Kræft i spytkirtlerne

Acinært cellekarcinom i spytkirtlen blev oprindeligt betragtet som et serøst celleadenom. I 1954 fandt Foote og Frazel imidlertid, at denne tumor var aggressiv, havde infiltrativ vækst og metastaserede. De betragtede det som en differentieret form for acinært celleadenokarcinom i spytkirtlen og fandt, at de fleste acinære celletumorer kunne helbredes med tilstrækkelig behandling.

I den efterfølgende WHO-klassificering fra 1972 blev den betragtet som en acinær celletumor. I øjeblikket er udtrykket "acinær celletumor" ikke korrekt, da denne neoplasmes maligne potentiale er klart fastslået. Acinær cellekarcinom er en malign epiteltumor i SG, hvor nogle af tumorcellerne udviser tegn på serøs acinær differentiering, som er karakteriseret ved cytoplasmatiske sekretoriske granuler af zymogen. Celler i SG-kanalerne er også en komponent i denne neoplasme. Kode - 8550/3.

Synonymer: acinært celleadenokarcinom, acinært cellekarcinom.

Kvinder har en anelse større risiko for at udvikle spytkirtelkræft end mænd. Patienter med AK tilhører en bred vifte af aldersgrupper - fra små børn til ældre, med en næsten ligelig fordeling i aldersgrupperne fra 20 til 70 år. Op til 4% af patienterne er under 20 år. I langt de fleste (over 80%) af tilfældene er AK lokaliseret i parotis-SG, efterfulgt af små SG i mundhulen (ca. 1-7%), ca. 4% - submandibulær SG og op til 1% - sublingual SG.

Klinisk manifesterer spytkirtelkræft sig normalt som en langsomt voksende, solid, ikke-fikseret tumor i parotisregionen, selvom der i tilfælde af multifokal vækst observeres tumorfiksering til hud og/eller muskel. 1/3 af patienterne klager over intermitterende eller vage smerter, og 5-10% har parese eller lammelse af ansigtsmusklerne. Symptomernes varighed er i gennemsnit mindre end et år, men kan i sjældne tilfælde nå op på flere år.

Spytkirtelkræft spreder sig først med regionale metastaser til lymfeknuderne på halsen. Derefter opstår fjernmetastaser - oftest i lungerne.

Makroskopisk set er det en tæt, solitær tumor uden klar afgrænsning fra det omgivende kirtelvæv. Størrelsen varierer fra 0,5 til 2 cm, sjældnere - op til 8 cm, på tværs - gråhvid, stedvis brun med hulrum fyldt med brunlig væske eller med serøst indhold. Cystiske formationer af forskellig størrelse er omgivet af fast, kirtelløst væv. I nogle tilfælde er tumoroverfladen fast, cremetgrå, uden cystiske hulrum. Knudens tæthed varierer afhængigt af forholdet mellem faste og cystiske komponenter. Tumoren er i en kapsel, men kapslen er muligvis ikke langs hele dens længde. Tilbagevendende tumorer er normalt faste af natur, med nekrosefokus, har ikke en kapsel, på tværs ligner tumoroverfladen ikke et pleomorft adenom med sit glatte, skinnende, blåligt gennemskinnelige væv. Multifokal tumorvækst og vaskulær invasion blev observeret. Ultrastrukturelle undersøgelser afslørede ligheden mellem tumorceller og serøse acinære elementer i de terminale sektioner af mave-tarmkanalen.

Mikroskopisk billede afslører tegn på infiltrativ vækst. Runde og polygonale celler har granulært basofil cytoplasma, veldefineret cellemembran, nogle celler er vakuolerede. Nogle gange har cellerne en kubisk form, og nogle gange er cellerne så små, at de mister klare konturer; polymorfi af celler, mitotiske figurer afsløres. Tumorceller har karakteristika af epitelceller, der kaotisk danner et solidt, trabekulært mønster, striber og reder, acinære og kirtelformationer. Cellerne danner solide felter, mindre differentierede celler danner follikellignende og kirtellignende strukturer. Stromale fibrovaskulære lag er smalle, har tyndvæggede kar, der findes foci af nekrose og forkalkning. De vigtigste karakteristiske træk ved denne tumorform er en overvejende solid struktur, lighed med serøse acinære celler, homogenitet af tumorceller og fravær af kirtelstrukturer samt specifik granularitet af cytoplasmaet.

Histologisk set, baseret på differentieringen af celler mod serøse acini, er en række morfologiske vækstmønstre og tumorcelletyper mulige. Specifikke typer er acinære, duktale, vakuolerede og klare celler. Uspecifikke typer er glandulære, solid-lobulære, mikrocystiske, papillære-cystiske og follikulære. Acinære celler er store, polygonale, med let basofil granulær cytoplasma og en afrundet, excentrisk placeret kerne. Cytoplasmatiske granuler af zymogener giver en positiv PAS-reaktion, er resistente over for diastase og farver svagt eller slet ikke med mucicarmin. PAS-reaktionen kan dog undertiden være fokal og ikke umiddelbart synlig. Duktale celler er mindre i størrelse, eosinofile, kubiske i form, med en centralt placeret kerne. De omgiver lumen i forskellige størrelser. Vakuolerede celler indeholder cytoplasmatiske PAS-negative vakuoler i forskellige størrelser og varierende i antal. Lette celler ligner acinære celler i form og størrelse, men deres cytoplasma farves ikke ved hverken rutinemæssige metoder eller PAS-reaktionen. Kirtelceller er runde eller polygonale, oxyfile med en rund kerne og ret uklare grænser. De danner ofte syncytiale bundter. Den kirtelcellulære variant er repræsenteret af dominerende celler med meget lille cytoplasmisk granularitet. Intensiteten af cytoplasmisk farvning afhænger af cellernes granularitet, som har en tæt lighed med proenzymgranulerne i serøse celler i SG. Denne lighed er ikke kun repræsenteret af udseende, distribution, arrangementets tæthed, men også af evnen til intensiv farvning med hæmatoxylin, eosin og PAS. Disse celler indeholder ikke slim, fedt eller sølvgranuler; vakuoler, cyster og frie rum er til stede. Cellerne er placeret mellem cysterne i en fast masse eller danner blondelignende kirtel- og acinære strukturer. Det sparsomme tumorstroma består af rigt vaskulariseret bindevæv med sjældne ophobninger af lymfeelementer.

I den solide strukturtype ligger tumorcellerne tæt sammen og danner bundter, knuder og aggregater. Ved den mikrocystiske type er tilstedeværelsen af mange små mellemrum (fra flere mikrometer til millimeter) karakteristisk. Udtalte cystiske hulrum, større i diameter end ved den mikrocystiske type, delvist fyldt med papillær proliferation af epitelet, karakteriserer den cystisk-papillære (eller papillær-cystiske) type. I denne variant er sekundære forandringer særligt ofte synlige i form af udtalt vaskularisering, blødninger af varierende varighed og endda med tegn på fagocytose af hæmosiderin fra tumorceller i cystens lumen. Den follikulære type er karakteriseret ved flere cystiske hulrum foret med epitel og fyldt med eosinofilt proteinindhold, der ligner skjoldbruskkirtelfollikler med kolloid. Psammomalegemer kan ses, nogle gange talrige, og detekteres ved cytologisk undersøgelse efter finnålsbiopsi.

Selvom spytkirtelkræft oftest har en enkelt celletype og vækstmønster, er der i mange tilfælde kombinationer af både celle- og morfologiske typer. Acinære celle- og duktale celletyper er mest almindelige, mens alle andre typer er langt mindre almindelige. Således forekommer klarcellevarianten i højst 6% af spytkirtelkræfttilfældene. Den er normalt fokal af natur og giver sjældent diagnostiske vanskeligheder. Klarcellevarianten har vandfarvet cytoplasma. Cellerne indeholder ikke glykogen, fedt eller PAB-positivt materiale i cytoplasmaet. Kernen er centralt placeret, rund, vesikulær og mørk med utydelige nukleoler. Mitotiske figurer er fraværende. Cellemembranen omgiver cellen meget tydeligt. Klare celler danner solide eller trabekulære klynger med et lille antal kirtel- eller acinære strukturer. Blandt de arkitektoniske typer er de mest almindelige solid-lobulære og mikrocystiske, efterfulgt af papillær-cystiske og follikulære.

