Kronisk parodontitis

Kronisk parodontitis er en af formerne for inflammation i tandens periapikale væv. Som en type patologi i de parodontale ledbånd kan kronisk inflammation udvikle sig uden klinisk udtrykt forværring eller være en konsekvens af en akut form for parodontitis, der ikke er blevet tilstrækkeligt behandlet.

Kronisk parodontal inflammation er altid forårsaget af muligheden for udstrømning af ekssudat, normalt ind i tandhulen. Den konstante tilstrømning af patogene mikroorganismer i parodontalt væv fremkalder aktivering af andre inflammatoriske processer i områder af kroppen, der er fjernt fra tænderne - i indre organer og systemer. Afhængigt af årsagen til processen kan kronisk parodontitis være langvarig og asymptomatisk og har den egenskab, at den periodisk forværres og aftager af sig selv. Konstante og progressive patogene virkninger på det parodontale mellemrum fører oftest til tanddestabilisering, ødelæggelse af knoglevæv og alvorlige komplikationer, herunder osteomyelitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til kronisk parodontitis

De vigtigste faktorer, der fremkalder kronisk inflammation i parodontitis, er caries og dens konsekvens – pulpitis. Afhængigt af lokaliseringen af den inflammatoriske proces kan årsagerne til kronisk parodontitis være forbundet med både infektiøs kontaminering og traumatisk skade på tanden.

Apikal, det vil sige apikal parodontitis, fremkaldes af en inficeret pulpa, og marginal eller marginal betændelse i parodontiet skyldes oftest mekanisk mikrotraume - vanen med at gnave i en pen, blyant, knække nødder, sjældnere slag eller blå mærker. Den tredje mest almindelige årsag på listen over årsager er lægemiddelfaktoren, når den inflammatoriske proces fremkaldes af forkert behandling af pulpitis, samt en lokal allergisk reaktion på det injicerede lægemiddel eller tandmateriale under tandfyldning.

I tandlægepraksis indtager infektiøs kronisk parodontitis ifølge statistikker den førende position, som udvikler sig som følge af skade på det periapikale væv forårsaget af ikke-hæmolytiske og hæmolytiske streptokokker. Giftige stoffer, der frigives af patogene mikroorganismer i pulpaen, trænger ind i parodontiet gennem rodkanalen, sjældnere trænger infektionen ind i parodontiet hæmatogent eller gennem lymfen.

Derudover er der såkaldte sekundære faktorer, der aktiverer årsagerne til kronisk parodontitis:

• Overtrædelse af balancen i mikrofloraen i mundhulen.
• Malokklusion af tænder (malokklusion).
• Metabolisk forstyrrelse i kroppen.
• Ubalance i mikroelementer og vitaminmangel.
• Kroniske sygdomme i indre organer.
• En tilstand efter en infektiøs eller virussygdom.
• Diabetes.
• Endokrine patologier.
• Signifikant fald i immunaktivitet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på kronisk parodontitis

Faren ved kronisk parodontitis ligger i dens asymptomatiske forløb, hvor inflammationen praktisk talt ikke mærkes af en person. De fjernede symptomer på kronisk parodontitis muliggør ikke rettidig diagnose og behandling, hvilket resulterer i tidligt tandtab. Blandt de alarmerende tegn, der er værd at være opmærksom på, kan man bemærke en let smertefuld fornemmelse ved bid af hård mad. Mild ubehag er også mulig ved perkussion, banken på tanden. Et mere udtalt symptom på inflammation kan betragtes som dannelsen af en fistel på tandkødet, som regel er dette en måde at udstrømme akkumuleret inflammatorisk ekssudat. Desværre, når en fistel dannes, forsvinder henfaldsprodukter, og alle smertefulde symptomer aftager, så det er ret sjældent, at en person går til tandlægen, hvilket udløser en inflammatorisk proces, der fortsætter med at udvikle sig i lang tid, op til en alvorlig forværring.

Manifestationer og symptomer på kronisk parodontitis afhænger af typerne af inflammation, som kan være som følger:

• Kronisk fibrøs parodontitis. En ret sjælden form for den inflammatoriske proces, der er karakteriseret ved gradvis udskiftning af det berørte parodontale væv med tættere fibrøse fibre. Betændelsens forløb er meget langsomt, personen oplever praktisk talt ikke ubehag, kortvarige fornemmelser af ømme smerter er mulige, som hurtigt forsvinder sporløst. Som regel diagnosticeres den fibrøse form for inflammation tilfældigt, når patienten konsulterer en tandlæge af en helt anden årsag, for eksempel for at behandle en nærliggende tand.
• Kronisk granulerende parodontitis er mere udtalt og udtrykkes i dannelsen af fistler under alveolernes slimhindevæv. Den inflammatoriske proces ledsages af ødelæggelse af knoglepladen i alveoleprocessen, hvor granulationen spredes gennem de dannede knogledefekter uden at forårsage smerte. Fraværet af smerte forklares ved, at ekssudatet finder et udløb gennem fistelåbningen, men hvis granulationsformationerne vokser, kan en person føle smerter og ubehag ved indtagelse af fast føde. Derudover er en stor fistel svær at undgå på egen hånd, og dette symptom bør tjene som en grund til øjeblikkelig lægehjælp.
• Kronisk granulomatøs parodontitis er en betændelse i parodontalvævet med dannelse af en specifik kapsel fyldt med granulomer. Denne type inflammatorisk proces er oftest asymptomatisk og farlig, fordi det forstørrede cystogranulom kræver kirurgisk behandling. Alarmerende tegn kan omfatte en ændring i tandfarve, en reaktion på madtemperatur og mildt ubehag ved bid i hård mad.

