Ledbånd i knæleddet

Konventionelt er alle stabilisatorer ikke opdelt i to grupper, som det tidligere var accepteret, men i tre: passive, relativt passive og aktive. De passive elementer i stabiliseringssystemet omfatter knogler, ledkapslen i leddet, de relativt passive omfatter menisker, ledbånd i knæleddet, ledkapslen i leddet, og de aktive omfatter muskler med deres sener.

Relativt passive elementer involveret i stabilisering af knæleddet omfatter dem, der ikke aktivt forskyder skinnebenet i forhold til lårbenet, men har en direkte forbindelse med ledbånd og sener (for eksempel meniskerne), eller som i sig selv er ligamentstrukturer, der har en direkte eller indirekte forbindelse med muskler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Funktionel anatomi af knæets kapselligamentøse apparat

I leddet op til 90°. PCL'en fungerer som en sekundær stabilisator ved udadrotation af tibia ved 90° fleksion, men den spiller en mindre rolle ved fuld ekstension af tibia. D. Veltry (1994) bemærker også, at PCL'en er en sekundær stabilisator med varusdeviation af tibia.

BCL er den primære stabilisator for valgusdeviation af tibia. Den er også den primære begrænser af tibias eksterne rotation. BCL's rolle som sekundær stabilisator er at begrænse tibias anteriore forskydning. Med et intakt ACL vil en transektion af BCL således ikke ændre tibias anteriore translation. Efter en skade på ACL og transektion af BCL er der dog en signifikant stigning i tibias patologiske forskydning fremad. Ud over BCL begrænser den mediale del af ledkapslen også tibias anteriore forskydning i et vist omfang.

MCL er den primære stabilisator for varusdeviation af tibia og dens interne rotation. Den posterolaterale del af ledkapslen er den sekundære stabilisator.

Fastgørelse af knæleddets ledbånd

Der er to typer fastgørelse: direkte og indirekte. Den direkte type er karakteriseret ved, at de fleste kollagenfibre trænger direkte ind i den kortikale knogle på deres fastgørelsessted. Den indirekte type bestemmes af, at et betydeligt antal kollagenfibre ved indgangen fortsætter ind i de periosteale og fasciale strukturer. Denne type er karakteristisk for betydelige fastgørelsessteder til knoglen i længden. Et eksempel på den direkte type er den femorale fastgørelse af knæleddets mediale kollaterale ligament, hvor overgangen fra det fleksible, stærke ligament til den stive kortikale plade udføres gennem firevæggede strukturer, nemlig: knæleddets ledbånd, umineraliseret fibrøst brusk, mineraliseret fibrøst brusk, kortikal knogle. Et eksempel på forskellige typer fastgørelse inden for en ligamentstruktur er den tibiale fastgørelse af ACL. På den ene side er der en stor, udbredt indirekte fastgørelse, hvor de fleste kollagenfibre fortsætter ind i periosteum, og på den anden side er der nogle fibrobrusklignende forbindelser med direkte indtrængen af kollagenfibre i knoglen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Isometricitet

Isometricitet er opretholdelsen af en konstant længde af knæleddets ligament under artikulation. I et hængselled med en bevægelsesradius på 135° er begrebet isometricitet ekstremt vigtigt for en korrekt forståelse af dets biomekanik i norm og patologi. I det sagittale plan kan bevægelser i knæleddet karakteriseres som en forbindelse af fire komponenter: to korsbånd og knoglebroer mellem deres udspring. Det mest komplekse arrangement findes i kollateralbåndene, hvilket er forbundet med manglen på fuldstændig isometri under artikulation ved forskellige fleksionsvinkler i knæleddet.

Korsbåndene i knæleddet

Knæleddets korsbånd forsynes med blod fra arteria mediana. Den generelle innervation varetages af nerverne i plexus poplitea.