I mange tilfælde af AC påvises udtalt lymfoid infiltration af stroma. Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af denne infiltration har ingen prognostisk betydning, men den findes oftere ved mindre aggressiv og klart afgrænset AC med en mikrofollikulær struktur og et lavt proliferativt indeks. Sådan spytkirtelkræft er adskilt af en tynd fibrøs pseudokapsel og omgivet af lymfoide infiltrater med dannelse af proliferationscentre.

Elektronmikroskopi afslører runde, tætte, multiple cytoplasmatiske sekretoriske granuler, der er karakteristiske for acinære celler. Antallet og størrelsen af granuler varierer. Groft endoplasmatisk retikulum, talrige mitokondrier og sjældne mikrovilli er også karakteristiske ultrastrukturelle træk. Vakuoler i forskellige størrelser og former findes i nogle celler. Basalmembranen adskiller grupper af acinære og duktale celler fra stroma. Det har vist sig, at lysceller på det lysoptiske niveau er resultatet af kunstige ændringer eller udvidelse af det endoplasmatiske retikulum, lipidindeklusioner, enzymatisk nedbrydning af sekretoriske granuler osv.

Ultrastrukturel undersøgelse af tumorens acinære celler afslørede en specifik type sekretoriske granuler i cytoplasmaet i mange celler, svarende til granulerne i normale serøse celler i spyt-acini. Nogle forskere fandt to typer celler: dem med sekretoriske granuler i cytoplasmaet og dem uden. Sidstnævnte indeholdt veludviklede organeller. Sekretoriske granuler var lokaliseret i den apikale del af cytoplasmaet. Cytoplasmaet i nogle celler var næsten fuldstændigt fyldt med sekretoriske granuler, men i cytoplasmaet i andre celler var de meget få. I sådanne celler var organeller sjældne med et lille antal mitokondrier. Det lamellære kompleks og det endoplasmatiske reticulum var umulige at skelne. Neoplastiske celler uden sekretoriske granuler indeholdt imidlertid veludviklede cytoplasmatiske organeller. De var rigelige i endoplasmatisk reticulum og et antal mitokondrier. Det lamellære kompleks var synligt i mange celler. Overfladen af cellerne fyldt med sekretoriske granuler var glat, men deres mikrovilli i kanten af cellen havde ikke sekretoriske granuler. Ribosomerne var placeret modsat de cytoplasmatiske og nukleare membraner. Der blev observeret en overgang mellem de klare celler og de rillede kanalceller.

Histogenetisk set stammer tumorens acinære celler fra modne serøse celler i GS acini som følge af malign transformation af terminale kanalceller med histologisk differentiering mod acinære celler. Det er imidlertid blevet vist, at normale acinære celler kan undergå mitotisk deling, og nogle spytkirtelkræftformer kan opstå som følge af transformation af denne celletype. Morfologiske, histokemiske og ultrastrukturelle undersøgelser har vist ligheden mellem tumorceller og serøse celler, hvilket bekræfter teoretiske koncepter. Tumorcellers sekretoriske aktivitet svarer til den hos normale serøse celler i GS acini. Klarcellekarcinom i spytkirtlen, som er en separat tumor i morfologisk forstand, udvikler sig sandsynligvis fra de stribede celler i kanalen.

Lavdifferentieret spytkirtelkræft er karakteriseret ved udtalt cellulær polymorfi, høj proliferativ aktivitet og hyppige mitotiske figurer, hvilket bekræftes af deres dårligere prognose.

Oftest er den bedste indikator end tumorgraden sygdommens stadium. Store tumorstørrelser, spredning af processen til de dybe dele af parotiskirtlen, tegn på ufuldstændig og utilstrækkelig radikal tumorresektion - alt dette indikerer en dårlig prognose. Med hensyn til neoplasmens proliferative aktivitet er den mest pålidelige markør Ki-67-mærkningsindekset. Når denne indikator er mindre end 5%, observeres der ikke tumortilbagefald. Med et Ki-67-mærkningsindeks lig med eller højere end 10% har de fleste patienter en meget dårlig prognose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mucoepidermoid karcinom i spytkirtlen

Mucoepidermoid karcinom i spytkirtlen har været kendt under forskellige navne siden 1921. I 1945 beskrev FW Stewart et al. tumoren under betegnelsen "mucoepidermoid tumor", hvilket afspejler dens histologiske struktur. Det er en ondartet kirtelformet epiteltumor karakteriseret ved mukøse, intermediære og epidermoide celler med søjleformede, klare celle- og onkocytiske træk. Kode - 8430/0.

Synonymer: blandet epidermoid og mucinøst karcinom.

Forskning udført af udenlandske og indenlandske patologer og klinikere dannede grundlag for at inkludere mucoepidermoid tumor i gruppen af karcinomer. Ifølge de kliniske og morfologiske træk skelnes der mellem en veldifferentieret type med en lav grad af malignitet og en dårligt differentieret type med en høj grad af malignitet. Nogle forskere skelner også mellem en mellemtype - moderat differentieret med en gennemsnitlig grad af malignitet. L. Sikorowa, JW Meyza (1982) mener dog, at der ikke findes tilstrækkeligt klare histologiske kriterier til at skelne mellem en mellemtype.

Makroskopisk set har lavgradig spytkirtelkræft normalt en klar afgrænsning fra det omgivende væv, men har ikke en kapsel og viser tegn på infiltrativ vækst. Tumorstørrelsen er fra 2 til 5 cm. Tumorknuden på snittet har en slimet overflade, cystiske hulrum afsløres ofte; undertiden er neoplasmen repræsenteret af en eller flere cystiske hulrum. En højgradig tumor har dimensioner fra 3 til 10 cm, er tæt, immobil, infiltrerer det omgivende væv, uden cystiske hulrum, med blødninger og områder med nekrose. Overfladisk spytkirtelkræft har en blålig-rødlig farve og kan simulere mucocele eller vaskulær læsion. Slimhinden over tumoren lokaliseret i ganen kan have et papillært udseende. Undertiden er den eroderede overflade af knoglen synlig.

Mikroskopisk set repræsenteres spytkirtelkræft af forskellige celletyper: udifferentierede, intermediære, epidermoide, klare og slimproducerende celler. Udifferentierede celler er små, lidt større end en lymfocyt, runde eller ovale med en lille rund kerne. Kromatin er intenst farvet med hæmatoxylin. Cytoplasmaet er basofilt. Disse celler indeholder ikke slim og er PAB-negative. De danner faste lag og strenge, ofte i periferien af tubuli og epitellag i mere differentierede celler. Udifferentierede celler kan differentiere til intermediære, klare, epidermoide og slimproducerende celler i to retninger - epidermoide og glandulære. Differentiering til epidermoide celler er svag og indirekte gennem intermediære celler. Differentiering til kirtelceller sker hovedsageligt direkte. Intermediære celler (celler uden specificitet) er større end udifferentierede celler. De har en lille vesikulær kerne og eosinofil cytoplasma. Deres antal varierer, men i mange tilfælde udgør de størstedelen af tumorkomponenten. Resultatet af deres pluripotente differentiering er bægerceller, klare celler og epidermoide celler.

Epidermoide celler er mellemstore, runde eller polyedriske. Deres cytoplasma er acidofilt, kernen er vesikulær og indeholder nukleoler. Ligesom udifferentierede celler danner de faste lag, strenge og kan beklæde cystiske hulrum. Keratohyalin og desmosomer gør dem lig pladeepitelceller.

