Kronisk obstruktiv bronkitis: behandling

Med en sådan sygdom som kronisk obstruktiv bronkitisbehandling menes langvarig og symptomatisk. På grund af det faktum, at kronisk obstruktiv lungesygdom iboende rygere med mange års erfaring, samt personer involveret i farlige industrier med højt støvindhold i den inspirerede luft, det primære mål for behandling - ophør af de negative virkninger på lungerne.

[1], [2], [3], [4]

Kronisk obstruktiv bronkitis: behandling med moderne midler

Behandling af kronisk obstruktiv bronkitis er i de fleste tilfælde en ekstremt vanskelig opgave. Først og fremmest, dette skyldes den grundlæggende lov af udviklingen af sygdommen - en stabil progression af bronkial obstruktion og respirationssvigt som følge af inflammation og bronkial hyperreaktivitet og udvikling af vedvarende irreversibel bronkieobstruktion forårsaget af dannelsen af obstruktiv lungeemfysem. Desuden den lave effektivitet af behandlingen af kronisk obstruktiv bronkitis skyldes deres senere omdannelse til lægen, når den viser tegn på respiratorisk insufficiens og irreversible ændringer i lungen.

Ikke desto mindre, moderne tilstrækkelig behandling af kronisk obstruktiv bronkitis mange tilfælde gør det muligt at reducere hastigheden af progressionen af sygdommen fører til en stigning i bronkial obstruktion og respirationssvigt at reducere hyppigheden og varigheden af eksacerbationer, forbedre ydeevnen, og motion kapacitet.

Behandling af kronisk obstruktiv bronkitis omfatter:

• ikke-farmakologisk behandling af kronisk obstruktiv bronkitis;
• brug af bronchodilatorer
• udnævnelsen af mukoregulatorisk terapi
• korrektion af respiratorisk svigt;
• anti-infektiv terapi (med eksacerbationer af sygdommen);
• anti-inflammatorisk behandling.

De fleste patienter med COPD bør behandles ambulant, ifølge et individuelt program udviklet af den behandlende læge.

Indikationer for indlæggelse er:

1. En forværring af KOL ikke er kontrolleret ambulant, selv om (bevarelse af feber, hoste, purulent sputum separation, forgiftning symptomer, øget respiratorisk insufficiens og lignende).
2. Akut respirationssvigt.
3. Forhøjet arteriel hypoxæmi og hypercapnia hos patienter med kronisk respirationssvigt.
4. Udviklingen af lungebetændelse i KOL.
5. Udseendet eller udviklingen af tegn på hjertesvigt hos patienter med kronisk lungesygdom.
6. Behovet for relativt komplekse diagnostiske manipulationer (for eksempel bronkoskopi).
7. Behovet for kirurgiske indgreb med brug af anæstesi.

Hovedrollen i inddrivelse tilhører utvivlsomt patienten selv. Først og fremmest er det nødvendigt at opgive cigaretternes skadelige vane. Irriterende virkning, at nikotin har på lungevæv vil blive reduceret til nul, alle forsøg på at "låse" operation bronkier, forbedre blodgennemstrømningen i de respiratoriske organer og væv udtages hoste og føre til normal vejrtrækning.

Moderne medicin foreslår at kombinere to behandlingsmuligheder - grundlæggende og symptomatiske. Grundlaget for den grundlæggende behandling af kronisk obstruktiv bronkitis er sådanne lægemidler, som lindrer irritation og stagnation i lungerne, letter sputumets passage, udvider bronkiernes lumen og forbedrer blodcirkulationen i dem. Dette omfatter præparater af xanthineserier, kortikosteroider.

Ved symptomatisk behandling anvendes mucolytika som hovedmiddel til bekæmpelse af hoste og antibiotika for at udelukke vedhæftning af sekundær infektion og udvikling af komplikationer.

Periodisk fysioterapi og terapeutiske øvelser til brystområdet er vist, hvilket i høj grad letter udstrømningen af viskos sputum og ventilation af lungerne.

[5], [6], [7],

Kronisk obstruktiv bronkitis - behandling med ikke-farmakologiske metoder

Komplekse ikke-lægemiddel terapeutiske indgreb i KOL-patienter omfatter ubetinget indstilling af rygning og om muligt, fjernelse af andre ydre årsager til sygdom (herunder eksponering for indenlandske og industrielle forurenende stoffer, gentagne luftvejsinfektioner, etc.). Af stor betydning er sanering af foci for infektion, primært i mundhulen og genoprettelse af nasal vejrtrækning mv. I de fleste tilfælde, et par måneder efter ophør af rygning reducerer de kliniske manifestationer af kronisk obstruktiv bronkitis (hoste, slim og åndenød) og en aftagende nedgang i FEV1, og andre indikatorer for åndedrætsfunktionen.

Diætet hos patienter med kronisk bronkitis bør afbalanceres og indeholde en tilstrækkelig mængde protein, vitaminer og mineraler. Særlig betydning er knyttet til det ekstra indtag af antioxidanter, for eksempel tocopherol (vitamin E) og ascorbinsyre (vitamin C).

Power kronisk obstruktiv bronkitis patienter bør også omfatte forøgede mængder af polyumættede fedtsyrer (eicosapentaensyrer og docosahexaensyre) indeholdt i marine produkter og besidder en unik antiinflammatorisk virkning som følge af reduktion i metabolismen af arachidonsyre.

Når respiratorisk insufficiens og forstyrrelser i syre-base-status hypokalorisk diæt og egnede restriktion modtagelse simple kulhydrater stigende på grund af deres hurtige metabolisme, dannelsen af carbondioxid og tilsvarende reducere følsomheden af det respiratoriske center. Ifølge nogle rapporter, anvendelsen af en kaloriefattig kost i alvorlige KOL patienter med tegn på åndedrætsbesvær og kronisk hyperkapni i effektivitet er sammenlignelig med resultaterne af disse patienter langvarig oxygenbehandling malopotochnoy.

[8], [9]

Medikament til kronisk obstruktiv bronkitis

Bronkodilatatorer

Tonen i den glatte muskulatur af bronchi er reguleret af flere neurohumoral mekanismer. Navnlig udvikler dilatationen af bronchi med stimulering:

1. beta2-adrenoceptorer med epinephrin og
2. VIP receptorer af NASH (ikke-adrenerge, noncholinergiske nervesystem) vasoaktive intestinale polypeptider (VIP).