Knæleddets forreste korsbånd er et bindevævsbånd (i gennemsnit 32 mm langt, 9 mm bredt), der løber fra den posteriore mediale overflade af femurkondylens laterale knogleskal til den posteriore interkondylære fossa på skinnebenet. Et normalt ACL har en hældningsvinkel på 27° ved 90° fleksion, fibrenes rotationskomponent på fastgørelsesstederne på skinneben og lårben er 110°, og vinklen på intrafascikulær vridning af kollagenfibrene varierer inden for området 23-25°. Ved fuld ekstension løber ACL-fibrene omtrent parallelt med sagittalplanet. Der er en let rotation af knæleddets ligament i forhold til længdeaksen, formen af skinnebenets udspring er oval, længere i anteroposterior retning end i medial-lateral retning.

Knæleddets bageste korsbånd er kortere, stærkere (gennemsnitlig længde 30 mm) og udgår fra den mediale femurkondyl. Udspringets form er halvcirkelformet. Det er længere i anteroposterior retning i sin proximale del og har udseendet af en buet bue i den distale del på femur. Den høje femorale tilhæftning giver ligamentet et næsten lodret forløb. PCL's distale tilhæftning er placeret direkte på den bageste overflade af den proximale ende af skinnebenet.

ACL er opdelt i et smalt, anteromedialt bundt, som strækkes under fleksion, og et bredt posterolateralt bundt, som har fiberspænding under ekstension. VZKL er opdelt i et bredt anterolateralt bundt, som strækkes under fleksion af benet, et smalt posteromedialt bundt, som oplever spænding under ekstension, og et meniskofemoralt bånd i forskellige former, som er spændt under fleksion.

Dette er dog snarere en betinget opdeling af bundterne af knæleddets korsbånd i forhold til deres spænding under fleksion-ekstension, da det er tydeligt, at der på grund af deres tætte funktionelle forhold ikke er nogen absolut isometriske fibre. Særligt bemærkelsesværdige er en række forfatteres værker om korsbåndenes sektions-tværgående anatomi, som viste, at tværsnitsarealet af PCL er 1,5 gange større end ICL's (statistisk pålidelige data blev opnået i området for lårbensfæstningen og i midten af knæleddets ligament). Tværsnitsarealet ændrer sig ikke under bevægelser. PCL's tværsnitsareal øges fra skinnebenet til lårbenet, og ICL derimod fra lårbenet til skinnebenet. Knæleddets meniskofemorale ledbånd udgør 20 volumen% af knæleddets bageste korsbånd. PCL er opdelt i anterolaterale, posteromediale og meniskofemorale dele. Vi er imponerede over disse forfatteres konklusioner, da de stemmer overens med vores forståelse af dette problem, nemlig:

1. Rekonstruktiv kirurgi genopretter ikke PCL's trekomponentskompleks.
2. Det anterolaterale bundt af PCL er dobbelt så stort som det posteromediale og spiller en vigtig rolle i knæleddets kinematik.
3. Den meniskofemorale del er altid til stede og har lignende tværsnitsdimensioner som det posteromediale bundt. Dens position, størrelse og styrke spiller en væsentlig rolle i at kontrollere den posteriore og posterolaterale forskydning af tibia i forhold til femur.

Yderligere analyse af knæleddets funktionelle anatomi er mere passende at udføre ved at identificere den anatomiske region, da der er en tæt funktionel sammenhæng mellem de passive (kapsel, knogler), relativt passive (menisker, ledbånd i knæleddet) og aktive stabilitetskomponenter (muskler).

[ 7 ]

Medial kapsel-ligamentær kompleks

Rent praktisk er det bekvemt at opdele de anatomiske strukturer i dette afsnit i tre lag: dyb, mellem og overfladisk.

Det dybeste tredje lag omfatter den mediale ledkapsel, tynd i den forreste del. Den er ikke lang, den er placeret under den mediale menisk, hvilket giver den en stærkere fastgørelse til skinnebenet end til lårbenet. Den midterste del af det dybe lag repræsenteres af det dybe blad af knæleddets mediale kollaterale ligament. Dette segment er opdelt i den meniskofemorale og meniskotibiale del. I den posteromediale del går det midterste lag (II) over i det dybere lag (III). Dette område kaldes det posteriore skrå ligament.