Lyse celler varierer i størrelse og form og har et lyst, transparent ("tomt") cytoplasma, der indeholder glykogen. Cellekernen er lille, vesikulær eller pyknotisk og placeret i midten eller på den ene side af cellen. Disse celler danner faste felter ved siden af cyster eller er placeret blandt grupper af udifferentierede og mellemliggende celler.

De slimproducerende celler er store, kubiske og cylindriske, men i de fleste tilfælde bægerformede. De udgør normalt ikke mere end 10% af tumoren. Den lille cellekerne er placeret excentrisk eller i periferien af cellen. Det fibrillære eller retikulære cytoplasma er let basofilt og intenst farvet med mucicarmin - resultatet af slimsekretion, som akkumuleres i cellecytoplasmaet. Slimsekretionen, der trænger ind i stroma, danner slimsøer. Bægerceller beklæder spyt-"rørene" og cysterne og er ofte det eneste element i slimhinden. De differentierer sig fra intermediære og udifferentierede celler. Slimproducerende celler er en af varianterne af differentiering af tumorceller til de terminale slimsekretoriske sektioner af SF.

Ved den mere differentierede type med en lav grad af malignitet dominerer cystiske strukturer af varierende størrelser, overvejende indeholdende slim, der trænger ind i stroma. De er omgivet af mellemliggende, udifferentierede og klare celler. Stroma er generelt rigeligt, fibrøst og lokalt hyaliniseret. Nerveinvasion, nekrose, høj mitotisk aktivitet eller cellulær atypi er sjældne. Lymfoid infiltration ved tumorranden med dannelse af proliferationscentre kan imitere lymfeknudeinvasion.

Det mikroskopiske udseende af den veldifferentierede type er karakteriseret ved cellulær polymorfi og overvejende cystiske strukturer fyldt med slim; den mindre differentierede type er mere ensartet. Andelen af forskellige celletyper kan variere både mellem forskellige MC'er og inden for en enkelt tumor. Spytkirtelkræft har normalt en multicystisk struktur med en fast komponent, som nogle gange dominerer. Nogle tumorer har klare grænser, men infiltration af det tilstødende parenkym er tydelig. Alle de beskrevne celletyper kan være til stede i tumoren, men intermediære og epidermoide celler dominerer. De danner faste reder i forskellige størrelser og former med en ensartet struktur af små celler, der infiltrerer stroma. Cellulær atypi er udtalt, mitotiske figurer er hyppige. Områder med små celler med mitotiske figurer kan findes blandt enkeltbægerceller; områder med små cyster med slimsecernerende celler ses også. I sjældne tilfælde kan onkocytiske, klare og/eller søjleformede cellepopulationer dominere. Klare celler har lidt mucin, men glykogenindhold detekteres. Fokal sklerose og/eller mukøse ekstravasater med inflammatorisk infiltration er almindelige. Skleroserende karcinom i spytkirtlen er blevet beskrevet.

I betragtning af oprindelsen af mucoepidermoidtumorer er det vigtigt at kende tilstedeværelsen af bæger- og epidermoidceller i spytkanalernes epitel under både fysiologiske og patologiske forhold. Ifølge ultrastrukturelle studier kan epitelkanalceller i patologisk tilstand differentiere i kirtel- og epidermoidretningen. Modifikationen af torntappene sker gennem dannelsen af intermediære celler. Mucoepidermoid carcinom består af celler, der opstår fra modifikationen af udifferentierede celler. Dette er en indikation af, at den mucoepidermoidtumor stammer fra spytkanalceller eller udvikler sig som et resultat af modifikationen af celler placeret under de søjleformede celler i den interlobære eller store spytkanal. Myoepitelceller blev ikke fundet i MC, hvilket bekræfter den opfattelse, at disse tumorer udvikler sig fra store spytkanalceller, blandt hvilke myoepitelceller ikke findes.

Mikroskopisk differentialdiagnose mellem den cystiske variant af MC og en cyste er baseret på tilstedeværelsen af homogenitet i den cystiske slimhinde og fraværet af tegn på infiltrativ vækst. Tilstedeværelsen af slimdannende cellulære elementer og fraværet af tegn på keratinisering hjælper med differentialdiagnosen af den dårligt differentierede variant af MC med en overvægt af epidermoide celler.

Der er foreslået adskillige systemer til bestemmelse af differentieringsgraden af MC, men ingen af dem er generelt accepteret. Et system baseret på fem histologiske træk har dog vist sin effektivitet.

Stærkt differentierede tumorer opfører sig mere aggressivt, når de er lokaliseret i den submandibulære mave-tarmkanal.

Reaktionen med cytokeratiner med høj molekylvægt i immunhistokemiske undersøgelser kan hjælpe med at identificere epidermoidceller, når deres antal er lille i tumoren.

Adenoid cystisk spytkirtelkræft

Adenoid cystisk spytkirtelkræft udvikler sig i spytkirtlerne og slimkirtlerne. I litteraturen blev tumoren beskrevet under betegnelsen "cylindroma", foreslået i 1859 af Billroth, og som afspejler strukturen af tumorens intercellulære substans. Udtrykket "adenoid cystisk karcinom", foreslået af J. Eving, tager ifølge de fleste klinikere og patologer hensyn til tumorens maligne natur og afspejler dens kliniske og morfologiske træk.

Adenoid cystisk spytkirtelkræft er en basaloid tumor bestående af epitel- og myoepitelceller i forskellige morfologiske konfigurationer, herunder rørformede, kribriforme og solide vækstmønstre. Kode - 8200/3.

Makroskopisk kan tumoren fremstå som en relativt begrænset knude eller infiltrat, normalt ikke indkapslet. Tumorinfiltratet strækker sig ind i det omgivende væv, og blødninger og cystisk degeneration er til stede.

Når vævet skæres, er det homogent, delvist fugtigt, gråhvidt, gulgråt eller lysebrunt.

Mikroskopisk set kan perineural spredning af tumoren ofte detekteres. Cellulære elementer er hovedsageligt repræsenteret af små celler med runde eller ovale kerner, sparsomt cytoplasma og svært adskillelige grænser. Mitoser er sjældne. Der er celler med en mørk kerne, let eosinofilt cytoplasma, der danner kirtelstrukturer. Blandt de uregelmæssigt formede cellemasser er der rækker af cyster eller alveolære rum, der skaber de såkaldte cribriforme områder, som karakteriserer disse tumorers retning. Kirtelstrukturerne er fyldt med hyalin, hvilket giver en PAB-positiv reaktion. Nogle gange veksler cribriforme strukturer med solide eller cystiske områder. Cellestrenge og -lag passerer gennem det hyaline stroma og danner runde eller ovale cellemasser i forskellige størrelser og former. Cribrousområder kan være store og dannes af små grupper af celler spredt i fibrøst og/eller hyalint stroma. Afhængigt af tumorcellernes infiltrative egenskaber skelnes der mellem følgende typer: når åbne rum eller hulrum dominerer over kirtel- eller solide områder; når tumoren indeholder fast væv (især bindevæv) eller infiltreret skeletmuskulatur; Denne type er almindelig. Tumorstroma er hyalin og giver en positiv metakromatinreaktion. Der er ingen kondroide eller myxochondroide komponenter.

Ultrastrukturelle studier har vist, at adenoid cystisk karcinom består af to typer celler - epitelial sekretorisk (duktal) og myoepitelial. Tumormyoepitelceller ligner meget en af de normale celletyper i den interkalerede kanal. Ændrede myoepitelceller har normalt en hyperkromatisk spids kerne og ofte klar cytoplasma. Serøse celler, polyedriske i form, er udifferentierede med et rigt kerne-cytoplasmatisk forhold. RAB-positive, hyalinholdige cyster og pseudoglandulære strukturer er repræsenteret af en redupliceret basalmembran produceret af tumorceller.

