk obstruktiv lungesygdom, bronkiektasi, kyphoscoliosis, diabetes, alvorlig hjertesygdom, kongestivt hjertesvigt, immundefekt sygdommen / tilstanden, herunder iatrogen (langtidsbehandling kortikosteroider, immunosuppressive, og m. P.).

Faktorer, der øger virulensen af mikroorganismer (som fører til antibiotikaresistens), øger risikoen for aspiration, unormal kolonisering af de øvre luftveje, der skader kroppens forsvar, det vil sige at de modificerende faktorer omfatter: sengeleje, især i liggende stilling, svangerskabsafbrydelse eller fødsel, bækkenkirurgi for organer, mave, bryst, lange ophold i intensivafdelingen (ICU), mekanisk ventilation, tra eostomiya, svækket bevidsthed, behandling med beta-lactam eller andre bredspektrede antibiotika, gennemført i løbet af sidste tre måneder, rygning, alkohol, psyko-følelsesmæssig stress.

[5], [6], [7]

Symptomer på lungebetændelse i graviditeten

Kliniske symptomer på lungebetændelse under graviditet omfatter generelle symptomer (træthed, svaghed, tab af appetit, feber), lokale respiratoriske symptomer (hoste, opspyt, åndenød, brystsmerter), fysiske data (bluntingenzymerne eller kedelig slagtøj lyd, svækket eller hård vejrtrækning, fokus små boblende raler og / eller crepitation). Sværhedsgraden af disse symptomer afhænger af kvinders status til udbrud af sygdommen, hvor alvorlig lungebetændelse, mængden og placeringen af læsion af lungevævet. Hos næsten 20% af patienterne kan symptomer på lungebetændelse afvige fra typisk eller helt fraværende.

For lungebetændelse er leukocytose (> 10 * 10 ⁹ / L) og / eller stødforskydning (mere end 10%) også karakteristisk . Ved radiografering af brystorganerne bestemmes fokal infiltration af lungevæv.

Lungebetændelse hos gravide kvinder har ingen grundlæggende forskelle enten i patogenens art eller i kliniske manifestationer. Det kan udvikle sig i en hvilken som helst periode med graviditet og postpartum periode. Levering sker på baggrund af lungebetændelse ikke reducerer risikoen for kvinders sundhed, i tilfælde af ufuldstændig lungebetændelse efter fødslen sygdom ofte bliver ekstremt ugunstig kurs og kan føre til døden i barselseng.

Klassificering af lungebetændelse under graviditet

• ikke-hospitalet (uden for hospitalet, udefrakommende, hjemme);
• nosokomial (hospital, hospital);
• aspiration,
• lungebetændelse hos personer med alvorlig svækkelse af immunitet (medfødt
• immundefekt, HIV-infektion, iatrogen immunosuppression).

Udover de ovennævnte former for lungebetændelse er det kliniske forløb præget af en alvorlig og ikke-alvorlig sygdom.

Kriterier for svær lungebetændelse: nedsat bevidsthed; respirationsrate mere end 30 pr. 1 min; hypotermi (op til 35 ° C) eller hypertermi (over 40 ° C); takykardi (mere end 125 i 1 min); udtalt leukocytose (mere end 20 * 10 ⁹ / l) eller leukopeni (op til 4 * 10 ⁹ / l); bilateral eller polysegmentær lungeskade, hulrumsforfald, pleural effusion (ifølge røntgenundersøgelsesdata); hypoxæmi (8aO, <90% eller PaO ₂ <60 mm Hg ....); akut nyresvigt.

[8], [9], [10],

Diagnose af lungebetændelse under graviditet

Diagnose af lungebetændelse hos gravide kvinder kræver en detaljeret medicinsk historie, herunder epidemiologiske, fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser (blod analyse deles med leukocytformuleringen, bestemmelse i blod kreatinin, urinstof, elektrolytter, leverenzymer), koagulation, røntgenundersøgelse af lungerne, bakterioskogshcheskoe og bakteriologisk undersøgelse opspyt. Hvornår er nødvendigt symptomer på respiratorisk insufficiens at foretage pulsoximetri eller bestemmelse af blod iltmætning parametre på en anden måde.

[11], [12]

Behandling af lungebetændelse under graviditet

Forebyggende pleje af gravide kvinder med lungebetændelse leveres normalt af distriktsterapeuter. For at diagnosticere sygdommen i vanskelige, komplekse tilfælde er det nødvendigt at tiltrække de mest kvalificerede specialister, herunder pulmonologer.

Gravid uden kroniske sygdomme og med mild lungebetændelse, forudsat at der ydes ordentlig pleje og dagligt medicinsk tilsyn kan behandles hjemme. I alle andre tilfælde, efter diagnose af lungebetændelse, skal gravide kvinder overvåges og behandles i en hospitalsindstilling. I første halvdel af graviditeten er det tilrådeligt at indlægge en patient på et sygehus med en terapeutisk profil efter den 22. Uge - kun i et obstetrisk hospital. Kvinder med svær lungebetændelse skal have adgang til ICU. Uanset opholdssted skal patienten overvåges af en terapeut (pulmonologist) og en fødselslæge-gynækolog. Ud over en terapeutisk undersøgelse med det formål at diagnosticere lungebetændelse og vurdere tilstanden hos en kvinde, er det nødvendigt at kontrollere graviditet og føtale status, for hvilke der anvendes moderne diagnostiske metoder.