I dette tilfælde er den tætte sammensmeltning af passive elementer med relativt passive elementer tydeligt synlig, hvilket vidner om det konventionelle i en sådan opdeling, selvom den indeholder en meget specifik biomekanisk betydning.

De meniskofemorale dele af knæleddets ligament længere tilbage bliver tyndere og har mindst spænding under fleksion i leddet. Dette område forstærkes af senen m. semimembranosus. Nogle af senens fibre er vævet ind i det skrå popliteale ligament, som går på tværs af den distale del af skinnebenets mediale overflade til den proximale del af femurs laterale kondyl i en lige retning til den bageste del af ledkapslen. Senen m. semimembranosus giver også fibre anteriort til det posteriore skrå ligament og til den mediale menisk. Den tredje del af m. semimembranosus er fastgjort direkte til skinnebenets posteromediale overflade. I disse områder er kapslen mærkbart fortykket. De to andre hoveder af m. De semimembranøse ligamenter fæstner sig til skinnebenets mediale overflade og går dybt (i forhold til MCL) til det lag, der er forbundet med m popliteus. Den stærkeste del af lag III er den dybe klaff i MCL, som har fibre orienteret parallelt med fibrene i ACL ved fuld ekstension. Ved maksimal fleksion trækkes MCL's indsættelse anteriort, hvilket får ligamentet til at løbe næsten lodret (dvs. vinkelret på tibialplateauet). Den ventrale indsættelse af den dybe del af MCL ligger distalt og lidt posteriort i forhold til MCL's overfladiske lag. MCL's overfladiske klaff løber longitudinelt i det mellemliggende lag. Den forbliver vinkelret på overfladen af tibialplateauet under fleksion, men forskydes posteriort, når femur forskydes.

Dermed er en klar sammenhæng og indbyrdes afhængighed af aktiviteten af forskellige bundter af knæligamentet synlig. I fleksionspositionen er de forreste fibre i knæligamentet således spændte, mens de bagerste fibre er afslappede. Dette førte os til den konklusion, at det ved konservativ behandling af knælamentsrupturer, afhængigt af lokaliseringen af skaden på knæligamentet, er nødvendigt at vælge den optimale fleksionsvinkel i knæleddet for at maksimere reduktionen af diastase mellem de iturevne fibre. Ved kirurgisk behandling bør der også udføres suturering af knæligamentet i den akutte periode, hvis det er muligt, under hensyntagen til disse biomekaniske egenskaber ved knæligamentet.

De bageste dele af II og III lag i ledkapslen er forbundet i det posteriore skrå ligament. Det femorale udspring af dette ligament i knæleddet ligger på den mediale overflade af femur bag udspringet af den overfladiske klaff på BCL. Fibrene i knæleddets ligament er rettet bagud og nedad og er fastgjort i området omkring den posteromediale vinkel på den artikulære ende af tibia. Den menisk-tibiale del af dette ligament i knæleddet er meget vigtig for fastgørelsen af den bageste del af menisken. Dette samme område er et vigtigt udspring af m. semimembranosus.

Der er endnu ingen konsensus om, hvorvidt det posteriore skrå ligament er et separat ligament eller er den posteriore del af det overfladiske lag af BCL. I tilfælde af ACL-skade fungerer dette område af knæleddet som en sekundær stabilisator.

Det mediale kollaterale ligamentkompleks begrænser overdreven valgusdeviation og udadrotation af tibia. Den primære aktive stabilisator i dette område er senerne i musklerne i den store "gåsefod" (pes anserinus), som dækker MCL under fuld ekstension af tibia. MCL (den dybe del) begrænser sammen med ACL også den anteriore forskydning af tibia. Den posteriore del af MCL, det posteriore oblique ligament, styrker den posteromediale del af leddet.