Der er tre forskellige mønstre: rørformede, kribriforme og solide eller basaloide. I det rørformede mønster er veldefinerede rør og kanaler med centrale lumen foret med et indre lag af epitelceller og et ydre lag af myoepitelceller. Det kribriforme mønster, det mest almindelige, er karakteriseret ved reder af celler med cylindromatøse cystiske hulrum. Disse er fyldt med hyalint eller basofilt slimindhold. Det solide eller basaloide mønster dannes af bundter af ensartede basaloide celler i fravær af tubulær eller mikrocystisk dannelse. I de kribriforme og solide mønstre er små ægte kanaler altid til stede, men de er ikke altid let synlige. Hvert mønster kan dominere eller, mere almindeligt, være en del af en kompleks tumorstruktur. Tumorstroma er normalt hyaliniseret og kan vise mucinøse eller mucinøse træk. I nogle tumorer er der markant stromal hyalinose med kompression af epitelkomponenten. Perineural eller intraneural invasion er et almindeligt og hyppigt træk ved ACC. Tumoren kan strække sig langs en nerve over en betydelig afstand uden klinisk synlige tegn på neoplasma. Derudover kan tumoren infiltrere knoglen, før radiografiske tegn på dens ødelæggelse viser sig.

Adenoid cystisk spytkirtelkræft findes lejlighedsvis sammen med andre neoplasmer (hybrid tumor). Ifølge resultaterne af undersøgelsen af recidiverende og metastatiske tumorer er der rapporteret mulighed for transformation af ACC til pleomorf karcinom eller sarkom.

Prognostiske og prædiktive faktorer - faktorer der påvirker overlevelse - omfatter for ACC: histologisk type, tumorlokalisering, klinisk stadium, tilstedeværelse af knoglelæsioner og tilstanden af kirurgiske resektionsmarginer. Generelt er tumorer bestående af cribriforme og rørformede strukturer mindre aggressive end dem med solide områder, der optager 30% eller mere af tumorarealet. Sammen med den histologiske type har sygdommens kliniske stadium en betydelig indflydelse på prognosen. Ifølge andre forskere er forsøg på at bekræfte den prognostiske værdi af "graden" mislykkedes. Den prognostiske værdi af det kliniske stadium og tumorstørrelse som de mest konstante faktorer for klinisk udfald hos disse patienter er blevet revideret. Femårsoverlevelsen er 35%, men mere fjerntliggende resultater er betydeligt dårligere: fra 80 til 90% af patienterne dør af sygdommen efter 10-15 år. Lokale tilbagefald forekommer ifølge forskellige data i 16-85% af tilfældene af disse tumorer. Tilbagefald er et alvorligt tegn på uhelbredelighed. Lymfeknudeinvolvering er usædvanlig og varierer fra 5-25%, normalt mere almindeligt i tumorer lokaliseret i den submandibulære SG, hvilket sandsynligvis skyldes direkte tumorspredning til lymfeknuden snarere end metastase. Fjernmetastaser observeres i 25-55% af ACC-tilfælde, hvor lunger, knogler, hjerne og lever er hyppigst påvirket. Kun 20% af patienter med fjernmetastaser overlever 5 år eller mere.

Virkningen af perineural invasion på overlevelse er kontroversiel. Bred radikal lokal excision med eller uden efterfølgende bestråling er den foretrukne behandling. Strålebehandling alene eller i kombination med kemoterapi i behandlingen af recidiv og/eller metastaser har begrænset succes. Strålebehandling forbedrer dog resultaterne, når den anvendes lokalt på mikroskopisk residual sygdom. Værdien af kemoterapi ved ACC er begrænset og kræver yderligere undersøgelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epitel-myoepitelial kræft i spytkirtlen

Spytkirtelkræft bestående af to celletyper i varierende proportioner, der normalt danner kanallignende strukturer. Bifasisk morfologi er repræsenteret af et indre lag af kanalforing - epitelceller - og et ydre lag af klare myoepitelceller. Kode - 8562/3.

Synonymer: adenomyoepitheliom, klarcellet adenom, glykogenrigt adenom, glykogenrigt adenocarcinom, klarcellet adenocarcinom

Epitel-myoepitelial kræft i spytkirtlen forekommer i 1% af alle spytkirteltumorer. Kvinder er oftere ramt - 2:1. Patienternes alder varierer mellem 13 og 89 år; den højeste incidens observeres i aldersgruppen 60-70 år. I pædiatrisk praksis er der beskrevet 2 tilfælde af sygdommen. Epitel-myoepitelial karcinom er oftest lokaliseret i store spytkirtler, især i parotis spytkirtlen (60%), men små spytkirtler i mundhulen, øvre luftveje og fordøjelseskanaler kan også blive påvirket.

Det kliniske billede af epitelial-myoepitelial spytkirtelkræft er repræsenteret ved en smertefri, langsomt voksende tumor. Spytkirtelkræft, der opstår i små spytkirteltumorer, danner ofte sår og præsenterer sig som submukøse lymfeknuder med uklare kanter. Hurtig vækst og/eller smerter i ansigtsnerven tyder på tilstedeværelsen af tumorområder med en lav differentieringsgrad.

Makroskopisk er epitelial-myoepitelial spytkirtelkræft karakteriseret som en multinodulær formation med et ekspansivt vækstmønster i kanterne og fraværet af en ægte kapsel. Tumoroverfladen er lobulær og solid. Cystiske hulrum kan være til stede. Tumoren i små spytkirteltumorer er dårligt afgrænset fra det omgivende væv.

Histologisk har epitelial-myoepitelial spytkirtelkræft et lobulært vækstmønster med en blandet - rørformet og fast - struktur. Papillære og cystiske områder kan identificeres i 20% af tilfældene. Tumorer af små spytkirtler kan infiltrere det omgivende væv. Ulceration af slimhinden, der dækker tumoren, forekommer i cirka 40% af tilfældene.

Det patognomoniske histologiske træk ved epitel-myoepitelialt karcinom er tilstedeværelsen af tolags duktale strukturer. Det indre lag dannes af en række kubiske celler med tæt finkornet cytoplasma og central eller basal arrangement af kerner. Det ydre lag kan være repræsenteret af et eller flere lag polygonale celler med klart definerede grænser. Cytoplasmaet har et karakteristisk lyst udseende, og kernen er let excentrisk, vesikulær. Den tolagstype struktur er bevaret i cystiske og papillære områder, men solide områder kan udelukkende dannes af lyse celler. Den hyaline basalmembran, der omgiver tumorens lobuler, giver dem et organlignende udseende. Organstrukturer er i forskellige størrelser med tubuli i midten, foret med meget små, kubiske og formløse, mørke epitelceller. Deres kerner er store, mørkfarvede og indeholder to eller tre nukleoler. Cytoplasmaet er sparsomt, mitoser er sjældne. Disse celler ligner de interlobulære kanalceller i normal SG. De indeholder få organeller og producerer lidt sekretion. PAS-positive, hyaline, eosinofile totter af basalmembranlignende materiale omgiver de kanalstrukturer og adskiller de klare celler i faste områder. Cellerne i det ydre lag er rige på glykogen og andre organeller. De viser myoepitelial differentiering. Kernerne i de klare celler er små, ovale eller spindelformede og er placeret nær og parallelt med basalmembranen. Der er nogle tumorer, hvor de klare celler dominerer, og deres faste struktur ligner hypernephroma, biskjoldbruskkirteladenom eller den klare celletype af acinærcellekarcinom. Disse spytkirtelkræftformer blev tidligere klassificeret som myoepiteliale adenomer eller duktale karcinomer. Infiltrativ vækst og metastase er karakteristiske.

