Kronisk polypose rhinosinusitis

En inflammatorisk proces med dannelse af polypper i næse og bihuler med tilbagevendende vækst indikerer udvikling af kronisk rhinosinusitis med næsepolypper (CRSwNP). Polypper optræder igen og igen, på trods af konservativ terapi og kirurgisk behandling. Den patologiske proces spreder sig til det mikrocirkulære leje, sekretoriske kirtelstrukturer. Polyposevækster dannes hovedsageligt fra ødematøst væv infiltreret med neutrofiler og eosinofiler. Andre lymfadenoide strukturer deltager også i reaktionen. Behandlingsforanstaltningerne er komplekse og sigter mod at forbedre patienternes livskvalitet og forhindre tilbagefald.

Epidemiologi

Prævalensen af kronisk polyposis rhinosinusitis med nuværende kliniske manifestationer er 1-5%. CRSwNP er en midaldrende sygdom med en gennemsnitlig debutalder på 42 år og en typisk diagnosealder på 40-60 år. [ 1 ] Ifølge statistikker findes denne patologi hos 2-4% af den europæiske befolkning, men forekomsten af subklinisk forløb af sygdommen er meget højere og anslås til omkring 30% af den generelle befolkning.

En undersøgelse fra 2015 foretaget af Stevens og kolleger af patienter med CRSwNP, der gennemgik bihuleoperation på et tertiært plejecenter, viste, at kvinder med CRSwNP har en mere alvorlig sygdom end mænd. [ 2 ] Der er relativt få statistikker om forekomst i barndommen. Børn under ti år er kendt for at have kronisk polyposis rhinosinusitis meget sjældnere end unge og voksne patienter. Ifølge nogle oplysninger forekommer næsepolypper hos højst 0,1% af den pædiatriske befolkning.

Medlemmer af det kvindelige køn er noget sjældnere. Patologien findes oftere hos midaldrende mænd.

Det mest almindelige symptom på sygdommen, som patienter går til lægen med, er tilstoppet næse.

Årsager kronisk polypose rhinosinusitis

Kronisk polyposis rhinosinusitis refererer til multifaktorielle sygdomme, der ikke har en samlet teori om oprindelse. Der findes dog lokal og systemisk patologi, når den patologiske proces kun påvirker slimhinden i bihulerne eller er kombineret med sygdomme som cystisk fibrose, bronkial astma, Kartageners syndrom, intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler osv. Andelen af arvelig prædisposition for udvikling af polyposis rhinosinusitis kan ikke udelukkes.

Atopis rolle i CRSwNP har været fokus for adskillige undersøgelser. Selvom procentdelen af patienter med allergisk rhinitis og næsepolypper er den samme som i den generelle befolkning (0,5-4,5%)1, er 51-86% af patienter med CRSwNP sensibiliserede over for mindst ét aeroallergen. [ 3 ] Ingen undersøgelse har hidtil fastslået en sammenhæng mellem sensibilisering over for ét specifikt aeroallergen og udviklingen af CRSwNP, men bihulebetændelse kan forværres i allergensæsonen. [ 4 ]

Sammenhængen mellem astma og CRSwNP er blevet defineret mere detaljeret. Langt størstedelen af astmatikere (~88%) har mindst nogle radiologiske tegn på bihulebetændelse. Mere specifikt anslås CRSwNP at forekomme hos 7% af alle astmatikere, hvorimod astma rapporteres hos 26-48% af patienter med CRSwNP. [ 5 ]

Histologisk består næsepolypper af et sygt, ofte metaplasisk epitel, som er placeret på en fortykket basalmembran, samt et hævende stroma, som har en del af kirtlerne og karrene og mangler nerveender. Typisk polyposestroma er repræsenteret af fibroblaster, der danner en støttebase, falske cyster og celleelementer, primært eosinofiler, lokaliseret nær kirtler og kar, samt under det dækkende epitelvæv.

Formentlig er der i begyndelsen af vækstdannelsen på grund af tilbagevendende infektiøse processer en permanent hævelse af slimhindevævet, fremkaldt af en forstyrrelse af intracellulær væsketransport. Over tid brister den basale epitelmembran, der dannes prolaps og granuleringer.

Risikofaktorer

Faktorer, der påvirker dannelsen af inflammatoriske processer i slimhindevæv og forekomsten af kronisk polyposis rhinosinusitis:

• Interne faktorer:
  • Arvelig prædisposition;
  • Mandligt køn og middelalder;
  • Tilstedeværelse af bronkial astma;
  • Intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler;
  • Fejl i arachidonsyremetabolismen;
  • Immundefekttilstande;
  • Hypovitaminose D;
  • Metaboliske forstyrrelser, fedme;
  • Obstruktiv søvnapnøsyndrom;
  • Gastroøsofageal refluks;
  • Anatomiske anomalier i næsehulen.
• Eksterne faktorer:
  • Infektiøse patologier;
  • Bakteriel bærer (f.eks. stafylokok);
  • Virale infektioner og coronavirusinfektioner, herunder forbigående infektioner;
  • Svampesygdomme;
  • Allergener (lægemidler, planter, industri osv.);
  • Erhvervsmæssige faktorer (støvede rum, eksponering for kemikalier, metaller, skimmelsvamp eller rust, regelmæssig kontakt med dyr eller giftstoffer osv.).