Det mest overfladiske lag I består af en fortsættelse af lårets dybe fascia og den seneforlængende forlængelse af m. sartorius. I den forreste del af den overfladiske del af BCL bliver fibrene fra lag I og II uadskillelige. Dorsalt, hvor lag II og III er uadskillelige, ligger senerne fra m. gracilis og m. scmitendinosus over leddet, mellem lag I og II. I den bageste del er ledkapslen tyndere og består af ét lag, med undtagelse af skjulte, diskrete fortykkelser.

Lateralt kapsel-ligamentært kompleks

Den laterale del af leddet består også af tre lag af ligamentstrukturer. Ledkapslen er opdelt i den forreste, midterste, posteriore del, samt den meniskofemorale og meniskotibiale del. I den laterale del af leddet er der en intrakapsulær sene m. popliteus, som går til den perifere fastgørelse af den laterale menisk og er fastgjort til den laterale del af ledkapslen, foran m. popliteus indeholder a. geniculare inferior. Der er flere fortykkelser af det dybeste lag (III). MCL er en tæt streng af longitudinelle kollagenfibre, der ligger frit mellem to lag. Dette ligament i knæleddet er placeret mellem fibula og den laterale kondyl i lårbenet. MCL's femurudspring ligger på ligamentet, der forbinder indgangen til senen m. popliteus (distale ende) og begyndelsen af den laterale hoved af m. gastrocnemius (proksimale ende). Lidt posteriort og dybest set er lg. arcuatum, som udgår fra fibulas hoved, går ind i den bageste kapsel nær lg. obliquus popliteus. Senen m. popliteus fungerer som et ligament. M. popliteus producerer intern rotation af tibia med stigende fleksion af benet. Det vil sige, at den er mere en rotator af benet end en flexor eller extensor. MCL er en begrænser af patologisk varusdeviation, på trods af at den afslapper ved fleksion.

Det overfladiske lag (I) på den laterale side er en fortsættelse af lårets dybe fascia, som omgiver tractus iliotibialis anterolateralt og biceps femoris-senen posterolateralt. Det mellemliggende lag (II) er patellarsenen, som udgår fra tractus iliotibialis og ledkapslen, passerer medialt og fæstner sig til patella. Tractus iliotibialis assisterer MCL i lateral stabilisering af leddet. Der er et tæt anatomisk og funktionelt forhold mellem tractus iliotibialis og den intermuskulære septum, når man nærmer sig insertionsstedet ved Gerdys tuberkel. Muller V. (1982) betegner dette som det anterolaterale tibiofemorale ligament, som spiller rollen som en sekundær stabilisator, der begrænser den anteriore forskydning af tibia.

Der er også fire yderligere ligamentstrukturer: laterale og mediale meniscopatellare ledbånd i knæleddet, laterale og mediale patellofemorale ledbånd i knæleddet. Efter vores mening er denne opdeling dog meget betinget, da disse elementer er en del af andre anatomiske og funktionelle strukturer.

En række forfattere skelner mellem en del af senen m. popliteus og den ligamentøse struktur lg. popliteo-fibulare, da dette ligament i knæleddet sammen med lg. arcuaium, MCL, m. popliteus. understøtter PCL i at kontrollere den posteriore forskydning af tibia. Forskellige artikulerende strukturer, for eksempel fedtpuden, det proximale tibiofibulære led, betragtes ikke her, da de ikke er direkte relateret til stabilisering af leddet, selvom deres rolle som visse passive stabiliserende elementer ikke er udelukket.

Biomekaniske aspekter ved udviklingen af kronisk posttraumatisk knæinstabilitet

Kontaktfri metoder til måling af ledbevægelser under biomekanisk testning blev anvendt af J. Perry D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Elektromagnetiske apparater til samme formål blev anvendt af J. Sidles et al. (1988). Matematisk modellering til behandling af information om bevægelse i knæleddet blev foreslået.