Omvendt opstår indsnævring af bronkiernes lumen med stimulering:

1. M-cholinerge receptorer med acetylcholin,
2. receptorer til P-stof (NANH-system)
3. alpha-adrenerge receptorer.

Hertil kommer, at mange biologisk aktive midler, herunder betændelse mediatorer (histamin, bradykinin, leukotriener, prostaglandiner, blodpladeaktiverende faktor -. PAF, serotonin, adenosin etc.) også har en udtalt effekt på tonen i bronkiale glatte muskulatur, der bidrager hovedsageligt reducerer clearance af bronchi.

Bronkodilationseffekten kan således opnås på flere måder, hvor blokaden af M-cholinerge receptorer og stimulering af beta2-adrenerge receptorer fra bronchi i øjeblikket er mest udbredte. I overensstemmelse hermed anvendes M-holinolytika og beta2-agonister (sympatomimetika) til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis. Den tredje gruppe af bronchodilatormedicin, som anvendes til patienter med COPD, indbefatter methylxanthinderivater, mekanismen af deres virkning på de glatte muskler i bronchi er mere kompliceret

Ifølge moderne ideer er systematisk anvendelse af bronchodilatorer grundlaget for basal terapi hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis og COPD. Sådan behandling af kronisk obstruktiv bronkitis er jo mere effektiv, jo mere. Den reversible komponent af bronchial obstruktion er udtrykt. Anvendelsen af bronchodilatorer i COPD-patienter af indlysende grunde har dog en positiv effekt er væsentligt mindre end hos patienter med bronkial astma, da den store patogene mekanisme KOL er en progressiv irreversibel luftvejsobstruktion, emfysem forårsaget af dannelse deri. Samtidig skal man huske på, at nogle af de moderne bronkodilatorpræparater har en ret bred vifte af handlinger. De bidrager til at reducere hævelse af bronkialslimhinden, normalisering af mucociliær transport, reduktion af produktionen af bronchiale sekreter og inflammatoriske mediatorer.

Det skal understreges, at ofte hos patienter med COPD funktionelle assays beskrevet ovenfor er bronchodilatorer er negative, fordi stigningen i FEV1 efter en enkelt anvendelse og M-cholinolytics endda beta2-sympatomimetika er mindre end 15% af forudsagte værdier. Men det betyder ikke, at neobhodimootkazatsya behandling af kronisk obstruktiv bronkitis bronchodilatorer narkotika, som den positive effekt af deres systematiske brug normalt kommer ikke før 2-3 måneder efter behandlingsstart.

Indånding af bronchodilatorer

Det foretrækkes at anvende inhalerbar form bronchodilatatorer, såsom administrationsvejen af lægemidler fremmer hurtigere gennemtrængning af lægemidler i slimhinden og forlænget luftvej opretholde et tilstrækkeligt høje lokale koncentrationer af lægemidler. Den sidstnævnte virkning er tilvejebragt især genindtræder lungerne af narkotika, suges gennem bronkialslimhinden i blodet og fald bronchiale vener og lymfekar i den højre side af hjertet, og derfra tilbage til lungerne

En vigtig fordel ved inhalationsruten for bronchodilatoradministration er den selektive virkning på bronchi og en signifikant begrænsning af risikoen for at udvikle bivirkninger af systemet.

Inhalationsindgivelse leveres ved anvendelse af bronchodilatorer pulverinhalatorer, afstandsklodser, forstøvere og andre. Ved anvendelse af en inhalator med afmålt dosis kræver en patient specifikke færdigheder for at tilvejebringe en mere fuldstændig indtrængning af medikament i luftvejene. For at gøre dette, efter den bløde tidevandsenergi inhalator mundstykke tæt pakket omkring hans læber og begynder at trække vejret langsomt og dybt, når du klikke på ballonen og fortsætte med at tage en dyb indånding. Herefter holder de vejret i 10 sekunder. Hvis to doser (inhalationer) af inhalatoren er ordineret, skal du vente mindst 30-60 sekunder, og gentag derefter proceduren.

Hos ældre patienter, som er vanskeligt at beherske færdigheder brugen fuldt doseret inhalator, som er brugen af såkaldte afstandsstykker, hvori lægemidlet er i form af en aerosolspray sprayes ved at trykke på en speciel plastflaske umiddelbart før inhalation. I dette tilfælde tager patienten en dyb indånding, holder vejret, ekspanderer ind i spacerens mundstykke og tager derefter igen et dybt åndedrag, der ikke længere trykker på dåsen.

Den mest effektive er brugen af ultralydsforstøvere og kompressorer (lat:. Tågen - tåge), som er tilvejebragt ved sprøjtning flydende medicinsk stoffer i form af fint dispergerede aerosoler, der indeholder medikamentet i form af partikler i området fra 1 til 5 mikrometer. Dette kan reducere tabet af aerosol medikament, som ikke falder inden luftvejene, samt tilvejebringe signifikant aerosol indtrængningsdybde i lungerne, herunder medium og selv små bronkier, hvorimod med konventionelle inhalatorer er en sådan gennemtrængning begrænset af den proksimale bronchier og trachea.

Fordelene ved indånding af lægemidler gennem forstøvningsmidler er:

• Penetrationsdybden af den medicinske fine aerosol ind i luftvejene, herunder mellemstore og endda små bronkier;
• enkelhed og bekvemmelighed ved indånding;
• Manglende koordinering af inspiration med indånding;
• muligheden for at indføre høje doser af lægemidler, hvilket gør det muligt at anvende forstøvningsmidler til afhjælpning af de mest alvorlige kliniske symptomer (udtalt dyspnø, angreb af kvælning osv.);
• muligheden for at inkorporere forstøvningsmidler i ventilator kredsløb og ilt terapi systemer.

I denne henseende anvendes indførelsen af narkotika gennem forstøvningsmidler primært til patienter med svær obstruktivt syndrom, progressiv respirationsinsufficiens hos ældre og senile patienter og såkaldte. Gennem forstøvningsmidler er det muligt at injicere i luftvejene ikke kun bronkodilatatorer, men også mucolytiske midler.

Anticholinerge stoffer (M-cholinolytika)

Øjeblikket, M-cholinolytics betragtes som lægemidler af første valg til patienter med KOL, eftersom patogene mekanisme, der fører komponent reversibel luftvejsobstruktion hos denne sygdom er den cholinerge bronhokonstruktsiya. Det er vist, at hos patienter med COPD holinolitiki på grund af bronkodilatorvirkning ikke er ringere end beta2-adrenomimetika og overstiger theophyllin.

