Kronisk polypose rhinosinusitis.

En inflammatorisk proces med dannelse af polypper i næse og bihuler med tilbagevendende vækst indikerer udviklingen af ​​Kronisk rhinosinusitis med nasale polypper (CRSwNP). Polypper opstår igen og igen på trods af konservativ terapi og kirurgisk behandling. Den patologiske proces spreder sig til den mikrocirkulære seng, sekretoriske kirtelstrukturer. Polyposevækster dannes hovedsageligt fra ødematøst væv infiltreret med neutrofiler og eosinofiler. Andre lymfadenoide strukturer deltager også i reaktionen. Behandlingstiltag er komplekse, rettet mod at forbedre patienternes livskvalitet og forebygge tilbagefald.

Epidemiologi

Forekomsten af ​​kronisk polyposis rhinosinusitis med nuværende kliniske manifestationer er 1-5%.CRSwNP er en midaldrende sygdom med en gennemsnitsalder for debut på 42 år og en typisk diagnosealder på 40-60 år. [1]Ifølge statistikker findes denne patologi i 2-4% af den europæiske befolkning, men forekomsten af ​​subklinisk sygdomsforløb er meget højere og anslås til omkring 30% af den generelle befolkning.

En undersøgelse fra 2015 af Stevens og kolleger af patienter med CRSwNP, som gennemgik sinusoperation på et tertiært plejecenter, viste, at kvinder med CRSwNP har en mere alvorlig sygdom end mænd. [2]Der er relativt få statistikker over forekomst i barndommen. Børn under ti år er kendt for at have kronisk polyposis rhinosinusitis meget sjældnere end unge og voksne patienter. Ifølge nogle oplysninger forekommer næsepolypper hos ikke mere end 0,1% af den pædiatriske befolkning.

Medlemmer af det kvindelige køn er noget sjældnere. Oftere findes patologien hos midaldrende mænd.

Det mest almindelige symptom på sygdommen, som patienter går til læger med, er tilstoppet næse.

Årsager Kronisk polypose rhinosinusitis.

Kronisk polypose rhinosinusitis refererer til multifaktorielle sygdomme, der ikke har en samlet teori om oprindelse. Der er dog lokal og systemisk patologi, når den patologiske proces kun påvirker slimhinderne i bihulerne eller kombineres med sygdomme som cystisk fibrose, bronkial astma, Kartageners syndrom, intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og så videre. Andelen af ​​arvelig disposition for udvikling af polyposis rhinosinusitis kan ikke udelukkes.

Atopiens rolle i CRSwNP har været i fokus for adskillige undersøgelser. Selvom procentdelen af ​​patienter med allergisk rhinitis og næsepolypper svarer til den i den generelle befolkning (0,5-4,5%) 1, er 51-86% af patienterne med CRSwNP sensibiliserede over for mindst ét ​​aeroallergen. [3]Ingen undersøgelse til dato har etableret en sammenhæng mellem sensibilisering over for et specifikt aeroallergen og udviklingen af ​​CRSwNP, men bihulebetændelse kan forværres i allergensæsonen.[4]

Sammenhængen mellem astma og CRSwNP er blevet defineret mere detaljeret. Langt de fleste astmatikere (~88%) har i det mindste nogle røntgenologiske tegn på sinusbetændelse. Mere specifikt anslås CRSwNP at forekomme hos 7% af alle astmatikere, hvorimod astma er rapporteret hos 26-48% af patienter med CRSwNP.[5]

Histologisk består næsehulepolypper af et sygt, ofte metaplasisk epitel, som er placeret på en fortykket basalmembran, samt et hævende stroma, som har en del af kirtler og kar, og mangler nerveender. Typisk polyposis stroma er repræsenteret af fibroblaster, der danner en støttende base, falske cyster og celleelementer, hovedsageligt eosinofiler, lokaliseret nær kirtler og kar, såvel som under det dækkende epitelvæv.

Formodentlig er der i begyndelsen af ​​vækstdannelsen på grund af tilbagevendende infektionsprocesser en permanent hævelse af slimhindevævet, fremkaldt af forstyrrelsen af ​​intracellulær væsketransport. Over tid brister den basale epitelmembran, prolaps og granulering dannes.

Risikofaktorer

Faktorer, der påvirker dannelsen af ​​inflammatorisk proces af slimhindevæv og forekomsten af ​​kronisk polypose rhinosinusitis:

• Interne faktorer:
  • Arvelig disposition;
  • mandligt køn og middelalder;
  • tilstedeværelse af bronkial astma;
  • intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler;
  • arachidonsyre metabolisme svigt;
  • immundefekt tilstande;
  • hypovitaminose D;
  • metaboliske forstyrrelser, fedme;
  • obstruktivt søvnapnøsyndrom;
  • gastroøsofageal refluks;
  • anatomiske anomalier i næsehulen.
• Eksterne faktorer:
  • Infektiøse patologier;
  • bakteriel bærer (fx stafylokokker);
  • virale, coronavirusinfektioner, herunder dem af forbigående karakter;
  • svampesygdomme;
  • allergener (lægemiddel, plante, industri osv.);
  • erhvervsmæssige faktorer (støvede rum, eksponering for kemikalier, metaller, skimmelsvamp eller rust, regelmæssig kontakt med dyr eller giftstoffer osv.).