Ledbevægelser kan betragtes som forskellige kombinationer af translationer og rotationer, der styres af flere mekanismer. Der er fire komponenter, der påvirker ledstabiliteten og hjælper med at holde de artikulerende overflader i kontakt med hinanden: passive bløddelsstrukturer, såsom korsbåndene og kollaterale ledbånd i knæleddet, meniskerne, som virker enten direkte ved at spænde det tilsvarende væv, hvilket begrænser bevægelser i tibiofemoralleddet, eller indirekte ved at skabe en trykbelastning på leddet; aktive muskelkræfter (aktiv-dynamiske stabiliseringskomponenter), såsom træk i quadriceps femoris, hamstringsmuskler, hvis virkningsmekanisme er forbundet med at begrænse amplituden af bevægelser i leddet og omdanne én bevægelse til en anden; ekstern påvirkning af leddet, såsom inertimomenter, der opstår under bevægelse; geometrien af de artikulerende overflader (absolut passive stabilitetselementer), der begrænser bevægelser i leddet på grund af kongruensen af de artikulerende ledflader i knoglerne. Der er tre translationelle grader af bevægelsesfrihed mellem tibia og femur, beskrevet som anteroposterior, medial-lateral og proximal-distal; og tre rotationsgrader af bevægelsesfrihed, nemlig fleksion-ekstension, valgus-varus og ekstern-intern rotation. Derudover er der den såkaldte automatiske rotation, som bestemmes af formen på de artikulerende overflader i knæleddet. Når benet således strækkes, forekommer dets eksterne rotation, dens amplitude er lille og i gennemsnit 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Knæleddets stabiliserende rolle

En række eksperimentelle undersøgelser har gjort det muligt for os at studere ligamentfunktionen mere detaljeret. Den selektive sektioneringsmetode blev anvendt. Dette gjorde det muligt for os at formulere konceptet med primære og sekundære stabilisatorer i normen og med skader på knæleddets ledbånd. Vi offentliggjorde et lignende forslag i 1987. Essensen af konceptet er som følger. Den ligamentstruktur, der giver den største modstand mod anteroposterior dislokation (translation) og rotation, der opstår under påvirkning af en ekstern kraft, betragtes som en primær stabilisator. Elementer, der giver et mindre bidrag til modstanden under en ekstern belastning, er sekundære begrænsere (stabilisatorer). Isoleret krydsning af primære stabilisatorer fører til en betydelig stigning i translation og rotation, hvilket denne struktur begrænser. Ved krydsning af sekundære stabilisatorer observeres ingen stigning i patologisk forskydning med den primære stabilisators integritet. Ved sektionsskade på den sekundære og ruptur af den primære stabilisator forekommer en mere signifikant stigning i patologisk forskydning af tibia i forhold til femur. Knæligamentet kan fungere som en primær stabilisator for visse translationer og rotationer, samtidig med at det sekundært begrænser andre ledbevægelser. For eksempel er BCL en primær stabilisator for valgusdeviation af tibia, men fungerer også som en sekundær begrænser for anterior forskydning af tibia i forhold til femur.

Knæleddets forreste korsbånd er den primære begrænser af tibias anteriore forskydning i alle fleksionsvinkler i knæleddet og påtager sig omkring 80-85% af modstanden mod denne bevægelse. Den maksimale værdi af denne begrænsning observeres ved 30° fleksion i leddet. Isoleret sektionering af ACL fører til større translation ved 30° end ved 90°. ACL giver også en primær begrænsning af tibias mediale forskydning ved fuld ekstension og 30° fleksion i leddet. En sekundær rolle for ACL som stabilisator er at begrænse tibias rotation, især ved fuld ekstension, og er en større begrænsning af intern rotation end ekstern rotation. Nogle forfattere påpeger dog, at der ved isoleret skade på ACL forekommer mindre rotationsinstabilitet.

Efter vores mening skyldes dette, at både ACL og PCL er elementer i leddenes centrale akse. Størrelsen af vægtstangskraften, som ACL påvirker rotationen af tibia, er ekstremt lille og praktisk talt fraværende for PCL. Derfor er effekten på begrænsningen af rotationsbevægelser fra korsbåndene minimal. Isoleret skæringspunkt mellem ACL og posterolaterale strukturer (sener m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibulare) fører til en øget anterior og posterior forskydning af tibia, varusdeviation og intern rotation.

