Kroniske mavesmerter

Kroniske mavesmerter defineres som mavesmerter, der varer ved i mere end 3 måneder og optræder som et konstant eller intermitterende smertesyndrom. Intermitterende smerter kan betragtes som tilbagevendende mavesmerter. Kroniske mavesmerter opstår efter 5-årsalderen. Hos 10 % af børn er der behov for at evaluere tilbagevendende mavesmerter. Omkring 2 % af voksne, primært kvinder, har kroniske mavesmerter.

Næsten alle patienter med kroniske mavesmerter har tidligere været undersøgt, men på trods af en grundig sygehistorie har fysisk undersøgelse og evaluering ikke kunnet stille en diagnose. Måske 10 % af disse patienter har en udiagnosticeret medicinsk lidelse, men mange kan have en funktionel lidelse. Det kan være vanskeligt at bekræfte, om en specifik lidelse (f.eks. adhæsioner, ovariecyster, endometriose) er årsagen til symptomerne eller et tilfældigt fund.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager og patofysiologi af kroniske mavesmerter

Kroniske mavesmerter kan skyldes somatiske sygdomme eller funktionelle lidelser.

Funktionelt abdominalt smertesyndrom (FAPS) er karakteriseret ved mavesmerter, der varer ved i mere end 6 måneder uden tegn på underliggende medicinsk lidelse, ikke er relateret til fysiologiske faktorer (f.eks. spisning, afføring, menstruation) og forårsager handicap. Funktionelt abdominalt smertesyndrom er dårligt forstået, men involverer sandsynligvis ændringer i smertefølsomhed. Sensoriske neuroner i rygmarvens dorsale horn kan blive unormalt exciterbare eller let exciterbare som reaktion på en kombination af faktorer. Følelsesmæssige og psykologiske faktorer (f.eks. depression, stress, kulturel baggrund, mestringsmekanismer) kan forårsage efferent stimulering, der forstærker smertesignaler, hvilket resulterer i smerteopfattelse med en lav smertetærskel og smertepersistens efter stimulus er afsluttet. Derudover kan smerte i sig selv fungere som en stressfaktor og opretholde positiv feedback.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnose af kroniske mavesmerter

Differentialdiagnose mellem fysiologisk og funktionel CABG kan være ret vanskelig.

Anamnese og fysisk undersøgelse. Smerter på grund af fysiologiske årsager er normalt vellokaliserede, primært til andre anatomiske steder end den periumbilicale region. Smerten kan stråle ud til ryggen, og patienten vågner ofte. Undersøgelsesfund, der tyder på en høj risiko for medicinsk patologi, omfatter anoreksi; vedvarende eller tilbagevendende feber; gulsot; anæmi; hæmaturi; konstitutionelle symptomer; ødem; vægttab; blod i afføringen; hæmatemese; ændringer i tarmpalpation, farve eller udflåd; abdominal distension, masse eller hepatomegali. Intermitterende smerter på grund af strukturelle ændringer har normalt specifikke tegn eller er relateret til arten og indtaget af mad eller afføring.

Funktionelle kroniske mavesmerter kan ligne smerter af somatisk oprindelse. Fælles træk, der indikerer høj risiko, og psykosociale træk er dog fraværende. Symptomernes opståen ved fysisk anstrengelse eller seksuelt misbrug kan tyde på funktionelle kroniske mavesmerter. En historie med psykologisk traume, såsom skilsmisse, spontan abort eller dødsfald i familien, kan være et tegn på diagnosen. Patienter har ofte psykiske forstyrrelser eller personlighedsændringer, der kan påvirke interpersonelle relationer på arbejde, i skole, familie og sociale interaktioner. Smerte er ofte et væsentligt træk ved patientens liv, hvilket fører til en "smertekult". En familiehistorie med kroniske somatiske klager eller smerter, mavesår, hovedpine, "nerver" eller depression er karakteristisk.

Somatiske årsager til kroniske mavesmerter

Årsager	Diagnostik
Genitourinære lidelser
Medfødte lidelser	Intravenøs urografi, ultralyd
Urinvejsinfektion	Bakteriologisk urinkultur
Bækkenbetændelse	Røntgen- og ultralydsundersøgelse af bækkenet, CT
Ovariecyster, endometriose	Konsultation af gynækolog
Mave-tarmlidelser
Hiatal brok	Bariumundersøgelse
Hepatitis	Leverfunktionstests
Kolecystitis	Ultralyd
Pankreatitis	Serumamylase- og lipaseniveauer, CT
Mavesårssygdom	Endoskopi, Helicobacter pylori-test, afføringstest med okkult blod
Parasitinfektion (f.eks. giardiasis)	Afføringsundersøgelse for ormæg eller parasitter
Meckels divertikel	Instrumentel undersøgelse
Granulomatøs enterokolitis	ESR, irrigografi
Tarmtuberkulose	Tuberkulintest
Ulcerøs colitis	Sigmoideoskopi, rektalbiopsi
Crohns sygdom	Endoskopi, røntgenundersøgelse, biopsi af tyktarmen og tyndtarmen
Postoperativ adhæsionssygdom	Sekventiel undersøgelse af den øvre mave-tarmkanal, bariumpassage gennem tarmen, irrigoskopi
Pseudocyste i bugspytkirtlen	Ultralyd
Kronisk blindtarmsbetændelse	Røntgenundersøgelse af bughulen, ultralyd
Systemiske lidelser
Tegn på forgiftning	Blodprøve, protoporphyrinniveauer i røde blodlegemer
Henoch-Schönleins purpura	Anamnese, urinanalyse
Seglcelleanæmi	Celleidentifikation, hæmoglobinelektroforese
Fødevareallergi	Udelukkelse af fødevarer
Abdominal epilepsi	EEG
Porfyri	Porphyriner i urinen
Familiær thalassæmi major, familiært angioødem, migræneækvivalent	Familiehistorie