Patogenese

I øjeblikket kendes følgende antagelser vedrørende patogenesen af ​​kronisk polyposis rhinosinusitis:

• Eosinofil inflammatorisk proces. Eosinofile celler spiller en stor rolle i udviklingen af ​​det inflammatoriske respons ved polyposis rhinosinusitis. Det er kendt, at der i polyposevæv er en stigning i tilstedeværelsen af ​​interleukin-5, eosinofilt kationisk protein, eotaxin og albumin. Alle disse komponenter aktiverer migrationen af ​​eonsinofiler, forlænger apoptose, hvilket resulterer i udviklingen af ​​en eosinofil inflammatorisk reaktion. Hvad der præcist bliver udløsermekanismen for denne proces, er ukendt.
• IgE-afhængig allergisk reaktion (teorien er teoretisk og er endnu ikke bekræftet). Patienter med kronisk polyposis rhinosinusitis er tilbøjelige til pollenallergi og allergisk rhinitis.
• Interleukin (IL)-17A, et cytokin, der overvejende produceres af Th17-celler, spiller en afgørende rolle i udviklingen af ​​allergiske reaktioner, inflammation og autoimmunitet. [6], [7], [8],[9]
• Forstyrrelse af arachidonsyremetabolisme. Salicylater, der hæmmer cyclooxygenase, aktiverer den alternative metaboliske kanal af arachidonsyre, som omdannes til leukotriener under påvirkning af 5-lipooxygenase. Arakidonsyrenedbrydningsprodukter spiller rollen som stærke proinflammatoriske mediatorer: de har evnen til at udløse migrationen af ​​eosinofiler ind i slimhinden i luftvejene, hvor udviklingen af ​​inflammatorisk reaktion tvinges.
• Bakteriel involvering. Bakterielle patogeners rolle i udviklingen af ​​kronisk polyposis rhinosinusitis er i øjeblikket under aktiv undersøgelse. Det er kendt, at hver anden patient har tilstedeværelsen af ​​specifikt IgE til exotoksin fra Staphylococcus aureus. Det er sandsynligt, at infektiøse stoffer deltager i den patogenetiske mekanisme, men ikke som almindelige allergener, men som potente antigener, der understøtter det eosinofile inflammatoriske respons. Staphylococcus aureus enterotoksin formodes at forårsage dannelsen og yderligere vækst af polypper og endda den fælles udvikling af bronkial astma. Involvering af bakterier er også indikeret ved påvisning af specifikke "neutrofile" vækster og polyposis purulent rhinosinusitis.
• Svampeinvasion. Myceliumpartikler er allestedsnærværende i åndedrætssystemet, så de findes både hos raske mennesker og hos patienter med disposition for forekomsten af ​​polyposis rhinosinusitis. I den anden gruppe af individer aktiveres eosinofiler, under påvirkning af T-lymfocytter migrerer til den slimhindesekretion, der er til stede i bihulerne. Eosinofiler angriber svampepartikler, frigiver giftige proteiner, hvilket fører til dannelse af tykt mucin i lumen af ​​bihulerne, beskadiger slimhindevævet, fremkalder en inflammatorisk reaktion og efterfølgende - polyposevækst. Formentlig kan myceliumpartikler udløse og opretholde inflammation og polyppervækst i bihulerne hos mennesker med disposition for sygdommen. Denne teori er dog endnu ikke blevet tilstrækkeligt bekræftet.
• AKUTTE LUFTVEJSINFEKTIONER. Der er klinisk evidens for, at vira ofte favoriserer genfremkomsten og intensiv vækst af polypper, selv i formodet stabil remission.
• Arvelig disposition. Som en bekræftelse af denne teori er en klar sammenhæng mellem forekomsten af ​​polypper og sådanne genetiske patologier som Kartageners syndrom og cystisk fibrose. Forskere har endnu ikke været i stand til at identificere et specifikt gen, der er ansvarlig for dannelsen af ​​problemet, sådanne værker er få.
• Patologier i selve bihulerne (tilstedeværelse af et ekstra sinushulrum, cystiske neoplasmer osv.).