Ufærdig lungebetændelse er ikke en indikation for ophør af graviditeten i enten tidlig eller sigt. Tværtimod er afbrydelse af graviditeten kontraindiceret, da det kan forværre tilstanden hos en gravid kvinde. Alvorlig lungebetændelse kræver ikke tidlig levering. Desuden er den svære tilstand af en kvinde som følge af lungebetændelse en kontraindikation for fødsel på grund af faren for forværring af lungebetændelsen og generalisering af infektion.

Fødsler hos patienter med ufuldstændig lungebetændelse skal om muligt gennemføres gennem den naturlige fødselskanal. Ved alvorlig sygdom er tilstedeværelsen af åndedrætssvigt, forkortelse af forsøg vist ved operationen af overlejring af obstetriske tang. Kæsersektion på baggrund af lungebetændelse er potentielt farlig.

Under arbejdet skal patienter have grundig anæstesi, iltbehandling, fortsættelse af antibakteriel behandling, symptomatisk behandling.

Babyer, der er syge med lungebetændelse, har brug for omhyggelig observation af terapeuten (pulmonologist) og obstetriksk-gynækolog, behandling på et hospital,

Amning er kontraindiceret på toppen af sygdommen, som er forårsaget af vægten af moderen tilstand og muligheden for at inficere barnet. Imidlertid bør undertrykkelse af laktation ikke være. Efter normalisering af puerperal tilstand på baggrund af behandlingen af lungebetændelse amning kan risikere at overgangen til mælk og negativ effekt på barnets fleste antibiotika og andre lægemidler, der anvendes til behandling af lungebetændelse, betydeligt lavere end fordelene ved amning.

Grundlaget for behandling af lungebetændelse under graviditeten er antibiotika.

Empirisk antibakteriel behandling af hospitalspneumoni hos gravide kvinder

Funktioner af lungebetændelse	Det valgte stof	Alternative stoffer
Tidligt eller sent med et mildt kursus, tidligt med svær kurs i fravær af samtidig kronisk patologi og modificerende faktorer	Ceftriaxon eller cefotaxim Beskyttet aminopenicillin	En anden cephalosporin III-IV generation + gentamicin, Azrethra + clindamycin
Tidligt eller sent med et mildt kursus og tilstedeværelsen af samtidig kronisk patologi og / eller modificerende faktorer	Ceftazidim eller cefoperazon eller cefepim eller cefoperazon / sulbactam	Beskyttet aminopenicillin + vancomycin Vancominin + clindamycin Cephalosporin III generation + makrolid ± rifampicin
Tidligt med svær kurs og samtidig kronisk patologi eller tilstedeværelse af modificerende faktorer eller sent med svær kurs	Cefoperazon / sulbactam eller cefepim + gentamycin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotrop terapi udføres i overensstemmelse med følgende principper:

1. antibiotika administreres empirisk umiddelbart efter etableringen af den kliniske diagnose uden at vente på identifikationen af patogenet;
2. arten og omfanget af antibiotikabehandling bestemmes ud fra infektionsegenskaberne, sværhedsgraden af sygdommen, tilstedeværelsen af samtidig ekstragenital patologi
3. antibiotikumet er valgt under hensyntagen til dets virkning på embryoet, fosteret og nyfødte;
4. antibiotika administreres i terapeutiske doser under overholdelse af de nødvendige tidsintervaller;
5. 48 timer efter start af antibiotikabehandling bæres vurdere dens kliniske effekt: i tilfælde af et positivt resultat af sin start terapi fortsætter uden at ændre antibiotikum i mangel af antibiotisk effekt varierer, men i alvorlige syge tilstand er ordineret en kombination af antibiotika;
6. I tilfælde af alvorlig lungebetændelse begynder antibiotikumet at blive injiceret intravenøst, efter at de har nået et stabilt resultat efter 3-4 dage, skifter de til oral administration (trinvis behandling).

De mest objektive og universelt anerkendte referencepunkter i verden, der bestemmer muligheden for at bruge medicin, herunder antibiotika, under graviditet er de anbefalinger, som FDA udvikler til kontrol af kvaliteten af lægemidler og fødevarer i USA.

Ifølge FDA-klassifikationen er alle lægemidler opdelt i 5 kategorier - A, B, C, D, X.

Grundlaget for tildeling af stoffer til en bestemt gruppe er resultaterne af eksperimentelle og kliniske observationer, der fastslår lægemidlets sikkerhed eller skade i forhold til embryoet og / eller fosteret både i I-trimesteren og senere i graviditeten.