Virkningen af disse lægemidler er forbundet med bronkodilatatorer kompetitiv hæmning af acetylcholinreceptorer på de postsynaptiske membraner af glat muskulatur i bronkierne, slimkirtler og mastceller. Det er kendt, at overdreven stimulering af cholinerge receptorer ikke blot fører til øget glatmuskelspænding og forøget bronchial mucus-sekretion, men også degranulering af mastceller, hvilket fører til frigivelsen af et stort antal af inflammatoriske mediatorer, der til sidst forøger og luftvejshypermodtagelighed. Således, antikolinergika inhiberer refleks reaktion af glatte muskler og slimkirtler induceret aktivering af vagusnerven. Derfor er deres effekt udstillet som ved brug af lægemidlet før starten af irritanter og når allerede udviklet proces.

Det skal også huskes, at den positive virkning af cholinolytika primært manifesteres i niveauet af luftrøret og store bronchi, da det er her, at der er en maksimal tæthed af cholinerge receptorer.

[10], [11], [12]

Husk:

1. Cholinolytika tjener som første valg medicin til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis, da parasympatisk tone i denne sygdom er den eneste reversible komponent af bronchial obstruktion.
2. Den positive virkning af M-cholinolytics er:
   1. i at reducere tonen i de glatte muskler i bronchi,
   2. reducere sekretionen af bronkialslim og
   3. reducere degranuleringen af mastceller og begrænse frigivelsen af inflammatoriske mediatorer.
3. Den positive virkning af anticholinergika manifesteres primært på niveauet af luftrøret og store bronchi

KOL-patienter anvendes typisk antikolinergika inhalerbar form - de såkaldte kvaternære ammoniumforbindelser er dårligt trænge luftvejsslimhinden og praktisk talt ikke forårsager systemiske bivirkninger. Den mest almindelige af disse er ipratropiumbromid (Atrovent), oxitropiumbromid, Ipratropium iodid, tiotropiumbromid, som anvendes primært i afmålte aerosoler.

Bronkodilatationsvirkning begynder efter 5-10 minutter efter inhalation, og nåede et maksimum efter ca. 1-2 timer Varighed Ipratropium iodid- -. 6,5 timer, ipratropiumbromid (Atrovent) - 6-8 timer, 8-10 timer, oxitropiumbromid og tiotropiumbromid - 10-12 timer.

Bivirkninger

Blandt de uønskede bivirkninger af M-holinoblokatorov er tør mund, ondt i halsen, hoste. Systemiske bivirkninger af blokade af M-cholinerge receptorer, herunder kardiotoksiske virkninger på det kardiovaskulære system, er praktisk taget fraværende.

Ipratropiumbromid (atrovent) er tilgængelig i form af en doseret aerosol. Tildel 2 inhalationer (40 mcg) 3-4 gange om dagen. Indånding af atrovent selv ved korte kurser forbedrer signifikant bronchial patency. Især effektiv i COPD Atrovent langvarig brug, som i væsentlig grad reducerer antallet af eksacerbationer af kronisk bronkitis, forbedrer signifikant iltmætningen (SaO2) i det arterielle blod, normaliserer søvn hos patienter med KOL.

I COPD af mild sværhedsgrad er administrationen af inhalationer af Atrovent eller anden M-cholinolithicon acceptabel, normalt i perioder med forværring af sygdommen, bør kursets varighed ikke være mindre end 3 uger. Med KOL af moderat til svær sværhedsgrad anvendes antikolinergika kontinuerligt. Det er vigtigt, at patienten ved langvarig behandling ikke oplever tolerance for at tage lægemidlet og tachyphylaxis.

Kontraindikationer

M-holinoblokatorisk er kontraindiceret i glaukom. Pas på, når de ordineres til patienter med prostata adenom

[13], [14], [15],

Selektive beta2-adrenomimetika

Beta-2 adrenomimetika anses med rette for at være de mest effektive bronchodilatorer, som nu i vid udstrækning anvendes til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis. Det er en selektiv sympatomimetika, som selektivt udøver en stimulerende virkning på beta2 adrenoretseitory bronkier og næsten ingen virkning på beta1-adrenerge receptorer og alfa-receptorer, kun en lille mængde vist i bronkier.

Alfa-adrenerge receptorer hovedsagelig bestemt i glat muskulatur i blodkar, myocardium, centralnervesystemet, milt, blodplader, lever og fedtvæv. I lungerne ligger et forholdsvis lille antal af dem hovedsageligt i de distale dele af luftvejene. Stimulering af alfa-adrenoceptoren udtrykt i additionsreaktioner af cardiovaskulære system, centralnervesystemet og af blodplader fører til forøget bronchial glat muskel-tonus, øget slim i bronkier og frigivelse af histamin ved mastceller.

Beta1-adrenoceptorer er bredt repræsenteret i myokardiet af forkamrene og ventrikler i hjertet i hjerteledningssystemet, i lever, muskel og fedtvæv, blodkar og er næsten fraværende i bronkier. Stimulering af disse receptorer fører til en alvorlig reaktion fra det kardiovaskulære system som en positiv inotrop, chronotrope og dromotrope i mangel af svar fra de lokale luftveje.

Endelig findes beta2-adrenerge receptorer i glatte muskler i blodkar, livmoder, fedtvæv, såvel som i luftrøret og bronkierne. Det skal understreges, at tætheden af beta2-adrenerge receptorer i bronkialtræet overgår signifikant tætheden af alle distale adrenoreceptorer. Stimulering af beta2-adrenerge receptorer med catecholaminer ledsages af:

• afslapning af de glatte muskler i bronchi;
• et fald i histaminfrigivelse ved mastceller;
• aktivering af mucociliær transport
• stimulering af epitelcelleproduktion af bronchiale relaxeringsfaktorer.

Afhængigt af evnen til at stimulere alfa-, beta1- eller beta2-adrenerge receptorer er alle sympatomimetika opdelt i:

• universelle sympatomimetika, der påvirker både alfa- og beta-adrenoreceptorer: epinephrin, efedrin;
• ikke-selektive sympatomimetika stimulerer både beta1 og beta2-adrenoceptorer: isoprenalin (novodrin, izadrin) orciprenalin (alupept, astmopent) geksaprenalin (ipradol);
• selektiv sympatomimetiske, der selektivt virker på beta2-adrenerge receptorer: salbutamol (Ventolin), fenoterol (berotek), terbutalin (brikanil) og også mere vedvarende formular.