Som en årsag til lokal polyposis rhinosinusitis anses forskellige anatomiske defekter (afviget næseskillevæg, uregelmæssig struktur af nasale concha eller krogformet proces) for at være i stand til at forårsage en forstyrrelse af luftledning. Når du ændrer retningen af ​​hovedluftstrømmen, er der en regelmæssig irritation af de tilsvarende zoner af slimvæv. Bakterier, vira og antigener i luften bidrager til transformationen af ​​beskadigede områder, processer med cellulær infiltration udløses, hypertrofi og blokering af ostiomeatale dannelse opstår.

Da kronisk polyposis sinusitis er en polyætiologisk sygdom, er den patologiske påvirkning af alle slags biologiske abnormiteter, medfødte eller erhvervede, til stede i kroppen som helhed eller i individuelle organer, celler eller subcellulære strukturer ikke udelukket. Således kan et vist bidrag gøre en krænkelse af det autonome nervesystem - især overdreven aktivitet af den parasympatiske afdeling. Disposition for udviklingen af ​​sygdommen manifesterer sig muligvis ikke før eksponeringstidspunktet for enhver provokerende faktor: infektion, allergener, mekanisk skade, kemisk skade osv.

Som en uafhængig patogenesevej betragtes kronisk purulent-inflammatorisk reaktion i de appendikulære bihuler. Her bliver kronisk polyposis rhinosinusitis en sekundær patologi og udvikler sig hovedsageligt i sinus, hvor purulent betændelse er til stede. Hvad angår den diffuse proces, er den ledsaget af en gradvis spredning til slimhindevævene i alle de utilsigtede bihuler. Denne type sygdom refererer til systemiske former, den er forbundet med krænkelser fra immunforsvarets side og svigt af kroppens generelle reaktivitet.

Symptomer Kronisk polypose rhinosinusitis.

Kronisk polypose rhinosinusitis manifesteres af to eller flere symptomer, hvoraf det førende er tilstoppet næse og åndedrætsbesvær. Yderligere symptomer omfatter næseflåd, ansigtssmerter (trykfornemmelse i projektionen af ​​de berørte bihuler), nedsat lugtopfattelse med en varighed på mere end 12 uger. Som det kan ses, er ovenstående symptomatologi uspecifik og kan forekomme ved kronisk bihulebetændelse uden nasal polypose. Derfor er det vigtigt at stille en diagnose med CT-skanning af bihulerne og/eller nasal endoskopi.

Patienter, der udvikler polyposis rhinosinusitis på grund af aerodynamiske abnormiteter stemmeklager over nasale vejrtrækningsproblemer. Under undersøgelsen er det muligt at påvise en polypose-vækst, der blokerer en af ​​næsehalvdelene, eller en afviget septum i kombination med en uregelmæssig struktur af skallerne. Der er muligvis ingen udledning.

De første tegn på svampe kronisk polyposis rhinosinusitis omfatter hovedpine. Både ensidig og bilateral involvering af bihulerne er mulig. Polyposeformationer ligner nogle gange granuleringer, hvilket også bemærkes med den bakterielle proces. Periostitis er ofte fundet.

Hos patienter med nedsat arachidonsyremetabolisme er næsepolypper forskellige i udseende og danner en fast polyposisk slimmasse (ved purulent betændelse har polypper en tættere struktur). De appendikulære bihuler er fyldt med tyktflydende, trækkende udflåd, vanskeligt at adskille fra sinusvæggene.

Som regel opstår de første symptomer, når væksterne vokser og forlader bihulerne. Patienten har en skarp tilstoppet næse, som ikke elimineres ved brug af vasokonstriktorer. I gennemsnit menes patienter med CRSwNP at have mere alvorlige sinonasale symptomer end patienter med kronisk rhinosinusitis uden nasale polypper (CRSsNP). [10], [11]I en kohorte på 126 patienter med CRS fandt Banjeri og kolleger, at tilstoppet næse og hyposmi/anosmi var mere signifikant forbundet med CRSwNP, hvorimod ansigtssmerter/-tryk var mere almindeligt hos patienter med CRSsNP. [12]Yderligere undersøgelser af patienter med CRS på udvalgte tertiære centre viste, at patienter med CRSwNP var mere tilbøjelige til at rapportere rhinoré, alvorlig tilstoppet næse og tab af lugtesans/smagssans end patienter med CRSsNP. [13],[14]

Yderligere patologiske egenskaber omfatter:

• hyppige hovedpine;
• svækkelse eller tab af følsomhed over for lugte;
• slim og/eller pus udledning;
• fornemmelse af et fremmedlegeme i næsehulen;
• vejrtrækningsproblemer, nogle gange synkeproblemer;
• søvnforstyrrelser, irritabilitet.