Patogenese

I øjeblikket er følgende antagelser kendte vedrørende patogenesen af kronisk polyposis rhinosinusitis:

• Eosinofil inflammatorisk proces. Eosinofilceller spiller en vigtig rolle i udviklingen af den inflammatoriske reaktion ved polypose rhinosinusitis. Det er kendt, at der i polyposevæv er en stigning i tilstedeværelsen af interleukin-5, eosinofil kationisk protein, eotaxin og albumin. Alle disse komponenter aktiverer migrationen af eonsinofiler, forlænger apoptose, hvilket resulterer i udviklingen af en eosinofil inflammatorisk reaktion. Hvad der præcist bliver udløsningsmekanismen for denne proces, er ukendt.
• IgE-afhængig allergisk reaktion (teorien er teoretisk og er endnu ikke bekræftet). Patienter med kronisk polyposis rhinosinusitis er tilbøjelige til pollenallergi og allergisk rhinitis.
• Interleukin (IL)-17A, et cytokin, der primært produceres af Th17-celler, spiller en afgørende rolle i udviklingen af allergiske reaktioner, inflammation og autoimmunitet. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Forstyrrelse i arachidonsyremetabolismen. Salicylater, der hæmmer cyclooxygenase, aktiverer den alternative metaboliske kanal for arachidonsyre, som omdannes til leukotriener under påvirkning af 5-lipooxygenase. Nedbrydningsprodukter fra arachidonsyre spiller rollen som stærke proinflammatoriske mediatorer: de har evnen til at udløse migrationen af eosinofiler ind i slimhinden i luftvejene, hvor udviklingen af en inflammatorisk reaktion fremtvinges.
• Bakteriel involvering. Bakteriepatogeners rolle i udviklingen af kronisk polyposis rhinosinusitis er i øjeblikket under aktiv undersøgelse. Det vides, at hver anden patient har tilstedeværelsen af specifikt IgE mod eksotoksin fra Staphylococcus aureus. Det er sandsynligt, at infektiøse agenser deltager i den patogenetiske mekanisme, men ikke som almindelige allergener, men som potente antigener, der understøtter den eosinofile inflammatoriske respons. Staphylococcus aureus enterotoksin formodes at forårsage dannelse og yderligere vækst af polypper og endda samtidig udvikling af bronkial astma. Involvering af bakterier indikeres også ved påvisning af specifikke "neutrofile" vækster og polyposis purulent rhinosinusitis.
• Svampeangreb. Myceliumpartikler er allestedsnærværende i luftvejene, så de findes både hos raske mennesker og hos patienter med en prædisposition for polyposis rhinosinusitis. I den anden gruppe af individer aktiveres eosinofiler, som under påvirkning af T-lymfocytter migrerer til slimhindens sekret i bihulerne. Eosinofiler angriber svampepartikler og frigiver giftige proteiner, hvilket fører til dannelsen af tykt mucin i bihulernes lumen, hvilket beskadiger slimhinden, fremkalder en inflammatorisk reaktion og efterfølgende polyposevækst. Myceliumpartikler kan formodentlig udløse og opretholde inflammation og polypvækst i bihulerne hos personer med en prædisposition for sygdommen. Denne teori er dog endnu ikke blevet tilstrækkeligt bekræftet.
• AKUTE RESPIRATORISKE INFEKTIONER. Der er klinisk evidens for, at virus ofte favoriserer genopblussen og intensiv vækst af polypper, selv i angiveligt stabil remission.
• Arvelig prædisposition. Som bekræftelse af denne teori er en klar sammenhæng mellem forekomsten af polypper og genetiske patologier som Kartageners syndrom og cystisk fibrose. Forskere har endnu ikke været i stand til at identificere et specifikt gen, der er ansvarligt for dannelsen af problemet, og sådanne værker er få.
• Patologier i selve bihulerne (tilstedeværelsen af et yderligere bihulehulrum, cystiske neoplasmer osv.).

Som årsag til lokal polyposis rhinosinusitis anses forskellige anatomiske defekter (afvigende næseskillevæg, uregelmæssig struktur af næsekonchaen eller krogformet proces) for at være i stand til at forårsage en forstyrrelse af luftledningen. Når retningen af den primære luftstrøm ændres, er der en regelmæssig irritation af de tilsvarende zoner af slimvævet. Bakterier, vira og antigener i luften bidrager til transformationen af beskadigede områder, processer med cellulær infiltration udløses, hypertrofi og blokering af ostiomeataldannelsen forekommer.