Alle typer kronisk parodontitis er, på trods af det asymptomatiske forløb, karakteriseret ved en generel berusende effekt på kroppen, derfor er det blandt de sekundære udifferentierede tegn nødvendigt at bemærke en periodisk forværring af helbredet, utilpashed, nedsat aktivitet og nogle symptomer på irritation i centralnervesystemet. Derudover påvirker kronisk inflammation i parodontiet på en eller anden måde lymfesystemet, som reagerer på den patologiske proces ved at øge de regionale lymfeknuder.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Forværring af kronisk parodontitis

Den eneste måde at opdage og diagnosticere det kroniske forløb af inflammatorisk parodontitis i tide er en forværring. Oftest udvikler en forværring af kronisk parodontitis sig på baggrund af en samtidig generel sygdom og har alvorlige konsekvenser i form af abscesser, periostitis, flegmone eller osteomyelitis i kæbeknoglevævet. Odontogene forværringer er også mulige som en uafhængig tilstand, når patogene mikroorganismer trænger ind i maxillofacialvævet ad hæmatogen eller rhinogen vej, i de fleste tilfælde er dette en stafylokok- eller streptokokinfektion.

Symptomer på forværring af kronisk parodontitis:

• Forringelse af den generelle velvære på grund af forgiftning af kroppen.
• En stigning i kropstemperaturen er mulig.
• Hovedpine.
• Smerter i området med den inficerede tand.
• Tydelig lokalisering af smerte, patienten peger altid præcist på den ømme tand.
• Hævelse af tandkød, infiltration.
• En absces kan dannes, når det inflammatoriske ekssudat ikke har nogen udstrømning.
• Øget tandpine ved spisning eller perkussion.
• Tandmobilitet.
• Fornemmelsen af en "voksende tand"; tanden ser ud til at bevæge sig ud af hulrummet på grund af hævet periapikalt væv.
• Forstørrelse af regionale lymfeknuder.
• Asymmetrisk hævelse af ansigtsvæv er mulig.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronisk parodontitis i den akutte fase

Forværring af kronisk inflammation i klinisk forstand er identisk med tegnene på akut purulent parodontitis. Som regel har forværringsstadiet tidligere episoder med mindre aktivering af symptomer, der aftog af sig selv, og patienten søgte ikke lægehjælp.

Kronisk parodontitis i den akutte fase er oftest væksten af granulationsdannelser i det parodontale væv. Periodontitis chronika granulans exacerbata er en ret alvorlig inflammatorisk proces, hvor mærkbare kliniske symptomer optræder i form af smerter ved spisning, en følelse af en forstørret tand (typisk syndrom med en overgroet tand), hævelse af tandkødet og sjældnere i ansigtet. Objektive tegn er et dybt karieshulrum, ofte en gingival fistel med en lukket passage, smertefulde fornemmelser ved perkussion af tanden, hyperæmisk slimhinde i mundhulen.

Kronisk parodontitis i den akutte fase kan klinisk ligne akut kæbeosteomyelitis, parodontal vævsabces, forværring af en dyb kariesproces eller akut bihulebetændelse. Behovet for at differentiere kliniske manifestationer i den kroniske form for parodontitis kan komplicere diagnostikken, men moderne tandpleje har præcise metoder og udstyr, der muliggør rettidig afklaring og bekræftelse af den korrekte diagnose. Primære diagnostiske antagelser udelukkes eller bekræftes ved radiografi, eller mere præcist ved et billede, der tydeligt viser et udvidet parodontalt mellemrum med et karakteristisk "flammemønster". Om nødvendigt udføres flere radiologiske undersøgelser (panoramabilleder) for at hjælpe med at spore dynamikken i behandlingens effektivitet.

Kronisk parodontitis i den akutte fase er oftest genstand for konservativ behandling, som involverer at skabe adgang til kanalen, mekanisk sanitet og behandling, herunder indførelse af antiseptiske midler og nødvendige lægemidler. Når den primære inflammatoriske proces er stoppet, lukkes tanden med en permanent fyldning. Imidlertid kan fremskreden inflammation, kompliceret af periostitis, flegmone, som udelukker muligheden for at bevare tanden, kræve kirurgisk indgreb. For at forhindre infektionen i at sprede sig til nærliggende væv og tænder, laves et snit i tandkødet, der skabes betingelser for dræning af purulent ekssudat, og behandling udføres med det formål at neutralisere kroppens forgiftning.

Hemisektion eller amputation af roden, delvis resektion af apex, og tanden kan fjernes fuldstændigt, hvis konservativ behandling ikke giver resultater, og inflammationen ikke aftager inden for 5-7 dage, er også mulige.

Forværringer er mulige med enhver form for kronisk inflammation i parodontiet, men ifølge statistikker fører granulerende parodontitis "førende" på denne liste, som er karakteriseret ved et tilbagevendende forløb og en forholdsvis hurtig udvikling af processen på grund af spredning af granuleringer.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kronisk parodontitis hos børn

Kronisk inflammation i parodontiet er mere almindelig hos børn end hos voksne, især almindelig er kronisk granulerende parodontitis af mælketænder i molarområdet (bifurkation af rodsystemet). Ætiologien og faktorerne, der fremkalder kronisk parodontitis hos børn, adskiller sig ikke meget fra årsagerne til den inflammatoriske proces hos ældre patienter, men der er nogle særegenheder. Specificiteten af strukturen af parodontitis i barndommen er sådan, at både tandkødet og det periapikale apparat har en løs struktur, vævsfibrene har ikke tilstrækkelig tæthed. Dette gør parodontiet mere sårbart over for infektion og skader, men skaber også betingelser for konstant distribution og udstrømning af inflammatorisk ekssudat, hvilket forhindrer det i at ophobe sig og danne cyster og granulomer.