Patienter med CRSwNP har i gennemsnit mere omfattende paranasal sinus-involvering end patienter med CRSsNP, som bestemt af værre CT- og sinus-endoskopi-fund. [15]Selv efter paranasal sinuskirurgi kan patienter med CRSwNP fortsat have værre objektive mål for sinussygdom end patienter med CRSsNP, der også har gennemgået operation.[16]

Polypose rhinosinusitis hos børn

Hos små børn (under 10 år) er kronisk polyposis rhinosinusitis meget mindre almindelig end hos voksne (ikke mere end 0,1 % af alle børn). Den patogenetiske mekanisme af pædiatriske næsepolypper er dårligt forstået. Formentlig er neoplasmer dannet på grund af kroniske inflammatoriske processer, genetiske sygdomme, som er ledsaget af læsioner i slimhinderne i åndedrætssystemet. Ofte taler vi om cystisk fibrose, såvel som syndromer af primær ciliær dyskinesi.

Der er en vis sammenhæng mellem polyposis rhinosinusitis og allergiske sygdomme. Hos børn forekommer denne kombination således i mere end 30% af tilfældene.

Det kliniske billede i kronisk polyposis rhinosinusitis hos børn er praktisk talt det samme som hos voksne. Eksperter bemærker dog, at polypper hos børn forårsager en mere tydelig forringelse af livskvaliteten og påvirker prognosen for andre associerede patologier negativt.

Det dominerende pædiatriske symptom bliver tilstoppet næse, ofte stigende.

I barndommen er anthrochoanale polypper oftest fundet i 70-75% af tilfældene. Store solitære masser diagnosticeres sjældnere.

Niveauer

For objektivt at vurdere graden af ​​kronisk polyposis rhinosinusitis, anvendes Lund-Kennedy iscenesættelsesskalaen:

• 0 - ingen polypper synlige;
• 1 Polypose begrænset til den midterste næsegang;
• 2 - polypper strækker sig ud over den nederste grænse af den midterste næseskal ind i næsehulen.

Graden af ​​hævelse af slimhinden vurderes også:

• 0 - ingen hævelse;
• 1 - lille, moderat ødem;
• 2 - polyposis vævsændringer er til stede.

Tilstedeværelse af unormalt udflåd:

• 0 - ingen udledning;
• 1 - slimhindeudledning;
• 2 - udledning er tyk (tæt) og/eller purulent.

Forms

Generelt opdeles kronisk rhinosinusitis i polypfri og polyposis rhinosinusitis. Til dato er der ingen universelt accepteret klassificering af kronisk polyposis rhinosinusitis direkte. Men eksperter skelner mellem forskellige typer af sygdommen, afhængigt af de kliniske og histologiske træk, såvel som på årsagerne til patologi.

Afhængigt af den histologiske struktur af polypper skal du skelne:

• Allergisk polypose rhinosinusitis (aka -ødematøs, eosinofil);
• Polypose cystisk sinusitis, fibrotisk inflammatorisk, neutrofil;
• glandulær rhinosinusitis;
• bihulebetændelse med stromal atypi.

Ifølge de særlige forhold ved etiopatogenese er sygdommen klassificeret som følger:

• Polypose som følge af aerodynamiske lidelser i de paranasale bihuler og næsehulen;
• polyposis purulent rhinosinusitis udviklet på baggrund af kronisk purulent inflammatorisk proces i næse og bihuler;
• svampepolypose;
• rhinosinusitis på grund af forstyrrelser i arachidonsyremetabolisme;
• polypose på grund af cystisk fibrose, Kartageners syndrom.

De fleste eksperter er af den opfattelse, at kronisk polypose rhinosinusitis ikke er en enkelt nosologisk enhed, men er et syndrom, der omfatter en række patologiske tilstande, lige fra en lokal læsion af en af ​​bihulerne og til diffus patologi, som findes mod baggrund af bronchial astma, intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, genetisk bestemte sygdomme.

Yderligere fremhævet:

• diffus bilateral form af kronisk polyposis rhinosinusitis (kendetegnet ved progression af polypvækst i næsehulen og i alle bihuler);
• ensidig, solitær form af sygdommen (især ethmochoanal, anthrochoanal, sphenochoanal rhinosinusitis).

Komplikationer og konsekvenser

De mest almindelige komplikationer er hyppige næseblod, kronisk løbende næse, forringelse eller tab af lugtesansen. Derudover er der ofte en sekundær infektion, hvilket øger risikoen for pyogen mikroflora, hvilket bidrager til udviklingen af ​​purulent inflammatorisk proces i næsehulen. I komplicerede tilfælde er udviklingen af ​​septiske tilstande ikke udelukket.

Polypper i sig selv udgør ikke en trussel mod patientens liv, men de forværrer kvaliteten betydeligt. Væksten i næsehulen og bihulerne bliver et ideelt sted for forskellige mikroorganismer at sætte sig og akkumulere, hvilket fører til hyppige bakterieinfektioner, næseblod, tonsillitis, rhinitis, bihulebetændelse, tracheitis og laryngitis, samt andre sygdomme, der også kan have et kompliceret forløb.