Da kronisk polyposis bihulebetændelse er en polyetiologisk sygdom, er den patologiske påvirkning af alle former for biologiske abnormiteter, medfødte eller erhvervede, der er til stede i kroppen som helhed eller i individuelle organer, celler eller subcellulære strukturer, ikke udelukket. Således kan en vis medvirken forårsage en krænkelse af det autonome nervesystem - især overdreven aktivitet i den parasympatiske afdeling. Tilbøjelighed til udvikling af sygdommen manifesterer sig muligvis ikke før eksponering for enhver provokerende faktor: infektion, allergener, mekanisk skade, kemisk skade osv.

Som en uafhængig patogenesevej betragtes kronisk purulent-inflammatorisk reaktion i bihulerne. Her bliver kronisk polyposis rhinosinusitis en sekundær patologi og udvikler sig hovedsageligt i bihulerne, hvor der er purulent inflammation. Hvad angår den diffuse proces, ledsages den af en gradvis spredning til slimhinden i alle bihulerne. Denne type sygdom tilhører systemiske former, den er forbundet med forstyrrelser fra immunforsvarets side og svigt af kroppens generelle reaktivitet.

Symptomer kronisk polypose rhinosinusitis

Kronisk polyposis rhinosinusitis manifesterer sig ved to eller flere symptomer, hvoraf det primære er tilstoppet næse og besvær med at trække vejret. Yderligere symptomer omfatter næseflåd, ansigtssmerter (trykfornemmelse i fremspringet af de berørte bihuler), nedsat lugtopfattelse med en varighed på mere end 12 uger. Som det kan ses, er ovenstående symptomatologi uspecifik og kan forekomme ved kronisk bihulebetændelse uden næsepolypose. Derfor er det vigtigt at stille en diagnose med CT-scanning af bihulerne og/eller nasal endoskopi.

Patienter, der udvikler polyposis rhinosinusitis på grund af aerodynamiske abnormiteter, klager over nasale vejrtrækningsproblemer. Under undersøgelsen er det muligt at opdage en polyposevækst, der blokerer en af næsehalvdelene, eller en skæv næseskillevæg i kombination med en uregelmæssig struktur af skallerne. Der kan være ingen udflåd.

De første tegn på svampelignende kronisk polypose rhinosinusitis inkluderer hovedpine. Både ensidig og tosidig involvering af bihulerne er mulig. Polyposeformationer ligner undertiden granuleringer, hvilket også ses ved den bakterielle proces. Periostitis findes ofte.

Hos patienter med nedsat arachidonsyremetabolisme er næsepolypper forskellige i udseende og danner en fast polypose-slimmasse (ved purulent inflammation har polypper en tættere struktur). De appendiculare bihuler er fyldt med viskøs, slæbende udflåd, der er vanskeligt at adskille fra bihulevæggene.

Som regel opstår de første symptomer, når udvæksterne vokser og forlader bihulerne. Patienten har en skarp tilstoppet næse, som ikke elimineres ved brug af vasokonstriktorer. I gennemsnit menes patienter med CRSwNP at have mere alvorlige sinonasale symptomer end patienter med kronisk rhinosinuitis uden næsepolypper (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] I en kohorte på 126 patienter med CRS fandt Banjeri og kolleger, at tilstoppet næse og hyposmi/anosmi var mere signifikant forbundet med CRSwNP, hvorimod ansigtssmerter/tryk var mere almindelige hos patienter med CRSsNP. [ 12 ] Yderligere undersøgelser af patienter med CRS på udvalgte tertiære plejecentre viste, at patienter med CRSwNP var mere tilbøjelige til at rapportere rhinoré, alvorlig tilstoppet næse og tab af lugtesans/smagssans end patienter med CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Yderligere patologiske træk omfatter:

• Hyppig hovedpine;
• Nedsat eller tab af følsomhed over for lugte;
• Slim og/eller pusudflåd;
• Følelse af et fremmedlegeme i næsehulen;
• Vejrtrækningsproblemer, sommetider synkeproblemer;
• Søvnforstyrrelser, irritabilitet.