Aktiv-dynamiske stabiliseringskomponenter

I studier, der beskæftiger sig med dette problem, lægges der mere vægt på musklernes effekt på passive ligamentære stabiliseringselementer ved hjælp af spænding eller afslapning i bestemte fleksionsvinkler i leddet. Således har quadriceps-musklen i låret den største effekt på knæleddets korsbånd, når skinnebenet er bøjet fra 10 til 70°. Aktivering af quadriceps-musklen i låret fører til en øget spænding i det korsbånd (ACL). Tværtimod falder spændingen i den centrale knæmuskel (PCL). Musklerne i den bageste gruppe af låret (hamstring) reducerer spændingen i det korsbånd noget, når de er bøjet mere end 70°.

For at sikre ensartethed i præsentationen af materialet, vil vi kort gentage nogle af de data, som vi har diskuteret i detaljer i tidligere afsnit.

Den stabiliserende funktion af de kapsel-ligamentøse strukturer og periartikulære muskler vil blive diskuteret mere detaljeret lidt senere.

Hvilke mekanismer sikrer stabiliteten af et så komplekst organiseret system i statik og dynamik?

Ved første øjekast virker de kræfter, der er på spil her, som modvirker hinanden i det frontale plan (valgus-varus) og sagittale (anterior og posterior forskydning). I virkeligheden er knæleddets stabiliseringsprogram meget dybere og er baseret på torsionskonceptet, dvs. mekanismen for dets stabilisering er baseret på en spiralmodel. Således ledsages tibias indre rotation af dens valgusdeviation. Den ydre ledflade bevæger sig mere end den indre. Ved starten af bevægelsen glider kondylerne i retning af rotationsaksen i de første fleksionsgrader. I fleksionspositionen med valgusdeviation og udadrotation af tibia er knæleddet meget mindre stabilt end i fleksionspositionen med varusdeviation og indadrotation.

For at forstå dette, lad os betragte formen af ledfladerne og betingelserne for mekanisk belastning i tre planer.

Formen på ledfladerne på lårbenet og skinnebenet er diskongruente, det vil sige, at førstnævntes konveksitet er større end sidstnævntes konkavitet. Meniskerne gør dem kongruente. Som følge heraf er der faktisk to led - meniskofemoralt og mesicotibialt. Under fleksion og ekstension i knæleddets meniskofemorale del kommer meniskernes overflade i kontakt med de bageste og nedre overflader af lårbenskondylerne. Deres konfiguration er således, at den bageste overflade danner en bue på 120° med en radius på 5 cm, og den nedre overflade - 40° med en radius på 9 cm, det vil sige, at der er to rotationscentre, og under fleksion erstatter det ene det andet. I virkeligheden vrider kondylerne sig i form af en spiral, og krumningsradiusen øges konstant i posteroanterior retning, og de tidligere nævnte rotationscentre svarer kun til endepunkterne på den kurve, langs hvilken rotationscentret bevæger sig under fleksion og ekstension. Knæleddets laterale ledbånd udgår fra steder svarende til dets rotationscentre. Når knæleddet strækker sig, strækkes knæleddets ledbånd.

I den menisk-femorale del af knæleddet forekommer fleksion og ekstension, og i den menisk-tibiale del, der dannes af meniskernes nedre overflader og skinnebenets ledflader, forekommer rotationsbevægelser omkring længdeaksen. Sidstnævnte er kun mulige, når leddet er bøjet.

Under fleksion og ekstension bevæger meniskerne sig også i anteroposterior retning langs tibias ledflader: under fleksion bevæger meniskerne sig bagud sammen med femur, og under ekstension bevæger de sig bagud, dvs. menisk-tibialleddet er mobilt. Meniskernes bevægelse i anteroposterior retning forårsages af trykket fra femurs kondyler og er passiv. Imidlertid forårsager træk i senerne i semimembranosus og poplitealmusklerne en del af deres forskydning bagud.