Næsepolypper er farlige på grund af den konstante tilstedeværelse af kronisk betændelse. Udvækster forhindrer den normale funktion af vejrtrækningen og udskillelse af slimet sekret. Som følge heraf opstår problemer som:

• Obstruktiv søvnapnø (afbrydelser, vejrtrækning under søvn);
• gentagelser af bronkial astma;
• hyppige infektioner i næsehulen og bihulerne.

For at undgå negative konsekvenser er det nødvendigt at konsultere læger rettidigt, gennemgå alle de nødvendige stadier af diagnose og behandling.

Diagnosticering Kronisk polypose rhinosinusitis.

Diagnostiske foranstaltninger begynder med indsamling af klager og anamnese samt objektiv undersøgelse. Den opnåede information bruges til at bestemme yderligere diagnostiske taktikker.

Specialisten præciserer:

• tidspunkt for debut af de første symptomer (besvær med at trække vejret gennem næsen, unormalt udflåd, hovedsmerter, lugteforstyrrelser);
• hvis der er en historie med rhinosinusitis;
• om der er udført kirurgiske indgreb på ØNH-organerne;
• om patienten har taget nogen behandling (ordineret af en anden læge eller egenbehandling).

Det er obligatorisk at finde ud af sandsynligheden for genetisk disposition til polypose, gennemgå sygdommens historie. Særlig opmærksomhed bør rettes mod tilstedeværelsen af ​​genetiske sygdomme, bronkial astma, endokrinologiske lidelser, dårlige vaner.

Derefter udfører lægen anterior og posterior rhinoskopi, endoskopi af næsehulen. Der lægges vægt på anatomien af ​​strukturen, tilstanden af ​​slimvæv og ostiomeatal kompleks. Ved polyposis rhinosinusitis opdages polypper normalt i næsepassagen eller udenfor denne, i næsehulen og/eller nasopharynx. Hævelse af slimhinden, tilstedeværelsen af ​​slim eller purulent sekretion bestemmes også. Det er vigtigt at finde ud af udviklingsstadiet for polypose.

Histologiske analyser er obligatoriske. En typisk polyposeudvækst er repræsenteret af beskadiget, ofte metaplastisk epitelvæv lokaliseret på en komprimeret basalmembran, samt ødematøst stroma med et lille antal kirtler og et sparsomt vaskulært netværk med et minimalt antal nerveender. I stroma er fibroblaster til stede, på hvilke den understøttende ramme er baseret, samt cellulære elementer og falske cyster. De vigtigste tilstedeværende celler er neutrofiler, eosinofiler, lokaliseret nær kar og kirtler eller umiddelbart under epitelvævet.[17]

Instrumentel diagnose inkluderer først og fremmest radiologiske undersøgelser - især computertomografi af bihulerne. CT giver dig mulighed for at finde ud af intensiteten af ​​den inflammatoriske reaktion, opdage anatomiske træk. Hvis operationen skal udføres, skal specialisten have omfattende information om indsatsområdet for at forhindre udvikling af postoperative komplikationer. Ved hjælp af røntgenundersøgelser undersøger lægen i detaljer de maksillære, frontale, kileformede bihuler, forreste og bageste sektioner af gitterlabyrinten. Tilstanden vurderes i point på følgende skala:

• 0 - sinus pneumatisering er til stede;
• 1 - pneumatisering er delvist reduceret;
• 2 - pneumatisering er reduceret totalt.

Derudover vurderes tilstanden af ​​det ostiomeatale kompleks på begge sider i punkter:

• 0 - ingen patologiske ændringer;
• 2 - ostiomeatalt kompleks er ikke defineret.

Den maksimalt mulige totalscore hos patienter med total diffus polypose rhinosinusitis er 24 point.

Differential diagnose

Når næsepolypper påvises hos børn og ældre patienter, skal der lægges særlig vægt på at udelukke følgende tilstande:

• i barndommen - cystisk fibrose i tilfælde af bilateral patologisk proces, encephalocele - i tilfælde af ensidig proces;
• hos ældre patienter - andre benigne og ondartede neoplasmer, hvilket er særligt vigtigt ved ensidige læsioner eller atypisk lokalisering.

Polypose rhinosinusitis og bronkial astma i kombination repræsenterer en af ​​de mest komplekse sygdomsfænotyper, har vanskeligheder med at komme med anbefalinger til diagnostisk og terapeutisk behandling af patienter.

Hos alle patienter, der søger lægehjælp, indsamles en detaljeret historie om liv og sygdom samt en obligatorisk allergologisk anamnese.