Patienter med CRSwNP har i gennemsnit mere omfattende involvering af paranasale bihuler end patienter med CRSsNP, hvilket bestemmes af dårligere CT- og sinusendoskopifund. [ 15 ] Selv efter kirurgi i paranasale bihuler kan patienter med CRSwNP fortsat have dårligere objektive mål for bihulesygdom end patienter med CRSsNP, der også har gennemgået kirurgi. [ 16 ]

Polyposis rhinosinusitis hos børn

Hos små børn (under 10 år) er kronisk polyposis rhinosinusitis meget mindre almindelig end hos voksne (højst 0,1% af alle børn). Den patogenetiske mekanisme for pædiatriske næsepolypper er dårligt forstået. Formentlig dannes neoplasmer på grund af kroniske inflammatoriske processer, genetiske sygdomme, som ledsages af læsioner i slimhinden i luftvejene. Ofte taler vi om cystisk fibrose, såvel som syndromer af primær ciliær dyskinesi.

Der er en vis sammenhæng mellem polyposis rhinosinusitis og allergiske sygdomme. Hos børn forekommer denne kombination således i mere end 30% af tilfældene.

Det kliniske billede ved kronisk polypose rhinosinusitis hos børn er praktisk talt det samme som hos voksne. Eksperter bemærker dog, at polypper hos børn forårsager en mere tydelig forringelse af livskvaliteten og påvirker prognosen for andre associerede patologier negativt.

Det dominerende pædiatriske symptom er tilstoppet næse, ofte tiltagende.

I barndommen findes antrokoanale polypper oftest i 70-75% af tilfældene. Store, solitære masser diagnosticeres sjældnere.

Niveauer

For objektivt at vurdere graden af kronisk polyposis rhinosinusitis anvendes Lund-Kennedy-stadieskalaen:

• 0 - ingen synlige polypper;
• 1 Polypose begrænset til den midterste næsepassage;
• 2 - polypper strækker sig ud over den nedre kant af den midterste næseskal ind i næsehulen.

Graden af hævelse i slimhinden vurderes også:

• 0 - ingen hævelse;
• 1 - lille, moderat ødem;
• 2 - der er vævsændringer i polypose.

Tilstedeværelse af unormal udflåd:

• 0 - ingen udledning;
• 1 - slimudflåd;
• 2 - udflådet er tykt (tæt) og/eller purulent.

Forms

Generelt opdeles kronisk rhinosinusitis i polypfri og polypose rhinosinusitis. Til dato findes der ingen universelt accepteret klassificering af kronisk polypose rhinosinusitis direkte. Men eksperter skelner mellem forskellige typer af sygdommen, afhængigt af de kliniske og histologiske træk, samt årsagerne til patologien.

Afhængigt af polyppernes histologiske struktur skelnes der mellem:

• Allergisk polypose rhinosinusitis (også kendt som ødematøs, eosinofil);
• Polypose cystisk sinusitis, fibrotisk inflammatorisk, neutrofil;
• Kirtlerisk rhinosinusitis;
• Bihulebetændelse med stromal atypi.

Ifølge de særlige kendetegn ved etiopatogenese er sygdommen klassificeret som følger:

• Polypose som følge af aerodynamiske lidelser i bihulerne og næsehulen;
• Polypose purulent rhinosinusitis udviklet på baggrund af kronisk purulent inflammatorisk proces i næse og bihuler;
• Svampepolypose;
• Rhinosinusitis på grund af forstyrrelser i arachidonsyremetabolismen;
• Polypose på grund af cystisk fibrose, Kartageners syndrom.

De fleste eksperter mener, at kronisk polyposis rhinosinusitis ikke er en enkelt nosologisk enhed, men et syndrom, der omfatter en række patologiske tilstande, lige fra en lokal læsion i en hvilken som helst af bihulerne til diffus patologi, som findes på baggrund af bronkial astma, intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og genetisk bestemte sygdomme.

Yderligere fremhævet:

• Diffus bilateral form af kronisk polyposis rhinosinusitis (karakteriseret ved progression af polypvækst i næsehulen og i alle bihuler);
• Unilateral, solitær form af sygdommen (især etmokoanal, antrokoanal, sphenochoanal rhinosinusitis).

Komplikationer og konsekvenser

De mest almindelige komplikationer er hyppige næseblod, kronisk løbende næse, forringelse eller tab af lugtesansen. Derudover er der ofte en sekundær infektion, hvilket øger risikoen for pyogen mikroflora, som bidrager til udviklingen af purulent inflammatorisk proces i næsehulen. I komplicerede tilfælde er udvikling af septiske tilstande ikke udelukket.

Polypper i sig selv udgør ikke en trussel mod patientens liv, men de forværrer dets kvalitet betydeligt. Udvækster i næsehulen og bihulerne bliver et ideelt sted for forskellige mikroorganismer at bosætte sig og ophobe sig, hvilket fører til hyppige bakterieinfektioner, næseblod, halsbetændelse, rhinitis, bihulebetændelse, tracheitis og laryngitis, samt andre sygdomme, der også kan have et kompliceret forløb.