• Til kategori A er det sikkert medicin, der kan anvendes uden begrænsning på et hvilket som helst tidspunkt af graviditeten, og også kategori X - skadelige stoffer, der er kategorisk kontraindiceret under graviditet, ikke tilhører noget antibiotikum.
• Kategori B (relativt sikre medikamenter kan anvendes med passende indikationer) er alle penicilliner (naturlige og semisyntetiske), cephalosporiner genererer I-IV, monobactamer, makrolider (clarithromycin fra hinanden), carbapenemer, fosfomycin trometamol, nifuroxazid.
• Kategorien C (potentielt farlige brugt i begrænset omfang, når det er umuligt at finde en passende erstatning) rifamyciner hører, imipenem, gentamycin, clarithromycin, vancomycin, nitrofuraner, sulfapræparater, trimethoprim-, nitroksolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamid, ethambutol.
• For kategori D (farlig anvendes under graviditet af helbredsmæssige årsager, må ikke anvendes i trimester I) omfatter aminoglycosider (undtagen gentamicin), tetracykliner, quinoloner, chloramphenicol.

I amningstiden er det mest sikre, at der anvendes penicilliner, cefalosporiner, makrolider. Om nødvendigt er vancomycin, aminoglycosider, rifampicin og andre antimycobakterielle midler foreskrevet, uden at afvise lactation. Selv om imipenem og meropenem falder i modermælk i en lille mængde, er der ikke tilstrækkeligt bevis for deres sikkerhed på nuværende tidspunkt. Kontraindiceret under amning, tetracycliner, fluorquinoloner, chloramphenicol, lincosamider, metronidazol, sulfapræparater forlænget virkning spectinomycin, polymyxin. I tilfælde af deres brug bør lactation kasseres.

For ikke-alvorlige sygdomsforløb patologi og uden samtidig tilstedeværelse modificere faktorer er vigtige patogener af lungebetændelse, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, og intracellulære patogener - Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae (specifik vægt højere end de sidste 50%). Udarbejdelsen af valg er makrolid (spiramycin) eller amoxicillin, der anvendes oralt; et alternativt lægemiddel er et andet makrolid eller amoxicillin / clavulanat. Sammen med nævnte mikroflora i tilblivelsen af sygdommen bliver bestemt værdi Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus, og intracellulært patogen, såsom Legionella spp. De foretrukne lægemidler er amoxicillin / clavulanat og / eller makrolid (spiramycin) anvendes per os eller parenteralt. Alternative lægemidler - makrolid og cephalosporiner I-III generation, indgivet oralt eller parenteralt.

I svær lungebetændelse uden for hospitalet kan sygdomsfremkaldende midler være både ekstracellulære gram-positive og gramnegative organismer såvel som intracellulære patogener, især Legionella spp. Valgfri medicin er intravenøs amoxicillin / clavulanat og makrolid eller cephalosporiner af generation II og makrolid. Alternativ terapi - intravenøs cephalosporin IV generation + makrolid eller carbapenem + makrolid.

Hvis man mistænker for infektion med Pseudomonas aeruginosa, initieres terapi med ceftazidim og gentamycin; et alternativ er meropenem og amikacin.

I betragtning af at forekomsten af lungebetændelse ofte spilles af rollen som intracellulær mikroflora, er især vigtig i behandlingen af gravide kvinder med denne patologi tilhørende makrolider. Dette er den eneste gruppe af antibiotika, der er sikkert for gravide kvinder (kategori B), som har en antimikrobiell effekt på både ekstracellulære og intracellulære patogener. Af makroliderne er spiramycin lægemidlet mest sikkert for gravide, hvilket bekræfter den 50-årige oplevelse af brugen.

De hyppigst forekommende sygdomme i hospitalets lungebetændelse under graviditeten er gram-negative mikroorganismer.

Der er også lungebetændelse tidligt, der udviklede op til 5 dage på hospitalet, og lungebetændelse sent, der optrådte efter 5 dage på hospitalet.

Patienter med tidlige og sene lungebetændelse med moderat kurs, med tidlig lungebetændelse med alvorlig og kronisk mangel på samtidig patologi og ændring faktorer sandsynligvis smittet af Gram-negative bakterier af en række Enterobacteriaceae, og Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Patienter med tidlig og sen lungebetændelse med en mild passage og tilstedeværelsen af modificerende faktorer udover de ovennævnte midler øger sandsynligheden for infektion anaerober, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, som er karakteristisk for den høje frekvens af stammer med multipel resistens over for antibiotika.

Forudsat alvorlig lungebetændelse og tidlig tilgængelighed modificerende faktorer eller alvorlig lungebetændelse senere sammen med den vigtigste mikroorganismer sandsynlige etiopatogenami tidligere anført kan virke meget modstandsdygtige og virulent Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter spp.

Det skal bemærkes, at lungebetændelse er diagnosticeret i tilfælde af udseende af kliniske og radiologiske tegn efter 48 timers hospitalsophold og længere.

Rettidig diagnosticering af sygdommen, rationel anvendelse af moderne differentierede antibakterielle midler, kan det rette valg af taktik graviditet, fødsel og postpartum periode betydeligt begrænse de negative virkninger af lungebetændelse for både mor og barn.

[13], [14], [15], [16], [17]