Koagulativ nekrose i de centrale dele af tumorlymfknuder er sjælden. I sjældne tilfælde kan der observeres pladecellemetaplasi og spindelceller, samt onkocytiske forandringer i cellerne i det indre lag af kanalstrukturer.

Perineural og vaskulær invasion er almindelig, og invasion i underliggende knoglevæv kan også forekomme.

I klarcellepopulationen kan epitelial-myoepitelial spytkirtelkræft bestemmes fra 0 til 1-2 mitoser pr. synsfelt. Sjældne tilfælde af dedifferentiering er blevet beskrevet.

Prognostisk set forekommer tilbagefald i cirka 40% og metastaser i 14% af tilfældene. Den mest almindelige lokalisering af metastaser er de cervikale lymfeknuder, lunger, lever og nyrer. Op til 10% af patienterne dør af sygdommen og dens komplikationer. 5- og 10-års overlevelsesraterne er henholdsvis 80 og 72%.

En mere ugunstig prognose er forbundet med tumorens størrelse og dens hurtige vækst. Den vigtigste prognostiske faktor er tilstanden af sårkanterne efter tumorexcision. Ved små SG'er er prognosen dårligere, hvilket sandsynligvis skyldes vanskelighederne og undertiden umuligheden af radikal tumorfjernelse. Atypi forværrer prognosen, hvis dens tegn er til stede i 20% eller mere af tumorcellerne. Aneuploidi, højt mitotisk indeks og områder med dedifferentiering forudsiger et dårligere resultat, og metastaser og tilbagefald udvikles hos 70% eller flere patienter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klarcellekarcinom i spytkirtlen

En ondartet epiteltumor bestående af en homogen population af celler, der har optisk klar cytoplasma, når de farves med hæmatoxylin og eosin. Da spytkirtelkræft ofte har en klar cellekomponent, adskiller klarcellekarcinom sig fra dem ved monomorfien af den klare cellepopulation og fraværet af træk, der er karakteristiske for andre tumorer i spytkirtelkarcinomet. Kode - 8310/3.

Synonymer: klarcellet adenocarcinom, hyaliniserende klarcellet carcinom.

Klarcellet karcinom i spytkirtlen kan forveksles med epitel-myoepitelialt karcinom, som endda er blevet beskrevet som klarcellet karcinom.

Den højeste forekomst er mellem 40 og 70 år, tumoren findes næsten aldrig hos børn. Der er ingen prædisposition for køn.

Klarcellekarcinom er oftest lokaliseret i de små kirtler i mundhulen. Ganen er oftest påvirket, selvom tumoren kan findes i kirtlerne i slimhinden i kinderne, tungen, mundbunden, læberne, retromolar- og tonsillærregionen.

Klinisk er det eneste konstante tegn hævelse; smerter og sårdannelse i slimhinden er meget mindre almindelige. Det er rapporteret, at tumoren kan eksistere hos patienten fra 1 måned til 15 år før diagnosen stilles.

Makroskopisk set har spytkirtelkræft, på trods af sin relativt lille størrelse (normalt ikke mere end 3 cm i diameter), ikke klare grænser, og der er ofte tegn på infiltration af omgivende væv - spytkirtel, slimhinder, blødt væv, knogler og nerver. Snitfladen er gråhvidlig.

Histologisk er klarcellet karcinom i spytkirtlen karakteriseret ved en ensartet population af runde eller polygonale celler med klar cytoplasma. I sjældne tilfælde har en lille procentdel af cellerne et blegt oxyfilt cytoplasma. Kernerne er excentrisk placeret, har en afrundet form og indeholder ofte små nukleoler. Ved hjælp af PAS-reaktionen er det muligt at detektere varierende mængder glykogen i cytoplasmaet af tumorceller. Nogle forfattere skelner, i henhold til dette træk, mellem det såkaldte "klarcellet karcinom rigt på glykogen". Når det farves med mucicarmin, er cytoplasmatiske muciner normalt fraværende. Tumorceller danner bundter, reder, faste fociduktale strukturer er fraværende i klarcellet karcinom. Fissionsfigurer er sjældne, men tegn på moderat nuklear polymorfi ses i nogle tumorer. I den hyaliniserende type af klarcellet karcinom består stroma af brede kollagenbundter, mens det i andre typer er repræsenteret af tynde fibrøse septa, som kan være cellulære eller svagt kollagene. Klarcellet karcinom har ingen kapsel og har træk ved en infiltrativ tumor.

Klarcellet spytkirtelkarcinom er immunhistokemisk positivt for cytokeratin, i det mindste fokalt. Ekspressionen af B-100-protein, vimentin, CPAP og actin er variabel. Ved tilstedeværelse af histologiske og immunhistokemiske tegn på myoepitelial differentiering klassificeres tumoren bedst som en klarcellet variant af myoepiteliom eller myoepitelialt karcinom.

Elektronmikroskopi afslører tight junctions, desmosomer, tonofilamenter, mikrovilli og basalmembran, dvs. tegn på duktal differentiering.

Således er histogenesen af klarcellet karcinom, som bekræftet af ultrastrukturelle data, forbundet med duktal snarere end myoepitelial differentiering.

Prognosen for klarcellet karcinom er meget god. Et lille antal tumorer metastaserer til regionale lymfeknuder og, langt sjældnere, til lungerne. Der er ikke rapporteret om dødelige tilfælde af denne sygdom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Slimhindekræft i spytkirtlen

En sjælden ondartet tumor bestående af epitelklynger med store søer af ekstracellulært mucin. Den mucinøse komponent optager normalt størstedelen af tumormassen. Kode - 8480/3.

Makroskopisk set har slimhindekræft i spytkirtlerne en nodulær struktur og dårligt definerede grænser. Snitfladen er gråhvidlig og indeholder talrige cystiske hulrum fyldt med viskøst, geléagtigt indhold.

Histologisk består spytkirtelkræft af uregelmæssige reder og grupper af neoplastiske celler, der flyder i slimfyldte cystiske hulrum adskilt af bindevævsbundter. Tumorcellerne er kubiske, cylindriske eller uregelmæssige i form, med normalt klar cytoplasma og centralt placerede hyperkromatiske kerner. Tumorcellekerner kan vise atypi, men delingsfigurer er meget sjældne. Tumorcellerne er samlet i grupper (klynger) og har tendens til at danne sekundære lumen eller ufuldstændige duktale strukturer. Slimdannende celler kan konstruere papillære strukturer, der rager ud i slimsøer. Øer af tumorslimdannende celler af acinærtypen kan også være til stede. Det intracellulære og ekstracellulære slimindhold er PAS-positivt og farver også med Alcianblåt og mucicarmin.

Immunprofilen for mucinøse adenocarcinomceller er pancytokeratin, såvel som cytokeratinerne 7, 8, 18 og 19, dvs. dem, der normalt findes i simpelt epitel. I cirka 10-20% af tilfældene findes en positiv reaktion med cytokeratinerne 4 og 13. Tumorceller er negative for ekspressionen af cytokeratinerne 5/6, 10, 14, 17 og glatmuskelaktin.

Elektronmikroskopi afslører talrige slimdråber med lav elektrontæthed i tumorcellernes tætpakkede cytoplasma. Serøs-slimdråber detekteres også. Tilfældigt arrangerede mikrovilli kan ses på den side af cellerne, der vender mod lumen.

Differentialdiagnosen for mucinøst adenocarcinom omfatter mucoepidermoid spytkirtelkarcinom, mucinrig variant af duktalt karcinom i spytkirtlen (SG) og cystadenocarcinom. Mukusekstravasater kan ses i MC, men selve tumoren består af epidermoide og intermediære celler. Cystadenocarcinom og AC har cystiske hulrum foret med epitel, men søer af ekstracellulært slim er ikke karakteristiske for disse tumorer.

Med hensyn til prognose skal det bemærkes, at slimhindekræft i spytkirtlerne ikke er følsom over for strålebehandling og har tendens til at recidive og metastasere til regionale lymfeknuder.