Kronisk parodontitis hos børn kan både være primær og udvikle sig som følge af en overset og ubehandlet forværring, herunder forværring af pulpitis. Den førende position på listen over ætiologiske årsager indtages af caries dentis - huller, som i dag ifølge statistikker diagnosticeres hos 80% af børn. Som følge af kariesskader på tanden udvikles pulpitis, som ofte heller ikke behandles på det rigtige tidspunkt. Fremskreden inflammation i pulpa skaber alle betingelser for infektionens indtrængen i det parodontale væv, hvilket ofte fører til for tidligt tandtab. Derudover er faren ved kronisk parodontitis hos børn den patogene effekt på de rudimentære dele af de nærliggende tænder, når de forskydes, roden holder op med at vokse i henhold til fysiologiske normer, tanden enten bryder ud før forfaldsdatoen eller vokser defekt.

Kliniske manifestationer af kronisk inflammation i parodontiet udtrykkes ikke, ofte kan barnet føle midlertidigt ubehag ved spisning, men er ikke opmærksom på det. Påvisning af parodontitis er kun mulig under forværring af processen, når der opstår stærke smerter eller under regelmæssige apoteksundersøgelser, hvilket bør blive en regel for ethvert moderne barn.

Parodontitis i mælketænder kan behandles både konservativt og kirurgisk, det hele afhænger af tandens tilstand og graden af forsømmelse af inflammationen. Hvis det parodontale væv er fuldstændig betændt, er der risiko for at beskadige rudimentet af den tilstødende tand, og den forårsagende tand udtrækkes. Hvis det er muligt at redde mælketanden, desinficeres kanalen, inflammationen stoppes, og tanden fyldes.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kroniske former for parodontitis

Afhængigt af arten af deformationen af det periapiske væv, det morfologiske og kliniske billede, kan kroniske former for parodontitis være som følger:

1. Fiberagtig parodontitis.
2. Granulerende parodontitis.
3. Granulomatøs parodontitis.

Den fibrøse form for kronisk parodontal inflammation er karakteriseret ved et langt asymptomatisk forløb, hvor vævet i det parodontale mellemrum erstattes af grovere, tættere fibrøse fibre. Bindevæv er ikke fysiologisk og anatomisk acceptabelt for det periapikale apparat, det skaber ikke betingelser for normal blodforsyning til tanden, så ledbåndene mister gradvist deres funktioner. Oftest føler en person ikke ubehag og smerte, og inflammationen manifesterer sig praktisk talt ikke klinisk. Det er kun muligt at diagnosticere fibrøs inflammation ved hjælp af et røntgenbillede, hvilket sker under en rutinemæssig undersøgelse eller under behandling af en nærliggende tand.

Den granulerende form af parodontitis udvikler sig også uden tydelige kliniske symptomer, men inflammationen påvirker parodontiet hurtigere. Derudover kan den dannede fistel opdages af patienten selv og tjene som årsag til at kontakte en tandlæge. Hvis fistlen har en åben passage, strømmer det inflammatoriske ekssudat ind i mundhulen, hvilket hjælper med at reducere smerte og også sikrer et langsomt forløb af processen. Faren ved granulerende parodontitis er den gradvise ødelæggelse af alveolærprocessen. En avanceret proces tillader ofte ikke at bevare tanden, den skal fjernes fuldstændigt.

Granulomatøs parodontitis er karakteriseret ved gradvis dannelse af en smertefri cyste. Granulomet presser på alveolærprocessen, fortrænger og ødelægger den gradvist, hvilket fører til en irreversibel proces i form af tandrodsfraktur eller osteomyelitis. Derudover er cystogranulomer en kilde til konstant infektion i kroppen og skaber betingelser for kroniske inflammatoriske processer i de indre organer.

Dårlige kliniske manifestationer tillader ikke rettidig påvisning af granulomatøs inflammation, og oftest behandles den kirurgisk.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronisk granulerende parodontitis

Kronisk inflammation i granulerende form betragtes som en af de mest aktive typer af kronisk parodontitis, da selve dannelsen af granulation ikke kan undgå at forårsage ubehag, og patienten har derfor mulighed for hurtigt at kontakte en tandlæge og få tilstrækkelig hjælp. Granulationsvæv er i stand til at sprede sig gennem alveolens væg op til ansigtshuden og erstatter undertiden alveolens knoglevæv fuldstændigt. Periodiske akutte faser af processen ledsager dannelsen af en fistel, hvorigennem det akkumulerede ekssudat finder en udstrømning. Så snart indholdet kan komme ud, aftager eksacerbationen, og processen bliver igen træg og asymptomatisk. Kliniske tegn er også fraværende på grund af sensibilisering af kroppen, som unikt tilpasser sig konstant infektion fra kilden til odontogen inflammation. Kronisk granulerende parodontitis er også karakteriseret ved en toksisk effekt på kroppen på grund af resorption i alveolens proces og absorption af inflammationsprodukter i blodbanen. Paradoksalt nok kan en fistel, der frigiver ekssudat i mundhulen, reducere forgiftning; Så snart fistlen er blokeret, går processen ind i det akutte stadie og aktiverer generel forgiftning af kroppen. Den granulerende form for inflammation anses for at være ret dynamisk og let diagnosticerbar, i modsætning til andre typer kronisk inflammation i parodontalt væv.

Symptomer på kronisk granulerende parodontitis afhænger af processens fase (forværring eller remission) og kan være som følger:

• I den akutte fase kan der opstå mindre smerter ved mekanisk tryk på den betændte tand.
• Smerten er paroxysmal og intensiveres, når man spiser fast føde.
• Der kan være let hævelse af tandkødet omkring den berørte tand.
• I området omkring tandspidsen er et infiltrat tydeligt palpabelt.
• En forværring ender oftest med dannelsen af en fistel, som neutraliserer smerten.
• Hvis granulationsvæv aktivt spredes, kan en person mærke dannelsen af en atypisk forsegling i mundhulen - under slimhinden.
• I remissionsfasen kan der opstå smerter ved indtagelse af varm mad.
• Oftest er der et karies hulrum i tanden; når madstykker kommer ind i det, kan der opstå en smertefuld fornemmelse, som aftager efter at hulrummet er behandlet og madpartikler er fjernet.