I øjeblikket til behandling af kroniske obstruktiv bronkitis universelle og ikke-selektive sympatomimetika ikke anvendes i praksis på grund af det store antal af bivirkninger og komplikationer forårsaget af deres udtalte alfa- og / eller beta 1-aktivitet

Udbredte m øjeblikket selektive beta2-adrenoceptoragonister næsten ikke forårsager alvorlige komplikationer i det kardiovaskulære system og centralnervesystemet (tremor, hovedpine, takykardi, arytmier, hypertension og andre.), Iboende ikke-selektive og den mere alsidige simpatomimetimm desto mindre det skal erindres, at selektiviteten af forskellige beta2-agonister er relativ og ikke helt fjerne beta1 aktivitet.

Alle selektive beta2-adrenomimetika er opdelt i korte og langtidsvirkende stoffer.

Lægemidlerne korte action omfatter salbutamol (Ventolin, fenoterol (Berotec), terbutalin (brikanil) et al. Lægemidler i denne gruppe blev indgivet ved inhalation og anses af valgorganet væsentlige cupping akut forekommende bronkial obstruktion (fx bronkial astma) og behandling kronisk obstruktiv bronkitis. Deres virkning begynder inden for 5-10 minutter efter inhalation (undertiden tidligere), vises en maksimal effekt efter 20-40 minutter, varigheden af 4-6 timer.

Det mest almindelige lægemiddel i denne gruppe er salbutamol (ventolin), som betragtes som en af de sikreste beta-adrenomimetika. Narkotika anvendes oftest ved indånding, for eksempel ved anvendelse af en spinner i en dosis på 200 mm ikke mere end 4 gange om dagen. På trods af dets selektivitet oplever nogle patienter (ca. 30%) selvom indånding af salbutamol uønskede systemiske reaktioner i form af tremor, hjertebanken, hovedpine og lignende. Dette skyldes, at det meste af lægemidlet er deponeret i det øvre luftveje, sluges af patienten og absorberes i blodet i mave-tarmkanalen, hvilket forårsager de beskrevne systemiske reaktioner. Sidstnævnte er igen relateret til tilstedeværelsen af minimal reaktivitet i præparatet.

Fenoterol (berotek) har en noget større aktivitet sammenlignet med salbutamol og en længere halveringstid. Selektiviteten er imidlertid ca. 10 gange lavere end salbutamol, hvilket forklarer den dårlige tolerance af dette lægemiddel. Fenoterol indgives i form af dosisdosisinhalationer på 200-400 μg (1-2 åndedræt) 2-3 gange om dagen.

Bivirkninger observeres ved langvarig brug af beta2-adrenomimetika. Disse omfatter takykardi, ekstrasystol, forøgede episoder af angina hos patienter med IHD, forhøjelse af systemisk arterielt tryk og andre forårsaget af ufuldstændig selektivitet af lægemidler. Langvarig brug af disse midler fører til en reduktion af følsomhed beta2adrenoceptoragonisten og udviklingen af deres funktionelle blokade, som kan føre til en forværring af sygdommen og en drastisk reduktion af forudgående behandling af kronisk obstruktiv bronkitis. Derfor anbefales COPD-patienter, hvis det er muligt, kun sporadisk (ikke-regelmæssig) brug af stoffer i denne gruppe.

Langvirkende beta2-adrenomimetika omfatter formoterol, salmeterol (svovl), saltos (forsinket frigivelse salbutamol) og andre. Langvarig virkning af disse lægemidler (op til 12 timer efter indånding eller oral administration) skyldes deres akkumulering i lungerne.

Modsætning korte beta2-agonister har opført forlænget lægemiddelvirkning er langsom, så de anvendes hovedsagelig til lange konstant (eller ombytning) bronkodilaterende behandling for at forhindre progression af bronkial obstruktion, og forværring af sygdom Ifølge nogle forskere, beta2-agonister med forlænget virkning også besidder antiinflammatorisk handling, idet de reducerer vaskulær permeabilitet, forhindrer aktiveringen af neutrofiler, lymfocytter, makrofag hæmning af frigørelsen af histamin, leukotriener og prostaglandninov fra mastceller og eosinofiler. Anbefalede kombination beta2-agonister modtager langtidsvirkende med inhalerede glucocorticoider eller andre anti-inflammatoriske lægemidler.

Formoterol har en signifikant varighed af bronkodilatorvirkning (op til 8-10 timer), inklusiv ved indånding. Lægemidlet administreres ved inhalation i en dosis på 12-24 μg 2 gange dagligt eller i tabletform ved 20, 40 og 80 μg.

Volmax (salbutamol SR) er et forlænget præparat af salbutamol beregnet til modtagelse pr os. Lægemidlet er ordineret 1 tablet (8 mg) 3 gange om dagen. Varigheden af indsatsen efter en enkeltdosis på 9 timer.

Salmeterol (Serevent) refererer også til den relativt nye langvarig beta2 simpattomimetikami en virkningsvarighed på 12 timer. Ved kraft virkning end bronchodilatoriske virkninger salbutamol og fenoterol. De særlige egenskaber ved lægemidlet er en meget høj selektivitet, som er mere end 60 gange højere end salbutamol, hvilket giver en minimal risiko for at udvikle bivirkninger af systemiske virkninger.

Salmeterol ordineres i en dosis på 50 mcg 2 gange om dagen. Ved alvorligt bronkial obstruktivt syndrom kan dosis øges 2 gange. Der er tegn på, at langvarig behandling med salmeterol fører til et signifikant fald i forekomsten af eksacerbationer af COPD.

Taktik for anvendelsen af selektive beta2-adrenomimetika hos patienter med COPD

I betragtning af spørgsmålet om, hvorvidt brugen af selektive beta2-agonister til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis, bør fremhæve et par vigtige punkter. På trods af at de bronchodilatorer i denne gruppe nu er almindeligt ordineret til behandling af patienter med KOL og betragtes som præparater af basisk behandling aftaget, bør patienterne udtalt, at deres anvendelse opstår betydelige og undertiden uoverstigelige vanskeligheder i klinisk praksis, primært relateret til tilstedeværelse hos de fleste af dem de udtrykte bivirkninger. Udover cardiovaskulære lidelser (takykardi, arytmi, tendensen til at stige i systemisk blodtryk, rystelser, hovedpine etc.), disse lægemidler langvarig brug kan bidrage til arteriel hypoxæmi, da de bidrager til at forbedre perfusion af dårligt ventilerede lungerne og endnu mere pause ventilation-perfusion relationer. Langvarig brug af beta2-agonister er også ledsaget af hypocapnia grund omfordeling af kalium i og uden for cellen, ledsaget af forøgelse af svaghed i respiratoriske muskler og forringelse af ventilation.