Næsepolypper er farlige på grund af den konstante tilstedeværelse af kronisk inflammation. Udvækster forhindrer den normale funktion af vejrtrækning og udskillelse af slim. Som følge heraf kan problemer som:

• Obstruktiv søvnapnø (afbrydelser, åndedrætsbesvær under søvn);
• Tilbagefald af bronkial astma;
• Hyppige infektioner i næsehulen og bihulerne.

For at undgå negative konsekvenser er det nødvendigt at konsultere læger rettidigt, gennemgå alle nødvendige stadier af diagnose og behandling.

Diagnosticering kronisk polypose rhinosinusitis

Diagnostiske foranstaltninger begynder med indsamling af klager og anamnese, samt objektiv undersøgelse. De opnåede oplysninger bruges til at bestemme yderligere diagnostiske taktikker.

Specialisten præciserer:

• Tidspunkt for de første symptomers debut (vejrtrækningsbesvær gennem næsen, unormal udflåd, hovedpine, lugteforstyrrelser);
• Hvis der er en historie med rhinosinusitis;
• Om der er udført kirurgiske indgreb på ØNH-organerne;
• Om patienten har modtaget behandling (ordineret af en anden læge eller selvbehandling).

Det er obligatorisk at finde ud af sandsynligheden for genetisk prædisposition for polypose, gennemgå sygdommens historie. Der bør lægges særlig vægt på tilstedeværelsen af genetiske sygdomme, bronkial astma, endokrinologiske lidelser og dårlige vaner.

Derefter udfører lægen en anterior og posterior rhinoskopi samt endoskopi af næsehulen. Der lægges vægt på strukturens anatomi, slimhindens tilstand og ostiomeatalkomplekset. Ved polypose rhinosinusitis påvises polypper normalt i næsepassagen eller uden for den, i næsehulen og/eller nasopharynx. Hævelse af slimhinden og tilstedeværelsen af slim eller purulent sekret bestemmes også. Det er vigtigt at finde ud af polyposens udviklingsstadium.

Histologiske analyser er obligatoriske. En typisk polyposeudvækst er repræsenteret af beskadiget, ofte metaplastisk epitelvæv lokaliseret på en komprimeret basalmembran, såvel som ødematøst stroma med et lille antal kirtler og et sparsomt vaskulært netværk med et minimalt antal nerveender. I stroma er fibroblaster til stede, som den bærende ramme er baseret på, såvel som cellulære elementer og falske cyster. De primære celler, der er til stede, er neutrofiler, eosinofiler, lokaliseret nær kar og kirtler eller umiddelbart under epitelvævet. [ 17 ]

Instrumentel diagnose omfatter først og fremmest radiologiske undersøgelser - især computertomografi af bihulerne. CT giver dig mulighed for at bestemme intensiteten af den inflammatoriske reaktion og detektere anatomiske træk. Hvis operationen skal udføres, skal specialisten have omfattende information om interventionsområdet for at forhindre udvikling af postoperative komplikationer. Ved hjælp af røntgenbilleder undersøger lægen detaljeret de maxillære, frontale, kileformede bihuler, forreste og bageste dele af gitterlabyrinten. Tilstanden vurderes i point på følgende skala:

• 0 - sinuspneumatisering er til stede;
• 1 - pneumatiseringen er delvist reduceret;
• 2 - pneumatiseringen reduceres totalt.

Derudover vurderes tilstanden af det ostiomeatale kompleks på begge sider i punkter:

• 0 - ingen patologiske ændringer;
• 2 - ostiomeatalkompleks er ikke defineret.

Den maksimalt mulige samlede score hos patienter med total diffus polyposis rhinosinusitis er 24 point.

Differential diagnose

Når der opdages næsepolypper hos børn og ældre patienter, skal der lægges særlig vægt på at udelukke følgende tilstande:

• I barndommen - cystisk fibrose i tilfælde af bilateral patologisk proces, encephalocele - i tilfælde af ensidig proces;
• Hos ældre patienter - andre godartede og ondartede neoplasmer, hvilket er særligt vigtigt ved ensidige læsioner eller atypisk lokalisering.

Polyposis rhinosinusitis og bronkial astma repræsenterer i kombination en af de mest komplekse sygdomsfænotyper og gør det vanskeligt at anbefale diagnostisk og terapeutisk behandling af patienter.

Hos alle patienter, der søger lægehjælp, indsamles en detaljeret historie om liv og sygdom, samt en obligatorisk allergologisk anamnese.

I alle tilfælde udføres differentialdiagnose med neoplasmer af følgende typer:

• En inverteret papillom er en epitelial tumor med mulighed for malign degeneration.
• Pladecellecarcinom er den mest almindelige maligne neoplasme i bihulerne.
• Melanom er en ondartet tumor, der består af melanocytter i næsehulen eller bihulerne.
• Esthesioneuroblastom er en sjælden type neoplasme, der udvikler sig fra det olfaktoriske neuroepitelium.
• Hemangiopericytom er en vaskulær neoplasme, der udvikler sig ved bunden af kraniet.
• Næsegliom er en sjælden godartet tumor i gliavæv. I 40% af tilfældene er det et intranasalt gliom.
• Juvenilt nasopharyngeal angiofibrom er en sjælden godartet vaskulær tumor, der ligner en polyp.