Det kan således konkluderes, at knæleddets ledflader er inkongruente, de er forstærket af kapsel-ligamentøse elementer, som, når de belastes, udsættes for kræfter rettet i tre indbyrdes vinkelrette planer.

Knæleddets centrale omdrejningspunkt, som sikrer dets stabilitet, er knæleddets korsbånd, som komplementerer hinanden.

Det forreste korsbånd udgår på den mediale overflade af femurs laterale kondyl og ender i den forreste del af den interkondylære eminens. Det har tre bundter: posterolateral, anterolateral og intermediate. Ved 30° fleksion er de forreste fibre mere spændte end de posteriore fibre, ved 90° er de lige spændte, og ved 120' er de posteriore og laterale fibre mere spændte end de forreste fibre. Ved fuld ekstension med ekstern eller intern rotation af tibia er alle fibre også spændte. Ved 30° med intern rotation af tibia er de anterolaterale fibre spændte, og de posterolaterale fibre er afslappede. Rotationsaksen for det forreste korsbånd i knæleddet er placeret i den posterolaterale del.

Det bageste korsbånd udgår på den ydre overflade af femurs mediale kondyl og ender i den bageste del af tibias interkondylære eminens. Det har fire bundter: det anteromediale, posterolaterale, meniskofemorale (Wrisbcrg) og det stærkt fremadrettede, eller Humphrey-ligament. I frontalplanet er det orienteret i en vinkel på 52-59°; i sagittalplanet - 44-59°. Denne variation skyldes, at det udfører en dobbelt rolle: under fleksion strækkes de forreste fibre, og under ekstension de bageste fibre. Derudover deltager de bageste fibre i passiv modvirkning af rotation i horisontalplanet.

Ved valgusdeviation og udadrotation af tibia begrænser det forreste korsbånd den anteriore forskydning af den mediale del af tibialplateauet, og det bagerste korsbånd begrænser den posteriore forskydning af dets laterale del. Ved valgusdeviation og indadrotation af tibia begrænser det bagerste korsbånd den posteriore forskydning af den mediale del af tibialplateauet, og det forreste korsbånd begrænser den anteriore dislokation af den mediale del.

Når fleksor- og ekstensormusklerne i underbenet belastes, ændres spændingen i knæleddets forreste korsbånd. Ifølge P. Renstrom og SW Arms (1986) ændres spændingen i knæleddets ledbånd således ikke ved passiv fleksion fra 0 til 75°. Ved isometrisk spænding af ischiocruralmusklerne falder den anteriore forskydning af tibia (den maksimale effekt er mellem 30 og 60°). Isometrisk og dynamisk spænding af quadricepsmusklen ledsages af en spænding af knæleddets ledbånd, normalt fra 0 til 30° fleksion. Samtidig spænding af fleksorer og ekstensorer i underbenet øger ikke spændingen ved en fleksionsvinkel på mindre end 45°.

I periferien er knæleddet begrænset af kapslen med dens fortykkelser og ledbånd, som er passive stabilisatorer, der modvirker overdreven forskydning af skinnebenet i anteroposterior retning, dens overdrevne afvigelse og rotation i forskellige positioner.

Det mediale laterale eller tibiale collaterale ligament består af to bundter: det ene er superficielt, placeret mellem tuberkelen på femoralkondylen og den indre overflade af tibia, og det andet er dybt, bredere, og løber foran og bag den superficielle fascia. De posteriore og skrå dybe fibre i dette ligament i knæleddet strækkes under fleksion fra en vinkel på 90° til fuld ekstension. Det tibiale collaterale ligament forhindrer skinnebenet i at blive overdreven valgusdeviation og rotation udad.

Bag knæleddets tibiale kollaterale ligament er der en koncentration af fibre kaldet den postero-internale fibro-tendinøse kerne (noyau fibro-tendineux-postero-interne) eller den postero-internale vinkelpunkt (point d'angle postero-inteme).