Kronisk granulerende parodontitis behandles i lang tid, og prognosen afhænger af inflammationens stadium og varigheden af dens forløb. Moderne tandpleje stræber efter tandbevarende behandlingsmetoder, men en fuldstændig ødelagt rodspids og truslen om, at infektionen spreder sig til det omgivende væv, kan give anledning til ekstraktion af den forårsagende tand.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kronisk granulomatøs parodontitis

Den granulomatøse form for kronisk parodontitis betragtes som en af de mest træge i kliniske manifestationer. Denne type inflammation kan udvikle sig som en uafhængig sygdom, men kan også være en konsekvens af granuleringsprocessen i remissionsstadiet, når en fibrøs kapsel dannes i apexzonen, der går over i en cystogranulomtilstand. Det er det tætte fibrøse væv, der forhindrer yderligere penetration af infektion i kroppen og fungerer som en barriere for spredning af bakterielle henfaldsprodukter. Kronisk granulomatøs parodontitis er karakteriseret ved et langt asymptomatisk forløb, hvor det eneste mærkbare tegn kan være en ret stor granulomatøs formation i projektionen af tandrodens apikale zone.

Ifølge morfologiske træk er granulomatøs parodontitis klassificeret i 3 typer inflammation:

1. Simpel granulomatøs parodontitis, hvor granulomerne består af tæt fibrøst væv.
2. Epitelial granulomatøs parodontitis, når granulomernes struktur omfatter epitel. Sådanne formationer ligner radikulære cyster og kan være et tegn på en primær onkologisk proces i kæben.
3. Cystogranulomatøs parodontitis, hvor granulomer danner cyster med inflammatorisk ekssudat indeni.

Granulomer har en tendens til at være lokaliseret både i apexzonen og på siden af roden (apikal-lateral), såvel som i bifurkationszonen på tænder med flere rodfæster.

Behandling af tænder med én rod, der er påvirket af granulomatøs parodontitis, udføres i én session, forudsat at kanalen er velpatenteret. Behandlingsregimet er standard:

• Åbning og mekanisk behandling af den apikale rodkanal.
• Sanering af kanalen og behandling af det inflammatoriske fokus indtil fuldstændig dræning af ekssudat.
• Lukning af kanalen med fyldning.

Flerrodede tænder er vanskeligere at behandle, da adgangen til kanalerne enten er lukket eller vanskelig. Sådan parodontitis er fyldt med komplikationer i form af forværring af processen, som stoppes ved hjælp af fysioterapi, antiinflammatoriske lægemidler og regelmæssige aseptiske skylninger. Hvis infektionen har spredt sig under periosteum, tandkød, anvendes dissektion af tandkødsvævet til at skabe et udløb for de akkumulerede kariesprodukter. Hvis konservativ behandling ikke er effektiv, udfører lægen delvis eller fuldstændig resektion af den betændte rodspids eller udfører replantation ved behandling af en flerrodet tand.

Generelt kan granulomatøs parodontitis betragtes som helbredt tidligst efter et år, når der opstår fuldstændig ardannelse og vævsregenerering på granulomernes sted.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kronisk fibrøs parodontitis

Den mildeste form for parodontal inflammation, den mest asymptomatiske og klinisk umanifesterede type, er kronisk fibrøs parodontitis (periodontitis chronika fibroza).

Patogenetisk set sker fibervækst gradvist, ubemærket og kan være en uafhængig proces, men også en konsekvens af forværring af granulomatøs eller granulerende inflammation i det parodontale væv. Ud over grove fiberfibre, der erstatter parodontale strukturer, er små fokale infiltrater indeholdende lymfocytter synlige i mundhulen ved undersøgelse, den apikale åbning af roden indeholder øgede aflejringer af cementelementer (hypercementose), og områder med osteosklerose dannes langs periferien af parodontiet. Som følge af konstant vævsudskiftning udvides det parodontale mellemrum, og parodontiet mister gradvist sine funktionelle egenskaber.

Betændelsen opstår uden ubehag og næsten smertefrit. Meget sjældent kan patienter opleve mindre smerter ved stærkt tryk på den forårsagende tand, som regel sker dette ved mislykket bid af hård mad, nødder eller sten. Kronisk fibrøs parodontitis kan kun diagnosticeres ved hjælp af røntgen og termiske tests. Diagnostik udføres differentielt, da den fibrøse form uden specifikke symptomer kan ligne pulpitis i gangrenøs stadie, caries.

Behandling af fibrøs inflammation er ret vellykket, dette er den mest gunstige form for parodontitis i terapeutisk forstand. Selv hvis tandkanalen er obtureret, åbnes den ikke, da der ikke er behov for at skabe en udstrømning for ikke-eksisterende ekssudat. Den inflammatoriske proces påvirker kun det parodontale hul uden at påvirke nærliggende væv. Hvis det infektiøse fokus er stort og placeret i apex, er det muligt at åbne kanalen og desinficere den, diatermokoagulation af pulpa er ekstremt sjælden. Efter desinficering placeres en midlertidig fyldning, og under et andet besøg hos tandlægen lukkes patientens tand med en permanent fyldning.

Kronisk apikal parodontitis

Den kroniske form for inflammation i parodontiet er opdelt i typer i henhold til processens lokalisering:

• Apikal eller kronisk apikal parodontitis.
• Marginal eller gingival (marginal) kronisk parodontitis.

Den mest almindelige form for kronisk inflammation er den apikale form; gingival (marginal) parodontitis er oftest en konsekvens af konstant mikrotraume.

Apikal inflammation har fået sit navn fra inflammationens lokalisering – i roden's top (apex). Kronisk ødelæggelse af parodontalt væv begynder som regel netop i denne zone, hvilket forklares af infektionens vertikale spredningsbane.