Men den største ulempe ved langvarig brug af beta2-adreiommmetikov patienter med BOS syndrom er en naturlig dannelse takyfylaksi - reduktion af styrken og varigheden af bronkodilaterende virkning, der over tid kan føre til rebound og en betydelig reduktion bronchokonstriktion funktionelle parametre, der karakteriserer luftvejsåbenhed. Endvidere beta2-agonister øger giperreaktiviost bronkier for histamin og methacholin (acetylcholin), forårsager dermed forværre bronkokonstriktor parasympatiske påvirkninger.

Ud fra det, der er blevet sagt, følger en række vigtige konklusioner i praksis.

1. I betragtning af den høje effektivitet af beta2-agonister resulterer i lindre akutte episoder af bronkial obstruktion, er deres anvendelse i KOL vist primært ved eksacerbationer.
2. Det er tilrådeligt at bruge moderne meget selektive langtidsvirkende sympatomimetisk, såsom salmeterol (Serevent), selv om dette ikke udelukker muligheden for sporadisk (ikke-regelmæssig) modtage korte-beta2-agonister (såsom salbutamol).
3. Langvarig regelmæssig brug af beta2-agonister som monoterapi hos patienter med KOL, især ældre og senil, kan ikke anbefales som permanent grundbehandling.
4. Hvis patienter med KOL stadig et behov for at reducere den reversible komponent af luftstrømningsbegrænsning, og konventionel monoterapi M-anticholinerge ikke er fuldt effektiv, er det tilrådeligt at gå til modtagelse af moderne kombinerede bronkodilatorer, herunder M-cholinerge inhibitorer i kombination med beta2-agonister.

Kombinerede bronchodilatorer

I de senere år har kombinerede bronkodilatatorer i stigende grad været anvendt i klinisk praksis, herunder langtidsbehandling til patienter med COPD. Bronchodilatorvirkningen af disse lægemidler tilvejebringes ved stimulering af beta2-adrenerge receptorer af perifere bronchi og inhibering af cholinerge receptorer af store og mellemstore bronchi.

Berodual er det mest almindelige kombinerede aerosolpræparat indeholdende anticholinerge ipratropiumbromid (atrovent) og beta2-adrenostimulator fenoterol (berotek). Hver dosis berodual indeholder 50 μg fenoterol og 20 μg atrovent. Denne kombination giver dig mulighed for at få en bronchodilator effekt med en minimal dosis fenoterol. Lægemidlet anvendes både til lindring af akutte angrebsangreb og til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis. Den sædvanlige dosis er 1-2 doser aerosol 3 gange om dagen. Begyndelsen af lægemidlet - efter 30 sekunder, den maksimale virkning - efter 2 timer varer handlingsvarigheden ikke over 6 timer.

Kombinerende er det andet kombinerede aerosolpræparat indeholdende 20 μg. Cholinolytika af ipratropiumbromid (atrovent) og 100 μg salbutamol. Kombiner anvendt til 1-2 doser af lægemidlet 3 gange om dagen.

I de senere år begyndte den positive oplevelse af kombineret anvendelse af anticholinergika med beta2-agonister af langvarig virkning (for eksempel atrovent med salmeterol) at ophobes.

Denne kombination af bronchodilatorer af de to beskrevne grupper er meget almindelig, da kombinerede lægemidler har en stærkere og vedvarende bronkodilatorvirkning end begge komponenter alene.

Kombinerede lægemidler indeholdende M-cholinerge inhibitorer i kombination med beta2-adrenomimetika er karakteriseret ved en minimal risiko for bivirkninger på grund af en relativt lav dosis sympatomimetisk. Disse fordele ved kombinerede lægemidler tillader os at anbefale dem til langsigtet basisk bronkodilatorbehandling af COPD-patienter med utilstrækkelig effektivitet af monoterapi med atrovent.

[16], [17], [18], [19]

Derivater af methylxanthiner

Hvis modtagelsen holiiolitikov eller kombineret bronchodilator er ikke effektiv til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis er muligt at tilslutte et antal metilksantiinovogo lægemidler (theophyllin, etc.). Disse stoffer er blevet anvendt succesfuldt i mange årtier som effektive lægemidler til behandling af patienter med bronkial obstruktivt syndrom. Theophyllinderivaterne har et meget bredt spektrum af handlinger, som går langt ud over bronkodilatoreffekten alene.

Theophyllin hæmmer phosphodiesterase, hvilket resulterer i akkumulering af cAMP i glatte muskelceller i bronchi. Dette letter transporten af calciumioner fra myofibriller til det sarkoplasmatiske retikulum, som ledsages af afslapning af glatte muskler. Theophyllin blokerer også purinerne af bronchi, hvilket eliminerer adenosins bronchokonstriktiv effekt.

Derudover hæmmer theophyllin degranuleringen af mastceller og isoleringen af inflammatoriske mediatorer fra dem. Det forbedrer også nyre- og cerebral blodstrøm, øger urinproduktion, forøget styrke og frekvens af kontraktioner af hjertet, sænker blodtrykket i lungekredsløbet, forbedrer funktionen af de respiratoriske muskler og membranen.

Short-drugs theophyllin gruppe har udtrykt bronkodilaterende virkning, de anvendes til lindring af akutte episoder af bronkial obstruktion, fx hos patienter med bronkial astma, såvel som til langtidsbehandling af patienter med kronisk bronchoobstructive syndrom.

Euphyllin (sammensatte theophyllip og ethylendiamin) frigives i ampuller med 10 ml af en 2,4% opløsning. Euphyllin administreres intravenøst i 10-20 ml isotonisk natriumchloridopløsning i 5 minutter. Med hurtig administration er det muligt at tabe blodtryk, svimmelhed, kvalme, tinnitus, hjertebanken, rødmen i ansigtet og en følelse af varme. Indført intravenøst virker euphyllin i ca. 4 timer. Ved intravenøs dråbe kan en længere varighed af virkning (6-8 timer) opnås.