Det laterale kollaterale ligament eller fibulære kollaterale ligament klassificeres som ekstraartikulært. Det udgår fra tuberkelen på lårbenets laterale kondyl og er fastgjort til fibulahovedet. Funktionen af dette ligament i knæleddet er at forhindre skinnebenet i at blive for stort afvigende og rotere indad.

Bagtil sidder det fabellofibulare ligament, som udgår fra fabella og er fastgjort til fibulas hoved.

Mellem disse to ledbånd er den postero-eksterne fibro-tendinøse kerne (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) eller den postero-indre vinkelpunkt (point d'angle postero-externe), dannet ved fastgørelsen af senen i musklen i knæhasen og de yderste fibre i kapslens fortykkelser (den ydre bue af knæhasen eller ledbåndene i knæleddet).

Det posteriore ligament spiller en vigtig rolle i at begrænse passiv ekstension. Det består af tre dele: den midterste og to laterale. Den midterste del er forbundet med forlængelsen af det skrå popliteale ligament i knæleddet og de terminale fibre i semimembranosus-musklen. Buen af popliteale ligamentet i knæleddet, der går over i poplitealmusklen, supplerer med sine to bundter de posteriore mediane strukturer. Denne bue styrker kun kapslen i 13% af tilfældene (ifølge Leebacher), og det fabellofibulare ligament - i 20%. Der er et omvendt forhold mellem betydningen af disse inkonstante ligamenter.

Knæleddets alarligamenter, eller patellar retinacula, dannes af en lang række kapsel-ligamentøse strukturer - de femoropatellære, skrå og krydsende fibre i den ydre og indre vastus femoris, skrå fibre i lårets brede fascia og aponeurosen i sartoriusmusklen. Variabiliteten i fibrenes retning og den tætte forbindelse med de omgivende muskler, som kan strække dem, når de spændes, forklarer disse strukturers evne til at fungere som aktive og passive stabilisatorer, svarende til korsbåndene og kollaterale ligamenter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anatomisk grundlag for rotationsstabilitet i knæet

De fibro-tendinøse periartikulære kerner (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) mellem ledkapslens fortykkelseszoner er repræsenteret af ligamenter, blandt hvilke der skelnes mellem fire fibro-tendinøse kerner, med andre ord skelnes der mellem forskellige sektioner af kapslen og aktive muskel-tendinøse elementer. De fire fibro-tendinøse kerner er opdelt i to forreste og to bagerste.

Den anterior mediale fibro-tendinøse kerne er placeret foran knæleddets tibiale kollaterale ligament og omfatter fibrene i dens dybe bundt, de femoropatellære og mediale meniscopatellære ligamenter; senen i sartorius-musklen, gracilis-musklen, den skrå del af senen i semimembranosus-musklen, de skrå og vertikale fibre i den seneformede del af vastus femoris.

Den posteromediale fibrotendinøse kerne er placeret bag det overfladiske bundt af knæleddets tibiale kollaterale ligament. I dette rum skelnes det dybe bundt af det nævnte ligament i knæleddet, det skrå bundt, der kommer fra kondylen, fastgørelsen af det indre hoved af gastrocnemius-musklen og det direkte og tilbagevendende bundt af senen i semimembranosus-musklen.

Den anterolaterale fibrotendinøse kerne er placeret foran det fibulære kollaterale ligament og omfatter ledkapslen, de femoropatellære og laterale meniscopatellære ligamenter i knæleddet samt de skrå og vertikale fibre i tensor fascia lata musklen.

Den posterolaterale fibrotendinøse kerne er placeret bag knæleddets peroneale kollaterale ligament. Den består af poplitealsenen, fabelloperonealsenen, de mest overfladiske fibre, der kommer fra kondylen, med fibre fra den ydre del (buen) af poplitealsenen (knæleddets ligament), tilhæftningen af den laterale del af gastrocnemius-musklen og senen til biceps femoris.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]