Kronisk parodontitis i rodspidszonen er en betændelse i den periapikale struktur, lokaliseret direkte nær den apikale åbning, og påvirker sjældnere mundingen af ligamenternes laterale dele. Den inflammatoriske proces kan kun antage en kronisk form under forudsætning af kroppens sensibilisering, dens adaptive reaktion på den konstante påvirkning af patogene mikroorganismer. En sådan betinget balance mellem infektion og lokal beskyttende reaktion kan vare i årevis, forværre processen og skabe et miljø for gradvis infektion af indre organer og systemer.

Apikal parodontitis kan have fibrøse, granulerende og granulomatøse former; alle tre typer inflammation er karakteriseret ved et asymptomatisk forløb og diagnosticeres kun i det akutte stadie eller ved et uheld under rutinemæssige tandundersøgelser.

Ætiologien for kronisk apikal parodontitis, især hos børn, er forbundet med en infektion, der kan udvikle sig i mundhulen som følge af fremskreden caries og derefter pulpitis. Enhver form for kronisk apikal inflammation er tilbøjelig til forværringer, overgang til en purulent proces og også til tilbagefald.

Det gunstigste forløb er fibrøs apikal parodontitis, det refererer til stabilisering, adaptive processer. Granulerende og granulomatøs parodontitis er destruktive inflammationer, ofte vanskelige at diagnosticere, fyldt med komplikationer og vanskelige at reagere på konservativ tandbevarende behandling.

Kronisk apikal parodontitis

Før man forstår årsagerne til parodontitis chronica apicalis – kronisk apikal parodontitis, er det nødvendigt at afklare, hvordan tandrodens apikale åbning og det parodontale væv er anatomisk forbundet.

Pulpaen har en direkte forbindelse med apex, dens væv er forbundet med toppen af parodontiet ved hjælp af laterale åbninger og kanaler. Hvis pulpaen bliver betændt og ikke behandles rettidigt, spredes produkterne fra den inflammatoriske proces gradvist gennem apex til alt parodontalvæv, men den apikale åbning påvirkes først. Sådan udvikler kronisk apikal parodontitis, som oftest er en konsekvens af langvarig cariesskade, og derefter pulpitis. Da parodontiet er meget mere aktivt i sine beskyttende egenskaber end pulpavævet, manifesterer den inflammatoriske proces sig sjældent med udtalte symptomer, den patologiske balance og konstante "kamp" mod infektion i parodontiet kan vare i årevis uden at være ledsaget af mærkbart ubehag eller smerte. Det eneste tegn efter en vis periode kan være dannelsen af et granulom eller en cyste, der er stor nok til, at patienten begynder at mærke det i mundhulen.

Et sådant latent forløb af processen er forbundet med mange vanskeligheder, både diagnostiske og terapeutiske. Kronisk apikal inflammation kan i sine træge og umanifesterede symptomer ligne periapikal osteofibrose, skleroserende fibrom, neoplasi og konsekvenserne af tandkødstraume.

I ætiologisk forstand er årsagen til kronisk apikal inflammation lettere at finde, oftest er den forårsaget af pulpitis, hvilket bekræftes af et røntgenbillede. Røntgenbilledet bestemmer tydeligt den patologiske udvidelse af det parodontale mellemrum, og undersøgelsen gør det muligt at identificere den forårsagende tands følsomhed over for perkussion.

Andre symptomer, der kan ledsage kronisk apikal proces i parodontiet:

• I perioder med forværring af inflammation er mærkbar smerte mulig, som intensiveres med mekanisk tryk på den berørte tand.
• Smerten er smertefuld af natur og kan aftage og komme tilbage af sig selv.
• Der er ingen hævelse af tandkødet.
• Ved den granulerende form af apikal inflammation kan infiltrater fyldt med lymfocytter ses på slimhinden i området omkring den forårsagende tand.
• Den granulomatøse form af apikal parodontitis er karakteriseret ved dannelsen af ret store cystogranulomer.
• Når der dannes en fistel, og ekssudat drænes, aftager smerten.
• Sekundære symptomer på generel forgiftning er mulige, og disse er ikke specifikke og oftest ikke diagnosticeres som følge af kronisk infektion i kroppen. Svaghed, træthed, appetitløshed, der ikke er forårsaget af åbenlyse faktorer, bør undersøges omhyggeligt for forbindelse med kronisk betændelse i mundhulen.

Behandling af kronisk apikal inflammation i parodontiet afhænger af kompleksiteten, graden af forsømmelse af processen og formen af parodontitis. I øjeblikket stræber tandlæger efter tandbevarende metoder, så hvis det er muligt, desinficeres tandkanalen, og der skabes betingelser for tilstrækkelig fjernelse af inflammatorisk ekssudat. Efter at have stoppet inflammationen forsegles tanden med en fyldning. Tandudtrækning er også mulig i tilfælde, hvor tandknoglevævet er fuldstændig ødelagt, tandens mobilitet er høj, og der er risiko for at sprede infektionen til andet, sundere væv.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnose af kronisk parodontitis

Diagnose af den inflammatoriske proces i den periapikale struktur udføres i henhold til en standardordning, men diagnosen af kronisk parodontitis er altid ret vanskelig på grund af processens træge og asymptomatiske forløb.

Mundundersøgelser udføres i henhold til den generelt accepterede algoritme i tandlægepraksis - udspørgning og indsamling af anamnese, undersøgelse af mundhulen, analyse og evaluering af kliniske og instrumentelle undersøgelsesresultater. De vigtigste metoder, der hjælper med at bekræfte den kroniske form for parodontitis, er undersøgelse og radiografi.

Røntgenbilleder tages gentagne gange - under det første lægebesøg, efter terapeutiske foranstaltninger og også under endodontisk behandling for at spore dynamikken og effektiviteten af de trufne handlinger. Ud over røntgenbilleder er kvantitative resultater baseret på en punktskala vigtige indikatorer; denne metode bruges til at bestemme graden af destruktiv skade på rodspidsen og den generelle forstyrrelse af det periapikale væv.