Teofyllinerne af langvarig virkning i de senere år er almindeligt anvendt til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis og bronchial astma. De har betydelige fordele i forhold til kortvarige teofylliner:

• nedsætter hyppigheden af medicinering;
• nøjagtigheden af dosering af lægemidler øges;
• tilvejebringer en mere stabil terapeutisk virkning;
• forebyggelse af astmaanfald som reaktion på fysisk stress;
• narkotika kan med succes anvendes til at forhindre natten og morgen angreb af kvælning.

Langvarige teofylliner har en bronchodilator og antiinflammatorisk effekt. De undertrykker i høj grad både de tidlige og de sidste faser af den astmatiske reaktion, der opstår efter inhalationen af allergenet og også har en antiinflammatorisk virkning. Langtidsbehandling af kronisk obstruktiv bronkitis med langvarig teofylliner styrer effektivt symptomerne på bronchial obstruktion og forbedrer lungfunktionen. Da lægemidlet frigives gradvist, har det længere virkningstid, hvilket er vigtigt for behandlingen af natlige symptomer på sygdommen, som fortsætter til trods for behandling af kronisk obstruktiv bronkitis med antiinflammatoriske lægemidler.

Langvarige teofyllinpræparater er opdelt i 2 grupper:

1. Forberedelser af 1. Generation er aktive i 12 timer; de ordineres 2 gange om dagen. Disse omfatter: theodore, theotard, theopek, durofillin, ventax, theogard, teobid, slobid, euphyllin SR og andre.
2. Forberedelser af anden generation sidste ca. 24 timer; de er ordineret en gang dagligt. Disse omfatter: theodur-24, unifil, dilatran, euphylong, phylocontin og andre.

Desværre virker theophyllinerne i en meget snæver række terapeutiske koncentrationer på 15 μg / ml. Ved stigende doser opstår der et stort antal bivirkninger, især hos ældre patienter:

• gastrointestinale lidelser (kvalme, opkastning, anoreksi, diarré, etc.);
• hjerte-kar-sygdomme (takykardi, rytmeforstyrrelser, op til ventrikulær fibrillation);
• lidelser i centralnervesystemet (tremmer af hænder, søvnløshed, agitation, kramper osv.);
• metaboliske sygdomme (hyperglykæmi, hypokalæmi, metabolisk acidose osv.).

Derfor anbefales det at bestemme niveauet af theophyllin i blodet ved begyndelsen af behandlingen af kronisk obstruktiv bronkitis hver 6.-12 måned og efter ændring af doser og præparater, når der anvendes methylxanthiner (kort og langvarig virkning).

Den mest rationelle rækkefølge af bronchodilatorer i COPD patienter er som følger:

Sekvens og volumen af bronchodilatorbehandling af kronisk obstruktiv bronkitis

• Med svagt udtrykte og inkonsekvente symptomer på bronchial obstruktion syndrom:
  • inhalation M-holinolitiki (atrovent), hovedsageligt i fasen med eksacerbation af sygdommen;
  • om nødvendigt indåndede selektive beta2-adrenomimetika (sporadisk - under eksacerbationer).
• Med mere konsekvente symptomer (mild og moderat sværhedsgrad):
  • indånding M-holinolitiki (atrovent) konstant;
  • med utilstrækkelig effektivitet - kombineret bronkodilatatorer (fermenteret, kombineret) konstant;
  • med utilstrækkelig effektivitet - tilsætning af methylxanthin.
• Ved lav effektivitet af behandling og progression af bronchial obstruktion:
  • at overveje udskiftning af berodual eller en kombination med anvendelsen af en stærkt selektiv beta2-adrenomimetik af forlænget virkning (salmeterol) og kombination med M-cholinolytics;
  • Ændre metoderne til lægemiddelafgivelse (spencere, nebulayers),
  • fortsæt med at tage methylxanthiner, theophyllin parenteralt.

[20], [21], [22], [23], [24],

Mucolytiske og mucoregulatoriske midler

Forbedring af bronkialdræning er den vigtigste opgave at behandle kronisk obstruktiv bronkitis. Til dette formål bør eventuelle mulige virkninger på kroppen, herunder ikke-medicinske behandlinger, overvejes.

1. En rigelig varm drikke hjælper med at reducere sputumets viskositet og øge sollaget af bronchialt slim, hvilket letter funktionen af det cilierede epithelium.
2. Vibrerende massage på brystet 2 gange om dagen.
3. Positiv dræning af bronchi.
4. Expectorants med emetiske refleks-virkningsmekanisme (græs termopsisa, terpinhydrat, ipecac rod et al.), Bronkial kirtel stimulere og øge mængden af den bronchiale sekretion.
5. Bronchodilatorer, forbedring af dræning af bronkier.
6. Acetylcystein (flumucin), viskositet af sputum på grund af brud på disulfidbindinger af mucopolysaccharider af sputum. Det har antioxidant egenskaber. Forøger syntesen af glutathion, som deltager i afgiftningsprocesser.
7. Ambroxol (Mucosolvan) stimulerer dannelsen af tracheobronchial sekretion af reduceret viskositet på grund depolymerisering af sure mucopolysaccharider og bronkial slimproduktion ved bægerceller neutrale mucopolysaccharider. Det øger syntesen og sekretionen af det overfladeaktive middel og blokerer desintegrationen af sidstnævnte under påvirkning af ugunstige faktorer. Styrker antibiotikares indtrængen i bronchial sekretion og bronkial slimhinder, øger effektiviteten af antibiotikabehandling og forkorter dets varighed.
8. Carbocystein normaliserer det kvantitative forhold mellem sure og neutrale sialomuciner til bronchiale sekretioner, hvilket reducerer sputumets viskositet. Fremmer regenerering af slimhinden, reducerer antallet af bægerceller, især i terminale bronchi.
9. Bromhexin er en mucolytisk og en mucoregulant. Stimulerer produktionen af overfladeaktivt stof.

Anti-inflammatorisk behandling af kronisk obstruktiv bronkitis

Da dannelsen og progressionen af kronisk bronkitis er baseret på bronkiens lokale inflammatoriske reaktion, er succesen med behandling af patienter, herunder patienter med COPD, primært bestemt af muligheden for inhibering af inflammatorisk proces i luftvejene.