I alle tilfælde udføres differentiel diagnose med neoplasmer af følgende typer:

• Et omvendt papilloma er en epiteltumor med mulighed for ondartet degeneration.
• Planocellulært karcinom er den mest almindelige maligne neoplasma i bihulerne.
• Melanom er en ondartet tumor sammensat af melanocytter i næsehulen eller paranasale bihuler.
• Esthesioneuroblastoma er en sjælden type neoplasma, der udvikler sig fra det olfaktoriske neuroepithel.
• Hemangiopericytom er en vaskulær neoplasma, der udvikler sig ved bunden af ​​kraniet.
• Nasal gliom er en sjælden godartet tumor i gliavæv. I 40% af tilfældene er det et intranasal gliom.
• Juvenil nasopharyngeal angiofibrom er en sjælden godartet vaskulær tumor, der ligner en polyp.

Med ensidig patologisk proces er det nødvendigt at udelukke alle mulige godartede og ondartede neoplasmer. Enhver tumor er i stand til at efterligne eller sameksistere med kronisk polypose rhinosinusitis. Alt polyposevæv, der fjernes under kirurgisk indgreb, bør underkastes histomorfologisk undersøgelse for at udelukke muligheden for malignitet og metaplasi med yderligere rationel terapi.

Behandling Kronisk polypose rhinosinusitis.

Behandlingsforanstaltninger omfatter blid kirurgi, forlængede forløb med inhalerede glukokortikosteroider og korte forløb med systemiske kortikosteroider. Antifungal terapi og antibiotika er indiceret til nogle patienter.

Medicinske behandlingsmuligheder for patienter med CRSwNP forbliver begrænsede. I henhold til nyere amerikanske retningslinjer anbefales både topikale kortikosteroider og næseskylning med saltvand som indledende medicinsk behandling til syge patienter. [18]Intranasale kortikosteroider kan reducere størrelsen af ​​næsepolypper, mindske sinonasale symptomer og forbedre patienternes livskvalitet. [19], [20]Orale kortikosteroider kan også reducere polypstørrelsen og forbedre symptomerne, men bør altid ordineres med forsigtighed i betragtning af deres sammenhæng med alvorlige systemiske bivirkninger. [21]Antibiotika kan være nyttige til behandling af infektiøse eksacerbationer af CRSwNP, men klinisk signifikant effektivitet (dvs. Polyppereduktion) mangler i store randomiserede forsøg.

Lægemiddelbehandling involverer brugen af ​​følgende grupper af lægemidler og behandlingstyper:

• Topiske glukokortikosteroider (nasal) hjælper med at reducere størrelsen af ​​polypper, forhindrer udviklingen af ​​tidlige gentagelser efter kirurgisk fjernelse af vækster. Bivirkninger er i de fleste tilfælde begrænset til en følelse af tørhed i næsen og næseblod. Der er ingen effekt på linsens tilstand og det intraokulære tryk. Oftest anvendes sådanne lægemidler som Mometason, Fluticasone, Ciclesonide, mindre ofte - Budesonid, Beclomethason, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolone. Standarddosis er 200-800 mcg.
• Implantation af kortikosteroidimplantater i gitterlabyrinten er indiceret hos patienter med tilbagevendende kronisk polypose rhinosinusitis efter sinuskirurgi. Denne procedure forbedrer åbenheden af ​​næsepassagerne og forlænger remissionsperioden. Oftest er det et selvabsorberende implantat, der frigiver Mometasonfuroat i en dosis på 370 mcg. Virkningsvarigheden af ​​implantatet er 1 måned.
• Kortvarige kure med kortikosteroidlægemidler (fra 1 til 3 uger) involverer oral administration af methylprednisolon i mængden på 1 mg pr. Kg kropsvægt med et gradvist fald over 2-3 uger. Denne tilgang giver dig mulighed for at reducere arten af ​​kliniske manifestationer, forbedre tilstanden af ​​bihulerne. Behandlingen kombineres ofte med antibiotikabehandling eller inhalerede kortikosteroider. Eksempel på behandling: Prednisolon oralt med 0,5-1 mg/kg pr. Dag i 10-15 dage. Dosis reduceres gradvist, begyndende på den ottende dag, med 5 mg dagligt indtil fuldstændig ophør af lægemidlet. Ved kronisk polyposis rhinosinusitis er det optimalt at gennemføre 1-2 kurser af sådan behandling årligt.
• Skylninger af næsehulen med fysiologisk natriumchloridopløsning eller Ringers opløsning, ofte med tilsætning af natriumhyaluronat, xylitol og xyloglucan, viser også en positiv terapeutisk effekt.
• Korte eller lange forløb med systemiske antibiotika (bivirkninger: tarmdysfunktion, anoreksi) er ordineret, hvis det er indiceret.Det bemærkes, at makrolider i lave doser har en immunmodulerende effekt, giver en stabil postoperativ remission. Ved ordination af et forlænget forløb bør der tages højde for mulig kardiotoksicitet af makrolider.
• Aktuelle antibakterielle midler bruges til at skylle næsehulen. For eksempel har mupirocinopløsning lignende virkning som oral amoxicillin/clavulanat, som med succes er blevet brugt mod Staphylococcus aureus.
• Antihistaminmedicin er velegnet til behandling af patienter, der samtidig har allergier.