Klinisk undersøgelse omfatter følgende metoder:

• En grundig undersøgelse af hele mundhulen.
• Perkussion af den kausale tand.
• Palpation af mundhulen og det periapikale væv.
• Undersøgelse af indgangen til tandkanalen (bestemmelse af obstruktion og smerter under passage).
• Det er muligt at udføre temperaturmålinger, som er mest effektive til undersøgelse af voksne patienter. Diagnose af kronisk parodontitis hos børn involverer som regel ikke temperaturmåling på grund af patientens alderskarakteristika og subjektiviteten af beskrivelserne af fornemmelser.
• Bestemmelse af graden af mobilitet af den kausale tand ved hjælp af korrekte tryk- eller translationsbevægelser.
• Radiovisiografi og elektroodontodiagnostik kan anvendes. Den elektrodiagnostiske metode gør det muligt at vurdere pulpaens vitalitet.

Det mest informative er et røntgenbillede af tanden og det omgivende væv; fortolkningen af røntgenresultaterne afhænger til gengæld af tandlægens erfaring, da kronisk parodontitis ofte ikke har specifikke manifestationer, men klassificeres som inflammation i forskellige former - granulerende, fibrøs eller granulomatøs.

Diagnose af kronisk parodontitis efter type:

1. Kronisk fibrøs inflammation i parodontiet er meget vanskelig at diagnosticere, hvilket forklares af processens absolut asymptomatiske natur. Derudover er morfologisk og patogenetisk fibrøs inflammation meget lig kronisk gangrenøs pulpitis, så den primære differentieringsmetode er røntgen og dens fortolkning. En objektiv undersøgelse af mundhulen viser tydelige karies (i 95% af tilfældene), sondering af kanalen er smertefri, tandkronen er intakt, tanden reagerer ikke på temperaturstimuli, og perkussion er oftest ikke ledsaget af smertefulde fornemmelser. Røntgenbilledet definerer tydeligere det tydeligt deformerede parodontale mellemrum, som er mærkbart udvidet mod apex.
2. Kronisk granulationsparodontitis er lidt lettere at diagnosticere end andre typer kronisk parodontal inflammation. Ved undersøgelse af mundhulen er hyperæmisk slimhinde synlig, tandkødet er let ødematøs, der er et symptom på vasopalyse (ved tryk på tandkødet fremkommer en fordybning, som langsomt udjævnes). Palpation og perkussion forårsager tålelig smerte, lymfeknuderne er komprimerede og kan være forstørrede. Røntgenbilledet viser et karakteristisk billede af fortynding af knoglevæv i apexområdet (flammemønster).
3. Granulomatøs kronisk parodontitis er også vanskelig at diagnosticere, hvis granulomet er placeret i de dybe lag af tandkødet og ikke er tydeligt udtalt. Hvis granulomet er lokaliseret i kindområdet, i området omkring de øvre molarer, angiver patienten selv præcist placeringen af bulen. Det kariesformede hulrum i den forårsagende tand kan være skjult, perkussion forårsager ikke smerte, og ved hjælp af palpation er det muligt at detektere små områder med vævskomprimering i projektionen af det skjulte granulom. Et røntgenbillede afslører tydeligt en zone med fortynding af knoglevæv, oftest i en afrundet form, en destruktiv proces er også synlig i hele tanden, især i apex, tegn på hypercementose er synlige i roden's marginale områder.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Differentialdiagnose af kronisk parodontitis

Kronisk inflammation i det periapikale væv er vanskelig at diagnosticere på grund af processens langsomme forløb, latente kliniske tegn og fraværet af specifikke symptomer. Derfor er differentialdiagnostik af kronisk parodontitis så vigtig for at vælge en terapeutisk retning, hvilket hjælper med at skelne parodontal inflammation fra kronisk pulpitis, periostitis, osteomyelitis og andre sygdomme, der ligner hinanden i klinisk forstand. Tandlægens vigtigste "assistent" i denne vanskelige proces er radiografi, selvfølgelig påvirker praktisk medicinsk erfaring også diagnosens nøjagtighed, og derudover hjælper rettidig hjælpsøgning fra patienten med at fastslå sygdomstypen, hvilket desværre ikke sker så ofte.

Differentialdiagnose af kronisk parodontitis kan udføres i henhold til følgende tegn:

Kronisk fibrøs inflammation i parodontiet	Karies
Mærkbar ændring i tandfarve	Tandens farve forbliver uændret
Undersøgelsen er stort set smertefri	At gå gennem en tandkanal forårsager smerter
Temperaturirriterende stoffer forårsager ikke smertefulde fornemmelser	Tanden reagerer på temperaturmålinger
Røntgenbilledet viser deformation, ødelæggelse af knogle og parodontalt væv i tanden	Røntgenbilledet viser ingen mærkbare destruktive ændringer i tandvævet.
Tærskelværdier for elektrisk excitabilitet overstiger 100 μA	Tærskelværdierne for elektrisk excitabilitet er lave - fra 2 til 6 μA.