Desværre er traditionelle ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) ikke effektive i COPD-patienter og kan ikke stoppe udviklingen af kliniske manifestationer af sygdommen og et stabilt fald i FEV1. Det antydes, at dette skyldes den meget begrænsede ensidige effekt af NSAID'er på metabolisme af arachidonsyre, som er kilden til de vigtigste inflammatoriske mediatorer - prostaglandiner og leukotriener. Som det er kendt reducerer alle NSAID'er ved at hæmme cyclooxygenase syntesen af prostaglandiner og thromboxaner. Samtidig øges aktiveringen af cyclooxygenasevejen af arachidonsyremetabolismen syntesen af leukotriener, hvilket sandsynligvis er den vigtigste årsag til ineffektiviteten af NSAID'er i COPD.

En anden mekanisme er den antiinflammatoriske virkning af glucocorticoider, som stimulerer syntesen af protein, der hæmmer aktiviteten af phospholipase A2. Dette fører til begrænsning af frembringelsen kilden til prostaglandiner og leukotriener - arachidonsyre, hvilket forklarer den høje anti-inflammatoriske aktivitet af glucocorticoider i forskellige inflammatoriske processer i kroppen, herunder COPD.

I øjeblikket anbefales glukokortikoider til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis, hvor brugen af andre behandlingsmetoder har vist sig ineffektiv. Ikke desto mindre formår kun 20-30% af patienter med COPD at forbedre bronchial patency med disse lægemidler. Oftere må vi opgive systematisk brug af glucocorticoider på grund af deres mange bivirkninger.

For at løse spørgsmålet om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at have langvarig kontinuerlig brug af kortikosteroider hos patienter med COPD, foreslås det at udføre en forsøgsterapi: 20-30 mg / dag. I en hastighed på 0,4-0,6 mg / kg (ifølge prednisolon) i 3 uger (indtagelse af orale kortikosteroider). Kriteriet for en positiv effekt af corticosteroider på bronkial åbenhed fund stigning i respons på bronkodilatatorer bronkodilation test 10% af den normale værdi eller en stigning i FEV1 OFB1 mindst na 200 ml. Disse indikatorer kan danne grundlag for langvarig brug af disse stoffer. Samtidig skal det understreges, at der i øjeblikket ikke er noget generelt accepteret syn på taktikken med at anvende systemiske og inhalerede kortikosteroider i KOL.

I de seneste år, til behandling af kronisk obstruktiv bronkitis og nogle inflammatoriske sygdomme i de øvre og nedre luftveje er blevet anvendt med succes fenspirid nye anti-inflammatorisk lægemiddel (Erespal) effektivt virker på luftvejene slimhinde. Lægemidlet har evnen til at undertrykke frigivelsen af histamin fra mastceller, reducere leukocytinfiltration, reducere udstødning og frigivelse af thromboxaner, såvel som permeabilitet af blodkar. Ligesom glucocorticoider hæmmer fepspirid aktiviteten af phospholipase A2 ved at blokere transporten af calciumioner, der er nødvendige for aktiveringen af dette enzym.

Således har mange fepspirid reducerer produktionen af inflammatoriske mediatorer (prostaglandiner, leukotriener, thromboxaner, cytokiner, etc.), inflammatorisk handling.

Fenspirid anbefales at bruges både til eksacerbation og til langvarig behandling af kronisk obstruktiv bronkitis, som et sikkert og meget godt tolereret lægemiddel. Når sygdommen forværres, ordineres lægemidlet i en dosis på 80 mg to gange om dagen i 2-3 uger. Med et stabilt forløb af COPD (stadiet af relativ remission), ordineres lægemidlet i samme dosering i 3-6 måneder. Der er rapporter om god tolerabilitet og høj effektivitet af fenspirid til kontinuerlig behandling i mindst 1 år.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Korrektion af respiratorisk svigt

Korrektion af respiratorisk svigt opnås ved brug af oxygenbehandling og træning af respiratoriske muskler.

Indikationer for langvarig (op til 15-18 timer om dagen) lavflux (2-5 liter pr. Minut) oxygenbehandling både på hospital og hjemme er:

• fald i PaO2 arterielt blod <55 mm Hg. Artikel.;
• reduktion af SaO2 <88% i hvile eller <85% med en standardprøve med 6 minutters gang;
• et fald i PaO2 til 56-60 mm Hg. Art. I tilstedeværelsen af yderligere tilstande (ødem på grund af højre ventrikulær svigt, tegn på pulmonal hjerte, tilstedeværelse af P-pulmonale på EKG eller erytrocytose med hæmatokrit over 56%)

Med henblik på at uddanne åndedrætsmuskler i COPD-patienter ordineres forskellige ordninger af individuelt udpeget respiratorisk gymnastik.

Intubation og ventilation er indiceret hos patienter med svær progressiv respiratorisk svigt, stigende arteriel hypoxæmi, respiratorisk acidose eller tegn på hypoksisk hjerneskade.

[31], [32]

Antibakteriel behandling af kronisk obstruktiv bronkitis

I perioden med stabil COPD-behandling er antibiotikabehandling ikke indiceret. Antibiotika administreres kun i akut kronisk bronkitis med kliniske og laboratoriemæssige tegn på purulent endobronchitis ledsaget af feber, leukocytose, forgiftning symptomer, øget sputum og udseendet deri purulent elementer. I andre tilfælde, selv den periode af akut sygdom og forværring af bronkial obstruktion, brugen af antibiotika hos patienter med kronisk bronkitis er ikke blevet bevist.

Vi har allerede bemærket, at den hyppigste årsag forværring af kronisk bronkitis Streptococcus lungebetændelse, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis eller sammenslutning af Pseudomonas aeruginosa med Moraxella (rygere). Hos ældre, svækkede patienter med svær KOL, i bronkiale indhold kan sejre stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa og Klebsiella. Omvendt yngre patienter det forårsagende middel af den inflammatoriske proces i bronkier er ofte intracellulære (atypiske) patogener: Chlamydia, Mycoplasma og Legionella.

Behandling af kronisk obstruktiv bronkitis begynder normalt med den empiriske administration af antibiotika under hensyntagen til spektret af de hyppigste patogener af eksacerbationer af bronkitis. Udvælgelse af et antibiotikum baseret på floraens følsomhed in vitro udføres kun, hvis den empiriske antibiotikabehandling er ineffektiv.