Børn med funktionelle kroniske mavesmerter kan have udviklingsforsinkelser, usædvanlig afhængighed af forældre, angst eller depression, frygt, spændinger og en doktrin om moralsk forbedring. Forældre opfatter ofte barnet som utilstrækkeligt på grund af familieforhold (f.eks. enebarn, yngste barn, eneste dreng eller pige i familien) eller på grund af et medicinsk problem (f.eks. kolik, spiseproblemer). Forældre er ofte overdrevent optaget af at beskytte barnet.

Kortlægge

Generelt bør rutinemæssige undersøgelser (herunder urinanalyse, komplet blodtælling, leverfunktionstest, ESR, amylase- og lipaseniveauer) udføres. Ændringer i disse tests eller tilstedeværelsen af mistænkelige symptomer og tegn kræver yderligere undersøgelse, selvom tidligere undersøgelser var negative. Brugen af specifikke undersøgelser afhænger af tidligere fund, men almindeligt anvendte er CT af abdomen og bækkenet med kontrastmiddel, øvre gastrointestinal endoskopi og koloskopi samt, om nødvendigt, tyndtarmrøntgen.

Informativiteten af studier uden patognomoniske symptomer og tegn er ekstremt lav. Således bør mere end 50% af patienterne gennemgå koloskopi; mindre end 50% kan være under observation, eller de bør gennemgå CT af abdomen og bækkenet med kontrastmiddel, hvis denne undersøgelse er passende. ERCP og laparoskopi er normalt uinformative i fravær af specifikke symptomer.

Mellem den første undersøgelse og opfølgningsbesøget bør patienten (eller familien, hvis patienten er et barn) notere forekomsten af enhver smerte, herunder dens art, intensitet, varighed og eventuelle udløsere eller forværringer. Mad, afføring og eventuel indtaget medicin (og resultaterne) bør registreres. Denne rapport kan påvise uoverensstemmelse mellem adfærd og hyperresponsivitet over for smerte, eller hvis ikke, indikere diagnosen. Individuel udspørgning er nødvendig om, hvorvidt mælk eller mejeriprodukter udløser mavekramper, luft i maven eller oppustethed, da laktoseintolerans er almindelig, især hos sorte.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognose og behandling af kroniske mavesmerter

Somatiske årsager til smerter er behandlingspligtige. Hvis diagnosen funktionelle kroniske mavesmerter stilles, bør hyppig undersøgelse og testning undgås, da patienten kan have konstant fokus på dette, hvilket vil føre til en stigning i klager eller mistanke om, at lægen er usikker på diagnosen.

Der findes i øjeblikket ingen behandlinger til at kurere funktionelle kroniske mavesmerter; der findes dog mange palliative foranstaltninger. Disse foranstaltninger er afhængige af et element af tillid og empati mellem lægen, patienten og familien. Patienten skal forsikres om, at han eller hun er uden for fare; specifikke patientproblemer skal afklares og løses. Lægen skal forklare laboratorieresultaterne, klagernes art og smertemekanismen, samt hvorfor patienten oplever smerte (dvs. konstitutionelle forskelle i smerteopfattelse over tid og arbejde). Det er vigtigt at undgå at opretholde de negative psykosociale konsekvenser af kroniske smerter (f.eks. langvarigt fravær fra skole eller arbejde, tilbagetrækning fra sociale aktiviteter) og at fremme en følelse af uafhængighed, social deltagelse og selvtillid. Denne strategi hjælper patienten med at kontrollere og ikke opfatte symptomer og deltage fuldt ud i daglige aktiviteter.

Med undtagelse af sjældne ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og undertiden tricykliske antidepressiva er andre lægemidler ineffektive. Opiater bør undgås, da de uundgåeligt fører til afhængighed.

Kognitive teknikker (f.eks. afslapningstræning, biofeedback, hypnose) kan være effektive til at bidrage til patientens følelse af komfort og kontrol over livet. Regelmæssige opfølgningsbesøg bør være ugentlige, månedlige eller hver anden måned, afhængigt af patientens behov, og bør fortsætte, indtil problemet er løst. Psykiatrisk behandling kan være nødvendig, hvis symptomerne fortsætter, især hvis patienten er deprimeret, eller der er betydelige psykologiske problemer i familien.

Skolepersonale bør involveres i behandlingen af et barn med kroniske mavesmerter. Barnet bør have mulighed for at hvile kort på sygeplejerskens kontor i løbet af skoledagen med forventning om at vende tilbage til undervisningen inden for 15 til 30 minutter. Skolesygeplejersken kan have tilladelse til at ordinere et mildt smertestillende middel (f.eks. paracetamol). Sygeplejersken kan lejlighedsvis tillade barnet at ringe til forældrene, som bør støtte barnets ophold i skolen. Men hvis forældrene ikke opfatter deres barn som sygt, kan symptomerne forværres snarere end forbedres.