Granulerende parodontitis	Lokal gangrenøs proces i pulpaen
Tanden reagerer ikke på temperaturpåvirkninger	Tandpine forværres ved indtagelse af varm mad
Smerten er smertefuld, tålelig og aftager spontant.	Smerten er af en konstant, smertefuld karakter.
Slimhinderne i mundhulen kan være hyperæmiske	Slimhinderne i mundhulen er uændrede.
Passage af en tandkanal forårsager ikke smerte	Undersøgelse af kanalen ledsages af stærke smerter
Røntgenbilleder viser synlige ændringer i parodontalt væv	Røntgenbillede viser ændringer i pulpavævet
Der er symptomer på generel forgiftning	Den generelle sundhedstilstand er ikke forringet

Granulomatøs parodontitis	Kronisk pulpitis
Smertesymptomet er ikke udtalt, smerten øges ikke fra varm mad	Tanden gør ondt ved interaktion med varm mad og drikkevarer
Tandens farve ændrer sig mærkbart	Tandfarve uændret
Undersøgelse er ikke ledsaget af smerter	Det er meget smertefuldt at passere kanalen
Temperaturtest forårsager ikke en reaktion	Reaktion på temperaturtests
Røntgenbillede viser udvidelse af det parodontale rum, ødelæggelse af knoglevæv	Røntgenbilleder kan vise ændringer i knoglevæv i 20-25% af tilfældene

Differentiering af kliniske manifestationer og resultater af instrumentelle undersøgelser gør det muligt at vælge en behandlingstaktik, der er passende for sygdommen, hvilket igen kan bestemme bevarelsen og genoprettelsen af tandfunktionen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Behandling af kronisk parodontitis

Behandling af kroniske former for parodontitis, såvel som behandlingsforanstaltninger i tilfælde af forværring af den inflammatoriske proces, kan være både konservativ og kirurgisk. Tandlægens hovedopgave er hurtigt at stoppe inflammationen ved hjælp af grundig desinficering af infektionskilden. Forebyggelse af spredning af infektion til nærliggende væv og antiinflammatorisk behandling er kun mulig under visse betingelser: •

• Tandkanalens åbenhed.
• En tydeligt lokaliseret inflammatorisk proces.
• Bevarelse af det meste af knoglevævet.
• Fravær af symptomer på alvorlig forgiftning og smerter.

Den første fase af behandlingen af kronisk parodontitis består normalt af mekanisk behandling af tandhulen og kanalen. De renses for kariesprodukter, behandles med specielle antiseptiske midler, og hvis det er muligt, lukkes hulrummet med en permanent fyldning. Ved langsom inflammation og betydelig ophobning af ekssudat skabes en udløb, oftest ved at åbne den obturerede kanal, hvorefter en midlertidig fyldning placeres. Efter 2-3 dage udføres gentagen sanering, og tanden lukkes med en permanent fyldning. Inflammationen fjernes fuldstændigt ved hjælp af antibakterielle tandmaterialer (pastaer), diatermokoagulation kan anvendes, og lasermetoder til sanering og kanalbehandling er meget effektive. Kemisk behandling af tandhulen anvendes i øjeblikket mindre og mindre på grund af risikoen for mulige komplikationer (medicininduceret parodontitis). Derudover sigter moderne tandpleje mod maksimal bevarelse af tandsættet, og kemisk disinsektion i denne forstand har en ret aggressiv effekt på knoglevævet, så den erstattes af sikrere og mere effektive saneringsmetoder.

Kirurgiske behandlingsmetoder:

• Amputation af tandrod.
• Hemisektion er fjernelse af rødder i en tand med flere rodfæster.
• Excision af rodspidsen.
• Tandudtrækning (fjernelse).
• Incision og dræning af tandkødet.

Disse metoder anvendes kun i tilfælde, hvor der ikke er adgang til kanalen, for eksempel ved behandling af kronisk parodontitis i en visdomstand eller behandling af flerrodede tænder. Kirurgiske metoder er også indiceret, når intrakanalbehandling ikke giver det forventede resultat, og der er risiko for total spredning af infektion til alt væv i mundhulen. Det skal bemærkes, at kirurgi i tandplejen er en ekstrem foranstaltning, især i betragtning af tilgængeligheden af moderne udstyr og effektive lægemidler. Kronisk inflammation i parodontiet kan dog føre til tilstande, hvor konservativ behandling i princippet er umulig. Dette skyldes den lange inflammationsperiode, dens kronisering og omfanget af destruktiv skade på det periapikale væv.

Endodontisk behandling af kronisk parodontitis er naturligvis mere gunstig med hensyn til prognose og tandbevarelse, når tandens kronedel og roden forbliver intakte. I sådanne tilfælde, forudsat at det parodontale apparat er relativt sundt, er æstetisk restaurering af tandsættet eller ortopædi mulig, hvilket gør det muligt at bevare ikke kun tændernes udseende, men også deres normale funktion.

Behandling af kroniske former for parodontitis

Behandling af kroniske former for parodontitis er direkte relateret til diagnostiske resultater, der bestemmer typen af inflammation – granulerende, fibrøs eller granulomatøs. Konservative behandlingsmetoder er de mest almindelige, da moderne tandpleje sigter mod organbevarende terapi. Kirurgisk indgreb betragtes som en ekstrem foranstaltning, når endodontiske metoder ikke giver resultater.

Normalt begynder det første besøg hos tandlægen med lokalbedøvelse, derefter sondering af tanden og sanering af kanalen. Parallelt renses kanalen mekanisk eller kemisk for henfaldsprodukter og kariesaflejringer. Fyldningsstadiet afhænger af processens sværhedsgrad. Hvis det er muligt, lukkes tanden straks. Når betændelsen kræver længere behandling, placeres en midlertidig fyldning. Den mest fordelagtige behandling er fibrøs parodontitis, som oftest behandles med fysioterapiprocedurer og regelmæssige skylninger. Granulerende parodontitis er vanskeligere og tager længere tid at behandle på grund af dens udbredelse. Granulomatøs parodontitis betragtes som en konsekvens af granulation, så behandlingsmetoden er identisk med behandlingen af granulerende inflammation.

Tandudtrækning, replantation, cystotomi eller resektion af rodspidsen udføres strengt efter indikationer, når konservative metoder ikke er effektive.

Under alle omstændigheder afhænger behandlingen af kroniske former for parodontitis af sværhedsgraden af inflammationen, og lægen vælger en passende og mest skånsom måde at neutralisere den patologiske proces på.