Fysioterapi er kontraindiceret ved cystisk og polyposis rhinosinusitis.

Biologisk terapi for polyposis rhinosinusitis

Hvis forløbet af kronisk polyposis rhinosinusitis ikke kan bringes under kontrol, tilføjes biologisk terapi med monoklonale antistoffer til hovedbehandlingen. Hos patienter med bilateral patologisk proces, som allerede har gennemgået sinuskirurgi, ordineres behandling af polyposis rhinosinusitis med monoklonale antistoffer, hvis tre kriterier er opfyldt, og hvis fire kriterier er opfyldt hos patienter uden operation, eller hvis operation ikke er mulig:

Kriterier for bioterapi	Kriterieindikatorer
Kliniske manifestationer af den T2-inflammatoriske proces. Behovet for systemisk kortikosteroidbehandling eller tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer til det. En klar negativ indvirkning på livskvaliteten. Markant forringelse af lugtefunktionen. Kombination med bronkial astma.	Vævseosinofiler større end 10 i synsfeltet (x400), eller blodeosinofiler større end 250 kL/μL eller total IgE større end 100 IE/ml. Mere end to forløb om året, eller langvarig lavdosisbehandling. På en SNOT-22-skala på 40 point eller mere. Anosmi. Bronkial astma med behov for regelmæssig kortikosteroid inhalationsbehandling.

Resultaterne af bioterapi bør evalueres efter 4 måneder og et år efter påbegyndelse. Hvis der ikke er noget positivt svar i henhold til ovenstående kriterier (mindst et af dem), afbrydes denne behandling.

Kriterier for evaluering af resultaterne:

• krympende polypper i størrelse;
• reduktion af behovet for systemisk brug af kortikosteroidlægemidler;
• forbedret lugtefunktion;
• Forbedret livskvalitet generelt;
• Reduktion af virkningen af ​​baggrundspatologier.

En fremragende indikator for bioterapi siges, hvis der er et positivt svar på alle ovenstående kriterier, en moderat indikator siges, hvis der er et positivt svar på tre eller fire kriterier. En respons på 1-2 kriterier vurderes som svag.

Til dato er forskellige monoklonale antistoffer blevet brugt som terapeutiske midler, især Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Dupilumab-baseret subkutan opløsning - Dupixent til polyposis rhinosinusitis er ofte det foretrukne lægemiddel. [24]Den initiale anbefalede dosis til en voksen er 300 mg hver anden uge. Hvis en injektion glemmes, skal injektionen gives så hurtigt som muligt og derefter fortsættes i henhold til den tidligere foreskrevne kur.

Dupilumab	300 mg subkutant en gang hver anden uge. Efter 12 måneder kan administrationshyppigheden ændres til én gang hver fjerde uge.
Omalizumab	Startende ved 75 til 600 mg subkutant en gang hver 2. Til 4. Uge.
Mepolizumab	100 mg subkutant en gang om måneden.

Urtebehandling

Officiel medicin hilser ikke brugen af ​​folkebehandling velkommen ved kronisk polyposis rhinosinusitis, som er forbundet med en høj risiko for forværring af sygdommen og øget intensitet af polypvækst. Folkemidler er kun tilladt at bruge efter samråd med den behandlende læge og på baggrund af hovedbehandlingen ordineret af læger.

Mulige fytoterapiopskrifter:

• Græskarfrø (5 spsk.) Slib med 200 ml havtornolie, bland godt. Tag 1 tsk. Dagligt 15 minutter før det første måltid. Modtagelseshyppighed: 10 dage at tage, 5 dages pause, indtil en konstant forbedring af tilstanden. Medicinen skal opbevares i køleskabet.
• Bland lige dele kamille og celandine. Hæld 1 spsk. Af den resulterende blanding 200 ml kogende vand, insister under låg i flere timer. Tag et middel til 1 spsk. L. 30 minutter før hvert måltid. Behandlingens varighed - 4 uger, derefter kan modtagelsen gentages efter 10 dages pause.
• Kom i en gryde 1 spsk. Af enebær, hæld 200 ml kogende vand og hold ved lav varme i 10 minutter. Derefter afkøles midlet, filtreres og drikkes 50 ml tre gange om dagen en time efter måltider.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk indgreb består af funktionel endoskopisk kirurgi for at fjerne polypper, korrigere anatomiske defekter (afviget septum, hypertrofi af næseskallerne osv.), inspektion og korrektion af størrelsen af ​​sinushulen, åbning og fjernelse af cellerne i gitterlabyrinten, som er påvirket af patologiske vækster.