Ved ensidig patologisk proces er det nødvendigt at udelukke alle mulige godartede og ondartede neoplasmer. Enhver tumor er i stand til at efterligne eller sameksistere med kronisk polyposis rhinosinusitis. Alt polyposevæv, der fjernes under kirurgisk indgreb, bør underkastes en histomorfologisk undersøgelse for at udelukke muligheden for malignitet og metaplasi med yderligere rationel behandling.

Behandling kronisk polypose rhinosinusitis

Behandlingsforanstaltninger omfatter skånsom kirurgi, forlængede kure med inhalerede glukokortikosteroider og korte kure med systemiske kortikosteroider. Svampedræbende behandling og antibiotika er indiceret for nogle patienter.

Medicinske behandlingsmuligheder for patienter med CRSwNP er fortsat begrænsede. Ifølge nylige amerikanske retningslinjer anbefales både topiske kortikosteroider og saltvandsbaseret nasal lavage som initial medicinsk behandling til syge patienter. [ 18 ] Intranasale kortikosteroider kan reducere størrelsen af næsepolypper, mindske sinonasale symptomer og forbedre patienternes livskvalitet. [ 19 ], [ 20 ] Orale kortikosteroider kan også reducere polypstørrelsen og forbedre symptomerne, men bør altid ordineres med forsigtighed på grund af deres forbindelse med alvorlige systemiske bivirkninger. [ 21 ] Antibiotika kan være nyttige til behandling af infektiøse forværringer af CRSwNP, men klinisk signifikant effekt (dvs. polypreduktion) mangler i store randomiserede forsøg.

Lægemiddelbehandling involverer brugen af følgende grupper af lægemidler og behandlingstyper:

• Topiske glukokortikosteroider (næse) hjælper med at reducere størrelsen af polypper og forhindre udvikling af tidlige tilbagefald efter kirurgisk fjernelse af udvækster. Bivirkninger er i de fleste tilfælde begrænset til en følelse af tørhed i næsen og næseblod. Der er ingen effekt på linsens tilstand og det intraokulære tryk. Oftest anvendes lægemidler som mometason, fluticason og ciclesonid, sjældnere - budesonid, beclomethason, betamethason, dexamethason og triamcinolon. Standarddosis er 200-800 mcg.
• Implantation af kortikosteroidimplantater i gitterlabyrinten er indiceret hos patienter med tilbagevendende kronisk polyposis rhinosinusitis efter bihulebetændelse. Denne procedure forbedrer næsepassagernes gennemtrængelighed og forlænger remissionsperioden. Oftest er det et selvabsorberende implantat, der frigiver mometasonfuroat i en dosis på 370 mcg. Implantatets virkningsvarighed er 1 måned.
• Kortvarige kure med kortikosteroidlægemidler (fra 1 til tre uger) involverer oral administration af methylprednisolon i en mængde på 1 mg pr. kg kropsvægt med en gradvis reduktion over 2-3 uger. Denne tilgang giver mulighed for at reducere karakteren af kliniske manifestationer og forbedre bihulernes tilstand. Behandling kombineres ofte med antibiotikabehandling eller inhalerede kortikosteroider. Eksempel på terapi: Prednisolon oralt med 0,5-1 mg/kg pr. dag i 10-15 dage. Dosis reduceres gradvist, startende på den ottende dag, med 5 mg dagligt, indtil lægemidlet er fuldstændigt seponeret. Ved kronisk polyposis rhinosinusitis er det optimalt at udføre 1-2 kure af sådan behandling årligt.
• Skylning af næsehulen med fysiologisk natriumkloridopløsning eller Ringer-opløsning, ofte med tilsætning af natriumhyaluronat, xylitol og xyloglucan, viser også en positiv terapeutisk effekt.
• Korte eller lange kure med systemiske antibiotika (bivirkninger: tarmdysfunktion, anoreksi) ordineres efter behov. Det bemærkes, at makrolider i lave doser har en immunmodulerende effekt og giver en stabil postoperativ remission. Ved ordination af et forlænget kur bør makroliders mulige kardiotoksicitet tages i betragtning.
• Topiske antibakterielle midler bruges til at skylle næsehulen. For eksempel har mupirocin-opløsning en lignende effekt som oral amoxicillin/clavulanat, som med succes er blevet anvendt mod Staphylococcus aureus.
• Antihistaminer er egnede til behandling af patienter, der har samtidige allergier.