Behandling af kronisk granulomatøs parodontitis

Granulomatøs parodontitis er normalt en konsekvens af en tidligere granulerende form for inflammation. Cystiske formationer og granulomer adskiller sig fra hinanden i størrelse, og det er dette, der afgør valget af behandlingsmetode.

Granulom er en byld i parodontalvævet, oftest i apexområdet, granulomets størrelse er mindre end 0,5 centimeter. Hvis formationen overstiger 0,5 cm i størrelse og når en centimeter, defineres den som et cystogranulom.

Behandling af granulomatøs parodontitis kan være kirurgisk eller konservativ, det hele afhænger af placeringen af formationerne og deres tilstand.

Enkeltrodstænder, forudsat at der er dannet et granulom, og kanalen er velpatenteret, behandles i én session, hvor kanalen desinficeres, bearbejdes, der udføres apikal terapi (diatermokoagulation), og tanden forsegles med en fyldning.

En flerrodet tand, inklusive en visdomstand, giver som regel ikke mulighed for kanalsanering, så de forsøger at behandle den konservativt med imprægneringsmetoder (forsølvning, resorcinol, kaliumiodid). Hvis der opstår komplikationer under behandlingsprocessen, ordineres oftest yderligere lægemiddelinduceret inflammation, fysioterapi og antiseptiske skylninger.

Perioden med fuldstændig genoprettelse af parodontalt væv kan tage 12 måneder, så behandlingen af granulomatøs parodontitis anses for at være ret vanskelig og langvarig. Processen med ardannelse og vævsregenerering overvåges konstant ved hjælp af undersøgelser og røntgenbilleder. Hvis lægen efter en måneds konservativ behandling ikke ser positiv dynamik, er det muligt at anvende kirurgiske metoder - apexresektion, tandreplantation.

Behandling af kronisk granulerende parodontitis

Kronisk granulerende parodontitis kræver langvarig behandling, nogle gange op til seks måneder.

Patienten skal have mindst 4 besøg hos tandlægen, og derudover flere forebyggende besøg til undersøgelse og bekræftelse af effektiviteten af den valgte behandlingsmetode.

1. Første besøg:
   • Diagnostik.
   • Anæstesi.
   • Åbning af kanalen.
   • Kanalsanering, fjernelse af kariesaflejringer.
   • Fjernelse af rester af nekrotisk pulpa.
   • Skylning af kanalen med antiseptiske midler.
   • Indføring af et antiinflammatorisk middel i tandkanalen.
   • Placering af en midlertidig fyldning.
   • Antibiotika kan ordineres i tabletform.
2. Andet besøg:
   • Undersøgelse af mundhulen.
   • Fjernelse af midlertidigt fyldningsmateriale.
   • Kanalskylning, sanitet.
   • Endnu en midlertidig fyldning af kanalen ved hjælp af et antiseptisk materiale.
   • Fyldningen forbliver i 2-3 måneder.
3. Tredje besøg hos lægen:
   • Røntgenkontrol.
   • Åbning af kanalen og dens behandling.
   • Permanent tandfyldning.
4. Et fjerde besøg hos lægen er nødvendigt for at bekræfte behandlingens effektivitet og fraværet af komplikationer.

Behandling af granulerende parodontitis kan også afsluttes med kirurgisk indgreb, hvis den inflammatoriske proces er fremskreden.

I hvilke tilfælde er kirurgisk behandling af granulerende parodontitis indiceret?

• Unormal stilling af apex, krumning af apex.
• Umulighed af at undersøge kanalen, dens obstruktion.
• Manglende effektivitet af konservativ behandling inden for en måned.
• Progression af inflammation under behandling.

Forebyggelse af kronisk parodontitis

Forebyggende foranstaltninger til forebyggelse af kronisk parodontitis er først og fremmest forebyggelse af karies og derefter pulpitis. Dette er kun muligt under følgende betingelser:

1. Regelmæssig, grundig mundpleje.
2. Spis fornuftigt og begræns søde fødevarer.
3. Regelmæssige besøg hos tandlægen fra barnsben. Ifølge statistikker reducerer tandeftersyn forekomsten af karies med 65-70%.
4. Søg rettidig lægehjælp ved de første alarmerende symptomer.
5. Overholdelse af alle tandlægens anbefalinger under behandling af parodontitis.

Forebyggelse af kronisk parodontitis er et systemisk problem, der ikke kun kræver en bevidst holdning til ens eget helbred fra patientens side, men også konstant uddannelsesarbejde fra tandlægernes side. Heldigvis er moderne medicin, især tandpleje, ikke længere traumatisk, og i dag bør et besøg hos tandlægen ikke forårsage afvisning eller frygt. Brugen af yderst effektive metoder, tilgængeligheden af præcist udstyr og en række smertelindrende metoder gør tandbehandling fuldstændig sikker. Derfor er det vigtigste i forebyggelsen regelmæssige lægeundersøgelser, fordi kun en specialist kan opdage de første tegn på caries og en inflammatorisk proces i tide, og kun en tandlæge kan vælge den rigtige behandlingsmetode.

Kronisk parodontitis er i øjeblikket den hyppigst diagnosticerede mundsygdom og rangerer som nummer to efter karies på den triste liste over tandproblemer. Den kroniske form af den inflammatoriske proces er farlig ikke kun på grund af fraværet af kliniske manifestationer, men også fordi den er en konstant kilde til infektion i indre organer, så den eneste måde at beskytte sig selv på i denne forstand er ikke at være bange for besøg hos tandlægen. Selv i tilfælde af en forværring vil lægen være i stand til at vælge den mest skånsomme behandlingsmetode og vil forsøge at gøre alt for at bevare tanden og dens funktion. Ved at besøge lægen en gang hvert halve år vil du ikke kun være i stand til at forhindre parodontitis, men også sikre fravær af karies, tandsten og dermed et virkelig sundt smil.