Til first-line lægemidler med en forværring af kronisk bronkitis er aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin), aktive mod Haemophilus influenzae, pneumokokker, og Moraxella. Er det hensigtsmæssigt at kombinere disse med antibiotika ß-lactamaseinhibitorer (såsom clavulansyre eller sulbactam), der tilvejebringer høj aktivitet af disse lægemidler til lactamase-producerende stammer af Haemophilus influenzae og Moraxella. Husk at aminopenicilliner ikke er effektive mod intracellulære patogener (klamydia, mycoplasmer og rickettsia).

Cephalosporiner af II-III generation tilhører bredspektret antibiotika. De er aktive mod ikke kun gram-positive, men også gram-negative bakterier, herunder hæmofile stangstammer, der producerer ß-lactamase. I de fleste tilfælde administreres lægemidlet parenteralt, men med mild til moderat sværhedsgrad af exacerbation kan orale cephalosporiner fra anden generation (f.eks. Cefuroxim) anvendes.

Makrolider. Høj effekt for respiratoriske infektioner hos patienter med kronisk bronkitis har nye makrolider, især azithromycin, som kun kan tages en gang om dagen. Tildele et tre dages forløb af azithromycin i en dosis på 500 mg pr. Dag. Nye makrolider virker på pneumokokker, hæmophilusstang, moraxella og intracellulære patogener.

Fluorquinoloner er meget effektiv mod gram-negative og gram-positive bakterier, især "respiratoriske" fluorquinoloner (levofloxacin, tsifloksatsin et al.) - lægemidler med høj aktivitet mod pneumokokker, chlamydia, mycoplasma.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Taktik for behandling af kronisk obstruktiv bronkitis

Ifølge anbefalingen fra National Federal Program Chronic Obstructive Lung Disease skelnes der to behandlingsregimer for kronisk obstruktiv bronkitis: behandling af exacerbation (vedligeholdelsesbehandling) og behandling af forværring af COPD.

I remissionstrinnet (uden forværring af COPD) er bronkodilatorbehandling af særlig betydning under henvisning til behovet for individuel valg af bronkodilatatorer. I dette tilfælde er det i den første fase af KOLS (mild sværhedsgrad) ikke systematisk brug af bronchodilatorer, og kun højhastighedstog M-cholinolytika eller beta2-agonister anbefales efter behov. Systematisk brug af bronkodilatatorer anbefales ved at begynde med sygdommens anden fase, med fortrinsstilling til langtidsvirkende stoffer. Årlig antiinfluenzavaccination anbefales i alle stadier af sygdommen, hvis effektivitet er høj nok (80-90%). Holdninger til ekspektoranter udenfor forværringen - fastholdt.

I øjeblikket er der ingen medicin, der kan påvirke, men det vigtigste signifikante træk ved KOL: det gradvise tab af lungefunktioner. Medikamenter i COPD (især bronkodilatatorer) lindrer kun symptomerne og / eller reducerer forekomsten af komplikationer. I alvorlige tilfælde er en særlig rolle spilles af rehabiliteringsforanstaltninger og langsigtet oxygenbehandling er lav intensitet, medens bør undgås så vidt muligt på lang tids brug af systemiske kortikosteroider, og erstatte dem med inhalerede kortikosteroider eller modtage fenspirid

Under forværring af KOL, uanset dens årsag, ændrer betydningen af forskellige patogene mekanismer sygdomssymptom i formationen øger værdien af infektiøse midler, som ofte bestemmer behovet for et antibakterielt middel forøger svigt respiratoriske, pulmonal hjerte dekompensation muligt. De grundlæggende principper for behandling af eksacerbationer af COPD er en intensivering af bronkodilaterende behandling og ordinering af antibakterielle midler, når indikeret. Intensivering bronkodilatoriske terapi opnås både ved stigende doser og modifikation af lægemiddel leveringsmetoder, anvendelse afstandsstykker, forstøvere, og ved svær obstruktion - intravenøse lægemidler. Udvidet indikationer for kortikosteroider, foretrækkes det at deres systemiske administration (oral eller intravenøs) korte kurser. I svære og moderate eksacerbationer ofte kræver brug af metoder til øget korrektion blodets viskositet - blodfortynding. Behandling af dekomprimeret lungehjerte udføres.

Kronisk obstruktiv bronkitis - behandling med alternative metoder

Det hjælper med at fjerne kronisk obstruktiv bronkitisbehandling med nogle alternative midler. Timian, den mest effektive urt til bekæmpelse af bronchopulmonale sygdomme. Det kan bruges i form af te, afkog eller infusion. Forberedelse af medicinske urter kan være hjemme, vokse det på sengene i din have eller, for at spare tid, købe et færdigt produkt i apoteket. Sådan brygges, insisterer eller koges timian - angivet på kemikerenes emballage.

[41], [42], [43]

Te fra timian

Hvis der ikke findes en sådan instruktion, kan du bruge den enkleste opskrift - at lave te fra timian. For at gøre dette skal du tage 1 spiseskefuld hakketid, læg i en porcelænspotte og hæld kogende vand. Drikk 100 ml af denne te 3 gange om dagen efter et måltid.

Afkogning af pinjeknopper

Fjerner stagnation i bronkierne perfekt, reducerer antallet af hvæsen i lungerne ved den femte brugsdags. Forbered en sådan afkogning er ikke svært. Pine nyrer behøver ikke indsamles af dem selv, de er tilgængelige i ethvert apotek.

Det er bedre at give præference til den fabrikant, der tog sig af med at angive på emballagen opskriftsrecepten samt alle de positive og negative handlinger, der kan forekomme hos personer, der tager afkog af pinjeknopper. Vær opmærksom på, at pinjeknopper ikke skal tages til personer med blodsygdomme.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Magisk rod af lakrids

Lægemidler kan præsenteres i form af en eliksir eller ammer. Begge købes i færdiglavet form i apoteket. Elixir tages af dråber, 20-40 timer pr. Måltid 3-4 gange om dagen.

Brystsamlingen fremstilles i form af infusion og tages halvt glas 2-3 gange om dagen. Tage infusion bør være før du spiser, så den medicinske virkning af urterne kan træde i kraft og have tid til at "komme" til problemet organerne med blodgennemstrømningen.

Det vil bidrage til at besejre kronisk obstruktiv bronkitisbehandling med stoffer og moderne og alternativ medicin i rummet med udholdenhed og tro på fuldstændig opsving. Derudover bør du ikke afskrive en sund livsstil, veksling af arbejde og hvile, samt indtagelse af vitaminkomplekser og højt kalorieindhold.