Fysioterapi er kontraindiceret ved cystisk og polyposis rhinosinusitis.

Biologisk behandling af polyposis rhinosinusitis

Hvis forløbet af kronisk polyposis rhinosinusitis ikke kan bringes under kontrol, tilføjes biologisk behandling med monoklonale antistoffer til hovedbehandlingen. Hos patienter med bilateral patologisk proces, der allerede har gennemgået bihuleoperation, ordineres behandling af polyposis rhinosinusitis med monoklonale antistoffer, hvis tre kriterier er opfyldt, og hos patienter, hvis fire kriterier er opfyldt, uden kirurgi, eller hvis kirurgi ikke er mulig:

Kriterier for bioterapi	Kriterieindikatorer
Kliniske manifestationer af den T2-inflammatoriske proces. Behovet for systemisk kortikosteroidbehandling eller tilstedeværelsen af kontraindikationer for den. En klar negativ indvirkning på livskvaliteten. Markant forringelse af olfaktorisk funktion. Kombination med bronkial astma.	Vævseosinofiler større end 10 i synsfeltet (x400), eller blodeosinofiler større end 250 kL/μL, eller total IgE større end 100 IE/ml. Mere end to kure om året eller langvarig lavdosisbehandling. På en SNOT-22-skala på 40 point eller mere. Anosmi. Bronkial astma med behov for regelmæssig kortikosteroidinhalationsbehandling.

Resultaterne af bioterapi bør evalueres 4 måneder efter behandlingens start og et år efter dens påbegyndelse. Hvis der ikke er positiv respons i henhold til ovenstående kriterier (mindst et af dem), seponeres behandlingen.

Kriterier for evaluering af resultaterne:

• Faldende polypper i størrelse;
• Reduktion af behovet for systemisk brug af kortikosteroidlægemidler;
• Forbedret olfaktorisk funktion;
• Forbedret livskvalitet generelt;
• Reduktion af virkningen af baggrundspatologier.

En fremragende indikator for bioterapi siges, hvis der er en positiv respons på alle ovenstående kriterier, en moderat indikator siges, hvis der er en positiv respons på tre eller fire kriterier. En respons på 1-2 kriterier vurderes som svag.

Til dato er forskellige monoklonale antistoffer blevet anvendt som terapeutiske midler, især Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. Dupilumab-baseret subkutan opløsning - Dupixent til polyposis rhinosinusitis er ofte det foretrukne lægemiddel. [ 24 ] Den anbefalede initialdosis for en voksen er 300 mg hver anden uge. Hvis en injektion glemmes, skal injektionen gives så hurtigt som muligt og derefter fortsættes i henhold til den tidligere ordinerede behandling.

Dupilumab	300 mg subkutant én gang hver anden uge. Efter 12 måneder kan administrationshyppigheden ændres til én gang hver fjerde uge.
Omalizumab	Startdosis er 75 til 600 mg subkutant én gang hver 2. til 4. uge.
Mepolizumab	100 mg subkutant én gang om måneden.

Urtebehandling

Officiel medicin accepterer ikke brugen af folkemedicin ved kronisk polypose rhinosinusitis, som er forbundet med en høj risiko for forværring af sygdommen og øget intensitet af polypvækst. Folkemedicin må kun anvendes efter konsultation med den behandlende læge og i forbindelse med den primære behandling, som lægerne har ordineret.

Mulige fytoterapi-opskrifter:

• Græskarkerner (5 spsk.) males med 200 ml havtornolie, blandes godt. Tag 1 tsk. Dagligt 15 minutter før det første måltid. Hyppighed af indtagelse: 10 dages indtagelse, 5 dages pause, indtil en støt forbedring af tilstanden. Medicinen skal opbevares i køleskabet.
• Bland lige dele kamille og celandine. Hæld 1 spsk. af den resulterende blanding i 200 ml kogende vand, og lad det trække under låg i flere timer. Tag midlet i 1 spsk. L. 30 minutter før hvert måltid. Behandlingsvarighed - 4 uger, hvorefter behandlingen kan gentages efter en 10-dages pause.
• Kom 1 spsk. enebær i en gryde, hæld 200 ml kogende vand over og hold det ved svag varme i 10 minutter. Derefter afkøles midlet, filtreres og drikkes 50 ml tre gange dagligt en time efter måltider.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk indgreb består af funktionel endoskopisk kirurgi for at fjerne polypper, korrigere anatomiske defekter (afvigende septum, hypertrofi af næseskallerne osv.), inspektion og korrektion af størrelsen af bihulehulen, åbning og fjernelse af cellerne i gitterlabyrinten, som er påvirket af patologiske vækster.