Onkocytær spytkirtelkræft

Karakteriseret ved proliferation af cytomorfologisk malign onkocytisk og adenokarcinomatøs strukturel fænotype, inklusive dens infiltrative egenskaber. Denne tumor kan opstå de novo, men detekteres normalt i forbindelse med et præeksisterende onkocytom. Den metastaserer og recidiverer og betegnes som onkocytisk carcinom på trods af fraværet af cellulære træk ved malignitet. Kode - 8290/3.

Makroskopisk har spytkirtelkræft en tæt konsistens, er homogen, mangler en kapsel og er på tværs grå til brun og rødbrun i farven, undertiden med foci af nekrose.

Histologisk set er onkocytisk spytkirtelkræft foci, øer og reder af store runde eller polygonale celler med delikat granulær oxyfil cytoplasma og en rund centralt placeret kerne, ofte med en udtalt nukleolus. Multinukleære celler ses undertiden. I nogle tumorer kan man forekomme duktale strukturer af forskellig kaliber. Tumorceller danner lag, søjleformede formationer, trabekler og derudover kirtel- og pseudoglandulære felter. Tumorens hyaline stroma er infiltreret med oxyfile granulære celler. Onkocytisk spytkirtelkræft har ingen kapsel og infiltrerer ofte tilstødende muskler, lymfekar og nerver. Cellulær og nuklear atypi og polymorfi er karakteristiske. Tumorceller indfanger perineurale strukturer, infiltrerer væv, skeletmuskler og kar. De har ringe keratinisering eller mucinproduktion; PAS-reaktionen og Alcian blå-reaktionen er negative.

Ultrastrukturelle studier foretaget af Lee og Roth (1976) viste, at strukturen af malignt onkocytom ikke adskiller sig fra strukturen af den godartede tumorvariant. Kun basalmembranen er fraværende, og de intercellulære rum er undertiden udvidede. Diagnosen malignt onkocytom er baseret på tilstedeværelsen af en indkapslingsdefekt, lokal, perineural og vaskulær invasion, regionale og fjerne metastaser.

Cellernes onkocytiske natur kan bestemmes ved forskellige histokemiske farvningsmetoder, der afslører mitokondrier, samt ved at anvende den immunhistokemiske metode med antimiokondrielle antistoffer.

Den immunhistokemiske metode hjælper med at differentiere onkocytisk karcinom fra benignt onkocytom. Antistofferne Ki-67 og alfa-1-antitrypsin anvendes.

Elektronmikroskopi afslører et stort antal mitokondrier, ofte af unormal form og størrelse. De intracytoplasmatiske rum er foret med mikrovilli, og der er også lipiddråber til stede. Andre ultrastrukturelle træk omfatter en næsten kontinuerlig basal lamina, regelmæssigt fordelte desmosomer og unormale cristae i mitokondrierne.

Prognostisk set er onkocytisk spytkirtelkræft en meget ondartet tumor. Den er karakteriseret ved flere lokale tilbagefald og tilstedeværelsen af regionale og fjerne metastaser. Den mest betydningsfulde prognostiske faktor er tilstedeværelsen eller fraværet af fjerne metastaser.

Myoepitelialt karcinom i spytkirtlen

En tumor bestående næsten udelukkende af tumorceller med myoepitelial differentiering, karakteriseret ved et infiltrativt vækstmønster og evnen til at metastasere. Denne tumor er en malign analog af myoepiteliom. Kode - 8982/3.

Synonym: malignt myoepiteliom.

Makroskopisk set mangler spytkirtelkræft en kapsel, men kan vokse som en knude og have meget klare grænser. Tumorens størrelse varierer meget - fra 2 til 10 cm. Tumorens overflade på snittet har en gråhvidlig farve og kan være skinnende. I nogle tumorer er nekrosefelter og cystisk degeneration synlige.

Med hensyn til spredning af myoepitelialt karcinom skal det siges, at tumoren kan påvirke den tilstødende knogle. Perineural og vaskulær invasion forekommer. Regionale og fjerne metastaser er sjældne, men kan opstå senere, efterhånden som sygdommen skrider frem.

Histologisk er myoepitelialt karcinom i spytkirtlen karakteriseret ved en multilobulær struktur. Celletypen for myoepitelialt karcinom afspejler dens benigne modstykke i myoepiteliom. Tumorcellerne er ofte spindelformede, stjerneformede, epithelioide, plasmacytlignende (hyaline) eller, sjældent, vakuoliserede i et signetringcellemønster. Andre tumorer har tendens til at have en øget cellulær komponent bestående af spindelceller, der ligner sarkomer. Meget sjældent består myoepitelialt karcinom af en monomorf population af klare celler med myoepiteliale træk.

Tumorcellerne kan danne faste eller tuftede strukturer, og strukturtypen kan også være trabekulær eller retikulær. Men tumorcellerne kan også være adskilt fra hinanden af rigeligt myxoid eller hyaliniseret stroma. Cystisk eller pseudocystisk degeneration kan forekomme. Små områder med pladeepiteldifferentiering kan findes. I sjældne tilfælde indeholder myoepitelialt karcinom i spytkirtlen duktale strukturer med lumen foret med ikke-luminale celler. En tumor bestående af et ret stort antal duktale strukturer foret med et stort antal ægte luminale celler bør ikke inkluderes i kategorien "ren" myoepitelial neoplasme.

Inden for den samme tumor findes forskellige typer struktur og forskellige celletyper. Faktisk er de fleste myoepiteliale karcinomer mindre monomorfe end benigne myoepiteliomer. De kan også udvise øget mitotisk aktivitet. Cellulær polymorfi kan også være mærkbar, og nekrose kan detekteres. Hovedkravet for at stille diagnosen er imidlertid påvisning af tegn på infiltrativ og destruktiv vækst, og det er netop denne egenskab, der adskiller myoepitelialt karcinom fra benign myoepitelial tumor.

Det menes, at myoepitelial kræft i spytkirtlen kan opstå de novo, men det skal understreges, at den i halvdelen af tilfældene udvikler sig fra et tidligere pleomorft adenom eller godartet myoepiteliom, især fra et tilbagevendende.

Genetiske undersøgelser har afsløret sjældne abnormiteter i denne tumor - cirka 25% af tilfældene, hovedsageligt i form af forskellige kromosomafvigelser. De mest almindelige ændringer er i kromosom 8.

Myoepitelialt karcinom i spytkirtlen er en tumor med et aggressivt vækstmønster, og de kliniske resultater af dens behandling er variable. Cirka 1/3 af patienterne dør af denne sygdom, en anden tredjedel lider af tumortilbagefald, ofte gentagne, og endelig helbredes en anden tredjedel fuldstændigt. Udtrykt cellulær polymorfi og høj proliferativ aktivitet korrelerer med en dårlig prognose. Der er ingen forskelle i den kliniske adfærd af myoepiteliale karcinomer, der vokser de novo, og dem, der udvikler sig fra pleomorfe adenomer og benigne myoepiteliomer.

Molekylærgenetiske metoder viser kromosomafvigelser i myoepiteliale karcinomer i 20-25% af tilfældene, oftest relateret til ændringer i kromosom 8.

Spytkirtelkræft fra pleomorf adenom

Det er defineret af den nuværende WHO-klassifikation som "pleomorf adenom, hvorfra en ondartet tumor er opstået." Kode - 8941/3.

Synonymer: spytkirtelkræft fra godartet blandet tumor, kræft i pleomorf adenom, ondartet blandet tumor.

Makroskopisk set ligner spytkirtelkræft en klart defineret knude med en kapsel, som nogle steder kan være defekt, infiltreret eller ødelagt af tumormasser. Den gennemsnitlige størrelse af karcinom fra pleomorf adenom er normalt dobbelt så stor som dens godartede analog og varierer ifølge forskellige kilder fra 1,5 til 25 cm. Tumoren har ikke klare grænser, og der kan være tegn på invasiv vækst. Nogle gange har karcinom fra pleomorf adenom klare grænser, vokser i form af et ar eller fremstår fuldstændig indkapslet.