Polypper fjernes i overensstemmelse med principperne for minimalt invasiv kirurgi, med minimal skade på slimvæv. Næseskillevæggen opereres med bevarelse af dens støttefunktion. Hvis der detekteres en ekstra maxillær sinusforbindelse, er den forbundet til den primære.

Hvis vi taler om polyposis purulent rhinosinusitis, involverer indgrebet at genoprette kommunikationen med næsehulen, skabe betingelser for normal luftudveksling i bihulerne, fjernelse af vækster og pus. I dette tilfælde fjernes slimvævet i bihulerne ikke, uanset tilstedeværelsen af ​​ødem. Før du fortsætter til operationen, finder lægen ud af de mikrobiologiske træk ved den inflammatoriske proces, bestemmer typen af ​​patogen og dens følsomhed over for antibakterielle lægemidler.

En lignende tilgang bruges til svampepolypose bihulebetændelse. I dette tilfælde er det nogle gange nødvendigt at udføre en mikrogaymorotomi gennem forvæggen eller gennem den nedre næsekanal. Hovedbetingelsen for at eliminere svampeprocessen i bihulerne er genoprettelse af beluftning.

Hos patienter med cystisk fibrose fjernes Kartageners syndrom polypper regelmæssigt, fordi der i alle tilfælde sker en genvækst af formationer.

Forebyggelse

Der er ingen specifik forebyggelse af udviklingen af ​​kronisk polyposis rhinosinusitis. Det anbefales at undgå påvirkning af risikofaktorer, systematisk besøge læger til forebyggende undersøgelser, rettidigt behandle eventuelle otolaryngologiske sygdomme.

Patienter med allerede eksisterende polypose bør gøre alt for at forhindre gentagelse af polypvækst. Besøg hos lægen er planlagt i henhold til en individuel tidsplan og omfatter regelmæssig undersøgelse af næsehulen, fjernelse af sekreter og ophobninger, lokal behandling med antiseptika. I en lang periode er lokal terapi med kortikosteroider ordineret. Hvis patienten gennemgik kirurgisk indgreb, så i fremtiden at besøge lægen bør være hver tredje måned. Med tidligere purulente eller svampelæsioner i bihulerne besøges lægen mindst en gang hver sjette måned.

Hvis kronisk polyposis rhinosinusitis kombineres med bronkial astma eller intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, ordineres intranasal administration af kortikosteroider i en lang periode (flere år eller for livet). Hvis væksten af ​​polypper ikke kan stoppes med medicin, udføres gentagne indgreb, hvilket forhindrer den intensive vækst af formationer og blokerer nasal vejrtrækning.

Under gunstige omstændigheder kan kortikosteroidbehandling midlertidigt indstilles i sommerperioden med genoptagelse i det tidlige efterår, hvilket er forbundet med en høj risiko for at starte polyppergenvækst.

Vejrudsigt

Hovedmålet med behandlingen er at forlænge den asymptomatiske sygdomsperiode og forbedre patientens livskvalitet. De fleste patienter skal gennemgå gentagne og flere endoskopiske operationer, daglig intranasal administration af lokale kortikosteroider (ofte hele livet, med jævne mellemrum).

Patienterne overvåges systematisk af en otolaryngolog (hver 2.-3. Måned). Behandlingsprognosen afhænger ikke kun af det udførte kirurgiske indgreb, den behandlende læges kvalifikationer, men også af patientens overholdelse af medicinske anbefalinger.

Det er vigtigt at indse, at fjernelse af næsepolypper ikke eliminerer grundårsagen til deres udseende, så efter en vis periode kan væksterne dukke op igen. For at reducere sandsynligheden for gentagelse er det nødvendigt at følge lægens anbefalinger, og efter kirurgisk indgreb at gennemgå et længere forløb med lægemiddelbehandling.

Polyposis rhinosinusitis og hæren

Hvis en værnepligtig er diagnosticeret med polypper i næse og bihuler, kan han tildeles sådanne kategorier af berettigelse:

• egnet til militærtjeneste;
• begrænset.

Restriktioner på service er mulige, hvis kronisk polyposis bihulebetændelse er officielt bekræftet, herunder en CT-scanning. Desuden skal patienten ved indmeldelsen være på ambulatoriet i mindst seks måneder.

Hvis den værnepligtige fik foretaget en kirurgisk operation for at fjerne væksterne, og der samtidig ikke opstod dannelse af recidiv, og der ikke er fare for helbredet, tildeles kategorien "egnet til værnepligt".

Hvis der er dokumentation for regelmæssig gentagelse af neoplasmer, luftvejsproblemer, hvis der er komplikationer af rhinosinusitis, så kan vi tale om restriktioner på fitness, mindre ofte - om uegnet til tjeneste.

I de fleste tilfælde bliver kronisk polypose rhinosinusitis i den akutte fase en indikation for udsættelse fra mobilisering og tvangstjeneste.