Kronisk hepatitis C: diagnose

Laboratoriediagnostik af kronisk hepatitis C

På henvisningstidspunktet overstiger serumtransaminaseaktiviteten sjældent den øvre normalgrænse med 6 gange, i gennemsnit er den cirka 3 gange højere end normalt. Serumtransaminaseaktiviteten afspejler ikke graden af ændringer i leveren; den kan være normal ved gentagen bestemmelse, på trods af betydelige morfologiske ændringer. Men hvis den er mere end 10 gange højere end den øvre normalgrænse, tyder dette på tilstedeværelsen af kronisk hepatitis med nekrotiske og inflammatoriske forandringer.

Serumalbumin- og bilirubinniveauer er normalt normale ved præsentation og stiger en smule over tid. Protrombinniveauer er uændrede.

Serumkoncentrationen af HCV-RNA er afgørende for at vurdere smitsomhed og overvåge behandlingsresultater. Kvantitative metoder såsom forgrenet DNA (rDNA)-analyser anvendes i diagnostik, men har lav følsomhed. Deres resultater kræver bekræftelse ved PCR. Hvis der er HCV-RNA i blodet, vil leverbiopsi normalt afsløre ændringer. Serumkoncentrationer af HCV-RNA, der overstiger 105 ^molekylære ækvivalenter (kopier) pr. ml, observeres i sygdommens aktive fase og falder sammen med toppe i transaminaseaktivitet.

Serum anti-core-HCV IgM kan tjene som et kriterium til vurdering af behandlingens effektivitet.

Hvis det er muligt, bør virussens genotype bestemmes. Type 1b er forbundet med et mere alvorligt forløb, dårlig respons på antivirale lægemidler, tilbagefald efter levertransplantation og muligheden for at udvikle kræft. Type 4 er karakteriseret ved resistens over for antiviral behandling.

Ved differentialdiagnosen af kronisk hepatitis C med autoimmun kronisk hepatitis, især når IFN-behandling overvejes, bør blodet testes for autoantistoffer.

For tidlig påvisning af hepatocellulært karcinom hos patienter med levercirrose, især hos mænd over 40 år, bestemmes niveauet af serum alfa-fetoprotein hver 6. måned, og der udføres en ultralydsscanning af leveren.

Histologisk undersøgelse af leveren

Det histologiske billede er ikke patognomonisk, men karakteristiske ændringer afsløres ofte. Et karakteristisk træk er lymfoide aggregater eller follikler i portalkanalerne, som enten kan være isolerede eller en del af inflammatoriske ændringer i portalkanalerne. Kernen i aggregaterne består af B-celler i kombination med mange T-hjælpere/induktorer og er omgivet af en ring, der hovedsageligt dannes af T-suppressorer af cytotoksiske lymfocytter. Med hensyn til cellulær sammensætning ligner disse aggregater primære lymfoide follikler i lymfeknuderne. Deres dannelse ledsages ikke af manifestationer af den autoimmune proces. Graden af involvering af galdegangene i forskellige undersøgelsesserier var forskellig. Interstitiel hepatitis forekommer i en mild form, selvom den normalt ledsages af intralobulær cellulær infiltration. Fedtdegeneration påvises i 75% af tilfældene, dens mekanisme er uklar. Billedet af mild kronisk hepatitis er karakteristisk. Kronisk hepatitis kan være forbundet med levercirrose, eller histologisk undersøgelse afslører et billede af inaktiv levercirrose. Ændringerne er ikke forbundet med sygdommens varighed eller aktiviteten af serumtransaminaser ved præsentation. Leverbiopsi spiller en vigtig rolle i at afklare diagnosen og vurdere sygdommens aktivitet og stadium. Gentagne biopsier er tilsyneladende kun berettigede i tilfælde af videnskabelig forskning, ellers er der ikke behov for dem.

HCV-RNA kan detekteres i levervæv ved hjælp af PCR.

Immunologisk diagnostik af kronisk hepatitis C

Cirka 5% af patienter med autoimmun hepatitis har en falsk positiv anti-HCV-test, og cirka 10% af patienter med hepatitis C har cirkulerende autoantistoffer. Disse tilstande er dog fundamentalt forskellige. Det kliniske billede af hepatitis C ændrer sig ikke ved tilstedeværelse af autoantistoffer.

Der er fundet en sammenhæng mellem HCV-infektion og en positiv LKM I-test. Dette kan skyldes tilstedeværelsen af krydsantigeniske determinanter ved kronisk HCV-infektion og autoimmun kronisk aktiv hepatitis med LKM 1, selvom detaljeret analyse har vist, at disse determinanter er forskellige fra hinanden. Der er kliniske forskelle mellem disse to typer hepatitis. HCV-infektion rammer normalt ældre mænd og personer med en lav LKM I-titer.

Anti-GOR er autoantistoffer mod værtsproteiner, der findes hos LKM 1-positive patienter med kronisk hepatitis C. De har ingen klinisk betydning.

Autoimmun hepatitis kan initieres af interferon hos patienter med kronisk HCV-infektion. Det er umuligt at forudsige dette ud fra niveauet af autoantistoffer før behandling. Autoimmun hepatitis manifesterer sig ved pludselige stigninger i aktiviteten af serumtransaminaser og autoantistoftitre. Immunsuppressiv behandling er effektiv.

Påvisning af autoantistoffer hos patienter med anti-HCV og HCV-RNA kan føre til vanskeligheder med at vælge behandling: immunsuppressiv behandling, som patienter med ægte kronisk autoimmun hepatitis reagerer på, eller antiviral behandling til dem, der er inficeret med HCV.

Sammenlignende karakteristika for autoimmun hepatitis og kronisk hepatitis C

Indikator	Autoimmun hepatitis	Hepatitis C
Alder	Ung og mellem	Enhver
Etage	Overvejende kvindelig	Ensartet fordeling
AsAT-aktivitet:
10 gange højere end normalt	Som regel	Sjældent
"fluktuerer"	Meget sjældent	Som regel
HCV-RNA	Fraværende	Nuværende
Kontakt med blod	Fraværende	Ofte
Respons på kortikosteroider	Hurtigt fald i serumtransaminaseaktivitet	Fraværende eller svag

Differentialdiagnose af kronisk hepatitis C

Det er nødvendigt at udelukke rollen af alle mulige hepatotoksiske lægemidler i udviklingen af sygdommen.

Der bør ikke være markører for hepatitis B. Hos nogle patienter med kronisk hepatitis B, med meget lave, uopdagelige titere af HBsAg og HBV-DNA, er en fejlagtig diagnose af hepatitis C dog mulig.

Kronisk autoimmun hepatitis er indikeret ved meget høj aktivitet af serumtransaminaser og gammaglobulinniveauer i kombination med høje titere af autoantistoffer i serum.

Wilsons sygdom bør udelukkes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]