Polypper fjernes i overensstemmelse med principperne for minimalt invasiv kirurgi med minimal skade på slimhinden. Næseskillevæggen opereres med bevarelse af dens støttende funktion. Hvis der opdages en yderligere forbindelse til maxillarisbihulen, forbindes den til hovedskillevæggen.

Hvis vi taler om polypose med purulent rhinosinusitis, involverer interventionen genoprettelse af forbindelsen med næsehulen, skabelse af betingelser for normal luftudveksling i bihulerne, fjernelse af udvækster og pus. I dette tilfælde fjernes slimhinden i bihulerne ikke, uanset om der er ødem. Før operationen påbegyndes, undersøger lægen de mikrobiologiske træk ved den inflammatoriske proces, bestemmer typen af patogen og dens følsomhed over for antibakterielle lægemidler.

En lignende fremgangsmåde anvendes til svampepolypose i bihulerne. I dette tilfælde er det undertiden nødvendigt at udføre en mikrogaymorotomi gennem den forreste væg eller gennem den nedre næsekanal. Hovedbetingelsen for at eliminere svampeprocessen i bihulerne er genoprettelsen af luftning.

Hos patienter med cystisk fibrose fjernes polypper ved Kartageners syndrom regelmæssigt, fordi der i alle tilfælde er en genvækst af formationer.

Forebyggelse

Der findes ingen specifik forebyggelse af udviklingen af kronisk polyposis rhinosinusitis. Det anbefales at undgå påvirkning af risikofaktorer, systematisk besøge læger for forebyggende undersøgelser og rettidigt behandle eventuelle øre-næse-hals-sygdomme.

Patienter med præeksisterende polypose bør gøre alt for at forhindre tilbagefald af polypvækst. Lægebesøg planlægges efter en individuel tidsplan og omfatter regelmæssig undersøgelse af næsehulen, fjernelse af sekreter og ophobninger, lokal behandling med antiseptiske midler. I en længere periode ordineres lokal behandling med kortikosteroider. Hvis patienten har gennemgået kirurgisk indgreb, bør der i fremtiden besøges lægen hver tredje måned. Ved tidligere purulente eller svampelæsioner i bihulerne besøges lægen mindst én gang hvert halve år.

Hvis kronisk polyposis rhinosinusitis kombineres med bronkial astma eller intolerance over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, ordineres intranasal administration af kortikosteroider i en længere periode (flere år eller resten af livet). Hvis væksten af polypper ikke kan stoppes med medicin, udføres gentagne indgreb, der forhindrer intensiv vækst af formationer og blokerer nasal vejrtrækning.

Under gunstige omstændigheder kan kortikosteroidbehandling midlertidigt suspenderes i sommerperioden med genoptagelse i det tidlige efterår, hvilket er forbundet med en høj risiko for genvækst af polypper.

Vejrudsigt

Hovedformålet med behandlingen er at forlænge sygdommens asymptomatiske periode og forbedre patientens livskvalitet. De fleste patienter skal gennemgå gentagne og multiple endoskopiske operationer samt daglig intranasal administration af lokale kortikosteroider (ofte livslangt med jævne mellemrum).

Patienterne overvåges systematisk af en øre-næse-hals-læge (hver 2.-3. måned). Behandlingsprognosen afhænger ikke kun af det udførte kirurgiske indgreb, den behandlende læges kvalifikationer, men også af patientens overholdelse af medicinske anbefalinger.

Det er vigtigt at indse, at fjernelse af næsepolypper ikke eliminerer den egentlige årsag til deres forekomst, så efter en vis periode kan udvæksten dukke op igen. For at mindske sandsynligheden for tilbagefald er det nødvendigt at følge lægens anbefalinger og efter kirurgisk indgreb gennemgå en længerevarende lægemiddelbehandling.

Polyposis rhinosinusitis og hæren

Hvis en værnepligtig får diagnosticeret polypper i næse og bihuler, kan han tildeles følgende berettigelseskategorier:

• Skikket til militærtjeneste;
• Begrænset.

Begrænsninger i tjenesten er mulige, hvis kronisk polyposis sinusitis officielt bekræftes, herunder ved en CT-scanning. Derudover skal patienten på indskrivningstidspunktet være registreret på apoteket i mindst seks måneder.

Hvis den værnepligtige havde en kirurgisk operation for at fjerne væksterne, og samtidig ikke forekom dannelsen af tilbagefald, og der ikke er nogen fare for helbredet, tildeles kategorien "egnet til militærtjeneste".

Hvis der er dokumentation for regelmæssig gentagelse af neoplasmer, respiratoriske problemer, hvis der er komplikationer af rhinosinusitis, kan vi tale om begrænsninger af fitness, sjældnere - om uegnet til tjeneste.

I de fleste tilfælde bliver kronisk polyposis rhinosinusitis i den akutte fase en indikation for udsættelse af mobilisering og tvungen tjeneste.