På tværs er tumorens overflade fast og ligner en blandet tumor, men der er fokus på blødning, cystisk degeneration og nekrotiske områder, der er karakteristiske for en ondartet tumor.

Histologisk set har spytkirtelkræft udseende af et pleomorft adenom med komponenter af strukturen fra forskellige karcinomer. Vækstområderne har udseende af solidt, glandulært karcinom eller epidermoidt karcinom, men oftest er det nødvendigt at skelne det fra adenokarcinom og pladeepitelkarcinom. Nogle steder differentierer spytkirtelkræft sig til pladeepitel, der tager billedet af primært mucoepidermoidt karcinom med intermediær og høj malignitet. Derudover har glandulært karcinom tendens til at danne papillære, cystiske eller trabekulære strukturer.

Malign transformation af pleomorf adenom er karakteriseret ved forekomsten af hyperkromatiske, cytologisk adskillelige epitelceller i det hyaline stroma. Cellerne infiltrerer og ødelægger pleomorf adenomets struktur og fanger nerver og kar. Nogle steder har tumoren en godartet karakter, men cellulær polymorfi og mitotiske figurer i andre områder indikerer en malign karakter.

I nogle tilfælde dominerer myxoid substans, og kondroide reder består af store hyperkrome kondroblaster blandet med den epiteliale komponent af pleomorf adenom i varierende mængdeforhold. Kondroide og myxoide zoner kan fejlagtigt vurderes som elementer af adenocarcinom. Der forekommer områder med nekrose, blødning og forkalkninger.

I nogle områder er spindelceller med aflange kerner og normalt sparsom cytoplasma synlige i stroma. Spindelcellerne er diffust fordelt eller blandet med kæmpeceller, hvilket danner pseudosarkomatøse områder.

Histologisk varierer forholdet mellem godartede og ondartede komponenter i en tumor betydeligt fra tilfælde til tilfælde. Nogle gange er det nødvendigt at undersøge hele materialet omhyggeligt for at finde den godartede komponent, som i nogle tilfælde slet ikke kan detekteres. Men hvis der er dokumentation for et kirurgisk fjernet pleomorft adenom på samme sted, bør tumoren stadig klassificeres som et karcinom fra et pleomorft adenom.

Den maligne komponent af pleomorf adenomkarcinom er oftest dårligt differentieret adenokarcinom (såsom duktalt karcinom i SG eller NDC) eller udifferentieret karcinom. Imidlertid kan enhver form for SG-kræft observeres.

Det mest pålidelige diagnostiske kriterium er invasiv og destruktiv tumorvækst. Nukleær atypi og hyperkromasi er almindelige, men nogle gange er der typer af karcinom fra pleomorf adenom, hvor atypien er minimal. Dette tegn - atypi - bestemmer tumorens "grad" og påvirker prognosen mest markant. Nekrotiske felter er normalt til stede, og mitoser kan også let detekteres.

Spytkirtelkræft fra pleomorf adenom bør opdeles i ikke-invasiv, minimalt invasiv (mindre end 1,5 mm invasion i "ekstrakapsulært" væv) og invasiv (mere end 1,5 mm tumorinvasion i det omgivende væv). 

De to første grupper har en meget god prognose, mens den tredje er meget tvivlsom. Sondringen mellem invasivt og ikke-invasivt pleomorft adenomcarcinom er baseret på påvisning af tegn på tumorinvasion i det omgivende væv.

Udifferentieret spytkirtelkræft er i morfologisk præsentation en ondartet epiteltumor af runde eller spindelformede celler, som ikke kan tilskrives nogen af grupperne af spytkirteltumorer. Denne spytkirtelkræft har ingen strukturer og tegn på funktionel differentiering. Mikroskopisk skelnes der mellem kræftundertyper afhængigt af celletypen. I øjeblikket betragtes undertyper af udifferentieret kræft som uafhængige typer.

Spytkirtelkræft består af runde, små til mellemstore anaplastiske celler arrangeret i lag eller reder adskilt af fibrøst hyalint stroma. Der er også runde, ensartede celler, der ligger frit i stroma og ligner malignt lymfom eller retikulosarkom. Dette er det såkaldte solide globulære cellekarcinom i spytkirtlen.

Den spindelformede tumortype repræsenteres af små eller mellemstore spindelformede celler, der er kombineret i grupper eller rækker, som yderligere er flettet sammen. Nogle gange er kæmpeceller til stede. Tumoren ligner spindelcellesarkom eller germinalt myomatøst væv, men cellerne er i stand til at differentiere. Der er mitoser, nekrotiske zoner. Stroma er sparsomt og normalt hyalint. Denne variant af tumoren kan ligne småcellet karcinom, beskrevet af Koos et al. i 1972.

Polymorfonukleær spytkirtelkarcinom består af anaplastiske celler i forskellige størrelser og former, diffust spredt over hele det berørte område. Tumorstromaet er løst og hyalint. Tumorceller infiltrerer væv, spreder sig til tilstødende strukturer og trænger ind i kar og perineurale rum.

Lymfoepitelialt karcinom i spytkirtlen

Udifferentieret spytkirtelkræft, ledsaget af udtalte ikke-neoplastiske lymfoplasmacytiske infiltrater. Kode - 8082/3.

Synonymer: lymfoepitellignende kræft i spytkirtlen, ondartet lymfoepitelial tumor, udifferentieret kræft med lymfoid stroma, udifferentieret kræft, kræft fra lymfoepitelial tumor.

Som en variant af udifferentieret kræft anser nogle det for en ondartet analog af godartet lymfoepitelial læsion, andre - som et dårligt differentieret pladecellecarcinom med lymfoid stroma.

Makroskopisk kan spytkirtelkræft være tydeligt afgrænset eller have udtalte tegn på invasion i det omgivende væv i kirtlen og tilstødende blødt væv. Tumorknuder har en tæt konsistens og størrelser fra 1 til 10 cm (i gennemsnit 2-3 cm).

Histologisk vokser spytkirtelkræft i form af infiltrative foci, bundter, øer, adskilt af lymfoid stroma. Tumorceller har uklare grænser, lys oxyfil cytoplasma og en oval bobleformet kerne med en tydeligt synlig nukleol. Kerner varierer normalt moderat i størrelse, selvom de i sjældne tilfælde er fuldstændig monomorfe. Nekrotiske felter og talrige mitotiske figurer er normalt let at opdage. Nogle gange har tumorceller en "fyldig" og spindelformet form og danner karakteristiske bundter. Nogle gange er der foci af pladecelledifferentiering i form af en stigning i volumenet af oxyfil cytoplasma i tumorceller og forekomsten af uklart udtrykte intercellulære broer.

Spytkirtelkræft er tæt infiltreret med lymfocytter og plasmaceller, ofte med dannelsen af reaktive lymfoide follikler. Den lymfoide komponent kan være så udtalt, at den maskerer tumorens epiteliale natur. I nogle tilfælde findes histiocytter i stort antal i tumorøerne, hvilket skaber et billede af den såkaldte "stjernehimmel". Andre inkonstante træk inkluderer dannelsen af "ikke-kasedannende" granulomer med eller uden kæmpe multinukleære celler, amyloidaflejringer, cystedannelse i øerne i nogle tumorer, perineural eller lymfovaskulær invasion.

Tumorceller er immunreaktive over for pancytokeratin og EMA. Lymfoide celler er en blanding af T- og B-celler. Elektronmikroskopi afslører tegn på pladedifferentiering i form af desmosomer og tonofilamenter.

I tumorceller kan FISH- eller CISH-metoder detektere viralt RNA og DNA, der tilhører Epstein-Barr-virusset. Immunhistokemisk bestemmelse af membranprotein 1 i Epstein-Barr-virusset er mere variabel.

Differentialdiagnose for spytkirtelkræft omfatter metastase af udifferentieret kræft, malignt lymfom, lymfoepitelial sialadenitis, lymfadenom og storcellet udifferentieret kræft. Ved lymfoepitelial sialadenitis er der ingen udtalt cellulær atypi, der er en basalmembran til stede, der er ingen desmoplastisk stromal reaktion, og der er ingen forbindelse med Epstein-Barr-virusinfektion. Lymfoid karcinom er karakteriseret ved mere eller mindre udtalt dannelse af kirtelstrukturer, ingen cellulær atypi, intet desmoplastisk stroma og ingen forbindelse med Epstein-Barr-virusinfektion. De fleste lymfoepiteliale karcinomer vokser de novо, men nogle gange kan de udvikle sig til lymfoepitelial sialadenitis (tidligere kaldet myoepitelial sialadenitis). En familiær prædisposition for lymfoepitelialt karcinom i GS er blevet rapporteret ved dominant arveligt trikoepiteliom, hvilket formodentlig er forbundet med fælles suppressorgener.

Lymfoepitelialt karcinom

En sjælden tumor, der tegner sig for mindre end 1% af alle tumorer i mave-tarmkanalen. Der er en racemæssig prædisposition for sygdommen: Eskimoer i arktiske områder (Grønland, Canada, Alaska), sydøstkinesere og japanere er oftere berørt. Den eskimoiske inuitstamme har den højeste forekomst af mave-tarmtumorer i verden, hvoraf de fleste er lymfoepitelialt karcinom. En lille overvægt af kvinder, hyppig involvering af ørespytkirtlen, hyppigere observation af fremskredne stadier af sygdommen og sandsynligvis et mere aggressivt klinisk forløb af sygdommen - alt dette ses hos inuitterne. Alderen på patienter med lymfoepitelialt karcinom varierer meget - 10-90 år, hvor personer i alderen 40-50 år oftest er berørt.

Ætiologisk set er spytkirtelkræft i næsten 100% af tilfældene forbundet med lymfoepitelialt karcinom i GS med Epstein-Barr-virus i endemiske områder, hvilket tyder på en vigtig rolle for denne virus i onkogenese. Serologisk testning afslører forhøjede titere af antistoffer mod kapsidet og/eller det nukleære antigen fra Epstein-Barr-virus hos mere end 50% af patienter med lymfoepitelialt karcinom i endemiske områder. Hos patienter fra ikke-endemiske områder påvises Epstein-Barr-virus sjældent. Disse data indikerer et helt kompleks af interaktioner mellem etniske, geografiske og virale faktorer i patogenesen af lymfoepitelialt karcinom i GS.

Lokaliseringen af lymfoepitelialt karcinom er i 80% af tilfældene associeret med parotis GC, efterfulgt af submandibulær GC. I sjældne tilfælde forekommer lymfoepitelialt karcinom i den lille GC i mundhulen og oropharynx.

Klinisk set er lymfoepitelialt karcinom en forstørrelse af parotis og submandibulær pung, ofte langvarig, men med pludselig hurtig vækst. Smerter kan være fraværende. I fremskredne stadier kan tumoren være fusioneret med omgivende væv eller hud. Ansigtsnerveinvolvering forekommer i højst 20% af tilfældene. Metastaser i lymfeknuderne observeres i 10-40% af tilfældene. Der er ingen kliniske eller serologiske data, der bekræfter sygdommens sammenhæng med Sjögrens syndrom.

Da lymfoepitelialt karcinom i spytkirtlen morfologisk ikke kan skelnes fra nasopharyngeal karcinom (som er meget mere almindeligt), er det også vigtigt at få og undersøge en nasopharyngeal biopsi, før tumorens primære natur som lymfoepitelialt karcinom i GS bekræftes.

Lymfoepitelialt karcinom i spytkirtlen har en tendens til at sprede sig metastatisk til regionale lymfeknuder. I cirka 20 % af tilfældene findes fjernmetastaser, hvor de mest almindelige steder er lunger, lever, knogler og hjerne. Den karakteristiske lymfoplasmacytiske infiltration, der ses i den primære tumor, kan være svag eller fraværende ved metastaser.

Prognostisk set når 5-års overlevelsen hos patienter med kombineret behandling (kirurgi med strålebehandling) 75-86%, på trods af muligheden for lokalt tilbagefald. Den vigtigste og mest betydningsfulde prognostiske faktor er sygdommens stadium. Der er gjort forsøg på at klassificere "graden" af lymfoepitelialt karcinom afhængigt af antallet af mitoser og graden af cellulær polymorfi, men i øjeblikket findes der ikke et sådant system til opdeling af lymfoepitelialt karcinom efter graden af malignitet, som ville være generelt accepteret eller endda bredt anvendt.

Småcellet karcinom i spytkirtlen

En sjælden spytkirtelkræft karakteriseret ved proliferation af små anaplastiske celler med sparsomt cytoplasma, delikat nukleær kromatin og ubetydelige nukleoler. Kode - 8041/3.

Synonymer: småcellet udifferentieret spytkirtelkræft, småcellet anaplastisk kræft, havrecellekarcinom, neuroendokrin kræft.

Småcellet spytkirtelkræft tegner sig for mindre end 1% af alle spytkirteltumorer og cirka 2% af ondartede spytkirteltumorer. De fleste patienter er over 50 år ved diagnosetidspunktet, men tumoren er også blevet beskrevet hos yngre personer. Denne tumor rammer mænd noget oftere.

Tumorlokaliseringen er forbundet med stor og lille SG og findes oftest i parotis SG.

Klinisk klager patienter med spytkirtelkræft over en smertefri, hurtigt voksende tumor over flere måneder. Forstørrede cervikale lymfeknuder og lammelse af ansigtsmusklerne er almindelige fund. Paraneoplastisk syndrom forbundet med produktion af ektopiske hormoner er ikke typisk.

Makroskopisk set er småcellet karcinom i spytkirtlen en tæt tumor med uklare grænser, ofte med tegn på infiltration af det tilstødende parenkym i spytkirtlen og tilstødende blødt væv. Tumoren er normalt grålig eller hvidlig i farven, normalt med områder med blødning og nekrose.

Histologisk er småcellet karcinom i spytkirtlen karakteriseret ved fascikler, reder af uregelmæssig form, bestående af anaplastiske celler og varierende mængder fibrøst stroma. Reder af tumorceller kan danne palisadestrukturer langs tumorens periferi. Rosetlignende strukturer ses lejlighedsvis. Tumorceller er normalt 2-3 gange større end modne lymfocytter og har en rund eller oval kerne med sparsom cytoplasma. Lejlighedsvis ses enkelte polygonale og store celler. Kromatin i kernerne er sart, og nukleolerne er ubetydelige eller fraværende. Cellegrænser er dårligt definerede, og "lagdeling" af kerner oven på hinanden observeres ofte. Talrige mitotiske figurer findes. Tumoren kan have små og sjældne foci af duktal differentiering. Foci af pladeepiteldifferentiering er også blevet beskrevet. En almindelig forekomst er omfattende områder med nekrose, blødning og tegn på perineural invasion.

Småcellet karcinom i spytkirtlen har generelt en ugunstig prognose: lokale tilbagefald og fjernmetastaser forekommer hos mere end 50% af patienterne. Metastase til regionale lymfeknuder i halsen er mindre almindelig end fjernmetastase. 5-års overlevelsesraten for småcellet karcinom varierer fra 13 til 46% ifølge forskellige forfattere. Overlevelsesraten er endnu lavere hos patienter med en primær tumor større end 3 cm, negativ farvning for cytokeratin 20 og nedsat immunreaktivitet over for neuroendokrine markører.